I. - ABRÉCÉ D'ANATOMIE PATHOLOCIQUE < DES CANCERS DE L’ESTOMAC
Il est inutile pour là compréhension de ce qui va suivre de décrire en détails l'anatomie pathologique des différents cancers. Il suffira d’un exposé succint, nous permettant de classer les formes dont nous nous occupons et de constater, d'après nos observations, que ces formes correspondent à un cancer en nappe ayant infiltré peu ou prou toutes les parois de l'organe.
Voici en un tableau très abrégé les différentes variétés de ces tumeurs. ee |
Nous avons pris cette classification dans le traité de Bérigz, qui nous a paru d'une précision et d’une netteté remarquables :
A) Formes très typiques : Adénomes.
Tumeurs composées d'éléments normaux hyperthopriés. B) Formes typiques envahissantes : Epithéliomes typiques. | Néoproductions, avec une ordonnance des cellules rappelant celle du tissu normal.
c) Formes métatypiques : Epithéliomes métatypiques. | Néoproductions diffuses à cellules épithélialés. disposées en boyaux irréguliers.
D) Formes atypiques : Epithéliomes atypiques. Cellules épithéliales semées au hasard dans le stroma,
M AR pr TT BE 10 As
soit par infiltration, soit dans des loges ou alvéoles, (carcinome) |
a) Cellules abondantes ; stroma rare : encéphaloïdes.
b) Cellules rares ; stroma abondant : squirrhe.
E) Formes très alypiques : Epithéliomes à petites
cellules. Linite plastique.
a) Cellules très petites infiltrant les tissus, sans caractère épithélial net. +
b) Ou strouma abondant, avec sclérose sous-muqueuse hypertrophique, épaississement des diverses couches et rétraction : linite plastique.
r) Cancers coiloides.
Substance colloïde, contenue dans les cellules. Forme très envahissante.
Malheureusement, l'examen histologique des tumeurs que nous allons décrire dans les observations qui suivent, n'a pas toujours été fait, soit que l'opération n'ait pu être tentée, soit que le diagnostic évident de tumeur maligne en ait montré l’inutilité. Nous pourrons cependant les classer, par la simple constatation des symptômes objectifs et subjectifs que présentaient nos malades. « Inverse- « ment, .aux divers caractères de la lésion néoplasique « (Tumeur saillante, Infillration en nappe, Adhérences « périgastriques) correspondent des types ou
« Spéciaux qui peuvent d'ailleurs se trouver associés. » (1)
QUELQUES MOTS SUR LA RADIOSCOPIE D'UN ESTOMAC NORMAL ET SUR SA PHYSIOLOCIE
IL est intéressant de savoir comment se comportent sur
l'écran les différents segments de la poche gastrique.
(1) Leven et Barret (Radioscopie gastrique et maladies de l'estomac),
nl
Si l'on fait absorber une bouillie bismuthée à un sujet normal, le liquide opaque donnera l’image d’un estomac où nous pouvons distinguer trois segments °°
Un supérieur, allongé transversalement et plus ou moins arrondi : le grand cul-de-sac (rt) avec, à son sommet, un espace clair /;
Un médian, où conps, vertical, à parois parallèles ;
Un inférieur, ou cul-de-sac inférieur, ou autre pylorique, horizontal ou légèrement oblique-en bas et à droite, au fond parfois convexe, et descendant jusqu'aux crêtes iliaques, coudé à angle obtus sur le segment médian. (2)
C'est là la forme normale. Un estomac peut cependant ne présenter aucune altération histologique, nous voulons dire aucune tumeur, et donner pourtant à la radioscopie une image un peu différente.
C’est ainsi que nous pouvons distinguer
Les estomacs hypertoniques, à chambre à air petite, présentant un niveau liquide, après absorption du liquide opaque, très élevé : une portion pylorique horizontale et un pylôre situé à la partie la plus déclive et correspondant à la troisième vertèbre lombaire ;
Les estomacs orthotoniques, à chambre à air plus grande, au niveau liquide plus bas situé; à antre pylorique ascendant, mais faisant toujours avec le corps un angle très ouvert ; |
Les estomacs hypotoniques, pour lesquels la radios-
copie montrera un niveau liquide très abaissé, une
+ (1) Le terme de cul-de-sac nous parait impropre. Il serait plus rationnel d'appeler ce segment « l’entonnoir supérieur » puisque c’est un lieu de passage et non pas un diverticule sans issue.
