TUMEURS LIQUIDES DU PÉRIODONTE

Les tumeurs liquides du périodonte sont représentées par la grande classe des kystes paradentaires qui doivent tous leur origine à la présence de l’appareil dentaire, ce qui explique leur fréquence très grande par rapport à celles des kystes osseux en général. Sans les dents il n’y aurait pas de tumeurs kystiques du maxillaire, ou du moins seraient-elles extrêmement rares ; aussi bien en signale-t-on très peu qui n’appartiennent pas à la catégorie que nous allons décrire.

KYSTES PARADENTAIRES

Parmi ces kystes, les uns, adhérents à une dent voient leur, évolution abrégée par l’extraction de cette dent; les autres, plus heureux, continuent à se développer, soit qu’ils n’aient pas de connexion suffisante avec un

organe dentaire, soit que l’extraction de celui-ci n’ait pas été pratiquée, ou les ait laissés intacts au sein du maxillaire.

Nous pourrons donc, malgré leur origine commune, distinguer deux variétés de kystes paradentaires :

1° Les kystes appendiculaires , c’est-à-dire ceux qui sont extraits du maxillaire comme un appendice de la dent qui leur a donné naissance ;

2° Les kystes paradentaires proprement dits,

Alvéolo-dentaires (Forget) ;

Périostiques (Magitot) ;

Qdontopathiques (Duplay) ;

Radiculaires (Aguilhon de Sarrau) ;

Radiculo-dentaires (Malassez) ;

Uniloculaires (Heydenreich) ; dont l’évolution continue en plein tissu osseux aboutit à la production d’une poche de dimensions plus ou moins considérables.

Enfin, parmi ces derniers, nous pouvons distinguer, suivant le nombre de loges kystiques:

A) Les kystes paradentaires uniloculaires ;

B) Les kystes paradentaires multiloculaires , non toutefois sans certaines réserves concernant la nature de ces derniers.

Kystes appendiculaires

Ce sont ces petits corps arrondis que l’on trouve fréquemment adhérents à l’une des racines d’une dent extraite.

Anatomie pathologique. — Leur volume est généralement celui d’un pois, ne dépassant guère celui d’une noisette ; cependant il en existe de plus gros et récemment nous avons eu entre les mains une grosse molaire inferieure qui, extraite pour carie pénétrante, amena à sa suite un kyste appendiculaire de la grosseur d’une cerise. Mais il est, croyons-nous, assez rare que des kystes ayant atteint ces dimensions, se laissent extraire avec une dent.

Le siège est très variable ; ils apparaissent indifféremment à l’un ou l’autre des maxillaires ; on a signalé leur fréquence plus grande au niveau des molaires, mais ils peuvent atteindre n’importe quelles dents.

Leur forme est généralement arrondie, quelquefois py ri forme ou un peu irrégulière ; habituellement on les trouve en contact immédiat avec la dent, soit appliquée contre elle, soit appendus à l’extrémité d’une racine, à laquelle ils adhèrent suivant une surface variable avec leur position. C’est ainsi que dans un cas, nous avons pu voir un kyste semblant partir de l’apex d’une racine de grosse molaire et adhérent dans toute sa hauteur à l’autre racine qui était d’ailleurs déviée par la tumeur.

La paroi de ces petits kystes est en général assez épaisse, surtout quand ils sont très jeunes ; cette épaisseur varie d’ailleurs suivant les points examinés, en raison des saillies que l’on rencontre assez souvent à l’intérieur de la cavité.

Il faut savoir en outre que les petits nodules que l’on extrait parfois avec les dents ne sont pas tous des kystes, mais que quelques-uns sont pleins, représen-

tant les fongosités radiculo-dentaires décrites par Malassez, et d’une structure assez fréquemment analogue à celle des kystes appendiculaires.

Entre ces fongosités et les vrais kystes à cavités bien développée, on trouve alors tous les intermédiaires, depuis ceux qui ne présentent qu’une étroite lumière jusqu’à ceux dont la poche est assez nette et la paroi assez mince pour permettre de voir, en agitant la pièce, les mouvements du liquide à l’intérieur.

La paroi kystique s’insère sur la racine de la dent qui, tantôt, se trouve en rapport immédiat avec le contenu kystique et à nu dans la cavité (1), tantôt en est isolée par une certaine portion de la paroi kystique (2).

Quelle est maintenant la structure histologique de cette paroi ? d’après Malassez, elle est constituée de la façon suivante : en dehors une enveloppe conjonctive et à l’intérieur un revêtement épithélial.

La couche conjonctive est formée à la périphérie par des lamelles fibreuses qui, au niveau de leur insertion sur la dent, se confondent avec le ligament alvéolo-dentaire.

Pins en dedans, le tissu est moins riche en fibres, et l’apparition de foyers plus ou moins volumineux de petites cellules rondes, lui donne ici un aspect sarcomateux, tandis que là il revêt un aspect myxomateux par suite de la présence à ce niveau, d’une substance amorphe muqueuse ; de place en place le tissu con-

(1) Malassez. — Arch. de PhysioL, 1885, p. 321.

(2) Malassez. — Ibid., p. 328.

jonctif forme des bourgeons vers l’intérieur du kyste.

Le revêtement épithélial qui tapisse l’intérieur du kyste est continu, sauf le plus souvent, au niveau de la dent qui baigne dans le liquide. L’épithélium revêt les végétations que le tissu conjonctif a poussées à l’intérieur, et plonge dans les intervalles qui les séparent ; à ce niveau il atteint souvent une grande épaisseur. Par sa face interne il envoie dans la capsule fibreuse de longs prolongements de dimensions et de forme très variées qui représentent de véritables cordons épithéliaux. Ceux-ci sont formés tantôt de cellules poliédryques ou allongées, sans caractère bien spécial, tantôt par ces mêmes cellules réunies par des filaments intercellulaires et présentant de la sorte le type malpighien très net. Au centre de certaines masses épithéliales, cette disposition s’exagère et, grâce à leurs prolongements très fins et sinueux, grâce aussi à la dimension des espaces intercellulaires, les cellules réalisent le type adamantin. Dans la partie superficielle qui tonne la limite de la cavité kystique, l’épithélium présente plusieurs couches dont les plus profondes sont encore formées de cellules malphigiennes et adamantines, tandis que les cellules des couches superficielles sont très aplaties quoique sans dégénérescence cornée. Quelquefois il n’y a en fait d’épithélium qu’une seule couche de ces cellules aplaties, de sorte que cet épithélium peut passer inaperçu (1). Il faut d’ailleurs savoir que dans les kystes suppurés l’épithélium peut présen-

(1) Eve. — Cystic tumours of the Jaws. (. British journ. of dent. sc. N° du 1er mas 1883.)

ter des solutions de continuité ou être desquamé en totalité, ou encore avoir ses caractères masqués par une abondante infiltration de globules blancs.

La paroi limite à l’intérieur tantôt une cavité virtuelle, tantôt une véritable poche remplie soit d’un liquide filant, légèrement jaunâtre et sans odeur, soit de pus résultant de l’infection du précédent liquide. D’autres fois, le contenu kystique est solide, formé par des fongosités molasses, venant de la paroi. Enfin, dans certains cas, la poche est vide, déshabitée, réduite à sa coque.

Quant à l’adhérence de la poche aux parties voisines, à l’alvéole, elle est d’autant moindre que le kyste est plus jeune, ce qui explique son extraction facile. Toutefois, il semble qu’à partir d’un certain volume du kyste, cette adhérence augmente et empêche l’avulsion de la tumeur en même temps que la dent.

