CHAPITRE PREMIER

Sources auxquelles sont puisés les matériaux de ce travail.

Comment nous les avons réunis.

11 y a un demi-siècle à peine, écrit M. Brault (l)dans une remarquable Revue, l’expression « cancer » englobait indistinctement toutes les tumeurs malignes capables de se généraliser ; cette dénomination s’appliquait aux néoplasmes les plus divers, aux cancers vrais, aux épithéliomas, aux lymphadénomes, aux sarcomes enfin, dont quelques-uns évoluent avec les allures d’une redoutable malignité. Les progrès de l’anatomie microscopique ont montré que ces tumeurs, parfois fort comparables dans leurs manifestations cliniques, ne le sont nullement au point de vue de leur structure et qu’une classification plus méthodique devenait nécessaire. M. le professeur Cornil (2) essaya de mettre un peu d’ordre dans une nomenclature aussi obscure ; il créa le mot carcinome et proposa de le substituer à celui de cancer qui, pendant plusieurs années, fut appliqué tout à la fois aux épithéliomes, c’est-à-dire aux néoplasmes dérivant des cellules épithéliales de l'organisme et aux carcinomes proprement dits, c’est-à-dire aux néoplasmes dérivant du tissu conjonctif. Actuellement, la théorie de l’origine conjonctive du carcinome est fortement battue en brèche et on tend de plus en plus à considérer celui-ci comme une forme anatomique de l’épithéliome. Pour la mamelle en particulier, la théorie épithéliale semble avoir rallié la plupart des suffrages, depuis les travaux de

W (1) Beaült. De l’origine non bactérienne du carcinome. Arch. gén. de médec., 1885, II, p. 458.

(2) COHNIL. Art. Carcinome du Dict. Encyclop. dex se. méd.

M.Malassez, consignés dans la thèse de son élève M. Dèffaux (1) ; en un mot, le carcinome ne serait qu’un épithéliome diffus. M. Quénu dans le « Traité de Chirurgie » (t. I, p. 362 et suiv.) démontre d’une manière irréfutable que le carcinome doit définitivement préndre place dans le groupe des tumeurs épithéliales et, depuis plusieurs années du reste, M. Lancereaux soutient que la néoplasie dite carcinomateuse ne saurait apparaître primitivement dans un tissu autre que le tissu épithélial.

Néanmoins, ces idées ne sont pas encore assez répandues pour nous permettre d’adopter une nomenclature nouvelle, et nous conserverons le term.e « carcinome », en tenant compte des restrictions précédentes. C’est uniquement le carcinome ainsi compris que nous aurons en vue dans le cours de notre travail, et le mot cancer, quand nous l’emploierons, devra être considéré comme synonyme de carcinome. Si le clinicien peut à la rigueur étendre le sens de ce terme, l’histologie ne le permet plus, et nous sommes convaincu que c’est uniquement en adoptant des divisions nettes, bien qu’un peu arbitraire- nous le savons, qu’on arrivera à faire cesser la confusion regrettable qui règne actuellen>ent encore sur beaucoup de descriptions. Nombre de cancers encéphaloïdes, tels que les comprenait Velpeau, ne sont autre chose que des sarcomes delà mamelle. A notre avis, la nécessité du diagnostic histologique s’impose (2). Estil besoin de le prouver ? Tout récemment encore, notre cher maître, M. Bazy, nous racontait le fait suivant, qu’il doit prochainement communiquer à la Société de Chirurgie. Il est consulté par une dame portant dans le sein un néoplasme assez volumineux que recouvrait une peau non adhérente, mais épaisse et œdématiéfe. L’aisselle correspondante renfermait quelques ganglions augmentés de volume. Le médecin traitant avait songé à une tumeur carcinomateuse et les signes cliniques semblaient, en effet, plaider en faveur d’une sem-

(1) DEFFA.VX. Contribution à V étude dcK tumoura du sein d'origine épithéliale. Th., Paris, 1887. Voir aussi : Paul Raymond. Origine épithéliale et nature parasitaire'du cancer. Revue générale. Gas. des hôpit., 1889, n" 105.

(2) Cependant il faut reconnaître qu’à l’heure présente, le microscope ne nous a 'pas encore donné de renseignements suffisants et qu’une classification histologique inattaquable des néoplasmes mammaires est encore à trouver.

blable hypothèse. Quelques jours plus tard, au moment d’opérer, M. Bazy explore à nouveau la cavité axillaire, et quel n’est pas son étonnement en ne retrouvant plus les glandes lymphatiques, dont il avait constaté la présencelors de son premier examen. Un tel phénomène éveille aussitôt dans son esprit l’idée d’une tumeur bénigne ou même d’une affection inflammatoire de la mamelle. Dans le doute, il commence par fendre la tumeur ; mais la surface de section offre un aspect franchement carcinomateux et fournit même un peu de suc au raclage. L’hésitation ne paraît plus permise, et séance tenante, notre maître pratique l’amputation totale du sein avec curage de l’aisselle. Une nouvelle surprise lui était réservée : la tumeur examinée avec le plus grand soin par M. Letulle, n’était autre qu'un fibrome de la mamelle avec poussées inflammatoires dans les canaux galactophores.

11 est évident que, dans des circonstances analogues, tout chirurgien expérimenté, consciencieux et de bonne foi, pourra s’y tromper, et, de fait, de nombreuses erreurs ont été commises dans le diagnostic des tumeurs mammaires. Nous faisons surtout allusion ici, d’une part au carcinome circonscrit au début etaux noyaux inllammatoires limités, d’autre part au cancer diffus et à la mammite chronique généralisée (1) que AYernher a bien étudiée sous le nom de cirrhose mammaire. Tout praticien exercé sait que, dans ces cas, on se heurte à des difficultés diagnostiques parfois insurmontables (2). 11 nous paraît superflu de faire ressortir les

(1) Von Volkmann (Beitrdge zvr Chir., 1875) raconte que cinq fois, il a fait l’ablation de mastites chroniques diffuses, qu’il avait prises pour des squirrhes dans deux cas, il avait même vidé l’aisselle. Bien entendu, il n’y eut de récidive dans aucun cas.

