CHAPITRE III

Des récidives locales.

Parmi les récidives, les plus fréquentes sont celles qui se produisent dans la cicatrice, dans son voisinage ou dans les couches sous-jacentes à la peau, c’est-à-dire dans le tissu cellulaire souscutané et dans le muscle pectoral. Ce sont ces récidives, occupant la région du sein opéré, que nous nous proposons d’étudier sous le nom de récidives locales. Assurément, cette manière de voir n’est pas conforme aux données de la pathologie générale, et nous savons que les vraies récidives locales, considérées à ce point de vue, embrassent un cadre plus étendu que le notre. Mais la division arbitraire que nous adoptons a l’avantage de permettre une exposition assez claire des faits qui intéressent particulièrement le chirurgien.

Nous ne dirons rien de la fréquence de ces récidives, ni de l’époque à laquelle elles se produisent de préférence. Les pages précédentes renferment un nombre suffisant de chiffres qui nous renseignent à cet égard, et dans le chapitre suivant, nous a\u;ons l’occasion de revenir sur ce sujet (1). Nous avons également indiqué leurs relations avec les conditions d’âge et les caractères histologiques du carcinome.

Il est nécessaire, toutefois, d’établir ici une distinction capitale, et nous croyons qu’au point de vue du moment de leur apparition, il est fort utile de séparer celles qui se produisent immédiatement après l’opération, dans la plaie, avant la cicatrisation, celles qui apparaissent du premier mois jusque vers le sixième, celles qui se montrent du sixième mois jusqu’à la fin de la troisième année, enfin

(1) Schmid indique 74:, 74 °/o de récidives locales et Rotter .30 sur 34 récidives.

celles qui paraissent au delà de cette époque. Si nous ne craignions de multiplier les divisions, nous dirions qu’au point de vue spécial dont nous parlons, on peut étudier : 1° des récidives dans la plaie ; 2“ des récidives rapides ; 3” des récidives lentes ; 4“ des récidives tardives. Cependant, par respect pour la tradition, nous continuerons à distinguer : 1“ celles qui se produisent dans le cours de la cicatrisation ; 2® celles qui se montrent avant trois ans ; 3® les récidives tardives. Nous avons indiqué l’extrême fréquence des premières et des secondes ; nous avons essayé de démontrer, chiffres en main, que les dernières sont loin d’être aussi rares dans le carcinome mammaire que le veulent beaucoup de chirurgiens, enfin que la période de trois ans, après laquelle on est en droit d’accepter l’idée d’une guérison dite définitive, est trop souvent franchie, pour qu’en se plaçant à un point de vue strictement scientifique, on soit autorisé à admettre sans restriction la phrase de Volkmann.

Nous savons bien qu’il n’est pas difficile de répondre à notre argumentation, en soutenant que la récidive tardive apparaissant après trois années révolues, n’est pas une récidive vraie, mais vine nouvelle manifestation de la diathèse cancéreuse, totalement indépendante de la localisation initiale. Nous essaierons plus loin de montrer que cette objection, sérieuse assurément, n’est pas valable pour un certain nombre de récidives tardives. Mais avant d’aborder la pathogénie des reproductions locales, recherchons les sièges qu’elles occupent de préférence. A cet égard, nous pouvons les classer en :

1® Récidives dans le fond et sur les bords de la plaie.

2® Récidives dans la cicatrice elle-même.

3“ Récidives au voisinage de la cicatrice ou autour de la plaie.

4® Récidives survenant dans la région du sein opéré, à une certaine distance de la cicatrice, qui est intacte.

5° Récidives multiples pouvant, abstraction faite de la première catégorie, se produire en des endroits variés.

