SI

lieu à trois heures et demie. M. Nélaton revit la malade dans la soirée. Elle avait gardé le repos au lit et se trouvait bien. Le lendemain, à onze heures, il trouve la malade levée; elle était dans le ravissement, disant qu’elle ne s’était jamais sentie aussi bien soutenue et autant à son aise; elle avait marché toute la matinée dans son appartement.

Le savant professeur avait à peine quitté cette dame depuis une heure qu'il était rappelé en toute hâte ; des accidents formidables venaient de se produire. A son arrivée, il constata tous les symptômes d'une péritonite aiguë, semblable à celle qui survient à la suite des perforations intestinales. Malgré un traitement énergique, la malade succomba six semaines après aux suites d’une péritonite chronique. L’autopsie ne fut pas pratiquée.

Observation (résumée).

(Bulletins de l’Acad. de médecine, t. XIX).

Péritonite mortelle survenue la suite d’un simple cathétérisme utérin.

(Communiquée à M. Depaul par M. G. de Mussy).

Femme de chambre affectée de douleurs lombo-inguinales qui l’obligent à suspendre son service et à réclamer les soins d’un médecin.

A l’examen, on constate un abaissement de l’utérus avec rétroflexion et érosion granulée du col.

Erosion traitée par la cautérisation, puis injections et bains minéraux. Avant d’appliquer le pessaire de Simpson, on pratique le cathétérisme utérin avec l’hystéromètre d’Huguier. Opération peu douloureuse. Ecoulement minime de sang. Peu d’instants après, la malade accuse de la douleur. Le soir, douleur plus vive. Le lendemain matin, les douleurs continuent. Accélération du pouls. Lavements laudanisés. Mais les douleurs persistent et prennent bientôt le caractère de celles qui appartiennent à une péritonite. Evacuations sanguines et mercuriaux. Trois jours après, mort.

Observation.

(Bulletins de l’Acad. de médecine, t. XIX).

(Communiquée par M. Perrel, interne du service (service d’Ifuguier).

Avortement suivi de mort provoqué à deux mois et demi environ, par l’introduction de l’hystéromètre.

Femme de 33 ans, entrée le 5 octobre 1853. Mariée à 17 ans, elle a eu trois enfants. Chaque accouchement eut lieu à terme et se termina

heureusement; le dernier remonte à cinq ans. Depuis quinze mois environ, grande pesanteur à l’hypogastre, fréquentes envies d’uriner, ténesme rectal, troubles dans les fonctions digestives. Cependant elle a pu continuer toutes ses occupations jusqu’à son entrée à l’hôpital.

Le lendemain de son entrée, M. Huguier examine la malade et trouve le col fortement porté en arrière; à droite et en avant, existe une tumeur formée par la paroi antérieure de l’utérus. L’hystéromètre est introduit et pénètre à 10 centimètres. On note antéflexion légère avec latéro-flexion légère à droite.

Le 6, douleurs abdominales très-vives; tvmpanite, vomissements bilieux, fièvre, hémorrhagie utérine légère. Oans la journée, de gros caillots de sang sont rendus et une fausse couche est faite.

Le 12, la fièvre augmente. Le soir, l’état de la malade est fort grave.

Pour combattre la métro-péritonite, on a recours au calomel à doses fractionnées et aux frictions mercurielles sur le ventre. Tout ce qu’on fit fut inutile; l’état devint de plus en plus grave, et la mort survint le 16 du même mois.

A Fautopsie, épanchement séro-purulent dans le péritoine, avec de nombreux flocons albumineux. Dans les points déclives, c’est du pus presque pur qui existe.

L’utérus est volumineux et remonte au-dessus du détroit supérieur; son tissu est rougeâtre et ramolli. Le col est ouvert. La cavité est couverte d’un enduit rongeâtre et crémeux. A droite et en avant, il y a des inégalités dans l’espace de 2 à 3 centimètres carrés; une petite portion du placenta adhère encore à l’organe, etc.

Jusqu’ici nous n’avons pas vu M. Depaul grand défenseur du cathétérisme utérin. M. le professeur Pajot l’est encore moins. Cet illustre maître publia en 1867, dans les Archives générales de Médecine , une analyse du Traité de Courty ; disons en passant que le professeur de Montpellier, tout en citant le cathétérisme utérin comme étant une cause indubitable de métrite, tout en reconnaissant les dangers auxquels il expose la malade, lui fait une assez large part, et le donne comme pouvant dans nombre de cas aider au diagnostic. Voici comment Pajot s’exprime à son sujet : a Le cathétérisme utérin n’est à peu

près jamais indispensable, pour diagnostiquer une flexion de la matrice, et il peut être très-dangereux. En voici un exemple que je recommande aux méditations de M. Courty :