Pathogénie. — Nous ne voulons pas reprendre ici l’historique de cette importante question, ni reproduire les débats auxquels prirent part, de 1869 à 1887, Magitot, Verneuil, Malassez et Albarran. Cette étude, qui nous entraînerait trop loin, a d’ailleurs fait l’objet de plusieurs travaux antérieurs au nôtre (1).

Cependant nous devons faire une revue rapide des quatre théories que l’on doit absolument connaître si l’on veut se faire une idée nette de la question, et nous verrons ce que l’on peut en penser.

(1) Voir Index bibliographique.

1) Théorie de 1 enky sterne ni d’Agnilhon de Sarrau.

Dans l’organisme, tout corps étranger tend à s’enkyster. Or, dans une dent cariée atteinte de gangrène de la pnlpe, les petits vaisseaux (pii pénètrent dans le canal dentaire et pendent à l’extrémité de la racine « comme les poils d’un pinceau » constituent un corps étranger qui va s’enkyster.

Cette théorie est évidemment inadmissible : d’où provient l’épithéliimikystique, que, malgré l’affirmation d’Aguilhon, l’endothélium vasculaire est impuissant à produire ? Et d’autre part, comment se fait-il que, d’après l’auteur lui-même, il puisse survenir des kystes autour de dents saines, puisque la présence d’un corps étranger est nécessaire pour produire l’en kyste ment ?

2) Théorie folliculaire de Broca (1)

Elle est fondée sur ce fait que les parties de l’organe adamantin non en rapport avec la surface du bulbe, ne prennent pas part à la formation de l’émail, et que, une fois la dent achevée, ces parties se ramollissent et sont résorbées. Or, si ce ramollissement se produit avant l’achèvement de la dent, alors que le follicule constitue encore un organe clos, le germe de l'émail ramolli sera remplacé par une cavité close elle-même et susceptible de se développer en kyste. Cette évolution, suivant qu’elle aura lieu à Tune quelconque des trois périodes de l’évolution dentaire, produira une des trois variétés de kystes embryoplastique, odontaplastique, coronaire.

(1) Broca, Traité des tumeurs , 1866-1869, p. 35.

Cette théorie, qui a pour elle le mérite de la simplicité, n’est cependant applicable qu’aux kystes dentifères qui contiennent une dent n’ayant pas fait éruption ; quant à ceux qui sont en rapport avec une dent sortie du maxillaire, ils ne peuvent avoir leur origine dans le sac folliculaire, attendu que ce sac disparaît dès l’éruption de la dent (1); d’autre part elle implique la naissance des kystes paradentaires exclusivement pendant la période de dentition, c’est-à-dire jusque vers l’âge de 15 ans, ce qui est en contradiction flagrante avec la clinique, exception faite cependant des kystes développés autour d’une dent de sagesse incluse.

3) Théorie périostiqiie de Magitot. — L’auteur considérait le ligament alvéolo-dentaire comme un périoste formant à la racine une membrane d’enveloppe ne faisant pas corps avec elle.

Partant de là, Magitot suppose une dent atteinte d’inflammation ou de gangrène de la pulpe. S’il existe une carie préalable, les liquides pathologiques s’écouleront au dehors. Sinon, ou si la dent a été hâtivement obturée, les produits septiques retenus à l’intérieur, cheminent dans le canal pulpaire et arrivent à l’apex, où ils produisent, au contact du prétendu périoste, une inflammation plus ou moins vive, aboutissant, suivant sa virulence, soit à une périostite avec abcès, soit à un simple kyste.

La principale objection qu’on puisse formuler contre cette théorie, c’est précisément son point de départ,

(1) Robin (Pierre), Thèse Paris 1900.

qui est faux. En effet, le prétendu périoste de Magitot n’est pas un périoste, mais un véritable ligament articulaire comme l’ont prouvé les recherches de Kœlliker (1), Aguilhon de Sarrau (2), Ranvier (3) Mallassez (4) et d’autres ; d’ailleurs Magitot lui-même en a reconnu la nature ligamenteuse. Mais alors ce qui était possible avec une membrane décollable comme le périoste, cesse de l’être avec un ligament extrêmement adhérent faisant corps avec la dent elle-même et par conséquent incapable de se soulever pour permettre un épanchement kystique entre ses fibres qui seraient nécessairement dissociées’ et ne pourraient en aucune façon constituer une membrane d’enveloppe continue. D’ailleurs si les kystes ne représentaient qu’une collection liquide accumulée par rétention, une simple incision devrait suffire à leur guérison, ce qui est tout à lait contraire aux faits cliniques.

D’autre part, d’après cette théorie, on devrait toujours trouver le kyste en rapport direct avec une racine et une racine de dent cariée. Or il existerait des kystes indépendants de toute dent ; et, si nous ne l’avons jamais observé nous-méme, on a cité des kystes en rapport avec une dent saine.

Enfin, dernière objection, comment expliquer par la théorie périostique la présence de l’épithélium de revêtement des kystes? Magitot l’a fait naître successivement

(1) Kœlliker, Histologie humaine , trad. franc, p. 490.

(2) Soc. de chirurgie, 16 juin 1880. Compte rendu p. 402. Soc. de biologie, 29 mars 1884. C. r. p. 185.

(3) Cours de 1883-1884 au Collège de France.

(4) Arch. de physiol, 1885, p. 144.

par genèse directe, puis d’une couche épithéliale existant entre le ligament et la dent; enfin, d’une transformation des éléments conjonctifs. La première et la troisième de ces explications sont inadmissibles dans l’état actuel de la science; quant à la seconde, elle est infirmée par les recherches de Ranvier et d’Aguiïhon d’après lesquelles il n’existe pas d’épithélium entre le cément et le ligament.

k) Théorie épithéliale de Malassez. — Cette théorie, la plus récente, semble avoir rallié tous les suffrages et expliquer d’une façon satisfaisante la formation des kystes paradentaires de toute espèce.

Elle est basée sur la découverte de ce que son auteur a nommé débris épithéliaux paradentaires (1), Ce sont des productions qui sont des restes du germe embryonnaire de l’émail. Elles existent déjà chez le fœtus, et se disposent en trois groupes qui sont placés respectivement près du bord de la gencive, puis dans l’épaisseur de celle-ci, et enfin au tout proche voisinage de l’organe de l’émail. Chez l’adulte, elles représentent des masses cellulaires siégeant dans l’épaisseur même du ligament alvéolo-dentaire, surtout contre la dent. Mais on en trouve aussi dans le rebord gingival et dans les espaces médullaires du maxillaire voisins de la dent considérée. Ces masses sont pleines, formée de cellules polyédriques assez petites, quelquefois allongées dans le sens de l’amas, et ne présentant pas de filaments d’union, sauf cependant quelques amas situés assez loin

(1) Arch. de physiol. 1885, p. 129.

de la racine, et dont les éléments cellulaires, plus hautement différenciés, reproduisent le type malpighien ou adamantin.

