CHAPITRE. II

Considérations générales sur les récidives dans les carcinomes de la mamelle.

Nous nous sentons singulièrement embarrassé pour définir le mot récidive et pour établir les caractères qui différencient celle-ci de la généralisation. « Il est, écrit fort judicieusement Estlander, beaucoup d’expressions qui, au premier abord, semblent avoir un sens clair et nettement défini et qui, après mûre reflexion, sont tout à fait impropres et prêtent le flanc à la critique. Tel est le mot récidive. » Si ce terme devait désigner dans l’espèce la reproduction d’une tumeur radicalement enlevée par le chirurgien, assurément nulle ambiguïté ne serait possible. Mais, il n’en est pas ainsi, et il ne saurait en être autrement, tant que l’essence même des carcinomes et le processus intime de leur évolution ne seront pas élucidés. Quand les éléments néoplasiques reparaissent in loco ou dans les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la région malade en un mot, dans le champ opératoire, on dit qu’il ya récidive. Mais, quand c’est dans un viscère éloigné que le néoplasme se reproduit, ou prononce plus volontiers le mot de généralisation. Lorsque c’est tout à la fois dans la cicatrice et dans la glande hépatique que les éléments carcinomateux reparaissent à peu près simultanément, que les ganglions intermédiaires soient pris ou indemnes, dironsnous qu’il y a récidive in loco et généralisation dans la glande hépatique ? Quand au bout d’un ou deux ans, un cancer d’un organe quelconque succède, sous la même forme histologique, à un cancer du sein radicalement enlevé par l’amputation totale de

la mamelle et le curage de l’aisselle, s’agit-il d’une récidive ou d’une généralisation? Toutes ces questions ne sontpoint résolues. Aussi ne faut-il pas s’étonner de voir, d’une partVolkmann (1) étudier sous le nom de récidive la reproduction du néoplasme dans la cicatrice, dans ses alentours et dans le système lymphatique efférent de la glande mammaire, d’autre part 1\I. Heurtaux (2), comprendra sous ce terme « tous les cas où, après suppression de lapremière tumeur, il y a retour de néoplasie dans une région quelconque. » Entre ces deux définitions, nous choisissons celledeM. Heurtaux, sans méconnaître les objections nombreuses dont elle est passible. Mais nous devons nous prononcer souS peine de laisser planer l'incertitude sur les faits qui suivent. Nous admettrons donc, abàtraction faite de tonte théorie pathogénique, que la récidive d’une tumeur est sa reproduction à la suite de son extirpation et qu’elle peut se faire, tantôt sur place, tantôt dans l’un des ganglions en rapport avec le néoplasme primitif, tantôt à distance dans divers organes, tantôt enfin dans plusieurs points à la fois.

1® Fréquence générale des récidives. — Cette fréquence est considérable, au point que Paget (3) admettait la reproduction des carcinomes mammaires 499 fois sur 500 et que Broca (4), en 186G, écrivait encore : « Pour ma part, j’ai vu récidiver au bout d’un « laps de temps variable, depuis quelques jours jusqu’à cinq ans, « toutes les tumeurs dans lesquelles j’ai constaté au microscope « la présence des éléments cancéreux, à l’exception d’un squirrbe « de la mamelle, que j’ai enlevé au mois d’août 1855, chez une « dame de.Cognac, et qui aujourd’hui après 8 ans n’a pas encore « récidivé » . Broca donnait comme proportion de guérison durable 1 pour 100. Bien que Velpeau ait déjà affirmé la curabilité moins rare du cancer et que la chirurgie contemporaine l’ait définitivement mise hors de contestation, il n’en reste pas moins établi

(1) Bcitr. zur Chir. 1875, Leipzig.

(2) Heurtaux. Loc. cit. p. 408.

(3) Sir James Paget. Lectures ou tumours, 1885. London.

(4) Broca. Traité des tumeurs, t. L'', p. 583.

que la récidive est la règle à peu près constante, malgré les perfectionnements de la technique opérafoire. Notre statistique, dressée dans un autre but, ne nous permet pas de fixer numériquement la fréquence générale. C’est, du reste, un détail d’intérêt tout à fait secondaire et c’est uniquement pour être complet que nous empruntons à des mémoires récents les chiffres suivants :

Oldekop, dont la statistique est loin d’être irréprochable, obtient 60,9 0/0 de récidive locale ou ganglionnaire. Sur 170 opérées de Billroth à Vienne (1), 34 moururent des suites immédiates de l’intervention, 8 peuvent être considérées comme définitivement guéries, toutes les autres moururent de récidive ou de généralisation. Estlander estime que sur 5 personnes opérées pour un cancer du sein, une guérit, une meurt et trois autres ont des récidives. Henry, sur 149 cas susceptibles d’être utilisés pour le calcul de la fréquence générale des récidives, en trouve 91,3 0/0, tandis que Schmid, assistant de Küster, arrive au chiffre de 79,5 0/0. On le voit, les résultats sont assez variables, et ces écarts de chiffres reconnaissent des causes multiples. Les uns excluent des récidives tous les cas de réapparition à distance, dans des organes éloignés et classent les cancers viscéraux dans les tumeurs métastatiques, les autres font entrer en ligne de compte les' deuxièmes et troisièmes reproductions. Le chiffre de 91 0/0 indiqué par Henry pour les récidives telles que nous les avons arbitrairement définies, nous paraît répondre à peu près à la réalité ; nous avons du reste des raisons pour le croire suffisamment exact. De tous les travaux que nous avons consultés, aucun ne nous a semblé plus consciencieux. L’histoire des faits observés par Henry à la clinique de Fischer à Breslau est fort com-. plète ; toutes les tumeurs enlevées ont été soumises au contrôle du microscope et examinées par des histologistes de valeur, qui s’appellent Waldeyer et Kolaczek. Enfin, tout en acceptant la formule de Volkmann, Henry n’a rangé sous la rubrique : « Guérisons définitives », que des malades restées depuis 4 ans sans trace de récidive.

