CHAPITRE PREMIER

DE L’EXPLORATION DIRECTE EN GÉNÉRAL. — CE QUE L’ON DOIT ENTENDRE PAR EXPLORATIONS INUTILES ET DANGEREUSES.

Avant d’aborder l’étude des explorations , il nous faut essayer de définir aussi exactement que possible ce que nous entendons par les mots «explorations inutiles et dangereuses. »

La vue et le toucher sont les deux principaux modes d’exploration que possède le chirurgien. Les résultats auxquels un praticien exercé peut prétendre à l’aide de l’application méthodique de ces deux sens sont considérables.

Nous n'avons pas à tenir compte de la vue comme moyen d’exploration, puisque nous n’avons à nous occuper que des dangers que peut faire courir l’exploration directe, et en regardant un malade, on ne l’expose à aucun accident. Nous réservons toutefois l’action quelquefois dangereuse de l’ophthaimoscope; mais ici s’ajoute un autre élément, la lumière vive que l’on projette dans l’œil. 11 est certains cas où il faut retarder l’examen des parties profondes de l’œil, lorsqu’un état inflammatoire de la conjonctive ou de la cornée s’oppose à ce que l’on projette dans l’organe de la vision une lumière un peu intense qui pourrait augmenter l’état inflammatoire. Quant aux autres sens, ils sont utilisés dans l’exploration chirurgicale, mais dans des circonstances relativement exceptionnelles. Après la vue et le toucher, l’ouïe peut surtout permettre la recherche de signes importants; néanmoins l’auscultation n’offre au chirurgien que des ressources assez limitées; l’auscultation

ne sert guère nu chirurgien que pour le diagnostic des anévrysmes.

C’est donc le toucher que le chirurgien met le plus habituellement en œuvre pour porter son diagnostic. C’est lui aussi qui, mal dirigé, peut devenir la source d’accidents. C’est donc lui surtout que nous devons avoir en vue dans le cours de ce travail.

Le toucher, mis au service du chirurgien, que celui-ci emploie la main seule, ou cette même main armée d’instruments divers, tels que sondes, stylets, etc., le toucher, dis-je, porte le nom d 'exploration directe. C’est à l’exploration directe que le chirurgien a recours pour arriver à déterminer la nature et l’étendue d’une lésion, pour bien saisir les rapports de celte lésion avec les diverses parties de la région ou avec l’organe qu’il examine. L’exploration directe devient la source la plus sûre et la plus féconde des connaissances que le praticien peut acquérir sur la nature des maladies qui sont l’objet de la pathologie externe. Malgré cela, il est ^des cas où cette Exploration directe est complètement inutile ; bien plus elle est nuisible. Alors, comme nous le disons, il faut bien se garder de la mettre en pratique. En lisant ces mots, on pourrait croire que nous voulons enlever à la science du diagnostic chirurgical son meilleur critérium. Ce serait une profonde erreur ; nous sommes convaincu que le chirurgien doit employer, pour arriver a un diagnostic précis tous les moyens que la science lui a mis entre les mains, pourvu toutefois qu’il ne soit pas nuisible au malade, et nous nous inclinons devant ces paroles de A. Louis, l’illustre secrétaire de l’ancienne Académie royale de chirurgie : « La science du diagnostic tient le premier rang entre toutes les parties de l’art et en est la plus utile et la plus difficile. Le discernement du caractère propre de chaque genre de maladie et de ses différentes espèces et la source des indica-

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tions curatives. Sans un diagnostic exact et précis, ia théorie est toujours en défaut, et la pratique souvent infidèle » (Louis. Mémoires de l'Académie royale de chirurgie . t. V. p. 1.)

Vi exploration directe se divise en palper et en toucher.

