FRACTURES DE LA VOÛTE DU CRANE

A. Des cas où V exploration est inutile .

Mettant à parties cas où il y a enfoncement des fragments, plaie des parties molles, issue de la matière cérébrale à l’extérieur, de ces cas où la lésion parle d’elle-même, nous n’aurons en vue que les cas de fractures linéaires avec ou sans plaie des téguments. Evidemment ici il est difficile d’affirmer que le traumatisme a porté jusqu’à l’os, et encore plus qu’il l’a brisé. Lorsqu’il existe une plaie des téguments, on a donné le décollement du péricrâne comme signe de la fracture (Bell et P. Pott). Ce signe a été reconnu par Boyer comme insuffisant. Lorsqu’il n’existe aucune lésion appréciable des téguments, l’erreur devient encore bien plus facile. Nous ne parlons pas de la bosse sanguine. Dans tous les traités de pathologie, on donne le moyen de la distinguer de la fracture avec enfoncement. Autrefois les chirurgiens avaient entre les mains deux moyens, ou plutôt deux opérations qu’ils mettaient en œuvre pour arriver à poser un diagnostic exact : l’incision et la rugination. Chaque fois qu’ils soupçonnaient une fracture du crâne, ils ne manquaient pas d’en faire usage.. Ils avaient recours à la rugination des os pour distinguer les fentes et les fêlures des sillons destinés à loger les vaisseaux, des sutures, de la présence accidentelle d’un os wormien. Les sillons vasculaires s’effacent sous la rugine ; la fêlure reste constamment apparente, à quelque profondeur qu’on fasse agir l’instrument. On peut lire dans Hippocrate (œuvres complètes. Trad. Littré, tome JII, 1841), le luxe de préceptes que donne le père de la médecine, pour que l’on puisse affirmer s’il y a eu, oui ou non, fêlure des os : « Dans les cas où vous soupçonnerez une fracture , dit-il, ou une

contusion, ou l’une et l’autre si vous ne reconnaissez pas

que l’osait été ou fracturé, ou contus, ou fracturé etcontus, et

que malgré vos efforts, vous nepuissiez rien voir, il faut, versant sur l’os la substance soluble la plus noire, oindre la plaie avec le médicament noir qui est soluble, après quoi, on placera un linge humecté d’huile ; ensuite, on appliquera un cataplasme de pâte, d’orge, et le bandage. Le lendemain on lèvera l’appareil, on nettoiera la plaie et l’on ruginera. Si, au lieu d’être intact, l’os est fracturé et contus, toute la partie saine restera blanche sous la rugine; mais la fracture et la contusion ayant été pénétrées par le médicament qui s’est fondu et qui est noir, présenteront une couleur noire au milieu du reste de l’os, qui sera blanc, De rechef on ruginera en profondeur cette fracture

qui se montre noire etc. » line nous sera pas difficile de

montrer que cette pratique est complètement inutile. Du reste, pourquoi en parler, dira-t-on, puisqu’elle est complètement abandonnée? Pas autant qu’on pourrait le croire.. Il y a encore en province des chirurgiens qui l’emploient ; et dans des traités de diagnostic qui ne sont pas si anciens, on trouve ces mots: « S'il était utile de savoir à quoi s'en tenir , on pourrait porter la rugine sur le point en litige. D'une manière générale , nous pensons qu'il est préférable de s abstenir... » Il y a une restriction, mais elle n’est pas suffisante. Je crois que l’on doit complètement proscrire la rugination, comme inutile , et pouvant devenir dangereuse, surtout entre des mains inexpérimentées.

Déjà en 1830, Gama ( Traité des plaies de tête ) voulait réagir contre cette méthode qu’il appelait « une pratique vicieuse de ï enfance de l'art » et il déplorait qu’elle se fût conservée jusqu’à son époque. Avec beaucoup de raison il disait, et Bichat pensait comme lui, que la connaissance de la fracture est indifférente dans la plupart des cas, et que l’on doit négliger les recherches minutieuses que conseillent les auteurs pour s’assurer de son existence. On voit donc que la rugination n’est déjà pas si loin de nous, et on peut ajouter, avec le même auteur, que les pro-

habilités d'une fracture équivalent , pour la conduite du traitement à la réalité de i existence de cet acculent. Nous dirons la même chose de l’incision faite aux téguments, lorsque ceux-ci sont intacts.