Malassez, voyant qu’aucune des théories proposées avant lui ne pouvait expliquer la pathogénie des kystes paradentaires, songea à faire intervenir dans leur formation les déhris épithéliaux qu’il avait découverts, car il fallait trouver un foyer épithélial capable d’avoir pu produire le revêtement du kyste. Or, comme le démontre l’auteur, cet épithélium ne provient certainement pas d’un bourgeon venu de l’épithélium gingival, puisque jamais on n’en retrouve de traces dans les préparations ; il ne peut venir non plus d’un reste d’organe adamantin, fait anatomique qui n’a jamais été constaté; enfin, étant donné, dit Malassez, la forme irrégulière et le contact immédiat du kyste avec la dent, on ne peut admettre qu’il vienne d’un organe adamantin surnuméraire, production qui devrait être régulière et siéger à quelque distance des dents déjà existantes. Nous avouons ne pas très bien comprendre ce dernier argument, car d’une part, un organe adamantin surnuméraire, par conséquent anormal, placé dans des conditions spéciales, et forcément gêné dans son évolution, peut très bien ne pas revêtir la forme régulière de l’organe type, et d’autre part, un kyste, au début, offre très souvent une forme globuleuse, assez régulière pour qu’on puisse admettre sa descendance d’un organe adamantin que Malassez voudrait régulier. En outre, à la lecture de l’opinion de cet auteur, concernant la possibilité d’un organe de l’émail surnuméraire, nous ne pouvons oublier qu’au cours de

recherches entreprises sous la direction de M. le Dr Jacques, nous avons trouvé, en étudiant des coupes totales de kyste appendiculaire, un de ceux-ci, dont la constitution interne rappelait de tous points l’image d’une ébauche dentaire. La coque conjonctive entourait une masse de tissu conjonctif, à cellules assez grosses, qui tranchait nettement sur les parties voisines. Cette masse était coiffée d'une bordure épithéliale qui l’entourait presque complètement sauf à sa base. Là l’épithélium se réfléchissait sur lui-même et constituait un second revêtement, séparé du premier par un espace comblé par du tissu d’apparence myxomateuse avec des cellules étoilées. Enfin sur certaines coupes on voyait très distinctement des vaisseaux pénétrer à la hase de la papille recouverte par ce véritable organe adamantin. La description détaillée de cette pièce et le résultat de nos recherches seront d’ailleurs exposés dans un travail ultérieur, mais pour le moment, bien que n’ayant trouvé cette disposition qu’une seule fois, nous pouvons déjà nous demander, non sans quelque vraisemblance, si nous n’avons pas eu affaire à un organe adamantin surnuméraire en train de devenir kystique.

Quoiqu’il en soit, ces différentes origines de l’épithélium kystique n’étant pas admises, Malassez ne trouve plus qu’une source à l’épithélium, précisément dans les débris épithéliaux. Ceux-ci, objet d’une irritation spéciale, s’hypertrophient et, tendant à prendre leur forme typique de revêtement, aboutissent à la forme kystique.

Généralement la cavité kystique apparaît entre la dent et le débris épithélial enflammé et hypertrophié,

ce qui explique qu’on trouve la dent à nu dans le kyste, mais en d’autres cas, lorsque la masse épithéliale atteinte par l’irritation se trouve assez loin d’une dent, c’est an sein même de ce bourgeon que la cavité se creuse.

Comme on le voit, la théorie épithéliale rend bien compte des différents faits anatomo-pathologiques que l’on constate dans l’étude des kystes paradentaires ; elle explique, à la fois, les rapports immédiats du kyste et de la dent et les kystes éloignés de tout organe dentaire ; grâce à elle, on comprend la présence et la nature de l’épithélium de revêtement ; enfin, elle repose sur des bases anatomiques nettement établies ; c’est donc, à l’heure actuelle la théorie pathogénique la plus satisfaisante.

Toutefois, nous verrons plus loin qu’elle n’est guère applicable aux kystes dentifères, bien plus simplement expliqués par la théorie follliculaire. D’autre part, si cette théorie est très ingénieuse, il faut reconnaître qu’elle renferme encore quelques points obscurs et mal élucidés. Ainsi, par exemple, en vertu de quelle règle la cavité kystique se développe-t-elle tantôt au sein de la masse épithéliale, tantôt sur le bord de celle-ci entre elle et la dent? Il est vrai que Malassez se référant à ce qui se passe dans l’évolution dentaire où l’on voit, à l’éruption, l’épithélium externe de l’organe de l’émail se séparer de son produit de sécrétion, déclare qu’il doit en être de même dans les kystes et que l’épithélium doit se détacher de la dent voisine. Mais si l’on comprend dans un cas, la séparation de l’épithélium due à la poussée de la dent, quelle cause invoquer à ce décollement dans le cas d’une masse épithéliale hyper-

trophiée, arrivant au contact d’une racine dentaire? D’un autre côté, d’après la description de Malassez et les figures qui l’accompagnent, les débris épithéliaux sont extrêmement nombreux et tout proches les uns des autres. Pourquoi donc l’irritation produite par une carie voisine agit-elle exclusivement sur l’un d’eux en y développant un kyste tandis que le voisin est épargné? Pourquoi un seul atteint, et non pas deux, trois ou plus? En un mot comment se fait-il que nous n’assistions pas plus souvent au développement de kystes multiloculaires par suite de l’hypertrophie simultanée de plusieurs débris épithéliaux d’une même région du ligament alvéolo-dentaire ?

Evidemment, nous 11e pouvons que poser ces différentes questions sans pouvoir y répondre. Elles n’infirment en rien la valeur de la théorie, mais nous avons voulu montrer que malgré la vogue dont elle a joui dès son apparition, la théorie épithéliale laisse encore dans l’ombre certains points de détail que l’on désirerait voir éclaircis d’une façon plus précise.

Symptômes et Diagnostic. — Ces petits kystes ne donnant lieu, en raisons de leur volume réduit, à aucun signe objectif, il est difficile de leur assigner une symptomatologie propre, les troubles subjectifs qu’ils déterminent présentant les plus grandes analogies avec ceux de la périodontite chronique qui évolue la plupart du temps en même temps qu’eux. Les symptômes se réduisent à des poussées douloureuses siégeant au niveau d’une dent cariée, donnant une sensation

d’allongement* sensible an chaud et au froid, et surtout à la mastication et à la percussion.

Somme toute, ce sont là des phénomènes de périodontite chronique et c’est presque toujours cette dernière affection que l’on diagnostique. Cependant d’après certains auteurs, on pourrait quelquefois arriver à un diagnostic fondé sur le caractère particulièrement douloureux de l’affection, malgré le peu de réaction des parties molles, sur l’état d’humidité persistante des canaux radiculaires difficilement asséchables, et sur le peu d’efficacité d’un traitement antiseptique bien conduit qui arrive généralement à bout d’une périodontite. Enfin, le plus souvent la dent atteinte de kyste appendiculaire serait nettement mobilisable dans son alvéole et dans quelques cas on pourrait avoir la sensation que la racine plonge librement dans une cavité.

Mais malgré ces signes de présomption les kystes appendiculaires ne sont guère diagnostiqués qu’après l’extraction de la dent qui les entraîne avec elle.

Pronostic. — Ces petits kystes 11e présentent qu’un intérêt théorique et ne constituent par eux-mêmes qu’u.ne affection des plus bénignes. Mais il ne faut pas oublier que, par leur développement prolongé, ils peuvent donner lieu à un de ces kystes plus volumineux que nous étudierons dans un instant et dont les conséquences sont parfois beaucoup plus fâcheuses pour le malade.

Traitement. — De ce qui précède, il résulte que, le plus souvent, faute de diagnostic, on n’a pas de traite-

ment à instituer et que l’on pratique l’avulsion de la dent incriminée, ce qui suffit à mettre fin aux souffrances du malade.

