SO

liuni gingival la tapisse progressivement; la cavité devient ainsi une annexe de la bouche.

On conçoit immédiatement les multiples inconvénients de ce traitement : extrême lenteur de la cicatrisation qui demande des mois pour être complète, pansements réitérés et prolongés, aussi ennuyeux pour le chirurgien par leur fréquence, que pour le malade constamment obsédé par l’odeur désagréable de l’iodoforme ; enfin, résultat peu satisfaisant puisqu’en dépit de ces soins minutieux, la cavité, jamais complètement comblée, nécessite presque toujours le port d’un obturateur.

Aussi, pour éviter ces longues suites opératoires, M. le Dr Jacques a-t-il proposé en 1900 un procédé corollaire de la cure radicale des sinusites par la méthode Caldwell-Lue, et dont l’originalité consiste à faire de la cavité kystique, débarrassée de sa membrane, une annexe du sinus maxillaire, en abattant la cloison osseuse kysto-sinusienne. Après quoi on suture immédiatement l’incision buccale, le drainage de la cavité se faisant par le nez.

Nous allons décrire brièvement cette opération.

Le malade, sous la narcose chloroformique, est placé tête déclive ; une bande de gaze est tassée vers le point de rencontre des deux arcades dentaires, pour absorber le sang qui s’écoulera assez abondant. On peut, avec avantage, compléter ce dispositif par l’emploi de l’appareil de Potain, auquel on adapte un tube de caoutchouc qui ira de temps en temps aspirer le sang épanché ; de la sorte, la quantité de sang dégluti sera très

minime. On passe ensuite à l’opération proprement dite comprenant :

Incision de Ici gencive au point le plus saillant de la tumeur, et suivant une longueur proportionnelle aux dimensions de cette dernière.

Décollement de la gencive et mise à nu de la paroi osseuse.

Incision de celle-ci et résection en totalité.

Ablation de la poche kgstique. Elle est facilement décollée avec une spatule; au niveau des dents, plus adhérente, elle peut se rompre et se vider ; elle sera alors saisie avec des pinces et dégagée aussi complètement que possible avec une rugine. Après quoi la cavité sera grattée à la curette.

Mise en communication du kyste et de la cavité sinusienne. — On efïondre à la curette la cloison kysto-sinusienne, de façon à réunir le kyste et le sinus en une seule cavité. Si la muqueuse antrale est saine, l’opération est terminée et l’on n’a plus qu’à suturer l’incision gingivale. Sinon, après avoir curetté et badigeonné au chlorure de zinc à 1/10 la cavité sinusienne, on continue par les deux temps suivants :

Création de T orifice de communication entre la nouvelle cavité et les fosses nasales.

Temps rendu facile et rapide par l’emploi de la pince emporte-pièce de Lombard qui enlève d’une seule prise une rondelle osseuse suffisamment large dans la partie antérieur du méat inférieur.

Drainage par une mèche iodoformée, tanponnant la cavité et venant ressortir par la narine du côté opéré.

^ Enfin, réunion de la plaie buccale . par points de catgut séparés. Cette suture devra être l'objet de soins minutieux de la part du chirurgien car elle est pratiquée sur des tissus assez friables, et en outre, sa position déclive l’exposant au contact des liquides stagnant dans la cavité opératoire, en rend la fistulisation à craindre. Aussi l’affrontement devra-t-il être parfait et l’asepsie du fil rigoureuse.

Les soins consécutifs se réduisent à des lavages antiseptiques de la bouche et à une alimentation demiliquide jusque vers le 4e jour.

A ce moment, si une mèche iodoformée a été laissée en place, on la retire par la narine que l’on ferme simplement par un tampon d’ouate hydrophile, destiné à filtrer l’air inspiré. Quelques lavages seront parfois nécessaires pour nettoyer la cavité. La plaie buccale se réunit en général vers le 4e jour et la guérison, plus ou moins rapide, s’effectue en 2 à 4 semaines.

Notons enfin que les kystes partis des incisives et évoluant vers la voûte palatine et la fosse nasale seront tout simplement ouverts dans cette cavité par laquelle iis se draineront, permettant encore la réunion immédiate de l’incision gingivale.

Inutile d’insister sur les nombreux avantages d’un tel procédé, que nous avons toujours vu appliquer avec succès ; signalons simplement un de ses heureux résultats immédiats : celui de permettre le traitement facile des altérations fréquemment concomitantes du sinus maxillaire et du nez. Quant à la déformation il n’en est pas question.