Nous ne comparons nullement cette incision destinée à chercher une fêlure qui souvent n’existe pas, à l’incision, au débridement que le chirurgien est souvent obligé de faire, dans le voisinage des points d’entrée et de sortie d’une balle. Ici le corps étranger doit être recherché, sous peine défaire courir au blessé les plus grands accidents. Le débridement préventif met à l’abri de préjudiciables erreurs. L’incision est d'autant plus nécessaire ici, que la plupart du temps, le corps étranger trouvé, on l’extrait aussitôt. L’exploration est immédiatement suivie de l’opération curative. Mais dans le cas de fracture supposée du crâne, l’incision est plus qu’inutile ; elle est nuisible. On ajoute à une lésion, souvent insignifiante, un traumatisme, une plaie qui va suppurer, et qui sera, jusqu’à cicatrisation, une menace continuelle pour le malheureux blessé. Au commencement de ce siècle, pendant les guerres du premier empire, ce mode d’exploration était en grand honneur. Larrey, dans ses campagnes, en parle et le met souvent en usage. Mais l’habileté du chirurgien en chef de la Grande Armée autorisait des hardiesses que nos plus illustres chirurgiens ne se permettent pas aujourd’hui. A propos des plaies pénétrantes et delà recherche des corps étrangers, nous verrons que Larrey ne se laissait pas rebuter par les difficultés. Pour arriver à un diagnostic exact, il employait des moyens qu’il serait plus que téméraire de conseiller. Hippocrate (loco citcito ) incisait toujours les téguments du crâne, « et il éiait d’avis de faire l’incision aussi grande que possible. »

Toutes ces pratiques sont inutiles. 11 faut proscrire l’incision et la rugination, et du moment qu’il n’y a pas enfoncement des

os du crâne, il faut absolument se comporter comme si la fêlure existait. Le blessé ne pourra qu’y gagner.

B. Des cas où l'exploration est dangereuse , mais utile .

Dans les fractures de la voûte du crâne, il arrive certainement que l’on puisse se trouver aux prises avec des cas de ce genre. Un homme a fait Une chute sur la tête; on trouve en un point de la voûte une bosse sanguine assez considérable, mais pas de plaie aux téguments. Le palper n’indique pas d’enfoncement des os, et malgré ces signes négatifs on voit persister des symptômes décompression cérébrale, éblouissements, vertiges etc, une légère hémiplégie avec déviation des traits, douleur fixe en un point, etc. 11 y a, en un mot, des phénomènes cérébraux graves qui réclament une intervention active. Ici il n’y a pas à hésiter; il faut explorer, et se rendre un compte exact du siège et de l’étendue de la lésion; d’autant plus qu’on profitera des incisions faites, pour enlever les fragments enfoncés, appliquer, s’il y a lieu, une ou deux couronnes de trépan, enlever les esquilles, etc. Mais l’on ne doit tenir cette conduite que dans le seul cas où il se manifeste des accidents. S’il n’y en a pas, il faut surveiller avec soin l’état du blessé, et s’abstenir de toute exploration, comme de toute opération.

il existe des exemples authentiques de ces sortes de fractures guéries spontanément et sans aucun accident. Par conséquent, c’est l’état du blessé qui indiquera au chirurgien la conduite qu’il a à tenir. Il ne devra faire l’exploration, que s’il a la ferme intention de la faire suivre d’une opération et, avant de prendre une décision, il se rappellera qu’une opération, entreprise dans ces circonstances, mettant en communication avec l’air extérieur le foyer de la fracture, est de nature à augmenter la gravité de la lésion.

