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ny ee interposée entre les deux fragments constitue cette base d'appui. Le rapport entre le petit et le grand bras de levier étant de un à cinq, on voit qu'avec un effort de 50 à 60 kilos appliqué sur les manches des daviers on exerce sur les fragments osseux une force de 250 à 300 kilos.

Pour guider cette force considérable et pour transformer la réduction en un acte automatique, l’auteur s’est basé sur le principe géométrique suivant : deux lignes perpendieulaires à deux lignes rendues parallèles

* deviennent elles-mêmes parallèles entre elles si les quatre lignes sont dans le même plan.

Chaque davier étant en principe perpendiculaire au fragment saisi, il suffira de le rendre parallèle entre eux dans un même plan, pour rendre simultanément les deux fragments parallèles entre eux et dans un même axe, c'est-à-dire au boùt à bout, si les deux petits bras de levier sont de longueur égale.

La réalisation de ce principe à été obtenue en montant une branche à angle droit à chaque extrémité de la tige d'appui. Les daviers sont rendus parallèles entre eux en les amenant au contact de ces deux branches, qui, perpendiculaires à une même ligne et situées dans un même plan, sont parallèles entre elles.

La réduction étant ainsi obtenue, il suffira de bloquer les daviers sur les branches latérales correspondantes du réducteur pour obtenir la fixation temporaire. ;

Mais pour que le réducteur-fixateur s'adapte à toutes les variétés de fracture, trois modifiçations complémenaires ont été nécessaires.

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Le plus souvent les quatre lignes constituantes du réducteur, daviers, fragments osseux et réducteur, ne peuvent être mises d'emblée dans un même plan que si l'on empêche le croisement des fragments pendant la réduction. Mais il faut, pour obtenir ce résultat donner à la fige d'appui une longueur telle qu’elle aboutira en fin de manœuvre à un hyperécartement inutile des deux fragments. |

Il est donc plus simple de laisser cé croisement se faire pendant la réduction du chevauchement. Pour cela il faudra que les branches latérales du réducteur, solidaires des daviers, puissent pivoter l’une par rapport à l’autre. autour de la tige transversale du rédueteur. La réduction sera alors obtenue en deux temps ; on corrigera tout d’abord l’angulation et le chevauchement, mais les fragments rendus parallèles n'aùront point un axe commun :,dans un deuxième temps on corrigera le déplacement en amenant les fragments au bout à bout.

De plus par suite de la forme tronconique habituelle des diaphyses chaque davier ne se trouvera plus perpendiculaire à l’axe des fragments saisis, si bien que lorsque la réduction sera terminée les daviers seront divergents entre eux. On a done ajouté un petit secteur libre à l'extrémité des branches latérales du réducteur, aui permettra. de fixer les daviers dans l’inclinaison nécessaire.

Enfin, par suite de la grosseur variable des diaphyses suivant les différentes parties de leur longueur, les points d'articulation des deux daviers avec le réducteur ne se trouveront plus à distance égale de l'axe des frag-

ments, ce qui entraînera à une obliquité légère de la Üge transversale du réducteur par rapport à cet axe. Pour rétablir ee parallélisme, un peu de jeu doit être laissé dans l’artieulation de-chaque davier avec le guide réducteur. È

Grâce à ce dispositif on corrige mécaniquement ef avec une grande rigueur mathématique trois des dépla- cements possibles des os fracturés (chevauchement, an-

gulation, déplacement latéral). Le déplacement suivant

la rotation sera corrigé également par le seul jeu du guide réducteur, si les daviers ont été placés dans une bonne position de rotation identique pour chacun des fragments ; sinon une simple manœuvre de dégauchissement permettra d'obtenir cette dernière correction.

L'appareil construit sur ces principes a la forme d'un U renversé, avec une partie transversale interposée à deux parties latérales, coudées à angle droit. Connaissant les principes sur lesquels il repose, nous ne donnerons pas la description détaillée de cet appareil mais seulement quelques précisions sur son utili-

Fé

sation. ;

La réduction se fait comme foute réduction à ciel ouvert avec ses deux temps successifs, mise en angulation des fragments chevauchés qui sont ensuite ramenés progressivement dans le prolongement lun de l'autre.