Mme de T.... vint me consulter, il y a six ans, sur une maladie intime, pour laquelle elle avait déjà pris l’avis de plusieurs médecins allemands. Je reconnais par le toucher, et sans difficulté aucune , une rétroflexion complète ; ie fond est plus bas que le col, l’utérus a la forme exagérée d’une cornue. Je constate une grossesse, en déclarant qu’elle me parait difficile à obtenir. M“e de T... est mère déjà de 2 enfants ; elle est à Paris depuis peu de jours; sa dernière époque menstruelle a été régulière il y a quinze jours. L’époque qui suit mon examen manque. La malade était enceinte quand elle s’est présentée chez moi. I/utérus s’est réduit spontanément vers quatre mois, et j’ai fait l’accouchement à terme sans accident aucun. Si j’avais introduit une sonde dans l’utérus! Sans doute lM. Courty dit expressément (p. 770) : « La moindre présomption de grossesse en contre-indique 1 emploi. » Mais quelle présomption avoir souvent dans une grossesse de quinze jours à trois semaines? Je soutiens, avec M. Scanzoni, que le cathétérisme ?i est nécessaire en lien , quand on a l’habitude du toucher

Malgré l’autorité de Yalleix et de Kisvish, c’est là une mauvaise et dangereuse pratique. »

De nos deux maîtres en pathologie utérine de l’Ecole de Paris, l’un, Depaul, regarde le cathétérisme utérin comme dangereux dans le plus grand nombre des cas ; 1 autre, Pajot en fait une mauvaise et dangereuse pratique. Par leur grande expéiience, leur talent, leur érudition, la haute position qu’ils occupent à la Faculté, ces deux hommes font évidemment autorité, et dans les cas litigieux, nous, élèves, à qui 1 expérience manque, c est évidemment à eux que nous devons demander conseil pour

notre future pratique. Et que dis-je? cas litigieux? Mais les hommes eux-mêmes qui en conseillent l’emploi, semblent le redouter, et à juste titre, ils recommandent de ne le faire qu’avec la plus grande prudence. Entre leurs mains habiles, il est arrivé des accidents. Que serait-ce donc si l’on permettait cet instrument à de jeunes médecins, pleins de savoir, sans doute, mais à qui l’on n'aurait pas appris assez à se défier du cathéter?

Voyez ce que dit Vidal (de Cassis) : « Le cathétérisme utérin

a souvent déterminé des accidents inflammatoires mortels

Je sais un praticien qui abuse de ce moyen, et qui a provoqué, sans le vouloir, bon nombre d’avortements et pas mal demétrites graves, quelquefois des accidents mortels. » N’est-ce pas là un moyen de diagnostic fort dangereux, et inutile , de l’aveu de Depaul et de Pajot? lluguier, qui a fait un livre spécialement sur ce sujet (1), qui, devant l’Académie en 1854, s’est constitué le défenseur de la méthode, ne reconnaît qu'aux mains expérimentées le droit de se servir de l’instrument. Ch. West (2), Thomas Safford Lee (3), Kisvish parlent dans le même sens. Or, en matière de cathétérisme, les mains expérimentées sont en infime minorité; et même entre celles-là il arrive des accidents. Les trois ou quatre faits d’avortements que nous avons cités plus haut en disent plus que toutes les discussions. Ajoutons qu’Aran lui-même perfora l’utérus chez une femme accouchée depuis quelques semaines. Il est vrai que la malade guérit. On arrivera difficilement à nous persuader que dans ce cas-là l’application de la sonde utérine fût de première nécessité. Le contraire serait plus aisé à prouver.

Le même accident est arrivé à Récamier.

(1) De l’hysléromètre et du cathétérisme utérin. Paris, 1863.

(2) Lectures on the diseases of the women.

(3) On the turnours of the utérus and its appendages.

M. Gallard, qui semble partisan de la méthode, reconnaît qu’elle est loin d’être toujours exemple de dangers. Il donne trois contre-indications positives, la grossesse, la menstruation, ou un état morbide de l’utérus. Or, il est exceptionnel qu’une femme, qui, venant consulter, attire l’attention du médecin vers ses organes pelviens, ne se trouve pas dans une de ces trois positions, d’autant plus que la première est très-souvent ignorée par la malade et par le médecin, ou bien elle est connue par lamalade, qui n’est attirée que par l’espoir d’une manœuvre imprudente faite par le médecin, à défaut d’une complicité qu’elle n’oserait solliciter.