Nous devons cependant ajouter que dans quelques cas, l’état de la gencive déchiquetée par des fistules ou des chicots ne permettra pas la réunion immédiate de l’incision buccale.

Mais presque toujours on pourra obtenir îa réunion partielle, et la fistule restante aura les plus grandes tendances à se refermer spontanément, ce à quoi pourront d’ailleurs l’aider des cautérisations judicieuses, ou une réunion secondaire lorsque l’état de la muqueuse se sera amélioré.

Cependant, si le procédé que nous venons de décrire constitue neuf fois sur dix l’intervention de choix, il est des cas où il devra céder le pas à l’ancien procédé classique.

Les circonstances qui guideront alors le chirurgien dans l’emploi de l’un ou l’autre des modes opératoires seront tirées de l’anatomie pathologique et des rapports de la tumeur avec les parties molles environnantes. Il est très difficile de les indiquer ici car elles varient à chaque cas particulier; on peut cependant dire que d’une part les kystes à évolution purement faciale (partis des incisives et des canines) seront traités par le procédé classique si leur volume n’est pas trop considérable pour empêcher l’adossement de la muqueuse labiale au fond de la cavité, et d’autre pari les kystes postérieurs nés aux dépens de la dent de sagesse seront souvent justiciables du même procédé, si îa cavité intra-maxillaire n’est pas trop profonde.

L’abondance et la laxité des parties molles représentées surtout par la boule graisseuse de Bichat, tendent

en effet, sans le secours d’aucune suture à mettre cellesci en contact avec le fond de la dépression opératoire et à combler ainsi assez rapidement la cavité osseuse par bourgeonnement et épidermisation.

Kystes paradentaires multiloculaires

Les kystes paradentaires que nous avons décrits jusqu’ici offraient ceci de particulier de n’être constitués que par une loge unique.

Toutefois nous avons signalé que dans l’épaisseur de leur paroi pouvaient exister des kystes microscopiques ; à ces cas nous ne saurions évidemment donner le nom de kystes multiloculaires puisque la masse de la tumeur était constituée macroscopiquement par une seule poche ; aussi réserverons-nous cette dénomination aux tumeurs de la mâchoire dont la section nous montre plusieurs loges nettement distinctes et dont l’élément kyste l’emporte sur l’élément stroma. C’est ce que l’on a aussi appelé maladie kystique des mâchoires ou encore epillielioma kystique. Cette dernière appellation nous semble devoir créer des confusions et donner aux kystes multiloculaires, un caractère de gravité qui est loin d’être la règle. Aussi, lorsque nous parlons d’epithelioma kystique, avons-nous en vue une tumeur solide épithéliomateuse, présentant à son intérieur quelques cavités de volume variable et ne représentant que la plus petite partie de la tumeur.

Toujours est-il que kyste multiloculaire et epithelioma kystique paraissent présenter entre eux des liens

de parenté assez proche et n’être que des degrés d’une même affection qui, bénigne dans le premier type, devient maligne dans le second.

Anatomie pathologique. — Contrairement aux autres, c’est à la mâchoire inférieure que les kystes multiloculaires sont le plus fréquents. Leur volume est en général considérable, et ils atteignent souvent les dimensions d’une orange. On juge dès lors des déformations qui peuvent s’ensuivre.

Les deux tables de l’os sont habituellement détruites en grande partie. Les dents sont repoussées, déviées, expulsées ou arrêtées dans leur évolution si la tumeur a débuté dans le jeune âge. Celle-ci se présente sous forme d’une masse bosselée, irrégulière, de consistance inégale, osseuse par places, fluctuante à d’autres.

A la coupe on trouve un nombre variable de kystes de volume plus ou moins considérable. Généralement il y en a deux ou trois gros comme un œuf et quelques autres plus petits ; mais quelque fois les loges sont très petites. Très souvent les kystes communiquent entre eux par des orifices assez larges ou par de simples pertuis à travers lesquels la membrane de revêtement passe en se resserrant sans solution de continuité. Le contenu, sans rien de particulier, est semblable à celui des autres kystes. Enfin, les cloisons de séparation présentent une épaisseur variable, ça et là renforcées par des lames osseuses.

Histologiquement , la tumeur se montre formée d’un stroma renfermant des productions épithéliales.