Cependant, si par suite d’un refus du malade, ou par raison d’esthétique, ou encore parce que la dent est peu cariée, on ne peut pratiquer l’extraction, il est possible, d’après M. le Docteur Pont, si l’on soupçonne un kyste appendiculaire, d’obtenir de bons résultats de séances successives de cataphorèse après assèchement préalable de la dent et instillation d’un liquide modificateur dans le canal radiculaire (1). Ce traitement pourrait à lui seul amener la sclérose du kyste et sa guérison définitive. Toutefois, nous pensons que l’extraction de la dent atteinte est le seul moyen qui puisse mettre le malade à l’abri de l’évolution d’un kyste paradentaire plus volumineux.

Kystes paradentaires uniloculaires

Nous arrivons maintenant à l’étude de la variété la plus importante de tumeurs liquides du périodonte, c’est-à-dire de ces kystes évoluant au sein du maxillaire, capables d’y produire par leurs dimensions et leur extension, des lésions assez considérables avec des déformations notables des régions voisines, et justiciables seulement d’une intervention chirurgicale.

Anatomie pathologique. — Bien que certains auteurs, se basant sur le volume toujours réduit des kystes

(1) L. Jean, Thèse de Montpellier, 1899.

appendiculaires (1), ou sur l’état fibreux adulte de leur paroi (2), inclinent à en faire une catégorie différente des kystes paradentaires, nous pensons que ces derniers ne sont, le plus souvent, que les représentants de kystes appendiculaires, ayant fait leur évolution normale. La plus grande analogie existe en effet entre leur structure et celle des kystes appendiculaires (3), et si l’on nous objecte que ceux-ci dépassent rarement le volume d’une noisette, alors que les kystes paradentaires sont souvent plus gros qu’une noix, nous répondrons que le fait ne doit pas surprendre, puisque les premiers voient leur évolution arrêtée par l’extraction de la dent qui les porte et que, sans cette intervention, l’on n’est pas certain que leur volume ne se serait pas accru. A notre avis, si l’on parvenait à diagnostiquer tous les kystes appendiculaires et à les extraire avec la dent qui leur a donné naissance, on ne verrait fort probablement que très peu ou pas de kystes paradentaires ; ceux-ci n’étant en somme que la continuation de ceux-là.

Ainsi, malgré l’identité originelle et histologique de ces deux sortes de kystes, tandis que les uns, par leur évolution abrégée, ne donnent pas lien à des troubles considérables, il résulte du développement non entravé des autres, des modifications de siège, de symptomatologie qui leur créent un tableau clinique tout à fait particulier, et nécessitant une description spéciale.

Leur fréquence est assez grande ; mais on les ren-

(1) Gauthier, Thèse de Lyon, 1905.

(2) Pomme de Mirimonde, Th. Paris, 1898.

(3) Albarran. Rev. de chirur., 1888, p. 720.

contre beaucoup plus souvent au maxillaire supérieur, ce qui ne doit pas nous étonner, eu égard à la structure éminemment spongieuse de cet os qui leur permet un libre développement, tandis que le maxillaire inférieur, beaucoup plus compact, ne doit guère permettre à un kyste d’acquérir des dimensions notables.

Habituellement, le kyste est en rapport avec la racine d’une dent, et nous pensons même qu’il doit presque toujours en être ainsi ; seulement, dans certains cas, il est assez difficile de dire, lors de l’intervention, au niveau de quelles dents exactement la paroi a été trouvée adhérente.

Etant donné la carie plus fréquente des molaires, la multiplicité de leurs racines, et peut-être aussi la minceur de la lame osseuse qui les sépare du sinus maxillaire, il est assez naturel que les kystes s’y développent de préférence ; la première grosse molaire y semble particulièrement prédisposée. Mais il ne faudrait pas croire que les autres dents ne donnent pas de kystes : on en trouve au niveau des canines, et ceux des incisives ne sont pas très rares.

La tumeur partie de la dent est d’abord intra-alvéolaire et partant à peine apparente. Puis, augmentant peu à peu de volume, elle dédouble la face antérieure ou externe du maxillaire, en s’insinuant entre les deux tables de cette face. Il n’y a guère de règles à donner concernant le sens dans lequel la tumeur évolue ; ce que l’on peut dire, c’est qu’elle s’étend dans le sens de la moindre résistance, vers les régions qui sont surtout formées d’un tissu spongieux, ou dont les lames osseuses plus minces se laissent facilement refouler. II

est rare qu’une seule table cède ; généralement, elles participent toutes deux à la pression excentrique du kyste. Suivant la position de celui-ci, révolution se fera

en avant et en dehors, c’est-à-dire vers la face, ou en arrière et en dedans, c’est-à-dire vers le sinus maxillaire.

Enfin, les kystes partis des incisives et des canines peuvent se développer surtout aux dépens des fosses nasales, dans lesquelles ils forment une saillie plus ou moins considérable.

Quand le kyste pousse surtout vers le sinus, il le fait «en refoulant la paroi inféro-ex terne dont il se coiffe dans son mouvement d’extension ; tantôt cette lame osseuse est amincie jusqu’à se perforer, le kyste n’étant plus alors séparé de la cavité du sinus, sur un point ou sur toute sa surface, que par sa coque membraneuse doublée de la muqueuse pituitaire. Tantôt, au contraire, la paroi osseuse, loin de s’amincir, devient le siège d’un processus d'ostéite condensante qui en augmente l’épaisseur. (Kystes paradentaires osseux du sinus, de Mo lire.)

Mais remarquons que dans aucun cas, la paroi sinusienne fût-elle complètement détruite, le kyste ne mériterait, à proprement parler, l’épithète d’intra-sinusien, puisqu’il est séparé de la cavité centrale par la muqueuse pituitaire tapissant désormais sa membrane conjonctive. Cette qualification ne serait donc rigoureusement applicable que dans le cas, très rare d’ailleurs, où le kyste se serait rompu dans le sinus.

L’incursion du kyste vers le sinus est rarement assez considérable pour effacer complètement la cavité, mais

celle-ci est bien souvent réduite à des dimensions fort exiguës, témoin ce cas que nous avons pu voir, où l’antre d’Highmore était à peine gros comme une noisette .

Il s’ensuit que le volume de la tumeur n’est pas toujours en rapport avec la saillie qu’elle fait et que, presque toujours, on trouve une poche plus grande qu’on ne s’y attendait. On conçoit également que la forme et le volume de ces kystes soient des plus variables, leur morphologie leur étant un peu imposée par celle de la région où ils se développent ; ils peuvent alors avoir une configuration irrégulière, poussant des prolongements plus ou moins vastes dans le tissu osseux voisin. Il n’est pas très rare de voir un kyste de la fosse canine s’étendre en avant et en dedans, dédoublant l’apophyse alvéolaire jusqu’au voisinage de la ligne médiane qui est même quelquefois dépassée ; le curettage, au cours de l’intervention, de ces diverticules souvent assez étroits offre alors des difficultés assez grandes.

Le volume du kyste, très variable, peut être considérable ; mais bien qu’on cite partout le cas de Dupuytren, qui en observa un gros comme une tête d’enfant, on peut dire que le volume moyen des kystes paradentaires est à peu près celui d’une grosse noix, certains, diagnostiqués et opérés plus tôt, ne l’atteignant même pas, d’autres pouvant le dépasser sensiblement, comme un de ceux que nous avons vu opérer et qui avait les dimensions d’une mandarine.

