ÉTUDE CLINIQUE

I. Symptômes. — Les troubles monoplégiques présentés par un certain nombre de malades avant d'entrer dans l’encéphalite épidémique chronique, que celle-c1 ait été ou non précédée d'une phase aiguë, sont de trois ordres : ce peuvent être des troubles moteurs, des troubles sensitifs et des troubles vaso-moteurs; ces troubles peuvent exister seuls ou s'associer entre eux ; ils sont d’inégale importance.

Cette étude repose sur un très pelit nombre d’observations; nous n'en avons pas trouvé davantage dans lesquelles soient signalés ces symptômes; ceux-ci étant le plus souvent très brièvement notés, nous ne pourrons en faire qu’une courte et peut-être incomplète description. Cependant en comparant ces troubles à ceux que l’on observe dans d'autres formes d'’encéphalite chronique, la forme hémiplégique par exemple, qu'il est logique de rapprocher, nous avons pu leur apporter quelque précision.

Comme nous n’étudions que des troubles monoplégiques, pour la clarté de l'exposé il nous semble inutile

de répéter ce terme.

Rue

Les troubles moteurs ne sont pas de véritables paralysies : ce ne sont que des pertes de force. Il est même souvent difficile de se rendre compte si elles existent réellement, car l'impotence fonctionnelle du membre peut être due à d'autres causes : à des douleurs, à de la rigidité et à de l’hypertonie par exemple. Si par suite des douleurs provoquées on ne peut vaincre la résistance due à la raideur, il est encore plus difficile aux malades d'exécuter des mouvements.

Il n’y a pas de modifications des réflexes tendineux ou cutanés, aucun signe d'atteinte du faisceau pyramidal en particulier.

Le plus souvent le malade ne se sert pas volontiers de son membre qui est engourdi; les mouvements sont moins précis et comme gênés; ils sont embarrassés, raides, parfois hésitants et lents. C’est surtout une sen: sation de faiblesse et de fatigue; il y a une légère diminution de la force segmentaire. Ces parésies minimes, sans modification des réflexes, sans amyotrophie, ne sont que des parésies de fatigue; elles entrai: nent une certaine répugnance à l'effort et c'est ce que l’on a appelé « perte de l'initiative motrice ». En général, leur début est insidieux, leur évolution est progressive, mais avec des variations, des régressions. Quelquefois, c’est brusquement qu'apparaît celte gène ; ainsi, un malade cité dans la thèse de M'° Gabrielle Lévy, s'aperçoit un matin en tournant la cuiller dans son café, « qu'il ne peut plus faire marcher sa main droite. »

En ce qui concerne nos observations : la faiblesse

musculaire du bras droit est nette, mais elle a été

moins précoce que les douleurs dans l’observation I. Dans l’observation suivante les troubles moteurs sont minimes, et se bornent à une gêne du bras droit qui devient lourd. Dans l’observation HI ils ne sont pas signalés. Nous trouvons dans l'observation IV de la faiblesse du bras droit. Dans l'observation V, de la faiblesse du pied droit qui oblige le malade à boiter ; c'est une boiterie légère qui s’accentue si l'allure est forcée; le pied droit est tombant, ce qui provoque un certain degré de steppage ; le malade traîne la jambe, 1l lui est impossible de relever le gros orteil droit ;iln'y a pas d'atrophie musculaire ; les réflexes rotuliens et achilléens sont diminués à droite, mais cette diminution s'explique très probablement par la difficulté que l’on a à obtenir un relâchement musculaire complet. Dans l'observation VI, on signale une gêne progressive de la main droite. Dans l'observation VII, les douleurs entrainent une sorte de parésie et d’impotence fonctionnelle du membre inférieur droit. Dans l'observation VIIT, on trouve une certaine difficulté des mouvements exécutés par la main droite malhabile.

Ces troubles moteurs sont assez vagues et peu précis en général, et c’est plus souvent pour des troubles sensitifs que le malade vient consulter son médecin.

Les troubles sensilifs sont surtout des troubles subjecüfs ; 1l faut distinguer, d’une part, des dysesthésies et, d'autre part, de véritables douleurs.

Dans le premier groupe, 1l convient de placer des démangeaisons pénibles, des sensations variées, souvent difficiles à décrire : comme des picotements, des fourmillements, des piqûres d’épingle, impression

Mo d'engourdissement, sensation de froid, quelquefois sensation de prurit, en un mot ce sont des dysesthésies douloureuses.