(2) Nous renvoyons à cet égard aux excellents articles de MM. Reclus ( Cliniq, Chir. de V Hôtel-Dieu, p. 417) et Tillaux [Gaz. Ilôpit. 10 mai 1887, et Traité de Chir. Cliniq. Tome 1®''). C’est surtout la mammite chronique généralisée et le cancer diffus qui sont difficiles à distinguer. Il semble du reste, que cette dernière forme de carcinome est encore assez mal connue oui tout au moins diversement comprise, notamment à l’étranger, si nous en croyons nos recherches bihliographiques. Voici un fait dû à Th. Kocher [Virchmv's Arch., vol. LXXIII fasc. 3) et intitulé : Carcinome primitif des ganglions axillaires consécutifs à une mammite chronique. Une femme, âgée de 40 ans, reçoit un coup sur le sein gau^ che. Au bout d’un certain temps, apparaissent les symptômes cliniques d’une

conséquences que ces erreurs entraînent dans l’appréciation du pronostic. Telle malade, dont la nature de la tumeur n’aura pas été soumise au contrôle du microscope, sera portée dans les statistiques comme guérie définitivement d’un carcinome du sein, alors qu’elle était atteinte d’un néoplasme bénin ou d’une affection phlegmasique ; telle autre figurera, comme traitée avec succès durable au nombre des bystérectomies pour cancer, quand le col utérin contenait seulement des noyaux d’induration chronique. C’est pour nous mettre désormais à l’abri de pareilles méprises, qui sont capables de fausser nos opinions, que nous réclamons énergiquement un examen histologique complet pour tous les cas destinés à servir de base aux documents scientifiques sur la curabilité des cancers et sur l’avenir des malades opérées. Et, par ce mot complet, nous entendons une étude méthodique de toutes les parties de la tumeur et des tissus qui l’entourent. Tous les histologistes qui font autorité insistent à bon droit sur la nécessité d’une semblable étude et sur l’insufiisance d’ime seule coupe pratiquée au sein des néoplasmes, pour en déterminer la nature.

On nous accusera sans doute d’accorder une trop large part au microscope dans le diagnostic des carcinomes mammaires. Ce serait en vérité, bien mal interpréter notre pensée. L’histologie et la clinique doivent se prêter un mutuel secours, et la première ne saurait en aucune façon suppléer la seconde. A moins de n’être qu’opérateur, le chirurgien doit toujours établir un diagnostic raisonné, et, pour les tumeurs du sein en particulier, il arrivera en général

mammite chronique. Au cours de celle-ci, les ganglions axillaires s'hypertrophient à tel point que leur ablation devient nécessaire. Les ganglions enlevés sont carcinomateux. Puis Kocher ampute la mamelle, « bien que, dit-il, la palpation n’eût révélé dans celle-ci aucun point cancéreux ». Cependant l’examen microscopique, dû à Langhans, démontra dans une partie de la glande, l’existençe d’infiltrations carcinomateuses diflfuses et de vaisseaux lymphatiques gorgés d’éléments néoplasiques. Kocher n’en persiste pas moins à considérer le carcinome des ganglions comme primitif. A notre avis, son observation est susceptible d’une interprétation bien plus simple et plus rationnelle. 11 s’agit d’un carcinome diffus de la mamelle ou, si on veut, d'une mammite carcinomateuse primitive, ayant entraîné à sa suite l’infection des ganglions de l’aisselle. Un fait qui offre beaucoup d’analogie avec le précédent, a été publié par Treves ; Scirrhous growth in axilla. Lancet, 1881, 11, p. 997.

à un degré de précision suffisant. Nous nous dispenserons d’entrer dans de plus amples détails.

Nous avous seulement voulu, dans les lignes précédentes, indiquer, d’une part la difficulté etl’incertitude du diagnostic dans certains cas spéciaux, d’autre part la circonspection qu’il faut apporter dans le choix des matériaux à l’aide desquels on veut approfondir la récidive des carcinomes du sein ou apprécier les progrès réalisés dans les modes d'intervention.

Pour cette étude, deux voies s’offraient à nous, l’une, plus courte et plus facile à parcourir, consistait à baser uniquement nos conclusions sur les faits que nous avions observés par nousmême ; l’autre, infiniment plus longue et plus périlleuse, nous conduisait à réunir des documents nombreux, en ayant recours à des matériaux d’emprunt. Nous nous sommes, sur le conseil de nos maîtres, engagé dans la seconde voie et nous avons essayé d’analyser rigoureusement les observations que nous devions parcourir. On nous accusera peut-être d’en avoir colligé un nombre trop considérable ; nous pourrons répondre avec M. Monod (1). « Les « chiffres jouent nécessairement un grand rôle dans cette discus- « sion. Je n’ignore pas tous les reproches qu’on peut adresser à « ce mode d’argumentation ; je sais que la statistique conduit sou- « vent à des résultats entachés d’erreur. Quelles que soient cepen- « dant les imperfections de la méthode numérique, on s’accorde à « reconnaître qu’elle est capable, lorsqu’elle s’applique à des / « chiffres considérables, de rendre de réels services. »

Nous avons réuni un total de 777 observations. C’est là un chiffre respectable, et il n’eût point été dilficile de le grossir. Nous eussions pu ajouter de nombreux cas empruntés à Paget (2), à Parker (3), à Cross (4), à Bryant (5), à Velpeau (0), à Broca (7) ; nous l’eussions

(1) Loc. oit., p. 2.

(2) Paget. Lcctvres 07i Tumours. London, 1855.

(3) Parker. 397 cases ofhveast .New- York et London Putnam’s sons, 1885,

(1) G-ross (Samuel). A practical treat/ise on tumours of the breast. New-York.

Appleton and C®, 1880.

(5) Bryant. The düeases of the breast. London, 1887. Cassell and C°.

(6) Velpeau. Tr. des maladies du sein. 2^ édit., 1888.

(7) Broca. Traité des tumeurs, t. I.

fait, toutefois, soit en consultant de simples analyses ou des résumés toujours superficiels, soit en dérogeant aux principes que nous nous sommes imposé dans le choix de nos matériaux statistiques. Mais nous avons essayé d’écrire avant tout un travail basé sur des observations aussi précises que possible; nous avons lu dans l’original les publications françaises, anglaises, américaines, et surtout les mémoires allemands fort étendus qui ont paru dans ces dix dernières années. C’est dire que nous avons soumis ces publications et ces mémoires à une revue sévère (1); nous n’avons utilisé que les faits dans lesquels le diagnostic nous a semblé irréprochable, appuyé par un examen histologique complet, et ceux dans lesquels le mode d’intervention était indiqué avec précision.

