PATHOGÉNIE

La chificulté devient grande quand il s'agit d'interpréier la production de pareilles lésions. Les pathogénies les plus diverses ont été invoquées tour à tour. Ce sont : l'inflexion naturelle du col en coxa vara, la durée de l'immobilisation, l'immobilisation en rotation interne, les fractures du col ou les décollements épiphysaires, le rachitisme, l'ostéomalacie locale, la surcharge, l'inflammation (tuberculose ou ostéomyélte), une maladie des glandes à sécrétions internes, la non-concordance des surfaces articulaires, l’ostéite fibreuse et l'arthrite déformante.

Frœhch invoque l'évolution naturelle de la forme du col, qui s'mfléchit volontiers en coxa vara sur les vieilles luxations et on peut admettre que cette puissance de déformation que semble posséder le col, ne se révèle que tardivement, sous l'influence d'une cause irritante, comme une poussée de croissance par exemple.

La position du membre dans l'appareil plâtré, et notamment la rotation interne forcée, qui a pu être accusée pour les troubles produits en cours de traitement, n'est pas ici Justiciable du même reproche, car la radiographie a montré, après le traitement, des hanches imtactes, et il serait d'ailleurs étonnant de voir son action se prolonger si loin.

On a parlé de rachitisme et d'ostéomalacie locale, mais on en est encore à chercher une observation exacte d'une localisation aussi restreinte de ces maladies.

Le fait qu'Egloff a relevé dans un grand nombre de cas

des lésions de raréfaction osseuse, montre qu'il y a peult-

LHHOUES étre là une réaction spéciale du lissu osseux, en rapport avec la réduction, de même ordre que celle que nous avons étudiée au chapitre précédent et qui pourrait diminuer à un moment donné Ja résistance du col.

Preiser, qui suil peu à peu dans ses observations Ja disparition graduelle des points osseux épiphysaires, n'est pas éloigné d'en faire une maladie générale caractérisée par l'hypoplastie des points d'ossification et conditionnée peut-être par un trouble des glandes à sécrétion internes. Mais la lésion de celles-ci n'est pas établie dans la grande majorité des cas.

Par contre, l'action de la surcharge a réuni les suffrages d'un grand nombre d'auteurs, et Frœlich, Redard, Joachimsthal, Horväth, Egloff et Purckhaüer l'invoquent tour à tour. De fait, une articulation malformée affaiblie congénitalement, dont les parties osseuses ont subi une raréflaclion due à limmobilsation prolongée. et où le traumatisme à provoqué une atrophie réflexe, supportera malaisément le poids du corps.

Pourtant, il est difficile d'admettre que cette débihité. qui a résisté parlois à tous les assauts, se dévoile tout d'un coup, plusieurs années après la réduction.

Aussi, Purckhaüer v a ajouté la nolion de la croissance de l'enfant, qui intervient à son lour pour diminuer la résistance des régions juxta-épiphysaires.

Pour Frælich et la plupart des orthopédistes français, la surcharge, pour produire son effet, demande la coexistence d'une lésion osseuse, rachitique où inflammatoire, qui vienne déterminer l'apparition des lésions.

Or, au premier rang des processus inflammatoires, on peut ranger la tuberculose et l'ostéomyélte.

IL est fréquent, en effet, dans la coxalgie, d'observer des lésions osseuses et des inflexions du col en coxa vara. \os malades ressemblent à ceux atteints de la coxalgie sèche bénigne de Frœlich ou de Ia coxalgie fruste de Kirmisson,

On a décrit, également, sous le nom de tuberculose de la hanche, des cas sans lésions spéciales, avec coxa vara et raréfaction osseuse, ayant guéri d'une façon par-faite (Künig), mais ce sont là des observations sujettes à caution, et Lévy, de Breslau (Zeit. für. Ort. Chir., 1911) n'hésite pas à les rejeter pour les faire entrer dans le cadre des coxa vara essentielles. D'ailleurs, l'évolution des cas que nous étudions, l'absence d'abcèes et l'absence d'ankvlose, démontre surabondamment que Ta tuberculose n'est pas en Jeu.