Le stroma est formé de tissu fibreux avec, par en-

droits, du tissu conjonctif muqueux. On y trouve aussi des lamelles osseuses qui semblent se détruire par leur face kystique, tandis qu’elles se reproduisent par leur face opposée. D’autres sont nettement composées d’os nouveau.

Les productions épithéliales répandues dans le stroma se présentent sous forme de cordons, de tubes irrégulièrement ramifiés et anastomosés, de masses épithéliales irrégulières et de kystes microscopiques.

Les cellules qui les constituent, se rattachent aux types pavimenteux ou adamantin. Les cellules pavimenteuses sont généralement polygonales, petites, avec ou sans ponts intercellulaires. Quelques masses épithéliales à vacuoles intercellulaires revêtent l’aspect myxomateux. Enfin on peut trouver, disséminés, quelques globes épidermiques dont la présence ne doit pas fatalement conduire à une aggravation du pronostic, puisque de telles productions peuvent se voir dans des gencives normales, surtout chez les jeunes sujets.

Quant aux productions épithéliales du type adamantin, on les voit formées par une ou plusieurs couches de cellules cylindriques plus ou moins hautes, entourant unn partie centrale composée de cellules étoilées .

Enfin on aurait pu voir une légère couche d’émail doubler la paroi épithéliale d’un de ces kystes, mais le fait est unique (1).

Rien dans cette structure, à part la présence de glo-

(1) Bernays, Cyslic lumour of the Jaws ( Medical Record 1885, vol. XXVIII, p. 1).

bes épidermiques et une différenciation un peu plus élevée des cellules adamantines, ne diffère bien nettement de ce que nous avons constaté en étudiant la paroi des kystes uniloculaires, et si la gravité des kystes multiloculaires a été soutenue par certains auteurs, on ne peut aucunement en trouver l’explication dans la constitution histologique de ces tumeurs, constitution si voisine de celle de néoplasmes absolument bénins, tels que les kystes uniloculaires.

Pathogénie. — C’est encore, faute de mieux, à l’hypertrophie des débris épithéliaux paradentaires, que nous devons rapporter la formation des kystes multiloculaires. Au lieu d’un seul groupe épithélial retrouvant son activité, plusieurs sont atteints simultanément par le même processus et donnent un kyste à plusieurs loges. Mais, comme nous l’avons déjà fait remarquer, pourquoi cette évolution qui, d’après la disposition anatomique des débris épithéliaux, devrait être la règle, pourquoi cette évolution polykystique constitue-t-elle au contraire l’exception ?

D’ailleurs si la théorie de Malassez suffit à la rigueur à expliquer certains cas de kystes multiloculaires, il en est d’autres dans lesquels la présence de prolongements de l’épithélium gingival proliféré en continuité avec les masses épithéliales du kyste, introduit un élément pathogénique nouveau. Aussi les Anglais (1) adoptent-ils

(1) Heath. — Three cases ot tumours of the antrum ( Médical Times, 1884, p. 12).

Barrer. — Adenom of super, maxill. ( British Méd. Journ. 1884, vol. I, p. 909).

Bowbly. — Multiloc. cyst. ( The Lancet , 1837, vol. I, p. 574).

l’origine gingivale de certains kystes multiloculaires. Sans vouloir être aussi absolu, il est permis de penser que ces néoplasies peuvent reconnaître pour point de départ à la fois les débris paradentaires et l’épithelium gingival.

Malassez déclare d’ailleurs que lorsqu’il existe des prolongements épithéliaux venus de là gencive et s’enfonçant dans la tumeur, ils ne jouent qu’un rôle secondaire et ne seraient que le produit du même processus patholologique qui agit sur les débris paradentaires comme sur l’épithélium gingival.

Mais pourquoi le phénomène ne se produit-il que dans les kystes multiloculaires et non dans les kystes paradentaires les plus nombreux ? Si, dans le premier cas, réagissent non-seulement les débris épithéliaux mais encore répithelium gingival sous l’influence d’un même processus, il faudrait admettre une sorte de renforcement de ce « processus pathologique » mal défini et nous serions alors tentés de croire que si Ton considère comme graves les kystes multiloculaires, cette opinion pourrait bien avoir une part de vérité, puisque ces tumeurs semblent en somme, résulter de causes pathogéniques plus puissantes et plus redoutables qu’une simple irritation localisée.