Notre statistique, que nous nous proposons de publier prochainement en détail (2), se compose de 760 faits d’emprunt et de 12 observations personnelles.

(1) A cet égard, nous signalerons une petite erreur qui s’est glissée dans la thèse de notre excellent collègue M. Plicque (Th., Paris, 188.5, n®5). Dans son observation XXXVI, il résume un fait emprunté à Oldekop, et dit : cc En mai 1879, induration de la cicatrice et engorgement ganglionnaire ; ils disparaissent complètement après que la malade a pris 20 grammes de liqueur de Fowler ». Il cite ce fait comme un exemple de guérison « remarquable » d’une récidive sans opération, à la suite de l’usage de l’arsenic à l’intérieur. 11 y a dans cette phrase de M. Plicque une triple Inexactitude. D'abord, la récidive ne se produisit pas dix ans après l’opération, mais un an après, en avril 1870, et non en mai 1879. En second lieu, le texte allemand porte, non pas induration, mais tuméfaction de la cicatrice (Anschwellung der Narbe), avec douleurs lancinantes. Nous sommes loin de contester l’influence salutaire exercée par l’arsenic sur l’évolution des néoplasmes carcinomateux ; mais le cas particulier, que notre éminent collègue considère comme une guérison remarquable de récidive par l'arsenic, n’a nullement frappé Oldekop ; le texte de son mémoire n'en fait aucune mention.

(2) Le présent travail n’est qu’un fragment d’un mémoire que nous avons présenté au concours pour les prix de l’internat et qui est intitulé : Les Récidives et les modes de Généralisation des cancers du sein ; des procédés opératoires qui leur sont applicables. Le temps nous a manqué pour publier immédiatement ce mémoire, qui contient intégralement nos pièces justificatives. C’est pour ne pas faire double emploi que nous indiquons uniquement ici les sources auxquelles nous avons puisé.

A. — OBSERVATIONS d’emPRUNT

Elles sont extraites principalement des travaux suivants dont voici l’indication

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B. OliSEHVATIONS PEUSONNELLES

11 peut paraître puéril de publier en détail des observations aussi vulgaires que celles qui suivent. Nous le faisons cependant, parce qu’elles peuvent servir à étudier des points encore mal connus (étiologie, hérédité, traumatisme, adhérences cutanées et musculaires), et parce que quelques-unes d’entre elles sont suvies d’examens histologiques complets, dont l’un est dû à M. Darier, tous les autres à notre excellent ami Toupet, que nous remercions bien sincèrement de son extrême obligeance.

Nos observations sont, toutefois, de valeur fort inégale. Les unes sont de simples notes (1) que nous avons recueillies à la consultation de rilütel-Dieu et de St-Louis, les autres ont été prises dans les services de nos excellents maîtres MM. Tillaux et Le Dentu.

Obs. I. — Carcinome circonscrit du sein, avec ganglions axillaires. — Amputation totale avec ablation des ganglions malades. — Récidive dans la cicatrice apparue onze mois après l'opération. — Ablation. — 31 mois après, récidive dans la cicatrice et dans Vaisselle. — Généralisation probable. — Pas d'intervention.

I>o\vsijosefT, 42 ans, cuisinière, célibataire ; demeurant rue de Bruxelles, 35. Antécédents inconnus. Pas d’enfants. Fin 1883, sans cause appréciable, dans le sein droit douleurs intermittentes, irradiées vers l’aisselle ; puis apparition d’un noyau carcinomateux occupant la partie supéro-externe du sein, avec quelques ganglions axillaires. Opérée par M. Bouilly en septembre 1884. En août 1885, récidive dans la cicatrice qui est enlevée par M. Tillaux en décembre 1885. Nous voyons la malade en septembre 1888. Longue cicatrice qui, du sommet de l’aisselle, descend obliquement en bas et en dedans pour s’arrêter seulement à deux travers de doigt en dehors de la ligne médiane.

(1) 11 va sans dire que nQus ne les avons pas utilisées pour dresser notre sta» tistique.

('elle cicatrice paraîl souple ; elle est linéaire dans sa partie externe ; mais, en dedans, elle est croisée par une seconde cicatrice longue de Scentim. et résultant de la 2“ opération. La cicatrice axillaire n’est pas adhérente aux parties profondes; les mouvements du bras ne sont pas gênés ; il n’y a pas d'œdème du membre supérieur. L’bumirus droit n’est pas sensible à la pression. La malade vient consulter pour une récidive apparue le mois dernier. A l’imion du lier interne et des deux tiers externes de la cicatrice primitive, petit noyau très dur allongé dans le sens transversal et fort doulouieux à la pression. Ce noyau fait corps avec la cicatrice et le grand pectoral ; il suffit, pour s’assurer de cette dernière adhérence, de faire contracter le muscle. Au-dessous de ce noyau, en existent deux autres, du volume d’un pois, manifestement mobiles sous la peau et sur les plans profonds de la paroi thoraciijue. Au sommet de l’aisselle, ganglion non adhérent, de la grosseur d’une amande. Rien dans les creux sus et sous-claviculaires ; rien dans l’aisselle et le sein du coté opposé. État général assez satisfaisant ; mais la malade se plaint de douleurs vagues dans l’intérieur du thorax ; ces douleurs affectent parfois la forme névralgique ; un [teu de faiblesse dans les membres inférieurs. Généi’alisation i-achidienne probable. M. Tillaux refuse d’opérer. La malade est revue le 6 novembre 1888 ; l’état local reste le même ; cependant un nouveau noyau adhérent à la pr ofondeur s’est montré à la partie interne de la cicatrice. Amaigr-issenrerrt ; point doulour’eux au niveau des apophyses épineuses des 7*= et 8“ vertèbres dorsales. Matité hépatique paraît normale.

Obs. il — C&rcinomc du se-in gauche avec ganglions axillaires. —

Am pulalion lutàleel curage de l’aisselle. — Un an après, récidive

inopérable dans les ganglions sus-claviculaires.

