ACCIDENTS IMMÉDIATS

Ils proviennent des défectuosités du drainage. Le drainage est indispensable après une hystérectomie dans la grande majorité des cas ; Audard l’a bien montré dans sa thèse (Paris 1903). Comme il l'écrit en effet : « d'une part, l'expérimentation a prouvé que la stagnation des liquides dans le ventre après la laparatomie favorisait l'infection. En second lieu, les autopsies ont permis de constater, chez les sujets morts d'infection à point de départ périlonéal, la présence d’une certaine quantité de liquide dans l’abdomen. Le drainage offre le grand avantage d'entraver la diffusion des liquides dans la cavité abdominale, qu'il s'agisse de sang, excellent milieu de culture, ou d’un exsudat renfermant des micro-organismes ».

Quand et comment draine-t-on après une subtotale?

Il est des cas où on ne draine pas du tout. Ce sont ceux où l'opération a été menée tout entière d'une façon aseptique. L'expérience a démontré que c'est là une faute et qu'il faut toujours drainer. Dans une annexite suppurée chronique, il y a en effet de nombreuses adhérences ; le petit bassin étant souvent comblé par des lésions suppurées, il est bien rare que le

EURE chirurgien ne laisse pas des parties infectées ou cruentées saignantes. Dans tous les cas, il se fait d’ailleurs, dans les heures ou les jours qui suivent, une exsudation séreuse ou séro-sanguinolente qu'il faut évacuer. De plus, au fond de la plaie, il reste des vides, des espaces ou des coins morts, dans lesquels les liquides s’'épanchent et séjournent. Leur stérilisation n'est jamais certaine, « et le meilleur moyen de pouvoir l'escompter, est précisément de soustraire la plaie au danger d’une stagnation! ». Il faut donc toujours drainer.

Dans tous les autres cas, c’est-à-dire après une opération de longue durée, lorsqu'il y ades adhérences étendues, lorsqu'on craint des hémorragies en nappe, lors de la déchirure ou d’une perte de substance du péritoine, quant il persiste des tissus morbides et septiques, dans les cas de rupture dans le péritoine de foyers septiques, dans les cas de pelvi-péritonite, on draine.

De quelle façon draine-t-on ? On pratique ordinairement le drainage abdominal.

Les bons résultats obtenus par ce drainage ne sont point contestables; mais il ne peut donner que des résultats imparfaits ; avec juste raison on lui fait de graves reproches, qui sont encore plus marqués si on a recours à la méthode de Mikulicz. Il peut être cause en effet de compressions intestinales, soit d'une façon directe, soit secondairement par les adhérences dont il provoque la formation; il n'assure pas toujours

* Congrès de chirurgie (1899) : Discours d'ouverture prononcé par M. le professeur Poncet,

l'écoulement des liquides ; il retarde la guérison de la plaie abdominale ; il favorise la production d'éventrations et de fistules interminables. D'ailleurs, la sortie du pus par le drain abdominal, c’est-à-dire par une partie haute, ne peut se faire que sous une tension assez forte. Or, qui dit tension dit rétention, et par conséquent, danger de septicémie. De plus, le drainage par la partie haute oblige à laisser dans le ventre un corps étranger, drain en caoutchouc, qui irrite le péritoine, lequel donne du liquide qui sans cela ne se produirait pas.

Ainsi donc, après l’hystérectomie subtotale, ou on ne draine pas du tout, ce qui est une faute ; ou bien on est obligé de drainer par l'abdomen, en plaçant des drains qui sortent au-dessus du pubis, et ce mode de drainage est défectueux.

Lorsqu'on fait une totale, le drainage est facile à établir. Il suffit d’étaler dans le fond du petit bassin deux ou trois mèches de gaze, au-dessus desquelles on péritonise la cavité de drainage, considérablement diminuée par la pression des anses intestinales, qui sont séparées d'elle par une couverture péritonéale complète ; cette cavité s'ouvre en quelque sorte directement à l'extérieur, sans recoin difficile à atteindre, si bien qu'on peut considérer le drainage comme parfait,

Après une subtotale, on a tenté de se conduire de la même façon. Par un coup de ciseaux médian, on incise en arrière la lèvre postérieure du col et le cul-de-sac vaginal, au lieu de suturer le col complètement ; on fait passer une mèche par la fente ainsi obtenue et on