Leur distribution se rencontre avec des fréquences différentes, et sur un total de 200 observations que nous avons pu utiliser, les chiffres se répartissent de la façon suivante, en réunissant aux

récidives dans la cicatrice elle-même celles qui occupent le fond et

les bords de la plaie :

Récidives dans la cicatrice 19 9 0/0

Récidives au voisinage de la cicatrice 84 42 0/0

Récidives dans la région du sein opéré 25 12 0/0

Récidives multiples 72 36 0/0

En les classant, au contraire, relativement à leur localisation topographique, nous devons distinguer : 1“ des récidives siégeant dans la peau ; 2° dans le tissu cellulaire sous-cutané ; 3" dans le muscle pectoral ; enfin 4“ des récidives mixtes. Ces divisions paraîtront sans doute subtiles ; elles sont bien rarement faites cliniquement, mais nous croyons qu’elles méritent d’être établies, pour se rendre un compte exact du mécanisme des récidives locales.

Celles-ci se présentent avec des caractères objectifs très variables, que nous ne voulons pas étudier dans leur ensemble. Cependant, il est un point qu’il importe, à notre avis, de mettre en lumière, c’est que ces tumeurs secondaires sont, à peu près, constamment multiples à leur début, ou, du moins, elles constituent l’immense majorité, comparées aux néoplasmes de récidives uniques. On sait, au contraire, que la tumeur primitive est à peu près toujours, sinon toujours (Billroth) unique. Nous avons seulement en vue les carcinomes circonscrits de la mamelle, et non les formes dites rameuse et diffuse, que nous n’avons pas pu observer à l'état de tumeurs récidivantes, dans le cours de notre internat ; le chirurgien, en effet, ne doit intervenir dans ces deux dernières variétés que s’il y est contraint par des considérations d’ordre humanitaire ou moral. D'ailleurs, la reproduction, qui est pour ainsi dire fatale, est habituellement tellement rapide dans son évolution, qu’il est impossible d’étudier le siège et le nombre initiaux des néoplasmes secondaires. Il est donc naturel que nous écrivions : les carcinomes mammaires circonscrits, en noyau bien limité, récidivent sous forme de nodosités à peu près constamment multiples, si on veut bien accorder pour l’apparition de ces nodosités multiples une période de quinze jours à un mois environ.

Cette question de nombre mise à part, les récidives locales se

présentent avec des caractères fort divers, qui permettent d’en reconnaître un grand nombre de types. Nous indiquerons seulement quelques-uns de ces types. Quand ils apparaissent dans la plaie, les nodules se montrent, soit uniquement sur les bords, soit en même temps sur le fond, et revêtent l’aspect de granulations plus pâles, plus dures que les bourgeons charnus de bonne nature. Elles se développent en général très vite. On a rarement l’occasion de les observer de nos jours, car la réunion immédiate primitive est devenue la règle dans les amputations du sein. Lorsque la réunion est complète c’est au bout d’un temps variable, qu’on voit paraître un ou plusieurs nodules à la fois, qui s’accroissent d’une façon continue et s’ulcèrent en général avant d’avoir acquis un volume appréciable. « Quelquefois ils siègent exactement audessous de la cicatrice ; il semble alors qu’ils proviennent des tissus sous-jacents au-dessus desquels la plaie a eu le temps de se fermer ; très souvent, au contraire, on les rencontre un peu audessus ou au-dessous de la cicatrice » (1). Les nodules ne siègent pas avec une égale prédilection dans toutes les régions de la cicatrice ; ils sont rarement intra, presque toujours péricicatriciels. En d’autres termes, ils n’apparaissent pas exactement sur la ligne de suture, mais sur ses confins immédiats et plus spécialement sur la bande de tissu qui la limite inférieurement. Cette dernière zone nous semble plus particulièrement exposée à l’envahissement des nodules secondaires. Dans notre observation VI, ceux-ci se sont montrés dans deux récidives successives sous forme de trois et de quatre noyaux dans la bande péricicatricielle inférieure. Parmi les points d’élection, il faut encore citer l’extrémité externe de la cicatrice mammaire. Cependant, lorsqu’on ouvre l’aisselle, on voit paraître parfois des noyaux dans la peau de cette région. Enfin, n’oublions pas de mentionner l’éclosion fort habituelle de nodosités suspectes au niveau des points de suture. Les récidives réellement intra-cicatricielles sont rares ; elles existent cependant et nous en avons observé une, fort curieuse, avec notre maître

(1) Kaeseb. Loc. cit., p. 39.

