PARALLÈLE ENTRE LES DEUX MÉTHODES

Chacune de ces ceux méthodes a ses partisans et ses détracteurs.

Pour ses partisans, l’hystérectomie abdominale supra-vaginale présente une supériorité incontestable sur la totale, parce qu’elle est plus facile, moins hémorragique, plus aseptique et par suite plus rapide et plus bénigne.

Facilité. — Elle est plus simple dans son exécution; on n'a pas besoin de chercher les culs-de-sac vaginaux pour les inciser; le col se présente plus près et plus superficiel; la section exsangue du tissu cervical est plus simple que celle du tissu du vagin flasque et hémorragique. On n’a pas à craindre la désinsertion du vagin qui peut être gênée par des adhérences épaisses et solides cachant la vue du petit bassin.

D'autre part, a-t-on dit, l'utérus étant attiré en haut, il y a moins de danger dans la sus-vaginale de blesser les uretères, qui sont alors en rapport, non pas avec le col, mais avec le dôme vaginal. Ce danger n'existe

guère d’ailleurs.

MODES Enfin, la fermeture du moignon est plus rapide que la suture des tranches vaginales dans la totale.

Hémostase. — Dans la totale, la désinsertion circulaire du vagin, l'ouverture des culs-de-sac amène la section d'un plexus vasculaire formé par les branches de l’utérine, de la vaginale et de l'hémorroïdale moyenne; il en résulle une multitude de points qui saignent ; il faut les saisir, non sans difficuité, car la tranche vaginale est profonde, les lier, en ayant soin de ne pas pincer l'uretère, qu il avait déjà fallu ménager bien attentivement pendant les sections vaginales; tout cela demande du temps, et souvent, l'hémostase n'est achevée qu'un quart d'heure, qu'une demie heure après l’ablation de l'utérus.

Rien de pareil dans la subtotale où l’hémostase, pour laquelle suffit une ligature placée sur le pédicule de l'utérine au moment où on côtoie et décolle son tronc le long du col utérin, est plus simple et plus rapide.

Asepsie. — Il est encore un point à considérer, c’est que dans l’hystérectomie sus-vaginale, l'opération est plus facilement maintenue aseptique. Elle rend l’intervenlion exclusivement abdominale, sans la combiner à des manœuvres vaginales plus où moins douteuses au point de vue asepsie, L'ouverture du vagin, que le nettoyage le plus minulieux ne peut jamais aseptiser complètement, car seule la chaleur peut le faire, entraîne nécessairement pendant tout letemps que durent les manœuvres d’exlirpation utérine et d’hémostase,

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= ire une contamination du petit bassin et des mains de l'opérateur. Cette contamination est lévère, mais elle est certaine.

Et qu'on ne dise pas, prétendent encore les partisans de la sublotale, que la section de la cavité utérine a les mêmes inconvénients. Ici. nous avons une ressource d’une valeur absolue. le thermocautère, qui nous permel de stériliser complèlement la muqueuse intra-utérine.

Eénignité. — Ainsi donc la subtotale est plus facile, plus rapide, plus aseptique que la totale. Or, de deux opérations, la moins longue, la moins compliquée, la moins laborieuse est forcément la moins dangereuse. Et, en effet, la mortalité opératoire de la subtotale est moins élevée que celle de la totale.

Pozzi a apporté à la Société de Chirurgie du 9 décembre 1903, des chiffres à l'appui de cette affirmation. Il a donné 9 pour 100 de mortalité pour la totale, 5 à 6 pour 100 pour la subtotale. Il a montré que les résultats de sa statistique étaient superposables à ceux obtenus par Noble et par Kelly. Il concluait en disant : « Les avantages de la subtotale ne sont pas seulement (ce que personne ne conteste) une plus grande simplicité et une plus grande rapidité, mais encore, ce qu'on n’a pas assez mis en relief, une moindre gravité. »

Résultats éloignés. — Il est un dernier argument donné par M. J.-L. Faure, en faveur de la sus-vaginale, à la Société de Chirurgie dans la séance du 18 novem-

bre. « La conservation du col utérin n’est pas sans 1m-

PR NS portance au point de vue de la statique pelvienne et de l'accomplissement des seules fonctions que le vagin puisse encore accomplir, et il est évident qu'il est meilleur pour une femme d’avoir au fond du vagin un col utérin normal au lieu d’une cicatrice qui peut être souple et solide, mais qui peut être aussi fragile et douloureuse. »

L’hystérectomie abdominale subtotale offre encore un pelit avantage qui, pour n’être pas d'ordre vraiment scientifique, a bien son mérite. On sait combien l’ablation totale de l’appareil génital interne influe sur l’état mental des nerveuses ou des prédisposées. Or, en laissant la partie intra-vaginale du col, on peut d'autant plus aisément persuader à la malade qu’elle garde son utérus, sinon ses ovaires, que le plus souvent, le médecin non prévenu qui l’examinera, croira à la persistance de l’utérus et pourra affirmer à l’opérée qu'elle n'a pas « cessé d’être une femme ».

En résumé, simplicité et rapidité d'exécution, asepsie plus grandes, hémostase plus facile, tels sont d’après les partisans de la subtotale, les avantages de la méthode qu’ils préconisent.

Nous n’avons eu ainsi, disent-ils, aucune difficulté d'hémorragie, nous n’avons fait courir aucun risque aux uretères et aux cavités de voisinage, et enfin, pour finir, quand les parties cruentées sont rapprochées par quelque suture et revêtues de péritoine, quand la paroi du ventre est suturée complètement, nous laissons notre malade avec un abdomen bien et dûment fermé de toutes parts, ne redoutant ni une hémorragie, ni une infection vaginale, ni l'introduction intempes-

PAT ve tive d’une injection dans le ventre; nous ne redoutons point le vagin même septique; mais nous respeclons celui de la femme vierge qui peut désirer garder un hymen intact.