La coloration de la membrane kystique varie d’un blanc grisâtre à un rouge brunâtre d’autant plus foncé que le contenu de la poche est plus coloré par la pré-

sence du sang dans le liquide, par exemple. Cette membrane, vue en place, après résection de la lame osseûse qui la recouvre, est d’habitude assez tendue, rappelant l’aspect du périoste ou de la dure-mère épaissie ; sa résistance, relativement ferme, est si faible dans certains cas, qu’elle se laisse perforer avec la plus grande facilité. C’est dire que l’épaisseur de la paroi est très variable, pouvant 11e présenter que quelques dixièmes de millimètres, ou, d’autres fois, atteindre un ou plusieurs millimètres, habituellement deux ; on trouve d’ordinaire cette paroi plus épaisse au niveau de la dent à laquelle le kyste peut adhérer. Partout ailleurs, lorsque la coque osseuse est complète, l’adhérence de la poche aux parties voisines est assez faible pour qu’on puisse en effectuer facilement le décollement avec une spatule mousse. Mais quand l’os s’est résorbé et qu’il existe une perforation de la coque osseuse, la paroi kystique adhère intimement aux parties molles telles que la gencive, et il est à peu près impossible de l’en séparer sans la déchirer. Nous avons eu l’occasion d’opérer un kyste paradentaire parti de la deuxième molaire, lequel avait perforé la table du maxillaire en deux points au niveau de la gencive et en bas au niveau de la voûte palatine. En ces trois endroits l’adhérence de la membrane fibreuse était si intime que cette membrane se déchira sans qu’il fût possible d’extirper le kyste en totalité.

La face interne de cette paroi, le plus souvent lisse et régulière, est parfois tomenteuse, rugueuse, pouvant même présenter des sortes de villosités. Enfin, on a signalé la présence de travées fibreuses nées de la paroi

et paraissant être des rudiments de cloisons destinées à partager le kyste en plusieurs loges.

La ponction ou l’ouverture du kyste donne issue à un liquide plus ou moins épais, d’aspect très variable. Le plus fréquent est un liquide clair, un peu jaunâtre, limpide, filant et sans odeur, d’apparence huileuse. Quelquefois du sang extravasé lui donne une coloration brun rouge ; à la surface du liquide, on peut voir de petits cristaux de cholestérine surnager en grand nombre sous forme de paillettes brillantes. Mais dans près de la moitié des cas, et en général après l'extraction de la dent attenante, le liquide s’infectant par cette communication buccale devient suppuré et contient les micro-organismes ordinaires de la suppuration, ou d’une infection spécifique telle que l’actinomycose comme nous avons pu le voir (1). L’odeur repoussante exhalée par le contenu de certains kystes serait due à la présence d acide gras.

De l’examen des dents de la mâchoire kystique, il résulte que la dent d’où est parti le kyste est constamment atteinte de carie plus ou moins pénétrante, et très douloureuse à la percussion ; quant aux dents voisines, elles sont saines ou le plus souvent déviées et même ébranlées. Mais nous croyons que rarement elles sont expulsées par le seul fait de la présence du kyste.

La structure microscopique de l’enveloppe kystique nous rappelle sur bien des points celle des kystes appendiculaires, et en diffère surtout par l’organisation

(1) Jacques et Wilhelm, Revue médicale de l’Est , 1er décembre

plus parfaite de ses diverses parties qui ont revêtu l’aspect adulte, tandis que dans les petits kystes, elles ont plutôt le caractère embryonnaire.

Nous retrouvons encore ici deux parties distinctes dans la paroi : une couche fibreuse périphérique et un revêtement épithélial limitant la cavité kystique.

Le tissu conjonctif est nettement fibreux sur presque toute son épaisseur, devenant parfois embryonnaire quand on se rapproche de la cavité. Au sein de ce tissu conjonctif on trouve des vaisseaux assez nombreux pour former, dans certains cas, un fin réseau capillaire au-dessous de la couche épithéliale.

Celle-ci est partout continue, tapissant les saillies papilliformes de la couche précédente et s’insinuant dans les dépressions qui les séparent. La couche de cellules la plus profonde est en rapport direct avec le tissu conjonctif sous-jacent sans interposition d’aucune membrane basale ; généralement, elle est formée d’éléments se rapprochant de la forme cubique. Plus en dedans, les cellules prennent soit le caractère adamantin étoilé, très net dans certaines préparations ; soit le type malpighien. Quant à la couche la plus interne, celle qui est en rapport avec le liquide, elle se compose le plus souvent d’éléments plus ou moins aplatis d’apparence fusiforme, dont la forme allongée est d’autant plus marquée, que la pression intra-kystique était plus considérable.

Mais ce n’est pas toujours que l’on peut aussi nettement différencier les cellules de l’épithélium kystique, et bien souvent on le trouve formé d’une bordure comprenant une ou plusieurs couches de cellules sans forme

bien caractéristique, ici plutôt cubiques et polyédriques, là épithélioïdes à tendance cylindrique, et plus loin, vaguement étoilées, rappelant le type adamantin.

Quant aux enfoncements épithéliaux que nous avons décrits dans la paroi des kystes appendiculaires, nous les retrouvons également, quoique peut-être moins développés, dans les kystes paradentaires. Toutefois, l’épaisseur du tissu conjonctif étant moindre dans ces derniers, les cordons épithéliaux n’y prennent pas aussi volontiers les formes très allongées et contournées qui sont assez fréquentes dans les petits kystes. Mais dans certaines pièces on peut cependant voir ces prolongements se ramifier, s’anastomoser avec les travées épithéliales voisines, de telle façon qu’on trouve au sein du tissu conjonctif des masses épithéliales plus ou moins arrondies et isolées qui ne sont en somme que la section transversale ou oblique des prolongements sus-décrits.

Signalons encore que le tissu conjonctif peut renfermer de véritables kystes en miniature, garnis d’épithélium, ce qui explique la possibilité d’une récidive si la membrane kystique n’a pas été extirpée en totalité. Une des coupes que nous avons examinées était à ce point de vue particulièrement démonstrative.

Dans les kystes suppurés on ne trouve plus l’épithélium continu, mais desquamé en divers points ou sur presque toute sa longueur. En même temps, des infiltrations leucocytaires ou embryonnaires se montrent dans la couche conjonctive et surtout au voisinage des vaisseaux.

Pathogénie. — Nous avons déjà, à propos des kystes appendiculaires, fait l’exposé des différentes théories pathogéniques, nous n’y reviendrons donc pas, les kystes paradentaires reconnaissant une même origine et s’expliquant par la théorie de Malassez, malgré l'insuffisance de cette théorie à rendre compte de certains faits.

Etiologie. — Les kystes du maxillaire, à quelque variété qu’ils appartiennent, sont une maladie de l’âge adulte, et nous ne voyons aucun rapport à établir entre les périodes d’activité de la dentition et le développement de ces kystes. Nous avons vu un assez grand nombre de kystes paradentaires, or, le pins jeune de nos malades était âgé de dix-sept ans. D’autre part, en vérifiant les nombreuses observations publiées jusqu’à ce jour, nous n’en trouvons que quelques-unes se rapportant à des enfants âgés de huit à treize ans ; tandis que celles concernant des malades âgés de vingt à soixante ans et même davantage ne se comptent pas. C’est entre vingt et quarante ans qu’on rencontre le plus souvent des kystes paradentaires, et si ceux qui se développent au delà de quarante ans ne sont pas très rares, en revanche, nous voyons que le jeune âge n’en fournit qu’une faible proportion.