M. Tillaux : au voisinage de l’extrémité interne de la cicatrice, existaient de petites nodosités disséminées, tandis que sa partie moyenne offrait une saillie pédiculée, du volume d’une noix, simulant un molluscum, dont le pied, très grêle, s’implantait exactement sur la ligne de suture.

Les noyaux de récidive, tout en étant multiples, sont généralement discrets, répandus en des points divers de la région opérée. Mais, parfois aussi, on assiste à une véritaLde éruption d’innombrables nodules, envahissant le sein dans sa totalité et le dépassant même. Ces récidives se faisant, suivant l’expression des auteurs allemands, sous forme de squirrhes cutanés, présentent, on le sait depuis longtemps, une signification pronostique extrêmement fâcheuse. Dans d’autres cas, la malade revient avec une ulcération, sans qu’elle ait remarqué une nodosité antérieure : parfois, c’est la cicatrice elle-même qui semble se désunir pour céder la place à un ulcère exhalant une odeur repoussante. Tantôt enfin, ainsi que nous en avons observé un cas chez une femme profondément alcoolique (obs. 3), on ne constate pas de nodosités; il se produit d’emblée et d’une façon aiguë une infiltration carcinomateuse diffuse de la région opérée. Dans le cas auquel nous faisons allusion, l’infdtration avait marché à pas tellement précipités, que la malade se croyait atteinte d’érysipèle.

L’aspect des récidives discrètes, à leur début, n’est pas moins variable que leur siège. 11 en est qui adhèrent intimement à la peau, lui sont, pour ainsi dire, incorporées, et saillant à sa surface ; d’autres, au contraire, ne font aucun relief et ne sont découvertes que par hasard par la malade ou le chirurgien. Bien que ne proéminant pas au-dessus de téguments, elles peuvent cependant être fusionnées avec ceux-ci; mais, elles sont alors plus souvent adhérentes au grand pectoral ou même interposées très nettement à la fois entre la surface cutanée et le plan musculaire et parfaitement mobiles sous la première et sur le second. Toutefois, on a bien rarement l’occasion d’observer les récidives locales à cet état de simplicité ; le plus ordinairement, quand la malade vient consulter, elle porte déjà dans le sein des nodosités ou de gros noyaux, dont

on ne peut plus déterminer le siège primitif. Ces noyaux sont le plus souvent solidement fixés au plan musculaire et à la peau ; cependant, leur adhérence au grand pectoral ne nous a pas paru constante.

Nous n’avons pas eu la prétention, dans les lignes qu’on vient de lire, de présenter un exposé clinique complet des récidives locales, de leurs sièges, de leurs caractères objectifs; tous ces points ont, du reste, été traités par Velpeau d’une façon magistrale et nous ne pourrions que copier son livre admirable. Nous aAons seulement voulu indiquer quelques-uns des stades initiaux. Nous ne décrirons pas davantage leur marche, soumise aux conditions spéciales, qui ont réglé l’évolution du néoplasme primitif. L’âge, l’espèce histologique, la grossesse, etc., sont, à cet égard, des facteurs qui doivent être pris en considération. Ceci est surtout vrai pour les récidives précoces.

’ Mais on observe parfois des bizarreries surprenantes : telle opérée est guérie pendant deux ans et même davantage; l’état général reste satisfaisant; puis, tout à coup, sans cause, apparaît une récidive dans la cicatrice, accompagnée souvent de retentissement ganglionnaire, de développement de noyaux carcinomateux dans les viscères ou dans le sein opposé. Ces faits nous échappent totalement, quant à leur étiologie; et, si le traumatisme joue parfois un rôle, bien mis en lumière par M. Nicaise, il est cependant des cas nombreux, dans lesquels aucun trouble local, aucune modification de l’état général ne sont survenus, capables d’expliquer la reproduction néoplasique.