(2) Cerné et Delaforge « La radioscopie clinique de l’estomac »,
Li Vi es Ton F OMC L'ANSRICTRN CSC VONT 4
MNT dr Le NES LUE EE
hauteur, séparant le bas-fond de l’antre pylorique, de plusieurs centimètres, et un angle moins ouvert ;
Enfin les estomacs atoniques, aitcstant une ptiose générale, et présentant une hauteur du segment inférieur et du corps, plus grande encore. (1) |
Ïl nous sera donc possible avec l’aide toutefois indis-
pensable de leur symptomatologie individuelle, d'affirmer l'existence de telle ou telle tumeur de l'organe, suivant qu'il prendra sur l'écran telle ou telle forme et suivant la façon dont se comportent au passage de la bouillie bismuthée, les différents segments et selon que l'évacuation dans le duodénum du contenu gastrique sera plus ou moins longue à s'effectuer.
Normalement, si l’on fait boire à un sujet, une bouillie bismuthée, celle-ci s'écoulera sous les yeux du radiographe, sans arrêt appréciable au cardia, jusqu’au fond de l’estomac, sous la forme d’un filet ténu, s’élàrgissant peu à peu et sur lequel se modèleront les parois de l’organe.
Les contractions péristaltiques, naissant dès l'introduction d’un corps étranger à l'intérieur de l'estomac, chasseront dans le duodénum, à travers le sphincter pylorique, le bol bismuthé, en le fractionnant de façon sensiblement égale et rythmée. En moyenne, 5 h. après l'ingestion de la bouillie, l'estomac sera vide:
Mais de même que nous avons vu parmi les estomacs non cancéreux, des formes radioscopiques dissemblables, nous conslaterons aussi des écarts d'évacuation très’ appréciables suivant la variabilité de tonicité de l'organe :
Les estomacs hypertoniques se débarrassent de leur contenu en 2 ou 3 heures.
(1) Schlesinger. d’après Albert Weil. « Eiéments de Radiologie ».
hr
Les estomacs orthotoniques, en 3 ou 5 heures.
Les estomacs hypotoniques, en 4 ou 6 h.
Les estomacs atoniques, en 6 ou 8 heures.
Mais il est infiniment probable que nous n’aurons aucun risque à confondre un estomac néoplasique avec un estomac physiologiquement modifié, si nous prenons soin de cumuler les deux observations : la forme de
l'organe et son mode d'évacuation.
Îl nous reste avant d'entrer dans le cœur même de notre sujet, à décrire très succintement les. diverses ‘images que donnent à l'écran les cancers gastriques : cancer du pylore, de la petite courbure, médio-gastrique, et ceux, qui ayant envahi tout l'organe, atteignent la région cardiaque. Il nous sera ainsi plus aisé de comparer aux autres formes les formes obliques et verticales.
Nous en verrons dans la discussion des faits, Jes caractères distinctifs.
A) Gancer du pylore. (Voir ric. r).
CARACTÉRISTIQUES
Stase considérable.
Estomac distendu.
Diminution de la poche à air.
Grande courbure arrondie. !
Limite inférieure basse.
Pylore mal perçu.
Contractions violentes perçues extérieurement.
En et (OR
8) Cancer prépyloriqu'e. (V. r1G. 2).
CARACTÉRISTIQUES
Rétrécissement du canal pylorique.
Ténuité de la masse bismuthée qui s'y glisse. Encoche plus ou moins profonde.
Niveau inférieur normal ou presque normal.
c) Cancer de la petite courbure. (V. r1c. 3 a) et 4 b).
CARACTÉRISTIQUES Infiltration importante Le corps semble refoulé en dehors et décrit une courbe très accentuée, concave en dedans.
Oblique sous le foie.
a) Limite inférieure normalé.Cavité gastrique encore vaste. b) Limite inférieure très au-dessus des crêtes et de l'ombilic. Estomac rétracté.
Cavité petite.
np) Cancer médio-gastrique. (V. ric. 5).
CARACTÉRISTIQUES Le bismuth atteint le fond du grand cul-de-sac et Sy accumule, un peu plus en dehors que dans l'estomac normal.
Après quelques instants il commence à se déverser dans le corps, non par la partie inférieure, mais un peu plus à droité et plus haut, comme s'il existait un orifice
latéral à la poche d’accumulation.
E) Cancer étendu au pylore, à l’antre pylorique et au corps. (Voir FIGURE 6).
CARACTÉRISTIQUES
Forme. verticale.
Ar EE ait US
ETES PR c ave sl k
Moignon rétracté au-dessus de la crête illiaque gauche, réduit soit à son cul-de-sac supérieur, soit à son cul-desac supérieur et une partie du corps.
r) Cancer total infiltrant la région cardiaque. (V. r1G. 5)
CARACTÉRISTIQUES ç
Forme œsophagienne mécanique.
Stase bismuthée dans l'æsophage avec distension.
Toute petite cavité gastrique sous le diaphragme, généralement oblique.
Traînée plus ou moins linéaire du liquide bismuthé.
Sténose du cardia.