.lacob, Apollirrie, 47 ans, entrée le octobre 1889 à l'hôpital St-Louis, service de M. Le Dentu, salle Gosselin, n” 14. Père mort d’acciderrt, mère de vieillesse ; a allaité deux enfants ; un abcès du sein droit. Botrne sarrté jusiju'à 45 ans. 11 y a deux ans, à la suite d’un coup corrtre un meuble, appar'itît immédiatement au-dessus du mamelon une induratiorr grosse, dit la rttalade, comnre un pr-urreau. ,\ccroissement rapide. Opérée par M. Reclus à l’IIôtel- Dieu, le 8 novembr-e 1887. PendatrI un an, bonne sarrté, pas de douleur's, pas de tuméfactioir locale ; il existait seulemerrt utr léger œdème du br’as. Mais depuis l’intervention, la nralade n’a jamais pu se servir convenablement de son bras ; l’abduction ne déjrassait pas l’horizontale. 11 y a 8 mois que le br’as est deverru fort enflé et très douloureux, .\ctuellement le membre supér’ieur tout entier est le siège d’un œdème énor-me. tel que les mouvements volorrtarr’es sont totalement abolis et que, pour le chatrger de place, la nralade est obligée de le saisir avec la nrain droite. Cicatrice paraît libre, non adhérente. R est impossible d’explorer l’aisselle, qui est envahie, ainsi que le moignon de l’épaule

pai- un jjonflenieiit œdémateux, l.a fosse sus-claviculaire est comblée par un volumineux amas ganglionnaire, immobile sur les parties profondes. Etat général assez bon ; pas de signe cliniquement appréciable rte généralisation.

OiiS. 111. — C.-ircinüme diffus du sein gauche sans ganglions. Amputation totale du sein. — 2 mois après, récidive dans ta cicatrice. — Histologiqnement : épilheliome développé aux dépens desg landes sébacées.

Castaigne, Marie, 47 ans, couchée salle Sainte-Marthe, n” 2U bis, est opérée à l’Hôtel-lJieu par M. Tillaux le 6 décembre 1888. Femme piofondément alcoolique, sans antécédents hérédilaires ; jamais d’enfants. En regardant les seins, on n’aperçoit rien d’anormal ; ils ont tout deux le même volume. .Mamelles pendantes, très développées. En soulevant le sein gauche, on voit, au fond du sillon pectoro-mammaire, une ulcération allongée, linéaire, saignante, exhalant unichor très fétide. Au-dessous de cette ulcération, noyau très dur, qui se prolonge profondément dans la mamelle, sans qu'on puisse lui assigner de limites précises. Pas de ganglions. Pas de signes de généralisation L’atfection aurait débuté superficiellement, dans la peau, sous forme de noyaux multiples en mars 1888, et l’ulcération s’est produite en août 1888.

En présence de ce carcinome diUus, non adhérent au muscle pectoral, même sans retentissement ganglionnaire, notre maître refuse d’intervenir. 11 nous fait observer que ces formes récidivent toujours et à brève échéance, quoi qu’on fasse. Dans le cas particulier, l’alcoolisme constitue une autre contre-indication. Cependant, sur les vives instances de la malade, on pratique l’amputation totale du sein sans ouverture de l’aisselle. Exeatle lü janvier 1889.

Examen histologique, par M. Toupet. — Le tissu fondamental de la tumeur est variable suivant les régions ; par endroits, c’est un tissu fibreux adulte, creusé de loges assez rares ; dans d’autres pai’ties, c’est un tissu conjonctif lâche, formant des mailles allongées, remplies d'éléments épithéliaux. Dans toute la coupe, on aperçoit des amas de fibres élastiques dont il est assez facile de reconnaître la provenance. Eu effet, on voit des anneaux élastiques autour de deux vaisseaux voisins. Dans d’autres endroits, l’anneau est devenu presque un disque, au milieu duquel on aperçoit à peine les orifices vasculaires. Assez fréquemment, on trouve l’orifice vasculaire rempli par des cellules épitliéliales d’un stade encore plus avancé ; les cellules épithéliales rompent la paroi vasculaire et s’infiltrent dans la zone élastique qu’elle dissocie et qui prend alors un aspect carcinomateux. Quand on examine avec un fort grossissement, on voit que les cellules épithéliales contenues dans les loges conjonctives sont des cellules pavimenteuses, dont quelques-unes ont un protoplasme un peu hyalin qui fait croire que la tumeur s’est développée probablement aux dépens

des glandes sébacées et non aux dépens des acini de la glande mammaire.

Le hasard nous a fait revoir la femme qui est le sujet de l'observation précédente. Elle est revenue consulter à St-Louis le 11 avril 1889. En l’examinant, nous constatons l’existence d’une volumineuse récidive sur place. Celle-ci se présente avec des caractères tout particuliers. A l’extrémité interne delà longue cicatrice, se trouve un noyau situé en plein milieu de celle-ci et adhérant à la fois au plan sous-jacent et à la peau. Celle-ci est ulcérée par places. A la partie externe, ce n’est point la ligne de suture, mais les régions situées au dessus et au-dessous d’(dle qui sont envahies. Les régions, sur une surface large comme la paume de la main, sont le siège d’une infdtration. diffuse, remontant en haut jusqu’à la clavicule, descendant en bas jusqu’au rebord cartilagineux de la poitrine et occupant même une certaine étendue de la paroi latérale du thorax. Au niveau de cette infdtration, la peau est épaissie, co'nserve l’empreinte du doigt et renferme çà et là des nodules très durs, irrégulièrement disséminés. Ces nodules ne siègent en aucun point sur la cicatrice elle-même qui traverse toute la plaque infdtrée sous forme d’une ligne d’aspect luisant et de couleur blanche.

L’aisselle est libre ; rien dans les creux sus et sous-claviculaires ; aucun point suspect dans le sein opposé. Au dire de la malade, le noyau que nous avons signalé à la partie interne de la cicatrice est apparu au mois de février, c’est-àdire deux mois après l’opération. Quant à l’infdtration, elle daterait de six jours seulement et s’accompagne de vives douleurs et de démangeaisons.

Obs. IV. — Carcinome du sein droit, sans ganglions . — Amputation totale du sein. — 6 mois après, récidive dans la cicatrice et dans l’aisselle. — Histologiquement : carcinome encéphaloïde.