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péritonise par dessus suivant le procédé de MM. Albertin et Tavernier, sur lequel nous reviendrons tout à l'heure. Cette périlonisation, ainsi que nous l'avons dit, a supprimé à peu près complètement le drainage abdominal. Mais lorsqu'au bout de quelques jours, tout danger péritonéal étant écarté, on veut retirer les mèches de drainage, on éprouve une assez grande difficulté à étaler la mèche de remplacement dans la cavité à drainer et dans le Douglas. Il en résulte la formation d’espaces morts, c'est-à-dire d'espaces non atteints par la mèche destinée à porter à l'extérieur les liquides infectés ou susceptibles de le devenir.

D'autre part, l’arrachement des mèches s’accompagne toujours d’une certaine exsudation séro-hématique, d’un suintement sanguin qui peut être assez abondant {quatre ou cinq cuillérées). Cette collection séro-hématique a de la peine à s’écouler à l'extérieur, au lieu que dans une totale, elle ne peut aller ailleurs qu'à l'extérieur. Elle va alors s’écouler dans les espaces morts, et, si la mèche de drainage n’est pas très exactement replacée dans ces espaces, 1l se fera une collection sous-pariétale, qui se comportera dans les jours suivants comme tout hématome en voie d'infection ou infecté.

La malade présente alors de la fièvre, des douleurs pelviennes, quelques malaises généraux, nausées, vomissements, et même, si la cavité de drainage n'est pas évacuée à temps, un certain degré d'infection péritonéale, qui n’est pas sans danger. La collection peut en effet fuser au travers de la suture péritonéale et aller infecter la grande cavité.

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Au toucher, on constatera des symptômes d'infection du côté de la suture pelvienne et du côté du Douglas : empâtement de cette suture ou hématome dans le Douglas.

Ces accidents surviennent aujourd'hui d'autant plus volontiers, que la subtotale est employée dans des cas plus limite au point de vue du drainage ; il intervient en effet dans leur pathogénie un élément nouveau que nous avons fait pressentir, et qui est la conséquence de l'emploi habituel de l'exclusion du petit bassin par une péritonisation haute ilio-vésicale; nous voulons parler de la difficulté, sinon de l'impossibilité d’étaler parfaitement les mèches de drainage dans les espaces morts et dans le cul-de-sac de Douglas.

Cette difficulté n’existait pas auparavant, quand on employait le drainage abdominal; ce drainage, bien qu'il présentât des défectuosités et des inconvénients d’un autre ordre, permettait malgré tout un accès plus facile sur les parties à drainer. Aujourd'hui, le procédé de péritonisation de MM. Albertin et Tavernier l’a fait forcément abandonner.

Ces deux auteurs ont montré, en effet, qu'on peut avoir recours à l'S iliaque et au péritoine vésical pour extérioriser, hors de la grande cavité péritonéale, une cavité infectée ou susceptible de le devenir. Ils préfèrent isoler par une autoplastie séreuse plutôt que par la pose d’un large Mikulicz abdominal.

Soit une hystérectomie subtotale ; elle laisse une fissure du péritoine allant de chaque côté de la ligature utéro-ovarienne à la ligature de l'utérine. En étalant l'S iliaque et en fixant son périloine au péritoine

vésical, on obtient une exclusion sous-séreuse de la surface cruentée sous-jacente et, par suite, l'isolement d’un champ opératoire suspect de la grande cavité

Péritoine vésical S iliaque

Suture du peritoine vesical au péritoine de L'S iliague

\ Moignon du col

Cul-desac de Dou 0 das

A Rectum

Hystérectomie abdominale subtotale. — Exclusion sous-séreuse de la surface opératoire isolée de la cavité péritonéale par la réunion du péritoine vésical au péritoine de l'S iliaque. — Impossibilité du drainage abdominal. — Persistance du cul-de-sac de Douglas qui disparait dans l'hystérectomie abdominale totale puisqu'on incise en A et A’.

péritonéale, qui est ainsi plus sûrement mise à l'abri de l'infection.

