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lacée, l’antérieure à demi cachée par un bourgeon charnu, et laissant sourdre à la pression un pus épais, visqueux, très homogène, peu abondant. La palpation, assez douloureuse, nous fait constater une induration des tissus avoisinants. Un stylet introduit dans les trajets fistuleux nous «mène sur du tissu osseux nécrosé. |

À un travers de doigt au-dessus de la malléole externe, cicatrice irrégulièrement arrondie, large comme une pièce de 2 francs, souple, non adhérente, très pigmentée.

b) Cuisse. — À l’union du tiers moyen et du tiers inférieur de la face postérieure, deux cicatrices superposées, à 1 centimètre l’une de l’autre, larges comme 50 centimes, très déprimées, adhérentes au plan musculaire sous-jacent, mais sans rapport avec le fémur.

B. MEMBRE SUPÉRIEUR GAUCHE. — La main tout entière est tuméfiée, à base élargie; les doigts sont amincis, la peau blafarde. L’aspect général est celui d’une tumeur blanche du poignet.

Les mouvements de flexion et d’extension des doigts sont très limités. Les mouvements de flexion et d’extension de la main sur l’avant-bras sont impossibles.

À la face dorsale, au niveau de la tête du quatrième métacarpien, on note une cicatrice avec, à son centre, une fistule laissant s’écouler un pus séreux, citrin; bords indurés; phénomènes douloureux à la pression.

L'introduction du stylet nous conduit sur du tissu osseux nécrosé.

A la face palmaire, cicatrice linéaire de 6 centimètres de longueur, coupant obliquement l’éminence thénar de bas en haut et de dehors en dedans, et se terminant à la partie supérieure par une fistule.

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C'. MEMBRE INFÉRIEUR GAUCHE. — À l’union du tiers antérieur et du tiers moyen de la face plantaire du pied, ulcération en V renversé, avec trajet fistuleux, bords indurés, rouges violacés,

L’exploration du trajet fistuleux ne nous amène sur aucun point osseux.

D. MEMBRE SUPÉRIEUR DROIT. — a) Main et avant-bras. — Cinq cicatrices de dimensions diverses, toutes très adhérentes à la profondeur, certaines en relation avec le plan osseux sous-jacent (cicatrices de fistules osseuses) et dont l’une particulièrement étendue mérite une description spéclale : siégeant à la face postérieure de l’avant-bras, allonvée selon l’axe du membre, elle mesure 10 centimètres de long sur 4 centim. 5 de large. Elle est violacée, adhérente à la profondeur et se trouve recouverte de squames furfuracées qui s’arrachent facilement, mettant à nu, par endroits, de petites ulcérations. D’après les dires de la malade, elle serait consécutive à une fistule qui aurait pris ultérieurement l’allure d’une ulcération phagédénique.

Au tiers supérieur de l’avant-bras, face interne, à 4 centimètres au-dessons de l’épitrochlée, cicatrice linéaire de 3 centim. 5 de longueur, adhérente au plan musculaire sousjacent, mais sans relation avec le cubitus.

b) Bras. — A la face interne du bras, à 4 centimêtres audessus de l’épithrochlée, gomme ulcérée, arrondie, de la largeur d’une pièce de ? francs, à croûte squameuse, surélevée.

E. Cou. — 1° Deux cicatrices adhérentes au maxillaire inférieur (situées au niveau de son bord inférieur; l’une à l'angle même de la mâchoire, du côté droit, l’autre un peu en avant) ;

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Au-dessous et en arrière du sterno-mastoïdien droit, large ulcération tuberculoïde, à bords violacés et décollés, à fond sanguinolent, obliquement dirigée de haut en bas et d’arrière en avant (5 centimètres de long sur 2 centim. 5 de large).

À noter, absence complète d’adénopathies des ganglions correspondant aux régions infectées.

Le 10 mars 1920, après échec du traitement habituel des tuberculoses chirurgicales, on pense à une sporotrichose.

M. le professeur Etienne fait trois ensemencements de pus sur milieu de Sabouraud (culture à froid) et un dans un tube vide simplement stérile (auto-culture). Au bout de quatre jours, résultat positif macroscopiquement.

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Quelques jours plus tard, ce résultat est contrôlé au microscope et confirmé.

RADIOGRAPHIES. — Quatre radiographies ont été faites:

Celles des deux pieds et de la main gauche ne permettent pas d’apprécier nettement des lésions osseuses, qui ne doivent pas être encore très étendues.

Celle de l’avant-bras droit nous montre, au niveau du tiers inférieur du cubitus, une vaste hyperostose périphérique, siégeant sur une hauteur de trois travers de doigt environ, avec raréfaction osseuse centrale.

TRAITEMENT. — a) Général. — A partir du 15 mars, la malade a été mise à l’iodure, On a commencé par une dose de 1 gramme dans la journée, puis on a augmenté de 1 gr. par jour jusqu’à 6 grammes, dose qui n’a pas été dépassée.

b) Local. — Lavage des ulcérations au liquide iodoioduré et injection de la même solution dans les trajets fistuleux.