C’est surtout pour les récidives tardives que les exemples sont frappants, et on peut avec Kœnig(l) les diviser, quant à leur évolution, en deux catégories. Dans l’une, le carcinome ne sort, pour ainsi dire, qu’un instant de sa longue léthargie ; dans l’autre, son réveil est terrible. Kœnig cite deux observations tout à fait caractéristiques à cet égard. Dans la première, il s’agit d’une demoiselle opérée en 1875 par Rosenbach d’un carcinome mammaire.

~ (1) Koenig. Loc. cit., p. 466.

dont la nature était parfaitement établie. En 1883, sans la moindre cause occasionnelle, apparaît un nodule qui resta très petit et fut également examiné au microscope après son ablation. Puis, pendant deux ans, tout rentre dans l’ordre. En 1885, un nodule, analogue au précédent, se montra dans la cicatrice, sans le moindre retentissement sur les ganglions ou sur l'état général. Voici, au contraire, le cas d’une dame opérée par Kœnig d’un carcinome alvéolaire de la mamelle. Le sein est amputé dans sa totalité, l’aisselle est vidée de sa graisse, mais elle ne renferme aucune glande lymphatique altérée. Cette dame reste guérie pendant dix ans et demi; puis, elle voit apparaître tout à coup, en 1888, une tuméfaction dans le creux sus-claviculaire, et Kœnig constate l’existence, dans cette région, d’une récidive colossale, à marche extrêmement rapide. — Des faits semblables, dont il serait facile de grossir le nombre et dont l’interprétation est fort difficile, déjouent tous les calculs que nous pouvons faire au point de vue des guérisons définitives.

La première observation de Kœnig prêterait le flanc à la critique, si l’examen histologique n’était venu lever tous les doutes. En effet, si les récidives, bien développées, à marche envahissante, sont d’un diagnostic aisé, il n’en est pas de même des petites nodosités, dont l’accroissement est à peu près insensible. La cicatrice devient parfois le siège de phénomènes fluxionnaires ou inflammatoires; la mamelle, lorsqu’on a pratiqué seulement l’amputation partielle, est souvent frappée d’accidents analogues, se traduisant par des indurations dites suspectes. Il ne faut donc jamais, dans des circonstances analogues, se hâter d’affirmer la récidive d’un carcinome opéré, d’autant plus que les sarcomes se distinguent surtout par les reproductions in situ. Il convient, pour trancher la question, d’enlever la nodosité et d’en faire l’examen histologique. Kæser(l), dans sa thèse, cite trois faits, qui montrent bien la ressemblance que peuvent présenter, dans leurs caractères macroscopiques, les nodules bénins et les nodules malins (2).

(1) Kaesee. Lofl. p. 52.

(2) Dans un ordre d’idées semblables, nous rappellerons la difficulté du diag«

C’est là une nouvelle preuve de la nécessité du contrôle microscopique dans l’étude chirurgicale des tumeurs. C’est, du reste, écrivent MM. Cornil et Ranvier « dans l’étude histologique du néoplasme en récidive qu’on trouvera les renseignements les plus importants sur la nature de la tumeur primitive. Aussi, est-il essentiel de suivre les malades dont la tumeur extirpée une première fois aura été analysée avec soin ».

Nous terminerons ce chapitre en jetant un rapide coup d’œil sur les théories émises pour expliquer les récidives locales ; nous n’exposerons que celles qui semblent les plus dignes de foi et nous nous abstiendrons à dessein de toute étude historique. 11 est de toute nécessité d’envisager séparément, d'une part, les récidives qui surviennent avant trois ou quatre ans, d’autre part, les récidives tardives.