Cependant malgré l’obscurité qui règne sur ces questions que nous n’avons fait que soulever, nous admettrons, jusqu’à plus ample informé, la théorie épithéliale et la théorie mixte gingivale et paradentaire comme étant les seules qui se rapportent à peu près aux faits anatomo-pathologiques.

Etiologie. — Les auteurs qui ont étudié les kystes multiloculaires, déclarent qu’ils ne sont pas une rareté, et de fait, il en a été publié plus de 150 cas dans la littérature médicale, la plupart se rapportant d’ailleurs à la mâchoire inférieure. Cependant pour une trentaine de kystes paradentaires observés depuis une dizaine d’années à la clinique larÿngologique de Nancy, nous n’avons vu qu’une seule fois un kyste multiloculaire ; nous en concluons donc logiquement que la fréquence de cette affection nous paraît singulièrement réduite. Peut-être la rencontrait-on plus souvent autrefois? Ce ne serait pas impossible, si l’on veut bien se rappeler que nombre d’auteurs ont regardé la maladie kystique comme étant parfois une forme de récidive du kyste uniloculaire simple ou dentifère. Guibout (1), Herbe! (2), Albarran (3), Audry (4), en ont cité des exemples. Or, à l’époque où le traitement mal établi des kystes paradentaires, en était encore à l’avulsion de la dent incluse, ou aux incisions timides suivies d’injections iodées dans la poche, les récidives devaient fatalement être fréquentes, un certain nombre d’entre elles se produisant sous forme multiloculaire ; aujourd’hui, au contraire, grâce à la cure radicale, la récidive devenant exceptionnelle, a dû faire notable-

(1) Guibout, Des kystes séreux des maxill. ( Union médic. 1847, septembre).

(2) Hebbet. Deux observât, de kystes de la mâchoire inf. (Bail, d la tcc. de Chir. 1878, p. 410).

(3) Albarran, Rev. de chir. 1888, p. 743.

(4) Audry, Lyon médical, 1891, p. 313.

ment diminuer le nombre des kystes multiloculaires qui n’étaient pas très fréquents déjà auparavant.

La maladie kystique est plus commune chez l’adulte de 20 à 35 ans ; on l’a observée toutefois aux âges extrêmes de six mois et de 75 ans.

Rien à dire de son étiologie, sinon que la tumeur est assez souvent en rapport avec des dents cariées, qui sembleraient ainsi jouer le même rôle que dans les kvstes uniloculaires.

Symptômes. — Au début ils sont ceux d’un kyste paradentaire simple avec peut-être en plus, des douleurs plus accusées et une certaine participation des téguments qui peuvent être plus ou moins enflammés.

Plus tard la tumeur peut arriver à déformer considérablement la face. Elle se présente sous la forme d’une masse irrégulière et bosselée pouvant s’étendre à tout le maxillaire ; sa consistance varie suivant les points : ici elle est élastique, là fluctuante, donnant, en d’autres points, la sensation de crépitation parcheminée.

L’examen des fosses nasales montre ces cavités normales ou au contraire un refoulement vers la cloison de la paroi externe de la fosse nasale correspondant à la tumeur.

Comme les autres variétés, le kyste multiloculaire peut suppurer et vient alors s’ouvrir dans la bouche par une ou plusieurs fistules, dont la sécrétion peut varier suivant celle considérée.

La ponction exploratrice peut donner soit un liquide clair, soit un liquide muqueux et filant, et même purulent.

La tumeur affecte des allures bénignes, suivant un développement progressif qui dure des années ; les douleurs qu’elle occasionne sont rarement violentes ; l’état général reste bon, à moins que le volume du néoplasme ne rende difficile l’alimentation du malade.

Toutefois, à côté de ces cas à marche bénigne, il en existe d’autres où la maladie longtemps silencieuse, prend subitement l’aspect d’une tumeur maligne, sa partie solide se développant d’une façon prépondérante. Hatons-nous d’ajouter qu’une pareille transformation se voit surtout dans le cas de récidive d’un kyste multiloculaire.

Diagnostic. — Lorsque la tumeur atteint un développement suffisant, le diagnostic fondé sur les caractères objectifs du néoplasme est assez facile. Il ne sera à faire qu’avec celui de tumeur maligne telles qu’ostéosarcôme ou épithélioma kystique, et c’est surtout l’évolution de ces affections qui guidera le chirurgien, l’état général n’étant pas altéré dans le cas de maladie kystique.

