ORGANISATION DE LA HANCHE APRÈS LA RÉDUCTION

La réorganisation de la hanche après la réduction des luxalions congénitales, longtemps ignorée, à fait, ces temps derniers, l'objet de nombreux {travaux qui, grâce à l'anatomie pathologique el à la radiographie, ont per-mis de pénétrer plus avant son mécanisme. Chez le nouveau-né sain, le cotyle est en grande parie cartilagineux, les trois noyaux osseux de l'os coxal, iliaque, ischiatique et pubien, peu développés à l'origine, s'’avancent lentement à la rencontre l’un de l’autre et ne prennent d'abord qu'une faible part à la formation de la cavité. Vers 3 ans, cependant, le fond du cotyle est en partie constitué par de la substance osseuse, et les {rois noyaux rapprochés laissent entre eux une bande claire bien visible à la radographie, qu'on nomme le cartilage en Y. Les bords de la‘ glène, cependant. restent plus longtemps cartilagineux. Les formations osseuses ne gagnent que lentement la périphérie. Celte évolution est facile à suivre, notamment pour le noyau iliaque qui forme le toit du cotyle et qu'on peut voir s’allonger et s'incimer peu à peu sur l'horizontale depuis l'angle primitif de 40° jusqu'à celui de 20°, qu'il atteint vers l’âge de 10 ans (Horväth).

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Un travail analogue contribue à former les parties inférieures et postérieures de l’article, dont les bords ne deviendront osseux que vers l’âge de 15 ou 17 ans. C’est assez dire l'importance que revêt dans l'enfance l’évoluion normale de ces portions cartilagineuses.

Du côté de la tête fémorale, le noyau épiphysaire s'ossifie dans la première année et se place en regard du carülage en Ÿ un peu au-dessous de lui. On repère plus facilement dans la radiographie l'épine du col, qui dot correspondre au bord inférieur du cotyle.

La luxalion congénitale de la hanche est conditionnée par une malformation anatomique de l'articulation. Chez le fœtus et chez le nouveau-né, en effet, les troubles dans l'évolution normale des parties constituantes de la hanche existent seuls. C'est généralement plus tard, par l'effet de la traction musculaire ou à l'occasion des premiers essais de marche, que la tête, insulfisamment maintenue, quitte peu à peu sa position normale. De plus, 1l est fréquent de trouver sur la hanche saine des malformations insuffisantes encore pour amener la luxation. Les déformations de la luxation congénitale portent à la fois sur les os, les ligaments et les muscles.

Du côté de l'os iliaque, on trouve un cotyle atrophié rudimentaire, d’une profondeur insuffisante, de forme anormale généralement triangulaire, le bord postérieur seul étant suffisamment développé. Le fond de la cavité. au lieu d’être libre, est encombré de bourrelets graisseux et parfois d’exostoses.

À la radiographie, on est frappé par la disposition du toit, qui est raccourci, redressé et dont l’angle est parfois presque complètement effacé. En coupe, on constate

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que le cartilage en Y est bien développé, plus considérable même que du côté sain: les deux noyaux osseux qui le bordent ont une hauteur exagérée; ils sont plus épais, plus massifs et leur surface, au lieu de se creuser en cupule, pour recevoir la tête du fémur, reste plate et semble soulever le fond du cotyle (Nové-Josserand, Revue d'orthopédie, 1912). On peut ainsi, pour Horväth, conslater une différence de 1 à 13 millimètres, entre le côté malade et le côté sain.

Au-dessus, le néo-cotyle, peu creusé et affectant la forme d'une oreille, est revêtu d’un fibro-cartilage qui se trouve être manifestement dans une observation de M. le professeur agrégé Nové-Josserand, le bourrelet fibrocartilagieux, repoussé et aplati par la tête fémorale.

L'extrémité supérieure du fémur, qui peut être en coxa val'a, OÙ COXa valga, el qui est généralement en antéversion manifeste, présente le plus souvent une tête allongée, conique, aplatie à sa face postéro-interne,qui appuie contre l'os iliaque.

Le bourrelet fibro-cartilagineux peut faire complètement défaut, mais il persiste généralement, souvent peu développé, lantôt recroquevillé à l'intérieur du cotyle (Hoffa, Müller), parfois étalé sur l'os ihaque, avec lequel il peut contracter des adhérences (Nové-Josserand). La capsule est ordinairement « élargie, étirée en haut et en arrière, formant un manchon lâche dans lequel la tête se meul facilement dans tous les sens. Ses Insertions sur le fémur sont normales: sur le bassin, elles s'étendent jusqu'au pourtour du néo-cotyle » (Nové-Josserand). Assez souvent, surtout chez les enfants âgés, on trouve la disposition en sablier.

Le ligament rond qui existe constamment chez le fœtus el le nouveau-né, disparaît ensuite. Les muscles sont généralement atrophiés et raccourcis.

De cette articulation déformée et atrophiée, le chirurgien se propose de refaire une articulation same. Il faul pour cela que la tête du fémur reprenne sa forme et sa croissance normale, que le colyle se creuse, soit par usure de son fond, soit par relèvement de ses bords el qu'enfin la capsule relächée forme un solide manchon autour de l'articulation.

En fait, lorsqu'aucun empêchement, tenant surtout à la rétraction ou aux adhérences de la capsule, ne vient empêcher la réduclion,on peut aboutir,dans bien des cas, à une reslauralion presque parfaite de l'articulation. Lorenz pensait que ce résultat était dû, en grande parte, à des phénomènes mécaniques, et il avait émis l'hypothèse que sous l'effet de la traction musculaire, et surtout de la surcharge du corps lorsque l'enfant commence à marcher, la tête fémorale irrégulière venant appuyer fortement sur le fond du cotyle, s'y creusait une loge appropriée.

Or, l'expérience a montré que la réorganisation de l'arhiculalion se pousulvait aussi bien chez les malades traiés au repos que chez ceux soumis à la marche. Enfin, l'hypothèse de Lorenz est en opposition avec une observation de Lange, rapportée par Egloff, où il s'agit d’une fillette morte de néphrite aiguë quelques semaines après la réduction. La préparalion montra au niveau du cotyle un grand nombre d'aspérilés osseuses, notablement plus consistantes que la tête fémorale; on pouvait à peine les

entamer au couteau, tandis que l'épiphyse cartilagineuse

se laissait Couper facilement. Dans ce cas, qui n'est certainement pas une exception, c'est la tête qui aurait été usée.

Des recherches qui ont été faites ces dernières années, il résulte que l'organisation du cotyle n'est pas aussi simple qu'on le croyait autrelois.

D'après ses travaux et ses recherches propres, M. le “professeur agrégé Nové-Josserand à distingué trois phases

a) Rétraction capsulaire et modelage du cotyle rudimentaire :.

b) Organisation du cotyle cartilagineux

c) Organisation du colyle osseux.

Nous allons les décrire en détail, en suivant pas à pas ces diverses transformations.