1“ L'es récidives, dans le cours des trois premières années cpxi suivent V opération, paraissent bien réellement devoir être classées parmi les récidives par continuation. Jadis, lorsqu’on était mal fixé sur les limites de l’intervention, lorsqu’on pratiquait l’amputation partielle, ces récidives étaient presque toujours immédiates, se produisaient peu de temps après l’opération, parfois déjà avant la cicatrisation de la plaie. On a reconnu qu’elles prenaient naissance aux dépens d’une partie de néoplasme passée inaperçue aux yeux du chirurgien ou ménagée par lui dans la crainte de léser un organe important. Elles résultaient, en un mot, d’une opération imparfaite ou incomplète. C’est alors que, pour éviter ces récidives, on substitua l’amputation totale de la glande mammaire à l'extirpation pure et simple de la tumeur cancéreuse. Les récidives se faisaient néanmoins, moins rapides sans doute, mais à peu près aussi fréquentes, et on en vint à admettre que, si l’ablation macroscopique était irréprochable, il n’en était pas de même pour l’ablation microscopique. On s’aperçut que le carcinome du sein tend à

nostic des adénites et des adénopathies dans le cours du carcinome mammaire. Les premières sont rares, mais leur existence est démontrée d’une façon péremptoire par la disparition des engorgements de Faisselle après l’ablation du néoplasme.

(1) Loc. cit., p. 743.

envahir promptement la peau, et c’est alors que l’amputation de la mamelle seule fut remplacée par l’opération de Moore (1) qui n’est autre que l’extirpation totale de la glande avec ablation large de la peau qui la recouvre. Mais, si on connaissait, depuis longtemps déjà, les propagations des cancers, on en saisissait mal le mécanisme. Nous ne rapporterons pas ici les opinions et les travaux qui se sont produits, et nous résumerons seulement une communication récente de lleidenhain (2) de Berlin, au dernier congrès des chirurgiens allemands.

lleidenhain croit avoir remarqué que presque toutes les nodosités de récidive sont fixées au grand pectoral, et il pense avoir trouvé dans le mode d’envahissement de ce muscle la cause essentielle des répullulations locales. Chez les femmes maigres, la face postérieure de la glande mammaire est directement appliquée contre l’aponévrose celluleuse d’enveloppe du 'grand pectoral ; si des pelotons adipeux viennent s’accumuler à ce niveau, ils ont pour effet de soulever le corps même de la mamelle ; mais ils agissent inégalement, de telle sorte que quelques lobules glandulaires restent en contact immédiat avec la surface du muscle. Si le développement du tissu adipeux de dent plus considérable encore, le fascia pectoral cesse d’exister, en tant que lame distincte ; il se laisse infiltrer par la graisse. Celle-ci peut même pénétrer entre les libres musculaires, entraînant à sa suite les éléments glandulaires. Si, dans ces conditions, un carcinome apparaît dans la mamelle et qu’on ampute celle-ci, il en résulte que même en prenant soin de disséquer attentivement le grand pectoral de manière à mettre à nu les fibres charnues, on laisse fatalement entre les faisceaux musculaires des parcelles néoplasiques, qui sont le point de départ des récidives. On devine sans peine la conclusion thérapeuti(jue du chirurgien berlinois : ablation, dans tous les cas, d’une partie, sinon de la totalité du grand pectoral.

Le mémoire remarquable de Ileindenhain a fait grand bruit ; il

(1) The influence of inadaequate operation in cancer, Med. ('hir. Trunsaet.

(2) Lothae Heidenhain. Zcc eit. Le mémoire de Heidenhain se trouve traduit dans les Archives générales de médecine, fîbv. et déc. 1889.