Le toucher consiste dans l’introduction d’un ou de plusieurs doigts dans les parties profondes ou cachées du corps humain, communiquant avec l’extérieur par une ouverture naturelle ou accidentelle. Le toucher rectal et le toucher vaginal sont d’une application journalière. Quand la main tout entière ne peut pénétrer, quand le doigt même offre un .volume trop considérable pour être introduit dans une ouverture, un orifice, un trajet, on se sert de sondes ou de stylets. Depuis l’époque la plus reculée, l'art chirurgical fit usage de ces instruments. On se propose de reconnaître avec leur aide la position et l’étendue des plaies et des trajets, la direction des foyers purulents, la profondeur des solutions de continuité, et même la nature des corps étrangers (os, cartilages, projectiles) qui peuvent y être contenus.

Le domaine de l’exploration directe est donc extrêmement étendu. Peut-on le restreindre? Nous le croyons. 11 est certaines explorations qui sont complètement inutiles, et que l’on n’a malheureusement que trop de tendances à faire, au grand détriment du malheureux patient. Onjjoubiie trop vite, ou l’on ne se doute pas que toute exploration est une véritable opération. Tel hésite à faire l’ablation d’une phalangette, l’extirpation d’un polype muqueux des fosses nasales , qui enfonce bravement un stylet dans une plaie pénétrante d’articulation, ou secoue vigoureusement un fémur dans un cas de fracture du col, pour essayer de percevoir la crépitation. Pour qu’une exploration soit dangereuse, il n’est pas nécessaire qu’il y ait écoulement sanguin. Il y a des opérations sanglantes et non sanglantes; toute opération, quelle qu’elle soit, entraîne tou-

jours avec elle une certaine somme de dangers, variable avec l’état et la constitution du sujet. 11 en est de même de l’exploration. On dit vulgairement qu’une piqûre d’épingle est une porte ouverte à la mort, et souvent l’on ne croit pas dire si vrai. Cette piqûre peut, chez certaines constitutions appauvries et débilitées par une tare constitutionnelle, devenir le point de départ d’une série d’accidents formidables. Nous avons déjà dit quelques mots de la différence considérable, qui sépare l’homme sain de l’homme malade, au point de vue du résultat des opérations. Cette même différence ne fait que s’accentuer si au lieu de considérer le sujet dans tout son organisme, on ne fait qu’en envisager une partie restreinte, suivant que cette partie est saine ou malade. Il est bien rare que l’on ait à porter l’instrument explorateur sur un tissu parfaitement sain. De quelles précautions alors ne doit-on pas s’entourer ? Précautions pourtant que le plus souvent on néglige, lorsqu’il sagit d’une simple exploration. S’agit-il de faire une opération, quelque légère qu'elle soit, on voit le chirurgien s’entourer de toutes les garanties de réussite possibles. Avant l’opération, il s’efforce de mettre son malade dans de bonnes conditions. Il le prépare. Il attend qu’il soit bien acclimaté. Il aurait bien garde de porter sur lui l’instrument tranchant, si le thermomètre notait une élévation de température. 11 veille à ce que la liberté du ventre soit complète. Souvent un état saburral des premières voies le gênerait, et ceci même pour des opérations minimes. Du reste, M. Verneuil a montré qu’au point de vue du résultat il n’y a pas d’opérations minimes ; toutes ont leurs dangers. L’opération, cela va de soi, est faite dans toutes les règles de l’art. Après l’opération, redoublement de précautions. Le pansement est soigné. On use sans parcimonie de liquides désinfectants. Le pansement ouaté de M. A. Guérin est employé même pour des extirpations d’ongles incarnés. Le chirurgien