La manœuvre de réduction est précédée de la mise en place des daviers sur chaque fragment qui devront être saisis perpendiculairement à leur axe et dans une

orientation rigoureusement symétrique. Le guide réduc-

teur sera également mis à un bon écartement qui dépendra de l’obliquité du trait de fracture.

Après la mise en angulation des fragments, le guide réducteur est introduit entre les deux daviers divergents ef articulé avec eux. L'angulation et le chevauchement vont alors être corrigés : on fait pivoter les deux daviers en sens inverse l'un de l’autre autour de la fige transversale ; il se produit un déplacement contraire des deux fragments qui se trouvent superposés. Il est alors possible de les faire glisser l’un sur l’autre et de corriger le chevauchement en rapprochant progressivement les poignées du davier des branches latérales du réducteur : on les bloquera sur ces dernières quand on jugera que tout chevauchement aura disparu. Les fragments se trouveront en rectitude mais non en bout à bout.

La réduction du déplacement latéral se fera dans un troisième temps, et s'effectuera en décroisant les daviers autour de la tige transversale du réducteur, répétition en sens inverse de la manœuvre qui avait superposé les fragments.

Les deux fragments sont alors placés dans le prolongement l’un de l’autre et coaptés en bout à bout. La coaptation est complète dans beaucoup de cas et les f'agments s'engrènent parfaitement, Mais si les daviers n'ont pas été placés dans une orientation symétrique il peut subsister encore ùn déplacement suivant la rotation.

On corrigera ce déplacement en imprimant de légers mouvements de rotation au fragment au moven d'un

me Lroisième davier placé en dehors d'un des daviers fixateurs dont on aura desserré la prise.

L'emploi du réducteur permet done d'atteindre mé- -caniquement, sans force, sans aucune manœuvre dans la plaie opératoire et par de simples mouvements, plus faciles à exécuter qu'à expliquer par écrit, la réduction

” puis la fixation temporaire. Les fragments osseux étant maintenus par une action à distance laissant à découvert le foyer de fracture, l'application des divers moyens «l'ostéosynthèse sera dès lors possible dans des condi- Hions de sécurité, de facilité et de rapidité qui amélioreront considérablement cette partie de l'intervention «æt Jui donneront, de ce fait, un pronostic meilleur.

Le CHAPITRE III

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Ostéosynthèse proprement dite

Ce dernier temps est celui qui, dès les débuts de l’ostéosynthèse, a fait l’objet des principales recherches des chirurgiens. Tandis qu'en effet la technique du temps précédent était, nous lavons dit, presque complètement délaissée, celle des moyens de fixation était décrite avec soin et d’une façon extrêmement détaillée.

On peut diviser ces très nombreux procédés de fixation définitive, suivant que la prothèse reste dans les tissus, ou en est extraite une fois la consolidation effectuée, en deux grands groupes, les prothèses perdues et les prothèses temporaires.

De tous ces procédés, les uns sont complètement et depuis longtemps abandonnés, ne présentant plus qu'un intérêt historique.

Certains autres, comme la suture proprement dite, l'agrafage, peuvent encore, dans certains cas, être utilement employés.

D'autres enfin, comme l'enchevillement central, le boulonnage, l’enclouage, après avoir été abandonnés, ont

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été à nouveau repris et préconisés ces dernières années, l'enchevillement central au moyen de greffon osseux suivant la technique de Hogtund, l’enclouage et le boulonnage par Juvara en les transformant en prothèses temporaires.

Mais ce sont surtout le cerclage et les plaques métalliques vissées qui, de beaucoup les plus employées, ont fait l'objet de nombreux perfectionnements. Ce sont eux que nous allons exposer avant de dire quelques mots des procédés {out récents d'ostéosynthèse par greffe osseuse

et par pièces d'os mort.