a incontestablement une haute valeur. Mais nous ne voyons pas pourquoi il recommande avec sollicitude aux chirurgiens de ne pas ménager le grand pectoral ; c’est là une pratique qui est courante, et tous les maîtres, que nous avons vus pendant notre internat amputer une mamelle cancéreuse, retranchaient la couche charnue la plus superficielle, même quand le néoplasme était complètement mobile sur l’aponévrose et sur le muscle. Quand le carcinome adhérait au grand pectoral, ils n’hésitaient jamais à entamer profondément le muscle, de manière à dépasser les limites du mal. La recommandation de Ileidenhain est donc superflue pour une bonne partie des chirurgiens français. Il n’en a pas moins eu le mérite d’insister sur l’importance de ces connexions et nous sommes d’accord avec lui pour admettre que les récidives locales profondes, adhérant ultérieurement aux côtes, envahissant les espaces intercostaux, naissent bien d’après le mécanisme qu’il indique. Mais nous ne pouvons nous rangera son opinion, lorsqu’il affirme que presque toutes les récidives locales sont fixées à la profondeur et se forment aux dépens d’éléments carcinomateux oubliés par le chirurgien dans l’épaisseur du grand pectoral. Oui, il est bien vi'ai qu'un certain nombre de reproductions sur place reconnaissent pour origine celle que leur assigne Ileidenhain ; mais, ainsi que nous l’avons indiqué tout à l’heure en esquissant les caractères objectifs des récidives locales à leur début, lorsqu’elles sont à l’état de nodosités, il en est, moins nombreuses assurément, mais incontestables, qui ne contractent avec le muscle que des adhérences consécutives, et qui sont primitivement, soit intimement unies avec la* peau seule, soit même mobiles dans l’épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané (obs. 4, 7 et 9). Pour celles-là, la théorie de Heidenhain est en défaut.

On sait que lorsqu’un noyau néoplasique occupe la glande mammaire, ou plus exactement lorsque les éléments carcinomateux se sont déjà accumulés en un point de manière à constituer un noyau appréciable à la palpation, le reste de l’organe est loin d’être intact.

(1) Une observation analogue est rapportée par M, JDesprès. Bull, Soc. Ckir, 1881, P . 532.

C’est un point parfaitement établi par les recherches de Waldeyer (1). Dans les parties de la glande les plus éloignées en apparence de la tumeur, on peut rencontrer des modifications, véritables avant-coureurs de la dégénérescence néoplasique, caractérisées par une prolifération de l’épithélium des aciniet une multiplication des noyaux du tissu conjonctif périacineux. On est donc en droit de dire que le carcinome occupe la totalité de la glande, dès qu’il y a formé une nodosité. C’est donc bien plutôt à une amputation microscopiquement imparfaite qu’il faut attribuer la majorité des récidives locales, et la fréquence de celles-ci ne nous surprendra plus, si on connaît bien les limites de la glande mammaire.

Pour nous faire une opinion à cet égard, nous avons disséqué vingt mamelles (2), et la réalité ne répond pas toujours aux notions classiques. On a dit que « la glande mammaire revêt la forme d’un disque irrégulièrement circulaire, nettement limité en dedans, plus vaguement en dehors » (3), « d’une masse aplatie d’avant en arrière, plus épaisse au centre qu’à la circonférence, qui est inégalement découpée, mais moins irrégulièrement circonscrite en dedans qu’en dehors » (4). Nous avons toujours été frappé des incisures et des prolongements que présente le pourtour de la glande mammaire. Indépendamment du lobe axillaire, qui a été bien étudié par M. Kirmisson (5), et qui nous a paru constant, nous avons rencontré cinq fois un véritable prolongement sternal, sorte de languette effilée qui s’arrêtait à 2 ou 4 travers de doigt de la ligne médiane et qui, dans un cas, venait même se mettre en rapport avec la face antérieure du sternum à la hauteur du quatrième espace intercostal.

Mennig (6) et Zocher (7) décrivent un prolongement qui descen-

(1) Waldeyer. Entwickelung der Carcinome. Virchow's Arcli., 1872, t. LV.

(2j Ces mamelles provenaient de deux femmes mortes en couches et de huit femmes âgées de 35 à 50 ans.

(3) Sappey. Traité d' Anat. descriiA., t. IV, p. 799, 3* édit.

(I) Cruveilhier. Traité d'Anat. demript., t. II, p. 527, 5* édit.