Nous nous sommes un peu étendu sur les fractures du crâne, mais on nous le pardonnera en raison de l’importance de ces lésions, et des accidents graves que peut amener une exploration mal faite. Les autres fractures nous entraîneront moins loin. Nous nous efforcerons d'être bref, d’autant plus que ce que nous avons dit, sur l’exploration des fractures en général, peut s’appliquer, à peu de chose près, à chacune d’elles. Du reste nous ne parlerons que des plus importantes, de celles que l’on voit chaque jour dans les hôpitaux.

2° Fracture de la mâchoire inférieur. — Lorsqu’il n’y a pas de déplacement, il est inutile d’en produire par des manœuvres intempestives; la fracture soupçonnée, on se conduit comme si elle existait; repos de l’organe, etc.

Y a-t-il du déplacement? Les dents cessent d’être au même niveau, et le diagnostic est porté. Inutile donc de chercher des points douloureux, et une crépitation le plus souvent imaginaire.

3° Fractures du membre supérieur. — Les fractures de l’humérus nous arrêteront peu. Quand on a affaire à une fracture du corps de l’os, il est bien évident qu’il n’y a aucun inconvénient à chercher la mobilité anormale et la crépitation. Les fragments chevauchent complètement l’un sur l’autre. 11 suffit le plus souvent de soutenir l’humérus avec la main ouverte pour voir qu’il se courbe dans tous les sens, et si la main est en rapport avec la face postérieure du membre, on voit manifestement que les deux fragments forment un angle saillant en avant, par conséquent ouvert en arrière. Quant à la crépitation, on peut la sentir en saisissant les deux fragments à pleine main, et en les faisant mouvoir l’un sur l’autre. Cette manœuvre n’a d’inconvénient que pour la sensibilité du malade, ce qui certainement a son importance.

Quanta la fracture de l’extrémité supérieure, elle se fait quel-

quefois par pénétration. Cette éventualité doit toujours mettre le chirurgien en garde contre des manœuvres qui, à un moment donné, pourraient avoir de graves inconvénients. Est-il possible par la vue seule et un palper léger de distinguer une luxation scapulo-humérale d’une fracture de l'humérus? Nous renvoyons pour cela aux traités de pathologie externe, mais sans hésitation nous répondons par l’affirmation. 11 est inutile de chercher la crépitation, que l’on trouve du reste dans les contusions un peu violentes. Dans le doute il faut s’abstenir, et traiter le membre, comme s’il était fracturé.

Notre conclusion sera la même, pour les fractures de ï extrémité inférieure du radius , avec cette différence que la vue seule permet ici de porter un diagnostic précis. Nous en avons déjà dit quelques mots, en parlant de l’exploration des fractures en générai. Presque constamment il y a pénétration; ce qui éloigne la possibilité de la crépitation et de la mobilité anormale. Les symptômes que l’on observe sont la douleur et la déformation. Mais la déformation est caractéristique, pathognomonique. Grâce à elle, on peut reconnaître à première vue une fracture du radius. Le dos de fourchette , l’abduction delà main, l'inégalité de niveau entre les deux apophyses du radius et du cubitus, les deux cordons tendus comme des cordes de violon et formés par les deux radiaux externes, suffisent amplement. La mobilité anormale et la crépitation n’ajouteront pas une certitude de plus. Elles ne pourraient s’obtenir qu’au prix de grands délabrements et de vives souffrances, infligées inutilement au blessé.

Les fractures du carpe sont rares ; quant aux fractures des métacarpiens, on peut sans inconvénient faire l’épreuve clinique, qui consiste à pousser l’une contre l’autre les deux extré mités de l’os que l’on soupçonne brisé, d’autant plus que c’est

le seul moyen de poser son diagnostic. En agissant avec prudence, on ne porte nul préjudice au malade.

Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus et de l’olécrane sont faciles à reconnaître. Il est très-difficile d’obtenir la crépitation ; ainsi vaut-il mieux conseiller de s’abstenir. La déformation et le changement des rapports anatomiques sont de bons signes, et la plupart du temps très-suffisants.