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

Plusieurs détails nous ont paru assez intéressants à mettre en évidence dans le cas qui vient d’être rapporté.

1° D'abord l’âge de la malade.

On a remarqué, qu’en général, la sporotrichose était une affection de l’âge adulte; ici, au contraire, nous avons affaire à une enfant de 12 ans.

D’autres cas, il est vrai, ont été observés, où la mycose avait évolué chez de jeunes enfants (7 ans dans un cas de Widal et Joltrain; 11 ans dans un cas de Perrin et Wyze Lauzun), Mais ce sont des exceptions et le fait mérite d’être signalé.

2° La constitution générale et les antécédents personnels du sujet.

Notre malade est une petite fille ayant toujours vécu à la campagne, robuste et bien constituée par ailleurs et sans autres antécédents morbides qu’une rougeole et quelques amygdalites.

Nous verrons plus loin quelle à pu être l’influence de cette dernière affection sur l’évolution de la maladie actuelle.

Ne retenons pour le moment qu’une chose, c’est que, avec des antécédents morbides aussi minimes, notre sujet

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aurait dû offrir au sporotrichum un terrain très résistant, peu prédisposé par conséquent à laisser se développer le parasite,

On sait, en effet, que ce champignon ne jouit, à l’état sauvage, que d’une virulence très atténuée. (l’est un vulgaire saprophyte, qui ne devient parasite que dans des conditions spéciales : prédisposition du terrain, diminution de résistance de l’organisme malade, sensibilisation du terrain par le germe, augmentation de virulence par passages successifs chez plusieurs individus.

C’est pourquoi les sujets atteints sont ordinairement des adultes peu résistants, .à organismes usés par des tares antérieures, infections ou intoxications aiguës ou chroniques: alcoolisme, diabète, tuberculose, syphilis...

Rien de tout celà chez notre petite malade.

Nous ne pouvons nous expliquer dans son cas l’infection qu’en tenant compte des antécédents familiaux, qu’on peut résumer ainsi :

Père alcoolique invétéré ; Sœur morte en bas âge; Frère malingre, chétif, fréquemment malade.

Il est évident qu’en présence d’une famille aussi tarée physiquement dans l’ensemble, il est permis de douter, malgré les apparences, de la bonne santé antérieure du sujet.

C’est done sur un organisme sans doute prédisposé par des tares héréditaires qu’a évolué le parasite.

Cle parasite appartient au genre sporotrichum, fait elairement mis en évidence par les cultures de M. le professeur Etienne. Il paraît se rapprocher de la variété « Beurmanni ». Nous n’avons pas cherché à l’identifier davantage parce que celà importe peu au point de vue pratique.

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Comme le dit fort bien Moure, dans un récent article de la Revue de Chirurgie: & En réalité, il n’existe entre les diverses sortes de sporotricha que des différences morphologiques sans influence sur le caractère des lésions et l’aspect maeroscopique de la culture, qui seuls, présentent un intérêt pratique pour le médecin ».

J1 suffira done au praticien de s’en tenir au diagnostic du genre.

Il aurait été intéressant — au point de vue pathogénique — d’étudier comment s’est faite l’inoculation, comment s’est ensuite généralisée l’infection.

Le diagnostic äe sporotrichose n’ayant pas été posé assez tôt, nous en sommes réduit, à ce point de vue-là, à des hypothèses basées sur l’interrogatoire de la malade.

D'une part, celle-ci affirme n’avoir jamais eu sur un point quelconque des téguments une plaie, une égratignure, une excoriation, à laquelle aurait succédé une lésion offrant quelque ressemblance avec un chancre sporotrichosique.

D'autre part, elle nous apprend que la maladie actuelle a débuté par des phénomènes douloureux dans toute la région tibio-tarsienne droite, suivis, une quinzaine de jours après, de l’apparition d’un abcès au-dessous et en arrière de la malléole externe. Cet abcès incisé, il s’est produit une fistule. Nous avons exploré au stylet le trajet fistuleux et sommes arrivés sur un point osseux nécrosé.

La localisation osseuse a donc été primitive.

Etant donnés ces faits, deux hypothèses sont seules susceptibles d’expliquer le mode de contamination:

Ou bien le parasite, déposé sur le tégument, a pu traverser la peau saine, non éraillée, et se glisser de proche en proche jusqu’au tarse sur lequel il s’est localisé, :

Ou bien l’infection s’est faite par voie sanguine, le para-

M 7 DA site ayant pénétré dans l’organisme par effraction au niveau de la muqueuse du tube digestif.

Si l’on s’arrête à la première hypothèse, il paraît extraordinaire que le sporothrix ait pu traverser la peau sans laisser sur son passage des traces d’infection sous forme de pustulettes ou vésico-pustulettes, véritables chancres Sporotrichosiques bénins.

Il est à croire que, dans ce cas, nous nous serions plutôt trouvés en face d’une forme épidermique ou tout au moins d’une forme gommeuse sous-cutanée et non d’une localisation osseuse primitive d’emblée — que rien n’explique — même pas un traumatisme d’appel.