(5) Kirmisson. Bull. Soc. Anat., 1882, 27 octobre.

(6) Hennig. Zur Morphologie der weiblichen Brustdriise. Arch. f. Gynâliol 1872 Tome II, p. 331.

(7) Zocher, Disser. Inaug. Leipzig. 1869.

(Irait obliquement en bas et en dehors, nous ne l’avons jamais rencontré dans nos dissections, c'est également en vain que nous avons recherché les glandules mammaires aberrantes signalées par Volkmann. Mais, nous le répétons, presque toujours nous avons vu la circonférence de la glande déchiquetée, découpée en jeu de patience ; il existait une véritable intrication entre les lobules glandulaires et les amas graisseux. Nous ajouterons enfin que la forme des glandes mammaires varie d’un sujet à l’autre et même sur une femme d’un coté à l’autre.

Ces dispositions anatomiques ne sont pas sans importance pour les récidives locales, bien que la consistance et la couleur de l’organe nous fournissent d’excellents renseignements. Toutefois, on conçoit qu’avec ces contours déchiquetés, ces languettes étroites, quelques fragments échappent aisément au couteau ou aux ciseaux du chirurgien. Et, de fait, dans l’examen des tumeurs récidivées, on rencontre souvent, sous le microscope, des acini glandulaires plus ou moins altérés.

Cependant il est incontestable que l’amputation de la mamelle est très fréquemment totale, non seulement macroscopicjuement, mais encore histologiquement parlant. Néanmoins, la récidive est la règle. Pourquoi ? C’est que le carcinome mammaire ne se borne pas à envahir d’une façon diffuse, invisible à l’œil nu, toute l’étendue de la glande ; il en dépasse fort souvent les limites et pousse des prolongements continus ou discontinus dans l’épaisseur du derme périmammaire et de la couche cellulo-graisseuse qui enveloppe la glande. Dans ces cas, la reproduction se fera dans ces régions périphériques. Nos observations (G et 7) fournissent deux exemples de ces tumeurs récidivées sur place, on n’y découvre plus trace d’éléments glandulaires. Nous pensons, mais c’est là une simple hypothèse que nous émettons, que ce sont peut-être les récidives qui forment au début des nodosités mobiles dans le tissu cellulaire sous-cutané.

On voit que la plupart des reproductions locales s’expliquent d'une façon satisfaisante à l’aide des données anatomicjues et histologiques, et qu’elles doivent être rangées dans les récidives par R.

continuation du processus carcinomateux. Mais à côté d'elles il faut faire une place aux récidives par greffes des éléments néoplasiques. Pourquoi, en effet, les nodules voisins de la cicatrice offrent-ils certains sièges d’élection, tels que son extrémité externe et la bande de tissu qui la limite inférieurement ? Pourquoi, dans des faits bien observés, est-ce dans la cicatrice de la peau axillaire que reparaît le néoplasme ? Les greffes cancéreuses et les autoinoculations, étudiées par MM. Verneuil (1), Nicaise (2), Sabatier (3) rendent assez bien compte de ces localisations, et nous nous associons pleinement aux conclusions formulées par notre excellent collègue Plicque dans sa thèse (4), Dônitz (5), convaincu que les doigts aident surtout à la dissémination des germes cancéreux, ne touche plus du tout la tumeur; il la saisit à l’aide de pinces de Museux. Depuis qu’il prend cette précaution, il n’aurait plus observé aucune (!) reproduction dans la cicatrice et dans ses alentours.

2“ Nous ne nous appesantirons pas sur le mécanisme des récidives tardives, fort bien exposé parM. Heurtaux dans son article du Dictionnaire de .laccoud (tome 36). Tout se résume, on le sait, à savoir si ce sont là des récidives par continuation, comme les précédentes, ou par répullulation (récidives régionnaires de Billroth), autrement dit, s’il s’agit d’éléments néoplasiques restés latents pendant une longue série d’années ou d’une tumeur nouvelle indépendante du carcinome initial.