4° Fractures du membre inférieur. — Les fractures du col du fémur sont loin d’être rares. Un service de chirurgie un peu actif en renferme toujours. Le diagnostic- de la fracture du col du fémur n’est pas difficile. Les signes sont classiques ; et tous les auteurs recommandent de ne pas chercher la crépitation, ni la mobilité. Avec les symptômes que l’on trouve dans tous les livres, le doute n’est pas possible.

Ce qui est beaucoup plus difficile, c’est le diagnostic entre la fracture intra-capsulaire et la fracture extra-capsulaire. Malgaigne et A. Cooper y ont beaucoup insisté, et ont essayé de donner des signes différentiels qui permettraient de ne pas s’y tromper. M. Gosselin n’y croit pas; pour ce chirurgien le diagnostic rigoureux entre une fracture extra- capsulaire et une fracture intra-capsulaire, est inutile pour le pronostic et pour le traitement, inutile par conséquent au point de vue pratique. Le signe, donné par M. A. Guérin, aurait plus d’importance, en ce sens qu’il indiquerait sûrement la pénétration du col dans le grand trochanter, par conséquent la fracture extra- capsulaire, et l’indication absolue de ne tenter aucune exploration. Ce signe tout le monde le connaît, c’est l’élargissement du grand trochanter.

A. Cooper et Malgaigne se sont fondés sur les localisations différentes de la douleur, pour porter ce diagnostic si difficile, et si inutile, même au point de vue du pronostic, comme l'a montré M. Gosselin (Clin, de la Charité, tome I, p. 348).

ce

Etant donné que l’exploration est inutile, et nuisible, en -eus qu’elle fait souffrir le malade, nous ne pouvons que conseiller de ne pas la tenter. Elle serait sans résultat pratique.

Un homme est-il. tombé sur le genoux, et a-t-on lieu de sup ooser une fracture de la rotule, s’il n’y a pas d’écartement, qu’on se garde bien d’en produire. Ce n’est qu’avec la plus grande précaution que l’on doit toucher sa rotule, et il faut se hâter de 'd’immobiliser. Malheureusement l’écartement est si fréquent que notre recommandation s’appliquera rarement à ce genre de fractures. En tous cas, même si les deux fragments sont éloignés l’un de l’autre, la plus grande prudence est de rigueur, de peur d’augmenter, par des manœuvres prolongées, un écartement qui n’a que trop de tendance à s’exagérer. Dans les fractures de la rotule, le plus ou le moins a une grande importance, le pronostic peut en dépendre.

Toutes les considérations précédentes s’appliquent à merveile aux fractures du péroné. Qu on ait affaire à un airachement,

; à une diastase, à une divulsion, la régie est la meme . s abste- ; nir complètement de chercher la mobilité anormale et la crépi- ! tation. Non-seulement elles sont tres-diffîciles à tiouver, quand on y arrive, mais on risque fort de produire des lésions dont le blessé n’a que faire, et de plus elles sont inutiles. Pour la fracture par arrachement, on établit le diagmostic sur la présence de l’écchymose, du gonflement et de la douleur siégeant au niveau de la base de la malléole. Dans la fracture par divulsion , la douleur, la tuméfaction, le coup de hache de Dupuytren ; dans la fracture par diastasis , la douleur siégeant à la partie supérieure du péroné, récchymose qui occupe toute la longueui de la jambe, l’écartement des malléoles, tous ces signes permettent bien de se dispenser de chercher la crépitation. Encoie une fois, la plupart du temps, on ne la trouve pas; le malade souffrira, et la guérison sera retardée d’autant.

Ce que nous avons dit de la fracture des métacarpiens s’applique naturellement à celle des métatarsiens. Ici, la recherche de la douleur est nécessaire; faite avec ménagement, elle ne fait courir aucun danger au malade.