Hamelin Julie, 28 ans, marchande des quatre saisons, entrée salle St-iMarthe, n“ 18, service de M. Tillaux, le 27 mai 1888. Mère morte d’un cancer de l’utérus à l’àge de 50 ans. Père mort asthmatique à 60 ans. Pas d’enfants ; pas mariée. 11 y a 7 mois, a reçu sur le sein droit un coup et éprouva durant une demi-heure une douleur très vive. Au point frappé, c’est-à-dire à deux doigts en dehors du mamelon, apparut une grosseur qui disparut au bout de 15 jours Au mois de mars dernier, elle éprouva des souffrances plùs vives et, bientôt après, elle remarqua une petite tumeur à la partie externe du sein droit, exactement au point où avait siégé la première grosseur. Les douleurs dispai'urent au bout de peu de jours, mais le noyau persista. Actuellement celui-ci offre le volume d’une noix, il paraît bien limité, comme encapsulé, est uniformément dur, mobile sur le pectoral, et nous semble non adhérent à la peau. Pas de ganglions dans l’aisselle. Cette malade fut examinée par un grand nombre de chirurgiens, dont la plupart penchèrent vers un lîbrome ou un adénosarcome.

Cette opinion était également celle de notre collègue Demars et la nôtre. Mais, en saisissant doucement entre deux doigts la tumeur et en essayant (le plisser la peau, mais surtout en examinant comparativement le côté opposé, M. Tillaux nous fit voir que l’adliérence des téguments, (jue nous avions laissé passer inaperçue, existait cependant, mais très peu prononcée et limitée à un point. Aussi, se basant sur ce seul signe (1), notre maître conclut résolument en faveur d’un carcinome, et l’amputation totale du sein fut pratiquée le 8 juin 1888. L’incision fut prolongée jusqu’à l’aisselle, mais celle-ci ne renfermait aucun ganglion appréciable au doigt. Réunion par première intention.

Examen histologique, par M. Darier. (Lettre de M. üarier àM. Tillaux, en date du 10 juillet 1888 ) « C’est un carcinome. La masse principale de la tumeur présente des alvéoles remplis de cellules épithéliales, séparées par des mailles de. tissu fd)reux assez larges, offrant par places quelques traces d’inflammation. Dans le voisinage de la tumeur principale, se trouvent de petits nodules de même aspect, et dans le tissu en apparence sain il envoie aussi de petits grains durs. Ces néoplasmes plus petits ont la structure du carcinome encéphaloïde : grosses masses épithéliales séparées par des travées conjonctives très déliées. »

La malade est revue en janvier 1889 : apparition de deux noyaux durs audessous de la ligne de cicatrice. Ces noyaux ont le volume d’un gros pois, et font corps avec la peau, mais sont mobiles sur le pectoral. Dans l’aisselle, on sent nettement trois ganglions offrant les dimensions d’une noix. Les autres ganglions et les viscères paraissent sains. État général bon.

(1) L’adhérence de la peau, qu'il ne faut confondre avec l'adhérence normale du mamelon, est un signe clinique de premier oi'dre, regardé même par beaucoup d'auteurs comme pathognomonique. Sans nous avancer aussi loin, nous pensons que cette fusion précoce des téguments avec le néoplasme a une grande valeur dansle diagnostic du carcinome à sa période initiale.Dans les faits que nous avons observés ce signe existait, alors que la malade ne s’était aperçue de sa tumeur que depuis trois semaines, un mois, sept mois. Dans les trois cas auxquels nous faisons allusion, les ganglions axillaires n’étaient point encore appréciables à la palpation. Il nous semble que, contrairement à l’opinion d’un certain nombre d’auteurs allemands, la peau est presque toujours prise la première et que son envahissement ne marche nullement de pair avec l’infection ganglionnaire. En France, Gosselin, MM. Verneuil (Gaz. den hôqjit., 1882, n® 85), Tillaux, ont beaucoupin- •sisté sur la rapidité de cette adhérence cutanée. Dans plusieurs observations allemandes, il est dit, au contraire, que des carcinomes dont le début remontait à lü ou 12 mois, étaient parfaitement mobiles sur la peau et sur les plans sous-jacents Cette contradiction peut, à notre avis, s’expliquer jusqu’à un certain point. Il fant, en effet, savoir rechercher cette adhérence qui, très souvent à la période initiale du carcinome (la seule que nous ayons en vue), est limitée à un point, à une surface linéaire. Dans ces conditions, elle passera facilement inaperçue.

Obs. V. — Carcinome du sein gauche. — Amputation partielle sans

ganglions. — Au bout de 16 mois, récidive dans la cicatrice,

— Amputation totale du sein. — Histologiquement : épithélioma

pavimenteux tubulé.

Juif, Rose, 54 ans, mariée. Entrée le 14 février 1888, salle Sainte-Marthe, n“ 3, service de M. Tillaux.

Pas d’antécédents. Pas d’accidents inflammatoires du côté des mamelles. A allaité un enfant.

En 1885, elle reçoit un coup sur le sein gauche ; à la partie supérieure de celui-ci paraît, au bout de quelques semaines, une grosseur qui acquit rapidement le volume d’une noix et qui fut extirpée par M. Bouilly à l’IIôtel-Dieu, en septembre 1885. Le mal récidive 16 mois après l’intervention. La cicatrice elle-même est occupée par 2 noyaux isolés, qui, après s’être réunis, ont donné naissance à une ulcération, située à la partie supéro-interne du sein, très près du sternum, à 2 travers de doigt au-dessous de la clavicule et à une grande distance du mamelon.

Cette ulcération a une forme très irrégulière, découpée en jeu de patience, avec un rétrécissement à la partie moyenne, vestige du point de séparation des 2 ulcérations primitives ; son grand axe est oblique en bas et en dehors et a une longueur de 7 cent. Bords violacés, taillés à pic ; fond rouge et granuleux. La perte de substance n’est pas douloureuse spontanément ; mais, lorsqu’on la touche, on provoque de vives douleurs. A la palpation on sent, audessous de l’ulcération et la débordant de toutes parts, une masse uniformément indurée, adhérente au grand pectoral. Le reste du sein gauche et le sein droit ont une consistance et une apparence normales. Pas de ganglions dans les creux axillaires, dans les régions sus et sous-claviculaires. État général excellent.

Ablation totale du sein seul le 19 février 1888. Exeat le 5 mars. N’a pas été revue.