Une telle manière de faire est, comme nous l'avons déjà dit, parfaite : c'est un excellent procédé pour la préservation de la grande cavité péritonéale. Mais elle supprime tout drainage par la plaie de la laparotomie. En l’adoptant dans la pratique chirurgicale, on a été obligé d’avoir recours exclusivement au drainage vaginal, qui est bien supérieur au drainage abdominal,

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os mais qui est pourtant très défectueux dans les cas où ou laisse le col; la fente obtenue à travers ce dernier étant, en effet, très exiguë et ayant de la tendance à se resserrer par cicatrisation, on comprend qu'il soit difficile d'obtenir un étalement parfait de la mèche de drainage dans (ous les espaces morts et dans le Douglas.

Cet inconvénient n'existe pas dans les cas d'hystérectomie totale, où une large ouverture vaginale permet un accès facile dans tous les recoins de la cavité à drainer et où, nouvel avantage, le cul-de-sac de Douglas n'existe plus ou a tout au moins disparu en grande partie, puisque en enlevant le col on a fait disparaître en même temps ce cul-de-sac postérieur; on peut se rendre compte de cetle dernière particularité en jetant un coup d'œil sur le schéma ci-contre.

En résumé, après une hystérectomie abdominale subtotale, l'insuffisance bien compréhensible du drainage peut entraîner des accidents post-opératoires dus à la formation d’espaces morts et à la persistance du cul-de-sac de Douglas, difficiles à drainer d'une façon complète autrement que par une large ouverture vaginale. Ces accidents se produisent d’aulant plus volontiers que l’exclusion sous-séreuse de la surface opératoire préconisée par MM. Albertin et Tavernier a fait abandonner le drainage abdominal. Comme on ne peut, pour les éviter, rétablir ce dernier et, par suite, se priver de ce procédé d'exclusion qui est excellent et diminue considérablement les chances d'infection de la grande cavité péritonéale etde septicémie,1l semble qu'il y ait avantage à faire une totale, car alors l’ablation du

Z'Ob= col, outre qu'elle facilite l'étalement des mèches de drainage, entraine la disparition du cul-de-sac postérieur et permet un large drainage vaginal.

Ainsi, le petit bassin étant fermé en haut par le péritoine suturé suivant le procédé de MM. Albertin et Tavernier et, par conséquent, à l'abri de l'infection, est ouvert en bas pour le drainage après une hystérectomie totale.

Le drainage ainsi compris est seul logique; il est influencé par la pesanteur et draine en un point déclive; jamais il ne présente les nombreux inconvénients du drainage abdominal que nous avons signalés; enfin et surtout il prévient les accidents post-opératoires dont nous venons de faire l'étude.

En présence de ces accidents, que faut-il faire? Il s’agit d'une collection séreuse ou séro-hématique enkystée dans les espaces morts ou dans le cul-de-sac postérieur; 1l faut donc faire une colpotomie pour évacuer cette collection et, si cela ne suffit pas, ne pas hésiter à enlever le col.

Il est de toute nécessité, en effet, de donner issue aux liquides collectés et de faire disparaitre les recoins dans lesquels ils se sont collectés ; il faut transformer le foyer fermé qui suppure en un foyer largement ouvert à l'extérieur par un vagin entièrement libre devenant le tuyau de dégagement du petit bassin.

On le voit, les accidents immédiats qu'on peut observer à la suite de l’hystérectomie abdominale subtotale sont des accidents de rétention, comme d’ailleurs la majorité des accidents post-opératoires en chirurgie générale, C’est précisément parce que l'hystérectomie

as es abdominale totale évite cette rétention, qu’elle présente de gros avantages sur la subtotale. Elle rentre pleinement dans le cadre de ce que M. le professeur Poncet a appelé « la chirurgie à ciel ouvert » dans son discours d'ouverture au Congrès français de chirurgie en 1899.

Elle est inspirée, en effet, comme toutes les manœuvres de cette chirurgie au grand jour, par l'idée directrice suivante : « Favoriser, obtenir l'évacuation des exsudats fournis par les surfaces cruentées, assurer le libre écoulement des liquides de la plaie, n'avoir pas de rétention et, partant, pas d'infection ».

A ce titre, elle peut, avec juste raison, faire valoir ses droits contre la subtotale.