(1) In WiNIWAETEB. Lvfl. Cit.

2® filpoQUKs d’apparition des récidives. — Si nous avons glissé, sans nous y arrêter, sur l’extrême fréquence, universellement reconnue des récidives, c’est que le sujet n’en vaut guère la peine ; et, de nos jours, c’est en comptant le nombre des malades guéries qu’on apprécie les progrès réalisés dans la curabilité du carcinome. L’époque d’apparition des récidives doit^ au contraire, attirer toute notre attention; ce point mérite un long développement; car, on le conçoit sans peine, il est d’une importance majeure dans l’appréciation du pronostic et du traitement. Est-il besoin de le * démontrer ?

On sait que Volkmann a fait admettre le chiffre de 3 ans écoulé sans réapparition du néoplasme, localement, dans les ganglions ou les viscères, comme le chiffre de guérison définitive. Voici textuellement comment il s’exprime : « Lorsqu’après l’opération une ante née entière s’est écoulée, sans que l’examen le plus minutieux « puisse démontrer une récidive locale, des tuméfactions ganglion- « naires ou des symptômes d’affections internes, on est en droit (f d’espérer une guérison durable ; celle-ci est ordinairement cer- « taine après deux ans révolus ; après une période de trois ans, « elle est certaine presque sans exception ». Cette formule a été adoptée par un grand nombre de chirurgiens français. En Allemagne, elle a, pour ainsi dire, force de loi. WinAvarter est môme d’avis que cette période triennale est trop longue. Nous ne voudrions pas cependant laisser croire que Volkmann ignore l’existence des récidives tardives ; mais, avec Oldekop, Sprengel, Hildebrand, il en proclame l’extrême rareté.

Examinons si les documents que nous avons rassemblés nous permettent de nous ranger à l’opinion des auteurs que nous venons de citer. Nous rechercherons en premier lieu le moment auquel le carcinome reparaît de préférence, abstraction faite de toute influence spéciale ; puis nous envisagerons l’époque de la récidive considérée dans ses rapports avec l’âge, le siège de la tumeur initiale,, l’état du système ganglionnaire. Certes, bien d’autres détails seraient fort intéressants et importants à élucider ; ainsi l’influence des traumatismes, de l’hérédité, de la grossesse, etc. Mais nous ne nous

arrêterons pas sur ces points, dont beaucoup ont été étudiés dans des tlièses récentes et dans des mémoires excellents (1), car nos observations ne contiennent, à cet égard, aucun renseignement qui vaille la peine d’être mentionné.

1® Epoque générale d'apparition des récidives. — Les 777 faits qui composent notre statistique ne sauraient nous servir à étudier cette question. 11 en est que nous devons éliminer d’emblée; ce sont, d’une part, ceux oii l’époque est totalement passée sous silence, d’autre part, ceux dans lesquels l’histoire clinique fait simplement mention de la date de l’ablation d’une récidive sans indiquer en même temps le moment d’apparition de celle-ci. Enfin, dans bon nombre d’observations, nous lisons ces mots, « la récidive se fit dans la plaie » ou bien « aussitôt après la cicatrisation » ou bien encore « très peu de jours après l’opération ». Nous croyons pouvoir tenir compte de ces faits, et nous admettrons, d’une façon tout à fait arbitraire, du reste, dans les deux premiers cas, le chiffre de 15 jours, dans le dernier, celui d’un mois, comme « synonymes » des plirases précédentes (2).

En procédant de cette façon, nous pouvons utiliser un total de G87 cas et, pour mettre un peu d’ordre, il nous faut envisager séparément l’ablation des premières, secondes, et troisièmes récidives. Pour plus de clarté, nous disposons, à l’exemple d’E'stlander (3), nos résultats dans le tableau suivant ;

O) Voir Nicaise : Contusion comme cause de cancer secondaire. i?w. de Chir., sept. 188.5, p. 705. Faeet, Infivenre du traumatisme, etc. Thèse de Paris, 1881, II» 3.51. Wilson. Cancer du sein dans la grossesse. Brit. Med. Journ., 1878, p. 471, etc.

(2) Cette distinction que nous avons adoptée, faute de mieux, à l’exemple de Winiwarter et de Sprengel, est tout A, fait insuffisante, nous le savons. Dorénavant, pour fixer la date des récidives, il sera indispensable de reconnaître si V opération, a eu lieu à ciel ouvert ou. non. Les observations que nous avons parcourues ne renfermaient pas A cet égard de renseignements précis. C’est pour cette raison que nous avons accepté la distinction de Winiwarter.

(3) Loc . cit.,'p. 792.