Cette affection est loin d’être rare. Les petits kystes appendiculaires sont même assez fréquents dans la clientèle des dentistes, malgré le nombre réduit d’extractions dentaires que l’on pratique aujourd’hui. Quant aux kystes paradentaires, ils constituent certainement la tumeur la plus fréquente du maxillaire.

Sur les causes qui peuvent leur donner naissance, on ne sait rien de précis ; on ne peut que signaler le rôle incontestable joué par la carie dentaire amenant au contact des débris épithéliaux voisins de l’apex, certains micro-organismes ou produits septiques capables d’en provoquer l’irritation et l’hypertrophie.

Enfin, dans quelques cas, le développement du kyste paraît devoir être rapporté à un traumatisme de la dent origine.

Symptômes. — On trouve généralement dans les antécédents des malades atteints de kystes, des troubles douloureux et inflammatoires fréquents du côté du système dentaire. Ce sont des accès de périodontite, des poussées fluxionnaires à répétitions, accompagnés ou non de névralgies malaire et sous-orbitaire parfois très pénibles. Puis un jour, le malade s’aperçoit de la présence d’une tumeur dont le début a dans quelques cas coïncidé avec l’institution d’un traitement de la dent malade.

Lorsque la tumeur est encore peu développée ou qu’elle fait peu saillie vers l’extérieur par suite de son extension intra-maxillaire, on ne constate pas de déformation de la face ; au contraire, quand le kyste a grandi, il repousse au devant de lui la joue ou la lèvre et provoque ainsi une asymétrie faciale souvent bien visible. Tantôt c’est la lèvre qui est projetée en avant et soulevée, tantôt c’est la joue qui à partir de la commissure forme une saillie arrondie, s’étendant plus ou moins haut vers la pommette et vers la région

sous-orbitaire ; le sillon naso-jugal est alors efïacé et l’aile du nez soulevée du côté de la tumeur.

D’autres fois la saillie que fait la joue, plus déportée en arrière, semble continuer vers le bas le bord inférieur de l’os molaire.

A l’examen de la bouche du malade, on constate en un point quelconque du sillon gingivo-génien ou gingivo-labial la présence d’une tumeur qui abaisse et comble en partie ce sillon. A ce niveau, la gencive est peu ou pas modifiée dans son aspect normal ; quelque fois on y voit quelques veines dilatées, sinueuses ; la forme de la tumeur est assez régulièrement globuleuse ou un peu allongée le long du vestibule buccal ; un peu au-dessus du bord alvéolaire du côté de la bouche ellemême, on peut parfois apercevoir une voussure de la voûte palatine, voussure correspondant à la tumeur et abaissant plus ou moins fortement la coupole osseuse ; ce signe est surtout fréquent dans le cas de kystes des incisives ou des canines ; la tumeur faisant dans ce cas une évolution à la fois antérieure et postérieure. Enfin la rhinoscopie antérieure permet de reconnaître si la tumeur fait saillie dans les fosses nasales.

La gencive fortement tendue par la saillie néoplasique n’est généralement pas mobilisable sur elle. A la palpation, on constate que la tumeur est le plus souvent parfaitement lisse, sans irrégularités ni bosselures bien que proéminant parfois davantage sur certains points. Sa forme, nettement appréciable au toucher buccal, est en général arrondie, assez régulièrement hémisphérique ; dans certains cas on peut sentir un prolongement plus ou moins volumineux s’avançant

vers la ligne médiane de l’arc alvéolaire qu’il vient soulever jusqu’au niveau des incisives. Les limites du kyste sont nettes, les parties molles n’étant le siège d’aucun gonflement ni œdème. Du côté du vestibule buccal, ces limites sont facilement perceptibles, mais le pôle supérieur de la tumeur n’est le plus souvent accessible qu’en refoulant avec le doigt vers le haut la muqueuse du sillon gingivo-génien. On constate en même temps l’adhérence très intime de la tumeur au maxillaire. Sa consistance est assez caractéristique, elle est résistante, élastique bien qu’assez ferme ; la pression est habituellement indolore ou peu sensible ; quand la coque osseuse qui entoure le kyste est trèsamincie, on éprouve au doigt la sensation de crépitation parcheminée ; au début de la pression la paroi résiste puis cède brusquement en un point limité avec un petit craquement analogue à celui que produirait une balle de celluloïd pressée entre les doigts ; après quoi la paroi reprend sa place. Dans quelques cas, dont une de nos observations est un bel exemple, le doigt, parcourant la surface de la tumeur, peut percevoir en un point une surface plus dépressibie nettement limitée de toutes parts par des bords osseux vifs et amincis et qui représente une lacune de la coque osseuse. Enfin, à un stade plus avancé encore et si la lame osseuse résorbée n’est plus remplacée que par la gencive, on peut, en imprimant à la tumeur, avec la pulpe du doigt, une pression brusque et rapide, percevoir une sensation de fluctuation d’autant plus nette que le liquide est plus fluide. On comprend par contre

que ce symptôme manque dans les kystes à contenu épais ou demi solide.

On constate en outre, chez les sujets porteurs de kystes paradentaires, un état parfois très défectueux de la dentition fort altérée soit par manque de soins, soit par une sorte de dystrophie particulière des dents qui sont cariées, mobiles, réduites à l’état de chicots. Au voisinage de la tumeur, les dents sont très souvent déviées de leur position normale, mais rarement elles sont expulsées si une affection inflammatoire de la dent ou de son ligament n’est pas venue provoquer cette expulsion.

Nous devons ajouter que dans le cas où le kyste, au lieu de faire saillie à la face externe ou antérieure, s’est étendu en arrière et en dedans en plein maxillaire, envahissant par exemple la cavité du sinus, tous les symptômes que. nous venons d’énumérer, feront défaut, et le kyste pourra ainsi évoluer lentement, sans éveiller l’attention, jusqu’au jour où son volume excessif viendra précisément en déceler la présence.

D’ailleurs, dans bien des cas, ce n’est pas la présence d’une tumeur qui amène le malade à demander consultation. Très souvent, en effet, c’est l’existence d’un écoulement purulent intarissable qui appelle l’attention vers ce point de la cavité buccale ; on constate alors, soit une fistule isolée sans autre lésion, soit une fistule coïncidant avec une tumeur dont les caractères sont ceux d’un kyste. Par l’interrogatoire, on apprend que l’écoulement s’est presque toujours établi à la suite d’une opération sur les dents, et que tous les soins sont restés sans effet. Quelquefois, le malade ne

s’apercevant pas de la sécrétion qui d'ailleurs peut être plus séreuse que vraiment purulente, se plaint seulement « d’avoir dans la bouche un goût salé » limité à un point de la gencive ; le malade prend alors l’habitude de vider la poche kystique par succion ou par pression avec le doigt, ce qui, pour un temps, suspend la pyorrhée quelquefois très fétide ; ordinairement la fistule est difficile à découvrir, ne se traduisant que par un point blanchâtre ou une dépression insignifiante de la muqueuse gingivale ; on peut alors faciliter sa découverte en pressant légèrement sur la poche, ce qui fait sourdre une goutte de pus à l’orifice fistuleux ; puis un fin stylet, introduit dans le trajet, renseigne sur les dimensions de la cavité qui est généralement régulière, à parois lisses, donnant au contact du stylet la sensation de résistance osseuse amortie par la présence d’une membrane de revêtement.