Pende chose à dire de la fracture des côtes; il vaut mieux s’abstenir de vouloir entendre la crépitation. Dès qu’on soupçonne que ces os ont été brisés, le bandage de corps doit être immédiatement appliqué. S’il n’y a qu’une forte contusion, ce traitement ne peut qu’être utile.

Nous avons étudié, jusqu’à présent, l’exploration dans les fractures, au moment de l’accident, ou dans les premiers jours qui le suivent. Il nous reste à dire quelques mots d’un accident très-grave que l’on a vu se produire presque exclusivement dans les fractures de jambe et de cuisse, et dans les quatre à cinq premières semaines qui suivent l’accident. Nous voulons parler de la mort subite par embolie dans les fractures des membres (1). Cet accident, pouvant se produire à la suite d’une exploration, rentre, par cela même, dans notre cadre. Jusqu’ici, dans tous les cas de mort par embolie pulmonaire, le chirurgien paraît n’avoir été, ni de près ni de loin, cause de l’accident. Chaque fois, le malade est mort à la suite d’un mouvement brusque qu’il avait fait pour se lever. Toutefois, le chirurgien doit se tenir en garde ; il pourrait être accusé d’avoir lancé, par une manœuvre imprudente, l’embolie dans la circulation.

(1) Le Dr Allibert, médecin en chef de l’institution des jeunes aveugles, mort en 1870, à l’âge de 68 ans, soutint en -1828, une thèse intitulée : « Recherches sur/ une occlusion peu connue des vaisseaux artériels considérée comme cause de gangrène, » « où il se demandait si le sang en lui-même ne t pourrait pas renfermer les causes de la coagulation et donner naissance à des caillots qui provoqueraient ainsi l’inflammation artérielle, au lieu d’en être le produit. » M. Allibert, estdonc un des premiers, sinon le premier, de ceux qui eurent l’idée de l’embolie artérielle. — C’est là une petite revendication au profit de notre pays que nous faisons en passant.

\ussi, comme nous le verrons plus loin, dès qu'.l croira qu’a Y a menace d'un accident de ce genre, devra-t-il user de 111 plus grande prudence, des plus grands ménagements. C’est dans ce seul but que nous parlerons de celte complication des fractures que, du reste, nous n’avons trouvée signalée dans aucun auteur classique. Malgaigne, Vidal de Cassis, Follin et Duplay sont complètement muets sur ce point. Nous serons bref; la lecture du mémoire de M. Azam (de Bordeaux) Gaz. hebd, 1864 (1), en apprendra plus que ce que nous pourrons dire. Depuis que ce chirurgien a fait sa lecture à l’Académie de médecine, rien ou presque rien n’a été publié sur ce sujet. Nous devons, toutefois citer une observation que M. Houël a communiquée à la Société de chirurgie en 1865 (séance du 11 octobre). Ce jourlà, M. Demarquay trouva que l’on faisait jouer à 1 embolie un rôle beaucoup plus important que celui qu’elle mente. En 1873 , il communiqua à l’Académie de médecine une observation analogue à celle de M. Houël, et qui vint confirmer les faits avancés, quelques années auparavant, par M. Azam. Cette question de la mort subite par embolie, dans les fractures, a une très-grande importance. Aujourd’hui que la théorie de l’embolisme a fait de grands progrès, on devrait reprendre complètement cette histoire à l’aide de faits nouveaux, qu il ne serait pas difficile de rassembler. De cette façon, on apprendrait aux chirurgiens à se méfier toujours de celle issue funeste; ils se tiendraient en garde et éviteraient de toucher, sans prendre les plus grandes précautions, aux membres fractures

placés dans les conditions indiquées par M. Azam.

Mais reprenons les choses d un peu plus haut. Pour a f re mière fois, en France, Velpeau, en 48(52, attira l’attention sur ces fails; il communiqua son observation à l’Institut, dans la

(1) De la mort subite par l’embolie pulmonaire dans les contusions et les fractures, parle Dr Azam, professeur, etc.