Au contraire, au début de la maladie, on devra distinguer le kyste multiloculaire des autres affections déjà signalées lors du diagnostic des kystes paradentaires, et des différentes variétés de kystes maxillaires. Mais on n’aura à ce moment aucune donnée certaine pour conclure à la multiplicité des loges, et bien souvent, c’est seulement au cours de l’intervention que l’on reconnaîtra la véritable nature de l’affection, comme il nous a été donné de le voir chez un malade où un kyste multiloculaire intra-sinusien fut pris, en

raison du refoulement de la paroi sinusienne et du liquide muqueux fourni par la ponction, pour une mucocèle du sinus maxillaire. Le malade guérit d’ailleurs, grâce à un curettage minutieux de la poche.

Pronostic. — Bien que n’étant pas grave à proprement parler, le pronostic devra être beaucoup plus réservé que pour les kystes uniloculaires et cela, en raison des récidives plus à craindre, semble-t-il, et de la transformation possible de la tumeur en néoplasme malin.

Nous n’avons pu observer qu’un cas de kyste multiloculaire du maxillaire supérieur, atteignant le volume d’un œuf de poule. La poche fut soigneusement curettée et toutes les lamelles osseuses détruites. Les suites opératoires furent simples et le malade guérit complètement. Or, coïncidence assez remarquable, ce malade portait, lors de sa première visite, une ulcération palpébrale banale qui, plusieurs mois après, présentait les caractères d’un épithélioma , et cependant, la guérison de son kyste s’était parfaitement maintenue.

Ainsi, malgré la prédisposition de cet homme à la néoplasie, la localisation de cette dégénérescence cancéreuse ne se fit pas au niveau du maxillaire opéré, comme on aurait pu s’y attendre d’après ce que noue savons des kystes multiloculaires. Il serait évidemment illogique de conclure d’après un seul cas à la bénignité de tous les kystes à loges multiples, mais il est cependant permis de penser qu’une ablation parfaite de la tumeur peut prévenir la récidive quand on a bien affaire à un kyste multiloculaire et non à une tumeur

solide plus ou plus moins cavitaire, dans laquelle l’élément solide l’emporte sur l’élément kystique.

On a signalé la généralisation, à la suite de plusieurs récidives de maladie kystique. Nous n’avons aucune opinion personnelle à ce sujet, mais nous nous bornerons à faire remarquer que cette généralisation, possible dans le cas signalé par Heath (1) auquel manque toutefois le contrôle de l'autopsie, n’a été réellement démontrée que dans un seul cas, celui d’Eve et Porter qui retrouvèrent des cellules adamantines dans les ganglions thoraciques.

En somme, les auteurs, qui tous s’accordaient à considérer les kystes paradentaires simples comme des tumeurs bénignes, 11e semblent pas exempts d’une certaine défiance en ce qui concerne la maladie kystique des mâchoires. Sans avoir de la question, une très grande expérience, nous croyons pouvoir déduire de la pathogénie et de l’anatomie pathologique, qu’il doit exister au maxillaire supérieur, des tumeurs polykystiqu es bénignes formées de la juxtaposition de plusieurs kystes paradentaires simultanément développés, et des néoplasies plus ou moins kystiques dans lesquelles la prédominance de l’élément épithélial fait intervenir un certain caractère de gravité.

L’étude histologique de la tumeur est dans ces cas le seul facteur qui pourra faire porter un pronostic exact.

(1) Heath, Lectures on certain dis. ol the Jaws ( British méd. Joiirn. 1887, vol. I, p. 1322.

Traitement, — Le volume des kystes multiloculaires des mâchoires étant très variable, ne permet pas de formuler une règle générale pour le traitement de cette affection.

Bien entendu, l’intervention devra toujours avoir en vue l’extirpation totale et complète de toutes les parties constituantes de la tumeur, faute de quoi une récidive serait fatale.

Pour les kystes de moyen volume, n’ayant pas créé de grands délabrements du maxillaire, le procédé opératoire indiqué pour les kystes paradentaires nous semble suffisant.

Quant aux kystes multiloculaires très volumineux, n’ayant laissé intactes que de rares travées osseuses dont l’intégrité est incertaine, leur guérison et la reconstitution de la symétrie faciale ne seront guère obtenues que par une résection partielle ou totale de l’os, suivie d’une prothèse immédiate ou secondaire.

Le malade devra ensuite être surveillé un assez long temps pour dépister ou prévenir les récidives possibles.