D'ailleurs, les résultats immédiats et les avantages éloignés plaident encore en faveur de la supériorilé de notre subtotale.

En présence de ces arguments, les partisans de la totale ne restent pas muets.

Nous reconnaissons volontiers, disent-ils, que l’hystérectomie subtotale est un peu plus simple et un peu plus facile à exécuter que l hystérectomie lotale; mais, à vrai dire, quand un chirurgien a bien en mains la pratique de la sublotale, l'hystérectomie totale présente une difficulté supplémentaire bien vite vaincue.

Quand on fait la totale, on taille obliquement l'insertion vaginale, au lieu de couper transversalement audessus; les ciseaux pénètrent d'emblée dans le vagin, el comme il faut les conduire en arrière et sur les côtés, la manœuvre dure un instant de plus que la section transversale.

L'hémosiase de la tranche vaginale est évidemment un peu plus longue et un peu plus ennuyeuse que celle du col. Mais, avec la pratique, on arrive malgré tout à la faire assez rapidement.

D'ailleurs, s’il faut en croire Richelot, la difficulté de l’hémostase dépend beaucoup du niveau où l'on coupe. Pour lui, la totale ne donne plus de sang que si ou fait « une totale de fantaisie », c’est-à-dire s1 on va couper très bas la paroi vaginale, auquel cas on risque

io de rencontrer des artères qui n'existent pas au niveau de l'insertion du col. En ayant soin de détacher l'insertion au ras du col au lieu de couper le col au ras de l'insertion, on a ni plus d'embarras, ni plus de sang.

Gosset dit à son tour : « C'est pour ne pas pratiquer de façon identique la ligature de l’utérine que les chirurgiens émettent à propos de l'hémosiase de la tranche vaginale des opinions si peu concordantes. Les uns, ceux qui lient trop haut prétendent que la tranche vaginale saigne beaucoup; les aulres, soutiennent n'avoir jamais d’hémorragies par la tranche vaginale,

Les uns et les autres ont raison, mais seuls ceux qui lient très bas, et prennent par conséquent dans leur hgature à la fois l’utérine et ses branches descendantes (cervico-vaginale et vaginale supérieure), sont à imiter. L'hémostase n’est pas plus délicate dans la totale que dans la subtotale, elle demande simplement à être faite de « façon toute différente ».

On a parlé aussi d'infection ascendante provenant du vagin. Mais « le péril vaginal est une vieille rengaine », dit Richelot. La surface lisse et polie du vagin est facile à désinfecter. De plus, chez la femme saine, la flore bactérienne du vagin est inoffensive. Dans les cas où le vagin est infecté, il n’y a pas de raison pour que la cavité cervicale ne le soit pas aussi et l'ouverture de l’une est aussi dangereuse que celle de l’autre. La thermocautérisation et l’évidement au bistouri de la cavité cervicale sont souvent illusoires au point de vue de la préservation contre la septicité du col qui peut persister ; l'infection ne réside pas seulement en effet dans l’épithélium, elle réside encore dans la profon-

deur et dans les culs-de-sac glandulaires, qu'on ne détruit pas quand on brûle ou quand on résèque un bout de muqueuse.

Au point de vue de la morbidité et de la mortalité, M. Pozziest à peu près le seul à donner des chiffres, et 1l n’est pas encore démontré que l’une des deux opérations, totale ou subtotale, est plus grave que l’autre. Si cette démonstration était faite, il est probable que les discussions auraient cessé depuis longtemps. Mais cette démonstration, comme toutes celles du même ordre, est très difficile, sinon impossible à faire. Les statistiques, composées de faits hétérogènes puisés dans la pratique de chirurgiens différents, sont plus faites pour apprendre l'erreur que la vérité, et les chirurgiens ne peuvent guère, en un pareil sujet, se fier qu’à leurs impressions personnelles. Il y a d’ailleurs, dans les causes de gravité et de mort, tant d'éléments différents qu'il est difficile d'y reconnaître la part qui revient isolément à l'un quelconque de ces éléments. M. Potherat, partisan de la totale, prétend même, qu'au point de vue de la mortalité, les deux modes d'hystérectomie se valent, et que, malgré cela, 1l faudrait bien se garder de faire état d’1, 2 ou 3 pour 100 de mortalité en plus, s'ils étaient fournis par l’hystérectomie totale, pour la combattre.

Aujourd’hui, grâce à la parfaite stérilisation des instruments employés, et à l'asepsie complète de l'acte opératoire, le chirurgien peut dans bien des cas arriver à une guérison certaine, en se payant le luxe de rechercher les difficultés pour en triompher par son

habileté.

fe,

La question de vie ou de mort ne peut donc être en cause, et ce n’est pas de ce côté qu'il faut rechercher les arguments pour combattre l’une ou l’autre des deux méthodes.

Pour ce qui est de la « statique pelvienne », nous n'avons jamais vu, disent les partisans de la totale, de ptoses viscérales, des fistules vaginales persistantes, des brides et des cicatrices fragiles ou douloureuses.

Quant à l'influence de la totale sur le moral des malades, 1l est possible que ce détail ait une influence chez certaines nerveuses, mais on ne peut vraiment pas en faire un grief sérieux contre la méthode.

Ainsi qu’on peut le remarquer par ce court exposé, la lutte est vive entre les deux camps. Dans l’état actuel de la question, peut-on dire quelle est des deux méthodes la méthode de choix? Avant d'aborder le problème, nous allons passer en revue quelques inconvénients de la subtotale. Nous verrons ensuite quelles conclusions on peut dégager de la physionomie générale du débat.

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