Diagnostic. — Il est généralement facile ; les caractères du kyste paradentaire étant très particuliers à cette tumeur, et ne permettant guère de la confondre avec une autre production néoplasique. En effet, tontes les autres tumeurs du maxillaire sont des tumeurs dures dont la consistance est toute différente de celle du kyste ; il n’y a guère qu’un osiéo-sarcome ou un épithélioma kystique qui, en amincissant l’os maxillaire pourraient arriver à donner le change ; mais dans ce cas, l’évolution beaucoup plus rapide de cette tumeur maligne, sa forme mal limitée, sa consistance souvent inégale, les douleurs qui ont marqué son développement, l’altération déjà possible de la santé générale et l’adénopathie seront autant de signes qui devront faire

conclure au caractère malin de l’affection. L’extrême rapidité de l’accroissement sera en faveur de l’épithélioma térébrant.

Bien que la mollesse de certains kystes et la fluctuation puissent faire penser au premier abord à un abcès dentaire , ce diagnostic ne pourra subsister qu’un instant devant l’ancienneté de l’affection, sa marche lente et sans douleur, et surtout l’intégrité à peu près parfaite des parties molles, qui sont toujours en cas d’abcès, le siège d’un gonflement fluxionnaire important.

Une distinction est le plus souvent extrêmement délicate à établir, c’est celle qui existe entre un kyste paradentaire à évolution sinusienne et la nmcocèle du sinus maxillaire.

Le diagnostic ne peut être fondé sur les caractères de la déformation qui, la plupart du temps, sont les mêmes pour les deux affections. On pourra pourtant se rappeler, que contrairement à ce que nous voyons pour les kystes, la mucocèle produit assez souvent une déformation de la paroi naso-sinusienne et que c’est même généralement par cette paroi que la tuméfaction débute.

Mais pour l’établissement d’un diagnostic certain, important à poser (la mucocèle n’exigeant pour sa guérison qu’une intervention endo-nasale), une ponction exploratrice est nécessaire qui ne pourra aspirer aucune parcelle du liquide épais de la mucocèle, ou qui montrera au contraire le liquide clair ou purulent du kyste.

Quant aux tumeurs malignes intra-sinusiennes , leurs douleurs vives, la sécrétion sanieuse constatée dans le

nez, la rapidité de leur développement, l’adénopathie suffiront à les distinguer d’un kyste paradentaire à évolution mixte. En outre, dans le cas de tumeurs solides, la diaphanoseopie montrerait une obscurité compacte du sinus atteint.

Toutefois, on ne devra pas oublier que les résultats fournis par cette dernière épreuve sont incertains, et doivent être corroborés par d’autres signes objectifs.

La gomme syphilitique au début, peut fort bien se confondre avec un kyste. Mais elle s’accompagne assez souvent d’un œdème bistre, cuivré, d’une teinte caractéristique ; la palpation révèle de l’empâtement, une tumeur indolore, sans limites précises ni, la plupart du temps, sensation de crépitation parcheminée. La ponction exploratrice mettra fin aux hésitations, en donnant simplement du sang s'il s’agit d’une gomme, et du liquide citrin caractéristique s’il s’agit d’un kyste.

Il faut enfin signaler une forme très rare à' actinomycose, l’ostéo-sarcome actinomycosique qui peut, à la rigueur, en imposer pour un kyste car il creuse dans le maxillaire une cavité limitée par une coque osseuse semblable à celles de nos tumeurs paradentaires. Mais l’os est alors le siège d’une tuméfaction énorme et d’ailleurs l’examen du liquide de ponction établit le diagnostic de façon indiscutable.

Une fois posé le diagnostic de kyste paradentaire, il reste à savoir à quelle variété de kyste nous avons affaire. On ne peut guère que soupçonner la notion de kvste dentifère si l’on constate l’absence d’une dent au maxillaire et si cette dent n’a pas été extraite. Cependant une ponction exploratrice pourrait permettre de

reconnaître la présence d’une dent à l’intérieur de la poche et lèverait ainsi les doutes. Hâtons-nous d’ajouter d’ailleurs qu’une erreur de diagnostic portant sur ce point n’aurait en somme pas de conséquences sérieuses, le traitement des différents kystes étant le même.

à plusieurs loges est plus importante, le pronostic de cette dernière affection comportant une certaine gravité.

On se rappellera que la maladie kystique des mâchoires est constituée par une tumeur irrégulière, bosselée, fluctuante à certains endroits, tandis qu’elle est à d’autres plus résistante, bien différente par conséquent de la tumeur régulière et globuleuse que forme un kyste uniloculaire. Toutefois il est des cas où la multiplicité des loges kystiques n’est en rien révélée à l’examen de la tumeur et il faut avouer que dans de telles conditions le diagnostic est impossible.

Lorsque le kyste est intra-sinusien, ne trahissant sa présence par aucun signe objectif, nous devons reconnaître que son existence serait souvent difficile à établir si l’évolution silencieuse et indolore de l’affection ne venait pas en rendre le diagnostic inutile, les malades qui en sont atteints n’étant aucunement incommodés et n’ayant aucune raison de consulter pour une tumeur qu'ils ne soupçonnent même pas.

Quand le kyste vient faire saillie au dehors, son caractère intra-sinusien ne pourra guère être mis en évidence que par la diaphanoscopie. Pratiquée dans une chambre obscure, en éclairant par transparence l’épaisseur du maxillaire au moyen d’une lampe élec-

trique placée dans la bouche fermée du sujet, cette épreuve montrera une tache plus claire au niveau du maxillaire kystique, en raison de l’amincissement de Los.

Dans le cas de suppuration de la poche kystique, le diagnostic, facile pour les kystes fermés, devient plus compliqué.

Si, avec la fistule et son aspect particulier, coexiste une tumeur nette à caractère kystique, la présence de cette fistule ne pourra qu’apporter un moyen de diagnostic complémentaire en permettant l’exploration de la poche dont la constatation de la tumeur faisait déjà présumer la nature, et l’idée d’une ostéite fistulisée de nature banale ou spécifique peut être rejetée du fait que le stylet ne rencontre nulle part d’os dénudé.

On peut donc être certain d’avoir affaire à un kyste paradentaire suppuré. Toutefois, si l’on soupçonne, par la situation et les dimensions de la poche, qu’elle peut occuper le sinus maxillaire, il faudra, de toute nécessité, s’assurer que cette dernière cavité a échappé à 1 infection possible et qu’une sinusite maxillaire suppurée n’en est pas résultée.

L’examen des fosses nasales, montrant la muqueuse de ces cavités intacte, l’absence de pus dans le méat moyen, même après une forte inclinaison de la tête en avant, et surtout la ponction exploratrice ainsi que le lavage de l’antre, négatifs, permettront d’affirmer l’intégrité du sinus maxillaire.

Mais lorsqu’on se trouve en présence d’une fistule gingivale, génienne ou palatine, et que l’examen de la

cavité buccale n’a pas fait découvrir de tumeur, le diagnostic de kyste suppuré 11e s’impose plus. O11 constate une fistule de siège variable et c’est tout. Dans ce cas c’est l’exploration au stylet de cette fistule et de la cavité où elle aboutit qui va nous fournir les premiers renseignements. Si l’on tombe dans une excavation partout tapissée d’un revêtement membraneux, 011 élimine d’emblée, la possibilité d’une affection inflammatoire de l’os ayant amené la tormation d’un séquestre.