Frœlich, qui dans nombre de cas à rencontré du staphylocoque, incrimine une ostéomyélite larvée et signale qu'une infection pneumococcique peut aboutir au même résultat.

Enfin, c'est peut-être de lostéite fibreuse décrite par Reklinghatüsen, qu'il faut rapprocher le cas de Redard, où le processus de ramollissement s'était étendu à tous les os de la Jamhe.

En consultant ses radiographies, Purckhaücr constate que les érosions de la tête se présentent, le plus souvent, dans le segment correspondant aux tubérosités 1rrégulières du cotvle, qui est exposé aux plus considérables efforts statiques. Ainsi, pour lui, le principal rôle serait joué par le frottement dans une arliculalion mal formée. Celle opinion est à rapprocher de celle de Preiser, qui

attribue une importance capitale à la non-concordance

— (0 — des surfaces arliculaires qui déterminerait une arthrite délormante. Des faits analogues ont été décrits après la coxalgie par Hoffa, Immelmann et Bibergeil.

L'arthrite sèche, en effet, provoque des lésions ayant une grande analogie avec celles que nous avons vues plus haut (Charpentier, Moulis). Elle a été étudiée récemment chez les jeunes sujets, sous le nom d’arthrite déformante juvénile (Mavdl, Freiberg, Perthes, Bibergeil, Wollenberg). Et, de fait, les cas cliniques rapportés ressemblent étrangement à ceux que nous avons cités, conséculifs à la réduction de la luxation congénitale de la hanche. Mais déjà cette affection est battue en brèche. Certains se refusent à y voir une entité morbide spéciale (Rottenstein et Houzel!. Lévy prétend qu'au point de vue anatomopathologique, elle n'est pas comparable à l'arthrite déformante vraie, quelle est conditionnée par une lésion du cartilage épiphysaire analogue à celle de la coxa vara et qu'elle doit prendre le nom de coxa vara de la tête.

Il nous faut encore signaler la ressemblance que présentent nos cas avec ceux décrits par Calvé, dans la Revue de chirurgie, 1910, sous le titre : Sur une forme parliculière de pseudo-coxalgie grejfée sur des déformations caractéristiques de l'extrémité supérieure du fémur. I] montre chez des enfants de 3 à 10 ans des troubles du côté de la hanche, caractérisés cliniquement par de la fatigue, de la douleur et de la boiterie, troubles qui disparaissent complètement par le repos et qu'il faut se garder d'interpréter comme de la coxalgie au début. A la radiographie, 1l trouve d’une façon constante une flexion du col en coxa vara et une hypertrophie de la tête et du col avec aplatissement du noyau épiphysaire.

Mais ce seraient là des lésions rachitiques préexistantes aux phénomènes d’arthrites.

Enfin, des inflexions du col fémoral ont été relevées dans la syringomyélie et le tabes, ce qui donne à penser que des troubles nerveux sont suffisants pour les conditionner.

De l'analyse rapide de toutes ces théories diverses, il faut conclure que, jusqu'ici, les efforts ont été vains pour faire rentrer les lésions tardives consécutives à la réduction de la hanche dans un cadre pathologique défini. C’est une arthrite spéciale, qui a, avec les autres lésions de l'articulation des ressemblances, mais pas d'identité.

Elle paraît, dans tous les cas, relever d'une malformaton primitive de la hanche et présente comme symptôme capital de la coxa vara.

Nous pouvons donc conclure que la coxa vara, venant compliquer la luxation congénitale, à une pathogénie complexe :

a) La coxa vara peut être traumatique.

b) Elle peut être due à l'évolution anormale d’un col qui possède en puissance un pouvoir de déformation qui se révèle ultérieurement au cours de la croissance.

c) Elle peut être l’aboutissant d’une sorte d'ostéo-ar-thrite particulière survenant à la suite du traitement, parfois tardivement, et dont la nature mflammatoire ou trophique ne peut être encore déterminée. C'est là le cas le plus fréquent.