Dans le second groupe se rangent de véritables douleurs; ces algies fréquentes sont spontanées. On observe des douleurs violentes au niveau des articulations et au niveau des membres, des douleurs au niveau du cou et de l'articulation scapulo-humérale, douleurs intenses et continuelles à l’épaule par exemple : «il me semble, dit le malade, qu'on me désosse l'épaule » ; d’autres ont l'impression qu'on leur « décolle la peau ». D'autres fois, ce sont des élancements très vifs, des sensations de brûlure ou de constriction, dans un genou par exemple.

Enfin, parfois, ce sont des crampes insupportables, c’est surtout la nuit que surviennent ces douleurs, par crises de plusieurs heures; il semble qu’elles soient atténuées par la mobilisation et les malades sont souvent obligés de remuer le membre atteint. S'il y a de grandes douleurs spontanées, il y a aussi des douleurs provoquées. La pression des masses musculaires sera douloureuse ; des contacts même légers seront très pénibles. Au membre inférieur, dans un de nos cas, la recherche du signe de Lassègue provoquait des douleurs intenses.

Ces douleurs ont une durée variable mais généralement longue. On les a vues s’atténuer et même disparaître, lors de l'apparition d'un syndrome d'état figé.

Les troubles objectifs de la sensibilité sont, par contre, très rares et, en tout cas, très légers : on ne constate jamais d’anesthésie franche.

Dans toutes les observations, que nous rapportons plus loin, les malades ont présenté des douleurs.

Dans la première observation les douleurs sont d’abord à type articulaire, puis à type névralgique : elles siègent au membre supérieur droit.

Dans la deuxième comme dans la troisième les douleurs siègent au bras droit également.

Dans l’observation IV, nous voyons des douleurs au niveau du membre supérieur droit qui avaient probablement l'aspect de douleurs rhumatismales si on en juge d’après le traitement qui fut institué.

Dans la suivante, les douleurs se localisèrent au membre inférieur droit avec d'abord les caractères d'une sciatique aiguë et ceci pendant près de trois ans.

Plus tard, ce furent des crampes douloureuses au niveau du mollet droit.

Dans l'observation VI, le malade accuse des douleurs au niveau du membre supérieur droit, qui apparaissent sous l'influence du froid.

Dans l’observation VII, ce sont des douleurs sous forme de crampes, avec sensation de fourmillement à la jambe droite.

Enfin, dans l'observation VITIT, le malade accuse pendant plus d'un an et demi des secousses électriques très courtes, mais très douloureuses, qui partent de l'extrémité des doigts et traversent tout le bras droit ; ces douleurs se reproduisent plusieurs fois par semaine.

Les dysesthésies et les douleurs violentes peuvent exister seules ou s'associer. Ces troubles sensitifs sont très importants. Un de leurs caractères est encore qu'ils sont rebelles à toute thérapeutique.

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Les {roubles vaso-moteurs consistent en une coloration violacée de l'extrémité du membre atteint. Cette cyanose s'accompagne habituellement de refroidissement. La vaso-constriction périphérique peut entraïiner une sensalion de froid allant jusqu’à créer une sensibilité exagérée au froid,

Mais d’autres fois ce sont des vaso-dilatations se traduisant par des placards érythémateux plus ou moins durables, à topographie limitée, régionale. Souques, sans envisager les formes à début monoplégique, décrivait déjà en 1921 ces troubles vasomoteurs ; il s'exprime ainsi: « C'est surtout chez les jeunes parkinsoniens post-encéphalitiques que nous avons observé ces désordres. Ils sont souvent contemporains de la phase aiguë, de la période d’alitement, mais peuvent lui survivre parfois fort longtemps. Ils semblent surtout fréquents au niveau de la face et du cou, mais peuvent aussi atteindre les membres à leur périphérie. » Cette rougeur, parfois œdémateuse, plus ou moins cuisante, a pu être prise pour une lymphangite. La vaso-dilatation active, mise en évidence par le procédé de la tache blanche provoque une sensation anormale de chaleur allant jusqu'à la thermophobie. Ces hyperthermies localisées avec 2 ou 3 degrés d'écart sont pénibles et agaçantes.

On observe également un œdème localisé qui survient sans cause connue, sans lésions, notamment du cœur ou des reins, sans phlébite : cet œdème est blanc rosé, luisant, assez dur; il persiste quelques semaines ou quelques mois, puis disparaît comme il était venu,

sans raison apparenle. Il peut prendre l'aspect

RSS Dore d’une tuméfaction locale, gonflement des doigts par exemple, ou bien c’est une simple induration. Tous ces troubles peuvent s'accompagner d’une hyperhydrose localisée : la main est toujours humide de sueur.