n’évite ancune peine pour mener à bien la guérison de son malade. S’agit-il de faire une exploration? On n’a nul souci; on ne tient aucun compte de la constitution du sujet, de son état actuel, le plus souvent de la nature du tissu sur lequel on porte l’instrument du diagnostic. L’exploration est faite quelques fois sans ménagements ; et ici nous avons en vue quelques jeunes praticiens qui, de gaieté de cœur, enfoncent leurs stylets à droite et à gauche, sans s’inquiéter le moins du monde des accidents que peut entraîner une pareille manœuvre. Après l’exploration, insouciance complète de ce qui peut arriver. On se garderait bien de faire usage de liquides désinfectantes, oubliant trop vite qu’avec le stylet on a ouvert la porte à l’érysipele souoain, a 1 infection purulente, à la septi cémie aiguë, comme nous en avons cité des cas. On ne se doute pas que le malade porte souvent sur sa plaie, du pus infectieux, pus qu’il fabrique lui-même. Ce pus reste innocent tant qu’il ne trouve pas de porte d’entrée ; mais il devient terrible dès l’instant où le stylet a éraillé quelques vaisseaux. Oui, l’exploration est une véritable opération ; l’une et l’autre demandent la même prudence, la même circonspection.

Une exploration inutile est celle dont le chirurgien peut se

passer pour faire son diagnostic.

S’agit-il d’une fracture de radius? On a la déformation du poignet, l’abduction de la main, l’égalité de niveau entre lea deux aphophyses si yloïdes. Piien n’y manque; le diagnostic est certain. Il est donc complètement inutile de chercher à sentir la crépitation. La manœuvre ne peut qu’être nuisible, et naide en rien à affirmer la conviction du chirurgien. 11 faut donc la proscrire. Par la suite nous verrons qu’il y a bien d’autres explorations inutiles , et que l’on fait cependant, ou du moins que font les commençants ou certains jeunes praticiens, à qui 1 on n’a pas assez fait voir tout le danger d’une pareille conduite.

Une exploration dangereuse est celle qui apporte [quelques . complications à l'affection existante.

Nous l’avons déjà dit, mais nous ne saurions trop le répéter, toute exploration apporte avec elle son contingent de dangers. C'est au chirurgien de savoir les conjurer.

Lorsque nous parlons d’explorations dangereuses, il est bien entendu que nous n’avons en vue que les explorations dangereuses et utiles puisque nous avons proscrit les explorations inutiles, à plus forte raison celles qui sont inuliles et dangereuses.

Il est des explorations qui sont dangereuses par elles-mêmes, que le sujet soit sain ou malade, qu’il soit dans un bon ou dans un mauvais milieu. D’autres explorations, au contraire, ne deviennent nuisibles qu’à cause de l’état du sujet, du milieu dans lequel il vit, de l’encombrement, de la constitution épidémique du moment. De tous temps les grands chirurgiens ont vu la différence qu’il faut établir entre les individus et les moments. Ce qu’en 1837, A. Bérard, dans sa thèse de concours, disait des opérations, nous pouvons le dire des explorations : « En supposant que le chirurgien ait pu nettement reconnaître les limites du mal, les rapports des parties altérées avec les parties saines, qu’il ait en un mot accompli sa tâche en ce qui touche la diagnostic local, il ne devra toutefois se décider à entreprendre une grave opération qu’après avoir porté une inspection attentive sur l'état des principaux viscères , qu’après avoir, en un mot, diagnostiqué leur état normal ou pathologique. » Cette idée a été reprise et largement dévéloppée par M. Verneuil, dans ses cours, ses cliniques, les différents mémoires qu’il a publiés, les thèses de ses élèves, etc.

Lorsque nous entrerons dans le détail desexplorations, à propos de chacune d’elles, nous séparerons nettement les explorations nutiles, de celles qu’il faut absolument faire, quelques dangers