Examen histologique de la tumeur récidivée, par M. Toupet. A un faible grossissement, il est facile de constater que cette tumeur est un épithélioma pavimenteux tubulé. Ici le tissu conjonctif est peu abondant ; il est représenté par des travées très minces circonscrivant des loges arrondies ou allongées, larges et remplies de cellules parfaitement colorées. Là, on reconnaît encore vaguement l’aspect des acini glandulaires ; mais chaque acinus, au lieu d’être formé par une paroi tapissée d’une seule couche épithéliale, est remplacé par un espace arrondi, complètement rempli par des cellules pressées les unes contre les autres. Parfois il existe encore une lumière centrale là où le processus est plus avancé.

Au lieu de simples cavités arrondies, encore isolées, on a des boyaux allon-

gés ou anastomosés. Les vaisseaux ne paraissent pas envahis, le tissu élastique de la tunique externe ne présente pas cette prolifération considérable que l’on voit dans certaines variétés de carcinome.

Obs. VI. — Amputation totale du sein avec ganglions. — Après 6 mois, récidive dans la cicatrice. — Ablation. — 2® récidive dans la cicatrice après 13 mois. — Histologiquement : carcinome squirrheux. — 3® récidive dans la cicatrice et dans l'aisselle au bout d’un an. (1)

Larker Marie, âgée de 46 ans, institutrice, entrée le 3 novembre 1888, salle Sainte-Marthe, n° 14 bis, service de M. Tillaux.

Mère morte d’un cancer de l’utérus à l’àge de 60 ans. Pas d’autres antécédents. ,

En janvier 1887, l’amputation totale du sein avec ganglions axillaires a été pratiquée pour une tumeur du sein droit occupant la partie inféro-externe de la région mammaire. Il y avait deux ganglions dans l’aisselle.

En juillet 1887, récidive sous forme de plusieurs noyaux au-dessus de la moitié externe de la cicatrice ; ablation par M. Tillaux au mois d’août. Bien portante jusqu’en septembre 1888. Alors se moqtrèrent au-dessous de la cicatrice résultant de la première opération quatre noyaux indurés. Ceux-ci ont augmenté rapidement de volume, au point d’offrir actuellement les dimensions d’une noix ; ils soift placés tous les quatre à l’extrémité interne de la cicatrice, sur la bande de tissu qui hmite celle-ci inférieurement; l’un deux plonge dans l’aisselle. Ils adhèrent profondément au grand pectoral et font corps avec la peau. Bien dans l’autre sein et dans les régions claviculaires. Ablation des noyaux le 28 novembre 1888.

Examen histologique par M. Toupet. — Sur les coupes de ces nodosités (récidives) on ne retrouve plus aucune trace de la glande mammaire, bien qu’en certains points, la coupe contienne du tégument cutané. Les papilles sont très développées.

Au niveau des glandes sébacées, on trouve une vaste encoche remplie d’une matière jaunâtre ; mais, malgré le développement considérable des papilles, il est bien évident que la tumeur ne provient pas du corps muqueux de Malpighi. Elle est constituée par des loges allongées, très étroites, remplies d’éléments fortement colorés, qui n’ont pas absolument les caractères des éléments

(1) Nous avons retrouvé cette malade à l'Hôtel-Dieu en février 1890. Elle était revenue pour une récidive apparue en novembre 1889. Cette récidive enlevée par M. Tillaux le 11 janvier 1890, se présentait sous forme de 3 noyaux distribués dans la bande cicatricielle inférieure. Il existait aussi une volumineuse récidive ganglionnaire, pour l’ablation de laquelle on a dû réséquer la veine axillaire.

epithéliaux. Ils sont beaucoup plus petits et se rapprochent des éléments embryonnaires ; mais leur situation dans ces loges circonscrites par du tissu lihreux adulte ne laisse aucun doute sur la nature carcinomateuse de la tumeur. Cette absence de toute trace de glandes, ces longues travées ressemblant il des éléments embryonnaires permettent d’affirmer (ju’il s’agit là d’umï tumeur ayant envahi les zones en dehors de la glande mammaire. Peu de fibres élastiques ; pas de gros vaisseaux dans les coupes.

Ubs. VII. — AmpuLalion lutalu du sein ; sauc ablation de ganglian-i.

— Après G mois, récidive locale dans la cicatrice. — Ilislolo-

rjiqucment [examen des 2 tumeurs) : carcinome squirrheux.

Barbarin, couturière, âgée de 41 ans, entrée le 4 mars 1888, salle Sainte-Marthe, n° 2. Service de M. Tillaux.

Père mort d’un cancer stomacal ; mère morte d’une affection cardia(pie. Lhi frère mort en bas âge ; une sœur bien portante. Pas d’enfant; très bien réglée. , Jamais de douleurs mammaires.

Il y a 7 mois, elle reçut sur le sein gauche un coup de genou d’enfant, et, deux mois plus tard, remarqua une tumeur occupant la région sus-mamillaire. l,e néoplasme offre actuellement le volume d’un œuf de pigeon, adhère à la peau et au grand j)ectoral. Bien dans l’aisselle.

Le 7 mars, amputation totale du sein sans ouverture de l’aisselle. Réunion par première intention. Drainage.

Revient le 15 septembre 1888 avec un gros noyau de récidive à la partie moyenne de la cicatrice et dans son épaisseur. Ce noyau n’adhère pas au grand pectoral. Rien dans l’aisselle. Pas de signes de généralisation. Ablation du noyau. A’a }>as été revue.

Examen histologiqui; par M. Toupet. — 1° Tumeur primitive. — La trame de cette tumeur est formée par un tissu conjonctif adulte assez abondant, creusé de petites loges irrégulières, carcinomateuses. On trouve des zones élasti(pies infiltrées également, comme les aréoles du tissu fibreux, par les cellules du carcinome. Les gros vaisseaux et les canaux galactophores sont envelopj)és par une tuni({ue élastique épaisse, provenant d’un processus de dégénérescence spéciale signalée plus haut (p. 2,8). Ce carcinome est développé aux dépens de la glande mamniaii'e.

2“ Tumeur de récidive. — Le tissu de soulènement est fibreux, creusé toutefois de quelques loges très minces, allongées, très rapprochées les unes des autres. Nulle part, on ne trouve l’apparence de culs-de- sac glandulaires anciens ni de gros lobules carcinomateux que l’on rencontre dans la glande mammaire an début de sa transformation. Le processus se passe ici dans le tissu conjonctif et la tumeur offre, au point de vue histologique, l’aspect (|ue l’on trouve

ordinairement dans les récidives. Les vaisseaux présentent la dégénérescence élastique.