Selon la deuxième hypothèse, plus plausible à notre avis, l’infection serait d’origine hématogène,

Le sporothrix aurait pénétré par effraction à travers la muqueuse bucco-pharyngienne, vraisemblablement au niveau de l’amygdale.

Nous nous souvenons, en effet, que notre petite malade avait été très sujette, surtout ces dernières années, aux maux de gorge. Nous avons noté, dans l’observation, au paragraphe « antécédents personnels » des amygdalites à répétition, particulièrement fréquentes les deux ou trois années qui précédèrent l’apparition de la maladie actuelle.

Celà nous permet de supposer que le sporothrix vivait déjà depuis un certain temps à l’état de saprophyte dans le bucco-pharynx de la malade, où il n’était nullement contrarié dans son évolution par des soins de propreté de la bouche, inexistants en général chez les enfants de la campagne. Là sa virulence s’accroissait peu à peu (car le sporotrichum a ceci de particulier qu’ensemencé sur milieu humain, il devient rapidement virulent). D’autre part, l’organisme du sujet se sensibilisait progressivement au contact du germe morbifique. Et un jour, à la faveur d’une

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amygdalite queléonque, a frigore par exemple ou causée par des microbes associés d’origine banale, le parasite a réussi à franchir la barrière muqueuse, grâce aux leucocytes qui se trouvaient là en abondance et qui se sont chargés de le véhiculer.

Une fois passé dans le torrent circulatoire, il a commencé par faire une première localisation au niveau de la région tibio-tarsienne droite, peut-être guidé par un ces traumatismes insignifiants et méconnus si fréquents dans l’enfance, puis successivement une deuxième localisation au niveau du poignet gauche et une troisième au niveau de l’avant-bras droit.

Ces localisations s’étant produites surtout au niveau des parties découvertes du corps, il y a tout lieu de penser qu’au mécanisme pathogénique précédent, a pu s’ajouter celui de l’auto-infection.

La malade avait les ongles longs, les mains sales; il est possible qu’elle se soit également inoculée elle-même par grattage, après l’apparition des premières lésions.

C’est d’ailleurs la seule hypothèse permettant d’expliquer les multiples ulcérations cutanées du cou et du membre supérieur droit. -

Donc, infection bucco-pharyngée primitive, généralisation par voie sanguine, métastases consécutives en différents points de l’organisme, puis auto-inoculation par la patiente elle-même, telles ont été la genèse et les diverses phases évolutives de l’affection.

Enfin, dernier détail étiologique, qui peut offrir un certain intérêt, il serait curieux de préciser la provenance du parasite infectant.

Ici encore, très nombreuses et très variées sont les hypothèses qui se présentent à notre esprit.

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Le sporotrichum sauvage est un saprophyte banal, qui existe partont dans le monde extérieur:

1° Dans le sol;

2° Sur les légumes, la salade, les fruits, les grains. L'’infection peut donc avoir pour point de départ l’ingestion alimentaire de ces produits contaminés crus ou mal cuits.

3° Dans l’eau, le vin, les boissons, d’où possibilité de contamination en buvant ces liquides parasités ;

4° Sur certains animaux, insectes comme la mouche, la guêpe, la fourmi, ou mammifères tels que le rat, le chat, le chien, le cheval, le mulet ou même l’homme (porteurs sains de germes) :

5° Enfin et surtout sur certains bois, particulièrement sur le bois de hêtre.

Et, à ce propos, faisons remarquer tout de suite que le père de notre petite malade exerce la profession de tonnelier. L’enfant était donc plus que toute autre exposée à la contamination par les poussières issues de l’atelier paternel.

Cette contamination a pu être directe, le parasite ayant été aspiré avec des poussières ou ingéré directement par la malade, ou indirecte, par l’intermédiaire d’un porteur de germes, un animal domestique quelconque ou les parents eux-mêmes.

Cette hypothèse est d’autant plus vraisemblable qu’un interrogatoire minutieux nous à appris qu'il n’y avait eu — soit à l’école où fréquente l’enfant, soit à la maison ou dans son voisinage immédiat, — aucun cas morbide pouvant rappeler de près ou de loin l’infection sporotrichosique.

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SYMPTOMATOLOGIE

Notre malade présentant une forme mixte avec localisations osseuses, ostéo-articulaires et hypodermiques, nous décrirons d’abord — suivant l’ordre d’apparition des lésions — les divers symptômes locaux issus de ces différentes lésions ; puis nous terminerons par l’étude des symptômes généraux.

A, — Symptômes locaux T. — Lésions osseuses et ostéo-articulaires :

Siège: Région tibio-tarsienne droite; Avant-bras droit; Région plantaire gauche; Poignet gauche.

a) Symptômes fonctionnels.— 1° La douleur fut le symptôme primordial, précédant d’une quinzaine de jours environ l’apparition de tout signe phÿsique, si bien que le premier diagnostic porté avait été celui de douleurs rhumatismiales.

Elle survenait surtout pendant la nuit et se manifestait