' ' . - -yn

séance du 7 avril 1862. Il s’agissait d’une femme de 46 ans, entrée le 9 mars à la Charité ; elle avait une fracture comminutive de la jambe ; le volume du membre était considérablement augmenté. Point de plaie aux téguments. Le 10, application d’un appareil de Scultet; résorption graduelle de l’infiltration; application d’une bandage dextriné , 30 mars , la malade se trouvait en bon état, lorsque, vers une heure, elle fut prise de violentes palpitations de cœur; elle poussa un cri, devint livide et tomba morte; on trouva une embolie dans le tronc de l’artère pulmonaire.

Velpeau considérait ces accidents comme communs, bien qu’ils n’eussent pas fixé l’attention; il appelait sur eux toute la sollicitude des savants en général, des médecins en particulier. De ces faits, il donnait une explication que M. Azam a reprise deux ans plus tard, en la développant quelque peu. Dans le cas cité par Velpeau, comme dans tous ceux qui, après lui, ont fait l’objet de mémoires ou de communications, la fracture était accompagnée d’nn épanchement de sang considérable. Ce sang devait se résorber peu à peu ; les parties liquides disparaissaient les premières ; puis les parties solides, constituées par les globules déformés du sang et par des particules de fibrine, subissaient une désagrégation moléculaire destinée à permettre à ces éléments d’ètre repris par la circulation ; les capillaires, les veinules, puis les veines charriaient cette poussière organique privée de vie; d’autre part, au moment même de l’accident, le sang, arrêté dans les veinules, s’y coagulait, et les caillots pouvaient être transportés dans la circulation.

Avant la communication de Velpeau, Marjolin et Laugier avaient cité un cas de mort subite pendant la convalescence d’une entorse (Archives de 1857). En 4846; Virchow avait vu survenir la mort avec des accidents pulmonaires, à la suite d’une rupture du col du. fémur, en dehors de la capsule. La

mort eut lieu six semaines après la fracture. En 1863, M. Renaud (sur la Mort subite , thèse de Strasbourg) cite un cas de mort subite survenue au quarantième jour d’une fracture du

tibia droit.

Enfin, en 1864, paraît le mémoire de Azam. Le professeur de Bordeaux donne l’observation, qui a été le point de départ de son travail, résume celles qui ont été publiées avant lui, essaie de donner une explication du phénomène, et note les symptômes qui doivent éveiller l’attention du chirurgien, et le mettre en garde contre toutes les éventualités possibles, il paile de de l’embolie pulmonaire consécutive aux fractures , comme d’une chose peu ou point connue, et il veut attirer 1 attention du public chirurgical sur un mode de coagulation du sang, qui passe très- souvent inaperçu et peut avoir les plus terribles conséquences. Notons de suite que 1 attention ne tut guère attirée, son Mémoire ne fit l’objet d’aucune discussion. L’année suivante, à propos de la communication de M. Houël, M. Richet cita un fait semblable, tout en faisant de grandes réserves sur le mécanisme. En 1873, lorsque M. Demarquay fit sa communication, on parla beaucoup phlébite variqueuse, et bien peu

fractures.

Nous aurons l’occasion de revenir sur 1 exploration des veines variqueuses ou enflammées.

Pendant que M. Azam faisait sa lecture à l’Académie, M. Léon Labbé communiquait à la Société de chirurgie un cas de fracture simple de la jambe droite, à la partie moyenne, avec épanchement de sang énorme, s’étendant depuis les racines des orteils jusqu’à la hauteur de la fracture. Le malade mourut subitement au quarante-septième jour. On trouva des caillots dans la veine crurale, et un caillot énorme dans l’artère pulmonaire. Dans un cas observé par M. Lannelongue (Société médico-chirurgicale de Bordeaux, 1867); ils agissait dun tiac-

ture très-oblique des deux os de la jambe ; il y avait plaie des téguments, et il existait un épanchement de sang considérable. La mort survint au seizième jour; le malade venait de se remuer pour se mettre sur son bassin. 11 existait, dans le membre fracturé, de la phlébite profonde. Des caillots repliés en anse et en assez grand nombre, existaient dans l’artère pulmonaire.