Si, d’autre part, la situation de cette cavité est telle qu’on 11e puisse penser être dans le sinus maxillaire, l’hypothèse de kyste restera seule plausible.

Mais que la fistule nous mène dans la direction de la situation normale du sinus maxillaire, alors nous hésiterons sur la nature de la cavité explorée. Est-ce un kyste? est-ce le sinus? Y a-t-il kyste paradentaire infecté ou sinusite maxillaire fistulisée, ou les deux ? Le siège de l’orifice fistuleux sera déjà une indication : la sinusite, qui d’ailleurs s’ouvre assez rarement dans la bouche, se fistulisé plus volontiers au niveau d’une alvéole, là où le plancher sinusien est extrêmement mince. Au contraire, un kyste vient s’ouvrir soit à la gencive, soit au sillon naso-génien, soit à la voûte palatine, ou même encore au bord alvéolaire. La pénétration faible du stylet 11e s’enfonçant pas au-délà d’un centimètre sera plus en rapport avec la présence d’une poche kystique. Il resterait à établir dans ce cas, l’intégrité du sinus. En outre, ces données ne constituent que des signes de probabilité. Il nous faut donc pratiquer une série d’épreuves qui nous donneront la certitude. Prions le malade de souffler fortement par

le nez tout en pinçant les narines avec les doigts : des bulles d’air apparaissent-elles à l’orifice de la fistule buccale, nous en conclurons que celle-ci communique avec le sinus, soit directement — il y a donc sinusite maxillaire — soit, éventualité très rare, par l’intermédiaire d’un kyste paradentaire, suppuré ouvert dans le sinus ; dans ce dernier cas d’ailleurs, la sinusite est fatale. D’autre part si on ne constate rien du côté de la bouche, malgré la perméabilité normale de l’orifice nasal de l’antre, l’épreuve est décisive et démontre que la fistule ne va pas dans le sinus: il y a donc kyste suppuré. Poussons alors, à l’aide d’un fin trocart, une injection à travers le trajet fistuleux : rien ne sort par le nez, l’hypothèse de kyste est confirmée ; ou bien le liquide apparaît à la narine et on peut affirmer qu’il y a sinusite maxillaire fistulisée dans la bouche. La contreépreuve sera d’ailleurs utilement pratiquée, en faisant à l’aide d’un trocart introduit par le nez, une injection dans l’antre d’Highmore.

Ces différentes épreuves feront donc le diagnostic différentiel de kyste suppuré et de sinusite. Toutefois, il ne faut pas oublier que les deux affections peuvent coexister ; dans ce cas, les divers moyens sus-indiqués ayant montré l’indépendance complète de la fistule buccale et de l’antre, on devra toujours , avant d’affirmer l’intégrité du sinus, rechercher par la rhinoscopie antérieure, s’il n’existe pas quelque signe de l’infection de cette cavité.

Marche et Terminaison. — Bien que le début d’un kyste paradentaire passe toujours inaperçu et que sa

date soit, par le fait, difficile à préciser, il est certain que cette affection a une marche extrêmement lente et que pour atteindre le volume moyen que nous leur constatons ordinairement, ces néoplasmes demandent plusieurs années. Cette lenteur d’évolution et son indolence leur sont d’ailleurs particulières aussi bien que la conservation parfaite de la santé générale qui est la règle. Tantôt le kyste se développe normalement et sans incidents, tantôt il se met à suppurer à la suite de l’infection de sa cavité par voie buccale. On ne peut toutefois considérer cette éventualité comme grave, et nous n’avons jamais vu un kyste suppuré donner lieu à des accidents septiques.

La principale complication qui puisse se produire est, comme nous l’avons vu à l'étude des symptômes,

Ila sinusité maxillaire purulente. Le fait est assez fréquent malgré l’exceptionnelle rareté de la rupture de la poche, et montre bien que l’infection peut se faire non seulement à travers la membrane kystique intacte, mais encore à travers la paroi osseuse kysto-simtsienne ne présentant aucune perte de substance macroscopique.

Bien entendu l’intervention chirurgicale large est seule capable de mettre un terme au développement du kyste dont la régression ou la diminution spontanées sont absolument impossibles.

Quant à la récidive signalée par certains auteurs, soit sous la forme primitive, soit sous forme de kyste multiloculaire, elle ne peut guère être imputable qu’à l’insuffisance du traitement appliqué et, pour notre part, nous n’avons jamais eu à l’observer, ce qui est

assez naturel, la thérapeutique de celte catégorie de

tumeurs étant aujourd’hui parfaitement établie.

Pronostic. - La lenteur de l’affection, ses symptômes peu inquiétants, l’absence de complications vraiment sérieuses, l’état général toujours satisfaisant, et la possibilité d’une guérison définitive par une intervention chirurgicale bien conduite, nous autorisent à considérer les kystes paradentaires comme des tumeurs essentieltiellement bénignes.

Le pronostic en est généralement bon, et si ces néoplasmes donnent lieu à des inconvénients souvent fort gênants pour le malade, ils ne mettent en aucune façon sa vie en dange. Et d’autre part nous verrons qu’avec les procédés opératoires actuels aucune déformation consécutive n’est à craindre ; tout au plus pourrait-on, dans le cas de kyste très volumineux ayant amené lors de l’opération des délabrements assez considérables, faire quelques réserves sur la date précise de la guérison définitive retardée par certaines conditions défavorables à la cicatrisation complète des tissus et pouvant provoquer par exemple la formation de fistules vers la cavité buccale.

Nous allons voir, en nous occupant du traitement, que ces cas sont heureusement rares et que les légers désagréments pouvant persister après l’opération radicale ne sont que passagers et justiciables d’un traitement approprié.

Traitement. — D’après les données fournies par l’anatomie pathologique et la pathogénie, il est aujour-

d’hui parfaitement établi que tous les anciens moyens, tels que incision pure et simple, drainage, injections de substances modificatrices, préconisés pour amener la guérison des kystes paradentaires, sont absolument impuissants à obtenir le résultat désiré.

Tous les chirurgiens s’accordent à dire qu’il ne saurait exister de cure radicale de semblables tumeurs, sans une extirpation complète de la poche membraneuse qui les constitue. D’autre part, cette extirpation, pour être menée à bien, exige la résection complète ou lacunaire de la table osseuse qui forme la paroi externe du kyste. 11 va sans dire que, dans le but d’éviter des cicatrices disgracieuses, toute l’intervention se fera par voie buccale.

Mais que faire ensuite de la fosse osseuse béante résultant de l’ablation de la tumeur? Comment en obtenir l’oblitération définitive, nécessaire au retour à la symétrie parfaite de la face déformée ? Si tous les kystes évoluaient franchement vers l’extérieur, et qu’il fût possible de mettre de niveau le fond de la cavité osseuse avec le reste de la face externe du maxillaire, il suffirait d’une autoplastie immédiate par application delà muqueuse buccale sur l’os cruenté après résection de la mince coque externe. Malheureusement, l’excavation creusée dans le maxillaire est généralement beaucoup trop profonde pour qu’on puisse penser à amener la muqueuse gingivale au fond de cette dépression.

Aussi se contentait-on de maintenir largement béante l’ouverture buccale en la bourrant de gaze iodoformée; peu à peu la cavité bourgeonne, se réduit et fépithé-