On a fait valoir bien des arguments en faveur des deux théories ; c’est évidemment entre elles qu’il s’agira de se prononcer ; car, à moins d’admettre que le carcinome de la mamelle puisse être un néoplasme secondaire, nous n’entrevoyons pas la possibilité d’une troisième hypothèse.

(1) Verneuil. Auto-inoculation traumatique. i?er., rZe CA»’. , 1883, p. 921.

(2) Nicaise. Grreffe des kystes ovariques. liev. de Chir., 1885, p. 841.

(3) Sabatier. Congrès français de ■ Chirurgie . Séance du 17 mars 1888.

(4) Plicque. Thèse citée, p. 38 et seg.

(5) Dônitz. Zur Technik der Operation des Brustkrebses. Berl. Klin. Wochensch., 1888, n° 27.

Le problème est fort difficile à résoudre. Nous avons indiqué plus haut que ces reproductions tardives sont relativement fréquentes, qu’elles se présentent dans la proportion de 2 0/0 pour les encéphaloïdes, de 6 0/0 pour les squirrbes. Cette particularité n’est pas sans intérêt; elle semble indiquer que ce sont surtout les formes plus bénignes et moins envahissantes du carcinome qui sont sujettes aux récidives après plusieurs années. C’est un argument en faveur de la théorie qui les considère comme dues à des germes restés inofl'ensifs durant une longue période, puis reprenant leur vitalité, spontanément ou plus souvent sous l’inlluence accidentelle d’un traumatisme. Il est une autre remarque qui vienlappuyer la précédente hypothèse. Si nous envisageons dans son ensemble le siège des récidives tardives, nous trouvons qu’elles se produisent avec une fréquence surprenante en deux points. D’après les faits que nous avons rassemblés, elles occupent 60 fois p.0/0, la région du seinopéréet 21 fois p.0/0 la mamelle du côté opposé. Les partisans de la répullulation invoquent le « locus minoris resistentiæ ». Nous le voulons bien, mais nous avons ^eine à croire qu’on puisse ainsi expliquer le chiffre de 60 p. 0/0.

Cependant, tout en penchant vers l’hypothèse qui considère ces reproductions tardives comme dues à une simple continuation, les récidives régionnaires ne sont point hors de cause. Malheureusement, nous ne possédons actuellement aucun moyen de les distinguer. Il conviendrait peut-être de tenir compte de l’unité ou de la multiplicité des néoplasmes de récidive. Billroth a insisté avec raison sur ce fait que le carcinome circonscrit de la mamelle est unique ; nous avons indiqué plus haut que les noyaux secondaires péricicatriciels sont à peu près constamment multiples. Ne pourrait-on pas songer à une récidive par répullulation, si elle se présente sous forme d’un néoplasme unique, se prononcer plutôt en faveur d’une récidive par continuation, si elle reparaît en nodules multiples ? C’est une simple idée que nous émettons, sans y attacher aucune importance.

Nous ne voulons point terminer ce chapitre sans insister à nouveau, au risque de nous répéter, sur l’utilité, dans l’espèce, de

l’étude histologique des carcinomes. On saisit, sans que nous ayons besoin d’entrer dans le détail, la nécessité de soumettre au contrôle du microscope le néoplasme primitif et les tumeurs secondaires, pour voir si elles se présentent sous la même forme histologique. Ne sait-on pas aussi que des néoformations de structure différente peuvent se succéder dans le sein ? Nous croyons en somme que beaucoup de récidives dites tardives ne méritent pas ce nom, parce que la tumeur initiale n’a pas été examinée histologiquement. Dans le cas de M. Bazy, par exemple (page 13), tous les signes cliniques étaient en faveur d’un carcinome et cependant il s’agissait d’un fibrome. On conçoit l’erreur qu’on s’exposait à commettre en voyant apparaître au bout de plusieurs années, dans le sein, une tumeur carcinomateusee.