Le 18 juillet 1873, M. Demarquay recevait dans son service une femme de 46 ans, qui, avant l’accident, avait une excellente santé; elle entrait à la Maison municipale pour une fracture de la jambe gauche, siégeant au tiers inférieur. Le tibia seul était fracturé ; le membre était fortement ecchymosé et couvert de plusieurs phlyctènes. La réduction était facile.

Le 15 août, elle eut un accès de dyspnée; on ne trouva rien à l’exploration de la poitrine. Un peu de mieux les jours suivants, lorsque le trentième jour de la maladie, elle mourut subitement à la suite d’un effort fait pour prendre le bassin.

A l’autopsie, on trouva un caillot de 11 à 12 centimètres, qu remplissait une partie de l’artère pulmonaire gauche.

Les veines, qui environnaient le siège de la fracture, étaient remplies de sang noir; des caillots résistants et cassants se trouvaient dans les veines tibiales. L’autopsie complète du sujet ne put être faite. La jambe fracturée était en outre infiltrée de sang, et dans les interstices des muscles profonds, on trouvait encore des caillots sanguins noirs.

De toutes ces observations, plus intéressantes les unes que les autres, et dont nous avons essayé de donner un résumé succinct, quelle conclusion, à l’appui de notre thèse, pouvonsnous tirer? Faisons d’abord remarquer que dans tous les cas cités, la violence avait été assez considérable, et que toujours il y avait eu forte contusion avec ecchymose et infiltration sanguine. Les accidents ne se sont jamais produits qu’à partir du moment où les parties du coagulum sont en voie de désagréga-

— on —

tion , c’est-à-dire du quinzième au vingtième jour. Dans presque tous les cas, il y avait eu des douleurs qui s’étaient réveillées, plus ou moins vives, avant l’issue fatale, et on avait pu constater, même après la cessation de toute compression par les appareils, la persistance d’un œdème assez considérable de la jambe et du pied. Et bien, lorsqu’un chirurgien se trouvera en présence de fractures dans des conditions analogues, même si toutes ne s’y trouvent pas réunies, quelle prudence ne devra-til pas mettre dans ses manœuvres et explorations? Avec quelle douceur devra-t-il appliquer ses apppareils? Si nous disions qu’il doit s’abstenir de toucher le membre blessé, nous croirions être dans le vrai. 11 devra recommander au malade de ne pas faire le moindre mouvement, et, ayant toujours présents à l’esprit ces faits dans lesquels il y a une si énorme disproportion entre les symptômes de la maladie et ses dangers, il devra attacher de l’importance à la moindre douleur, au moindre malaise, et porter son pronostic en conséquence. Il est un point du travail de M. Azam sur lequel nous nous permettrons de différer un peu d’opinion avec le chirurgien de Bordeaux; c’est, lorsqu’il conseille l’ exploration par les doigts du trajet des veines superficielles et profondes pour démontrer F existence de la phlébite . Nous croyons cette exploration à la fois inutile et dangereuse; ehe seule pourrait amener les accidents que le chirurgien veut éviter, quelque douceur qu’il y mette. Nous aurons l’occasion de revenir sur l’exploration de ces veines (1).

(1) Nous avions terminé notre travail, lorsque notre collègue et ami, le Dr S. Boyer, présenta à la Faculté de médecine sa thèse inaugurale, sur les Embolies veineuses dans les fractures. — Notre collègue donne deux nouvelles observations, recueillies dans le service de M. Tillaux à Lariboisière. La première avait été communiquée par M. Tillaux à la Société de chirurgie, dans la séance du 14 avril 1875. Au point de vue des résultats et de la marche des accidents, ces observations sont identiques à celles de Velpeau, d’Azain, de Houel, etc., et ne font que confirmer co que nous disions des précautions que doit prendre le chirurgien, lorsqu’il se trouve en présence de cas analogues.. De ses deux faits, Boyer tire la même conclusion : « On recommandera aux

Dehenne. ^

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