ÜBS. Vlll. — Amputation partielle du sein sans ganglions. — Récidive dans le sein opéré et dans Vaisselle après 8 mois. Ablation totale avec ganglions. — Histologiquement : épithéliome pavimenteux tubulé.

\..., opérée en ville par M. Tillaux le 20 octobre 1888. Pas de renseignements cliniques. Elle a subi l’amputation partielle du sein droit en juin 1887 ; pas d’ablation de ganglions axillaires. Récidive dans le sein opéré au bout de 8 mois, avec deux ganglions appréciables dans l’aisselle. Amputation totale du sein avec ablation des' ganglions axillaires par énucléation.

Nous n’eussions pas reproduit cette note si incomplète, si l’Examen histologique n’eût démontré qu’il s’agissait non d’un carcinome, mais d’un épithélioma. Voici la note que notre excellent ami Toupet nous a remise : « Tumeur formée par des lobes arrondis, délimités par des zones fibreuses assez larges, lesquelles portent des cloisons très fines circonscrivant des espaces remplis de grosses cellules pavimenteuses. Les boyaux sont les uns allongés, les autres arrondis. En somme on a l’aspect d’un épilbéliome pavimenteux tubulé. Pas de fibres élastiques autour des vaisseaux et des canaux galactophores. Cet épithélioma est développé aux dépens des acini de la glande mammaire ».

ÜBS. IX. — Extirpation d’un carcinome mammaire et de ganglions axillaires. — Après un mois, récidive dans le sein opéré. — Amputation totale. — Histologiquement : carcinome encéphaloïde.

Rigulia, 50 ans, couturière, a été opérée par M. Tillaux le 28 février 1887. à l’Hôtel Dieu, pour une hernie crurale étranglée. Elle est sortie guérie en mars.

Elle revient actuellement pour une tumeur du sein gauche, qui est un carcinome circonscrit avec plusieurs ganglions dans Taisselle.

Celui-ci a débuté, il y a 5 mois, par un nodule fort douloureux au toucher. M. Tillaux conseille l’ablation du néoplasme situé à la partie externe du sein. La malade refuse, part à la campagne ; mais, comme la tumeur grossit rapidement, elle se fait opérer au dehors. C’est l’ablation de la tumeur seule avec extirpation des ganglions qui a été pratiquée.

Guérison en quelques jours. La cicatrice est souple, linéaire, presque invisible. Mais au-dessus et en dedans de celle-ci, on remarque une tumeur bien limitée, du volume d’une mandarine, non adhérente au grand pectoral, mais fusionnée avec la peau. Cette tumeur a commencé à paraître un mois environ

après la première opération ; elle occasionnait d’abord d’assez vives souffrances, qui ont diminué à mesure qu’elle augmentait de volume. Rien dans l’aisselle, dans le sein du côté opposé.

Bon état général. Le 24 mai 1888. Amputation totale du sein avec ouverture exploratrice de Faisselle.

Drainage. Réunion par première intention. N’a pas été revue.

Examen histologique de la tumeur de récidive, par M. Toupet. Les coupes présentent à un faible grossissement une trame fibreuse, mince, formant des loges allongées, étroites, remplies d’éléments épithéliaux. Le tissu conjonctif est peu abondant. On ne rencontre de zone élastique ni autour des vaisseaux ni autour des canaux galactophores. En somme, il s’agit d’un carcinome avec prédominance des cellules carcinomateuses sur le tissu conjonctif.

Ob.s. X — Amputation totale du sein avec énucléation des ganglions axillaires. — Après 2 mois, récidive , probable dans la cicatrice, certaine dans les ganglions sus-claviculaires. — Carcinome hépatique. — Histologiciuement : épithéliome tubulé {atypique).

Ménochel, Marie, âgée de 53 ans, entre salle S‘“-Marthe, n“ 7, service de M.Tillaux, le27 septembre 1888. Rien à relever dans les antécédents héréditaires. Aniécédents personnels bons. N’est plus réglée depuis deux ans. l’as d’enfants.

C’est en mars 1888 que la malade a remarqué par hasard qu’elle portait dans le sei» droit une petite tumeur. Celle-ci ne provoquait aucune douleur et n’augmentait que fort lentement de volume. C’est seulement sur le conseil de son médecin que la malade vient consulter.

Etat actuel. — Les deux sems sont bien développés et leur volume est sensiblement le même. A la vue, on ne reconnaît aucune tumeur ; ce n’est qu’en touciiant la partie supéro -interne du sein qu’on sent aussitôt une induration ; et en saisissant la mamelle, en la pressant d’avant en arrière sur la paroi thoracique, ou constate la présence d’une tumem- bien limitée, du volume d’un citron, immobile sur les parties sous-jacentes, adhérente à la peau; aucun écoulement par le mamelon qui est fortement rétracté. Dans Faisselle correspondante, on reconnaît plusieurs ganglions mobiles et indurés, l/état général est bon ; pas de signes de généralisation.

Amputation totale du sein avec énucléation des ganglions malades, le 4 octobre 1888. Réunion complète, sauf sur la partie moyenne où la perte de substance est trop étendue. Guérison et exeat le 3 novembre 1888.

La malade revient dans les derniei's joui’s de janvier 1889. Il existe un petit pomt induré, suspect, à l’angle intei'ne de la cicatrice, et la malade se plaint de douleurs dans l’aisselle. Nous ne trouvons cependant pas de ganglions tuméfiés dans cette région, mais il en existe 2 assez mobiles dans le creux sus-davicu-

laire. Depuis quelques jours, toux sèche, quinteuse et douleurs vagues dans la poitrine. La matité hépatique déborde les fausses côtes de deux travers de doigt et on sent nettement une nodosité carcinomateuse dans l’épigastre. L’humérus du côté droit n’est pas douloureux à la pression. M. Tillaux n’intervient pas, prescrit des pommades à l’extrait de ciguë et à l’extrait de belladone.

Examen histologique, par M. Toupet. — Une coupe portant sur une portion de la tumeur immédiatement au-dessous de la peau, présente un derme et un épiderme à peu près intacts. Immédiatement au-dessous du derme, le tissu conjonctif est disposé en travées minces, allongées, circonscrivant des mailles étroites, remplies de cellules épithéliomateuses ; plus profondément, on voit de larges travées, limitant des zones arrondies pai'aissant correspondre à des lobules glandulaires devenus carcinomateux. Les grosses travées dont nous avons parlé tout à l’heure présentent elles-mêmes quelques petites loges, remplies de cellules épithéliales.