Mie Gabrielle Lévy a insisté sur ces troubles vasomoteurs et notamment sur la valeur d’une tuméfaction locale qui peut précéder les diverses manifestations d’un syndrome parkinsonien.

MM. Bériel et Devic écrivent : « IL peut exister parfois de véritables troubles circulatoires prédominants et nous avons vu des états figés nettement encéphalitiques dans lesquels l'épisode initial avait été seulement marqué par des troubles vaso-moteurs des membres simulant des compressions des paquets vasculo-nerveux. »

En ce qui concerne nos observations, 1l existe des troubles vaso-moteurs, dans la première où l'on signale une main droite froide et humide de sueurs. Il en existe dans la deuxième. et dans la troisième dans laquelle le membre supérieur droit présente de la rougeur, de la chaleur et du gonflement. Dans l’observation IV ils sont sous forme d’æœdème du membre supérieur droit. Ils manquent dans l’observation suivante. Dans l'observation VI la main droite est violacée et froide. Dans l'observation VIT il n'y a pas de troubles vaso-moteurs. Enfin, dans l'observation VIII la main droite est froide et cyanosée.

Telles sont les trois sortes de troubles qui, localisés dans un membre, peuvent précéder l'apparition d’une encéphalite épidémique chronique. Ces troubles

coexistent le plus souvent, mais l’un d'eux ou même deux d’entre eux peuvent faire défaut ou n’apparaître que plus tard. Notons qu'ils peuvent disparaître lors de l'installation d’un syndrome figé; celui-ci commence presque toujours par le membre précédemment atteint des troubles que nous avons décrits, puis diffuse dans le reste du corps.

Dans le cas où l’encéphalite chronique à début monoplégique a été précédée d’une phase aiguë (parmi nos observations, il n’y en a qu'une), il se surajoute aux troubles précédents une as{hénie, souvent à la fois psychique et motrice, s’accompagnant d’instabilité et d'angoisse; le sujet est apathique, sans entrain; il éprouve une grande lassitude. D'autres fois, c’est une sensation d'angoisse véritable qui le prend : son caractère devient triste; on pourrait alors le prendre pour un psychasthénique.

II. Formes cliniques. — On peut envisager di-” verses formes cliniques, d’une part selon la localisation des troubles et, d’autre part, selon le symptôme prédominant. Nous ne le faisons d’ailleurs qu'avec une certaine hésitation, étant donné le petit nombre de nos cas. Il est inulile d'en isoler d’après l’évolution, celle-ci étant toujours la même, c'est-à-dire de longue durée, et aboutissant à un syndrome figé.

D’après la localisation, on distinguera d'abord les formes intéressant le membre supérieur qui paraissent les plus fréquentes ; nous en avons cinq cas, et même six, si nous considérons l'observation qui figure au diagnostic comme un cas d’encé-

phalite chronique. Viennent ensuite les formes dans lesquelles le membre inférieur est pris, dont nous avons deux cas.

Notons en passant une localisation plus fréquente à droite, déjà signalée en ee qui concerne la formé hémiplégique. C'est ainsi que toutes nos observalions se rapportent à des monoplàgies droites.

D'après le symptôme prédominant, on pourrait considérer des formes motrices, sensitives, vaso-motrices. Les formes à prédominance sensitive sont les plus fréquentes, mais, le plus souvent, ces trois ordres de symptômes sont associés.

Nous passerons sous silence la forme atrophique, qui peut être aussi monoplégique. Dans un cas observé par MM. J. Froment el E. Gennevois, 11 s’agit d’une jeune fille présentant une atrophie musculaire localisée à la main droite. C’est une main en griffe, d'aspect simiesque et du {ype Aran-Duchesne, qui est le siège de crampes el qui est sujette au refroidissement. Il y a eu, dans ce cas, un épisode fébrile avec somnolence, ainsi que des myoclonies. Mais cette forme n’ayant pas évolué vers un état figé ne rentre pas exactement dans le cadre de notre étude.

Dans un autre cas, présenté par M. A. Thévenard, le malade, âgé de soixante ans, est atteint, depuis un an, d’une amyotrophie thénarienne avec troubles sensiüfs à l'extrémité du pouce, de l'index et du médius et engourdissement de ces trois doigts. Il y a une diminulion de la sensibilité tactile, douloureuse, thermique et profonde. Les réflexes sont vifs. Du fait d'épisodes fébriles avec somnolence, on fait le diagnostic d'encé-

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