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qu’elles puissent présenter. U en est comme celles-là dans la pratique chirurgicale. Il est des cas où il faut que le diagnostic exact et précis soit porté, sous peine de commettre les fautes les plus graves. Un® erreur, même légère, peut être très-préjudiciable au malade, beaucoup plus que les dangers que pourrait faire courir l’exploration. Oncomprend sans peine que, dans ces cas, il n’a pas à hésiter. L’exploration [peut-être dangeieuse, mais elle doit être faite, à quelque prix que ce soit. C’est au chirurgien de prendre toutes ses précautions. C est à lui, alois de considérer l’exploration qn’il va faire comme une véritable opération. C’est à lui de se tenir prêt contre toutes les éventualités. Le danger prévu est à demi conjuré. 11 y a des chirurgiens qui ne connaissent pas ce danger, qui ne s’en douten pas, et c’est le malade qui paie l’ignorance, ou tout au moins l’insouciance de celui dont il vient réclamer les soins Lorsqu’une exploration est dangereuse, tout en étant indispensable, il y a des précautions à prendre pour écarter le péril; les précautions sont prises non-seulement au moment de 1 exploration; mais souvent elles la précèdent ou la suivent, Telle est du moins la conduite que nous avons vu tenir par nos^ maîtres dans les hôpitaux. Par exemple l’administration d acide benzoïque que ne manque jamais de faire M. Gosselin avau, d’introduire un cathéter dans une vessie calculeuse renfermant de l’urine alcaline; concurremment avec l’acide benzoïque pris à l’intérieur, il fait dans la vessie des injections d acide phénique oud acide salicihjque. C’est ainsi que M.Verneuil, immédiatement après l’exploration d’un trajet fîstuleux, y fait faire des . injections de teinture d’iode ou de permanganate de potasse. Le même chirurgien, lorsqu’il fait une ponction exploratrice dans une tumeur liquide, fait suivre immédiatement la ponction exploratrice de l’opération curatrice, afin de ne pas avoir a opérer quelques jours plus tard sur un tissu qui, de sain qu’il est

présentement, sera demain malade parle fait même de la piqûre exploratrice. En agissant ainsi M.Verneuil a un autre but, qui est de réunir les dangers de l’exploration et de l’opération, sans les augmenter l’un par l’autre ; il n’a alors à se préoccuper que de son opération.

C’est au moment où nous allons envisager les explorations en particulier, que nous nous apercevons surtout de la difficulté de notre sujet. Notre seul but, en faisant ce travail, a été, comme nous l’avons dit, d’ouvrir un chapitre de pathologie générale chirurgicale, laissant à de plus expérimentés que nous le soin de le terminer.

De ce vaste chapitre, nous n’avons voulu faire qu’une ébauche légère, en tracer les premières lignes. Encore faut-il que ces lignes soient nettes, que les divisions principales soient clairement dessinées. Quelle division adopter?La chose, certes, n’est point aisée. Que l’on suive l’ordre anatomique ou l’ordre nosographique, on s’expose à chaque pas à des redites. lien est de même, si l’on veut prendre chaque mode d’exploration en particulier; à propos de chacun d’eux, on serait obligé de prendre une à une toutes les maladies chirurgicales où la même exploration peut être employée. Nous aurions pu diviser les explorations en sanglantes et non sanglantes. Mais une exploration qui chez tel individu n’amène aucune effusion sanguine, peut chez tel autre être accompagnée ou suivie d’une hémorrhagie abondante. La division par instruments explorateurs expose encore plus que toute autre à des répétitions fastidieuses. Nous aurions pu encore diviser les explorations en deux grandes classes, suivant qu’on a affaire à un sujet sain ou à un sujet malade; mais ici encore nous rencontrons le même inconvénient. Pour couper conrt à toutes ces difficultés, nous suivrons un ordre arbitraire. Tantôt nous étudierons les explorations dans certains grands groupes d’affections chirurgicales ;

tantôt nous les étudierons, suivant qu’elles' se feront dans tel ou tel organe. C’est ainsi que nous étudierons les explorations dans les fractures, les anévrysmes, les rétrécissements, l’exploration de l’utérus, du rectum, etc. Cet ordre, certainement, est défectueux ; mais c’est le seul qui nous ait permis d’aborder notre sujet. D’autres, plus tard, reprendront ce sujet, et rectifieront cette classification qui, en somme, n’en est pas une, car elle est complètement arbitraire.