Dans la zone profonde, au contact du muscle, les fibres musculaires ont disparu, la gaine de chaque fibre semble conservée et s’être remplie d’éléments épithéliaux. On peut suivre facilement la transformation à la limite- du muscle envahi et du muscle sain. Il s’agit ici d’un épithélioma tubulé de la glande mammaire, épithéliome devenu carcinomateux et paraissant avoir une marche très envahissante. La même forme histologique se retrouve dans les ganglions ; toutefois, quelques-uns de ceux-ci semblent seulement, quoiqu’hypertrophiés, avoir subi la dégénérescence graisseuse.

Obs. XI. — Carcinome du sein gauche avec ganglions axillaires.

— Amputation totale avec énucléation des ganglions malades.

— Au bout d’un, mois, récidive ganglionnaire dans Vaisselle

gauche. — Histologiquement : carcinome fibreux.

Femme Foulon, 45 ans, baigneuse à l’Hôtel-Dieu, entrée salle Ste-Marthe, le 17 décembre 1888 (Service de M. Tillaux).

Rien à noter dans les antécédents de famille... Malade bien portante, bien réglée, a fréquemment des migraines, et il y a deux ans, a eu des coliques hépatiques. Début de l’affection actuelle : 5 mois à la suite d’un coup.

Etat actuel. — Dans le sein gauche, ou plus exactement à mi-chemin entre le mamelon et l’aisselle, on constate l’existence d’une tumeur mal limitée, du volume d’une noLx adhérente à la peau et au grand pectoral. Un ganglion dans Faisselle. Etat général excellent.

Ablation totale du sein avec ouverture de l’aisselle le 30 décembre 1888.

Guérison.

Examen histologique, par M. Toupet. — Cette tumeur offre à l’examen microscopique les caractères du carcinome fibreux de la glande mammaire. Le tissu fondamental est plutôt un tissu adulte. Les quelques canaux

galactophores, dont on trouve encore les traces sur les coupes, sont entourés d’une zone élastique plus apparente que celle qu’on voit parfois circonscrire les vaisseaux. Il est facile d’ailleurs de suivre au niveau de ces canaux galactophores les diverses transformations que nous avons observées (coupe n® lOl au niveau des vaisseaux, mais ici, à mesure que la zone élastique rétrécit le calibre du canal, elle est elle-même envahie par des travées épithéliales. Cette tumeur est développée aux dépens de la glande mammaire. —

Après la sortie de l’hôpital, la malade (jue nous voyions journellement, n’a jamais été bien portante ; elle a toujours souffert du sein opéré, et éprouvait des fourmillements continuels, sans gêne des mouvements. Nous l’avons examinée le 15 janvier sans rien trouver de suspect ; mais elle revient huit jours plus tard, en nous disant qu’elle a de fortes douleurs dans le bras. En cherchant attentivement, nous constatons dans l’aisselle un noyau de récidive dans les ganglions laissés en place. La cicatrice elle-même est indemne. L’état général est satisfaisant.

Obs. XII. — Carcinome du sein gauche avec ganglions axillaires. — Amputation totale et curage axillaire. — Récidive dans le sein droit six mois après, dans Vaisselle droite 8 mois après l'intervention.

Elisa Lerat (veuve Baril), âgée de 43 ans, vient consulter M. Le üentu à St-Louis, le 20 octobre 1889.

Antécédents. — Père mort de fièvre typhoïde à l’âge de 32 ans. Mère âgée de 69 ans, toujours bien portante. Un frère bien portant.

Début. En avril 1887; le 11 juin 1888, ablation totale du sein gauche avec curage de l’aisselle. L’état général était très bon. La malade reste trois mois à l’hôpital, car la perte de substance était assez grande pour nécessiter le j)ansement à plat. Cicatrisation terminée au bout de 6 mois. Celle-ci n’était pas encore complète que la malade s’aperçut d’une grosseur dans le sein droit, mais n’y fit pas attention. Au mois de janvier 1889, elle revient voir iM. Le Dentu. A ce moment, la tumeur du sein est grosse comme une noix, et l’aisselle droite renferme quelques ganglions. A partir de ce moment jus(iu'en août 1889, la tumeur reste stationnaire ; c’est depuis cette époque iju’elle a augmenté rapidement de volume remplissant toute la mamelle.

L’état général est resté satisfaisant. Dyspnée ; quelques migraines. Actuellement. — Le sein droit est volumineux comme une tète de fœtus à terme ; peau très adhérente ; mamelon peu rétracté. Tumeur non bosselée, à surface unie, non douloureuse à la pression. Elle est seulement le siège dequeh(ues élancements spontanés, surtout à la partie externe du sein, point occupé (>ar la tumeur initiale. Le néoplasme est extrêmement mobile sur le grand pectoral. Dans l’aisselle droite, quelques ganglions augmentés de volume.

Rien dans les fosses sus et sous-claviculaires des deux côtés.

La cicatrice et l’aisselle gauches ne contiennent aucune nodosité suspecte. 11 n’existe pas de généralisation, et M. Le Dentu a pratiqué, à cet égard, un examen très minutieux. Vu l’absence de tumeurs métastatiques, l’absence de tuméfaction sus-claviculaire, et sur la demande formelle de la malade, notre maître consent à opérer et fait le 9 octobre 1889 l’amputation totale du sein droit avec curage de l’aisselle. Réunion.

L’examen histologique pratiqué par M. Toupet démontre'qu’il s’agit d’un carcinome encéphaloide de la glande mammaire et des ganglions. De nombreuses cellules épithéliales remplissent des alvéoles, que limitent des travées conjonctives très déliées 11 n’existe pas de zone élastique autour des canaux galactophores et des vaisseaux artériels (1).

■ 1) En relisant les examens histologiques précédents on sera sans doute frappé de la multiplication à peu près constante du tissu élastique dans la plupart des squirrhes. Cette particularité a été signalée par différents auteurs et notre excellent atni Toupet a appelé notre attention sur elle. Cette hypertrophie des fibres élastiques, se présentant avec les caractères indiqués plus haut (page 23), n’est ceilainement pas étrangère à la rétraction cicatricielle et à l’atrophie rapide que subissent un grand nombre de carcinomes squirrheux.