M-. Courly ne le repousse pas, tout en reconnaissant que son introduction ne se fait pas sans une vive douleur. «Il (le cathéter utérin) donne, ajoute-t-il, une idée de la facilité de la muqueuse à saigner; car il est souvent accompagné d’une hémorrhagie sans doute peu considérable, mais relativement assez forte.... Dans tous les cas, il faut pratiquer le cathétérisme avec une extrême prudence, quand on soupçonne une métrite, car on pourrait trouver un utérus à la période de ramollissement inflammatoire, et s’exposer, en poussant un peu vivement le cathéter dans une direction qui ne serait pas complètement celle de l’axe de cet organe, à en perforer le tissu de part en part (1). »I1 nous semble que sil’on avait lieu de soupçonner une métrite, ce ne serait pas le cas d’enfoncer un instrument dansl’uté rus, surtout au prix d’une perforation, d’autant plus que le diagnostic n’y gagnerait pas beaucoup en précision. 11 nous paraît aussi que ce passage de Courty condamne le cathétérisme utérin en substance. Pour être persuadé que sans son aide on peut porter le diagnostic, on n’a qu’à s’en rapporter aux deux pages qui précédent cette

(I) Courty. Traité, etc., p. 494.

citation, et où le professeur de Montpellier donne tous les caractères, tous les signes de la métrite. L’interrogation, le palper, le toucher, l’examen au spéculum, etc., paraissent suffire amplement, sans qu’il soit nécessaire d’embrocher la matrice avec cette tige de fer qui « déiermine une vive douleur, » qui « s’accompagne d’une hémorrhagie relativement assez forte » et qui expose l’opérateur à « en perforer le tissu de part en part. » Un aussi léger appoint apporté au diagnostic ne vaut pas tous les accidents dont la manœuvre peut être la cause immédiate, M. Gourty en dix lignes fait passer sous les yeux du lecteur trois des principaux inconvénients du cathétérisme, la douleur , F hémorrhagie et la perforation utérine . N’est-ce pas là lui donner le coup de grâce?

M. Bouchut (pathologie générale, p. 748), fait aussi les plus grandes réserves : « Quant aux instruments divers, dit-il, qui ont été tour à tour mis en usage pour l’exploration delà cavité utérine, ils sont souvent inutiles , quelquefois dangereux , et les médecins initiés au cathétérisme utérin, par l’exemple de Récamier, n’y ont que très-rarement recours et dans les cas exceptionnels. » Est-ce avec de pareilles recommandations qu’un instrument peut faire son chemin dans la pratique? Pour nous, dans le .courant de nos études, nous l’avons vu employer une seule fois. Il s’agissait d’un cas difficile de diagnostic, le seul peut être où l’on pourrait autoriser l’emploi du cathéter utérin.

Avait-on affaire à un prolapsus de la matrice où à un allongement hypertrophique du col?

M. Yerneuil, désirant être fixé, car la chose était importante pour la malade, résolut de demander une solution à l’hystérométrie. U prit toutes les précautions que lui suggérait sa prudence habituelle en matière d’exploration; il s’assura des conditions actuelles dans lesquelles se trouvait la patiente, lit un retour vers le passé afin d’être parfaitement édifié sur l’état

d’intégrité des organes génitaux, fit son exploration avec toute la prudence et la rapidité désirables, et recommanda à la malade de se reposer au moins pendant deux heures. Il n’arriva pas d’ac- - cident. Si toutes les explorations étaient faites avec autant de prudence, et avec une connaissance aussi parfaite des contreindications, peut-être n’y aurait-il lieu d’en rejeter aucune? Mais il n’en est malheureusement pas ainsi, et encore une fois on oublie trop vite qu’une exploration est une véritable opération, et que lune et 1 autre demandent autant de tact, d’habileté, de prudence, de précaution, et de soins préparatoires

etconsécutifs.

En résumé, de l’exposé de ces faits que pouvons-nous conclure? Nous, jeunes médecins, qui n’avons pas en partage l’habileté des Verneuil,* desDepaul, des Pajot, des Gallard, des (Courty, etc., nous exposerons-nous à produire, sans nécessité absolue , des accidents que l’on peut mettre à l’actif de la sonde utérine? Pour éclairer notre diagnostic d’une lumière bien douteuse, risquerons-nous d’être accusés de la mort de nos malades? Emploierons-nous un moyen d’exploration dont nos maîtres se défient? Non, certainement non; et sans crainte d’une contradiction trop vive, nous croyons pouvoir rejeter le cathétérisme utérin comme méthode générale de diagnostic, en la laissant entre les mains des maîtres de l’art (1).

m Nous ne voulons pas parler du cathétérisme utérin sans signaler la témérité avec laquelle certains gynécologistes allemands ont perfore les parois utérines plusieurs fois de suite, chez une meme malade, sans autre but au’une inexplicable curiosité. Le fait que nous rapportons a e te cite par

Si Duduy De la perforation des parois utérines par 1 hysterometre. 1 rogres

médical ^16 août 1875). Chez une femme. Hœnning enfonce la sonde uteri | iusciu’à ce que la poignée de l’instrument soit arrêtée par les parties génitales it*qu’on ^eïTwnteie toutou à 2 cent, et demi do répète la même manœuvre, et, trois jours apres 11

élèves de sa clinique; là, en pleiu amphithéâtre, le professeur fa t constater aux assistants que la sonde perfore le fond de 1 utérus sans la nio ndre di h culte dans les points qui n’ont pas ete perfores antérieurement tandis qu il faut imprimer une certaine pression a 1 instrument, vainc