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tuniques, et à un fait physiologique la coagulation du sang sur les débris des tuniques rompues. »

D'une manière générale, en moins de deux heures le caillot est un fait accompli quand il y a rupture totale tout au moins de la tunique interne, mais dans les simples cas de fissures la coagulation du sang à ce niveau se fait plus lentement, et peut même mettre plusieurs jours. Nous mentionnons un cas dans lequel la circularion persista pendant 4 jours. (Observation V). Mais d’après Becquerel, Renault, Simpson les qualités du liquide sanguin sont quelque chose dans sa coagulation. Dans le rhumatisme aigu, dans l’albuminerie chronique, une diminution des globules du sang, une augmentation de sérum, un excès de fibrine, la fièvre, sont des causes non pas évidemment capables de produire d’ellesmême des coagulations dans les artères, mais qui les favorisent puissamment, et qui peuvent si un caillot est commencé en agrandir considérablement l'étendue. Et Chavanis nous montre précisément que chez un de ses malades albuminurique le caillot montrait une prolongation insolite et avait, lui semble-t-il, une tendance à s’accroître assez considérablement. Au bout de quelque temps le caillot est fortement adhérent aux aspérités internes du vaisseau. Quant l'étendue du caillot, elle est excessivement variable. Ainsi dans l'observation XII nous voyons que les artères tibiales postérieures et péronières forment un cordon noirâtre résistant sous le doigt. La coagulation se poursuit dans la poplitée et même la fémorale jusqu’à l’arcade deFallope. D'ailleurs le coagulum est toujours plus étendu dans les cas de déchirure incomplète de lartère que dans les

cas de dilacération totale. Dans la pièce examinée par M. Delore où l'artère poplitée est écrasée sur une longueur de 3 à 4 centimèrres, les 2 extrémités du vaisseau sont occupées par un caillot d’un centimètre de hauteur environ. Mais parfois il peut se détacher du caillot primitif des parcelles, qui transportées plus loin s’arrêteront en un point du vaisseau et donneront naissance à des caillots secondaires. Chuquet a insisté sur ces sortes d’embolies et Picou a pu constater le fait. « A l'intérieur de l'artère, c’est de la poplitée dont il parle, existent deux points indurés l’un au dessous des articulaires inférieures, l’autre à la bifurcation de l'artère. Ces points correspondent à deux caillots. Le premier répond à une rupture totale de la tunique interne, le second à cheval sur la bifurcation de l’artère poplitée, long de 3 centimètres, adhère à la tunique interne non lésée ». (Obs. XXII).

Un fait assez fréquent se produit encore; le coagulum s’accroissant constamment a tendance à envahir les collatérales situées en son voisinage et dans l’observation de M. Picou nous voyons que le tronc de jumelles est entièrement thrombosé. Il est vrai, il nous est parfois difficile de dire si se caillot est primitif ou secondaire, c’est-à-dire se trouve sous la dépendance de celui qui oblitère l’artère poplitée, ou est formé grâce à une attrition simultanée de l'artère poplitée et de ses collatérales. Cet arrêt de la circulation aura pour conséquence fatale lagangrène du membre inférieur.

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Gangrène.

Une des causes de l'apparition de la gangrène se trouve non seulement dans l’oblitération des gros vaisseaux et de leurs collatéraux, mais encore dans la contusion des capillaires, car ces derniers concourent pour une large part à la circulation de compensation. Et cette mortification des capillaires nous est suffisamment prouvée par ces vastes ecchymoses superficielles qui envahissent les téguments après les grands traumatismes.

Dans certains cas il peut se faire que la gangrène se soit limitée beaucoup plus bas dans les téguments du membre, que dans les parties molles sous-jacentes, autrement dit la peau saine recouvre les parties mortifiées. Ce fait trouve évidemment sa raison dans le mode de répartition de la circulation artérielle dans le membre en général. En effet, les parties profondes se trouvent nourries par les branches nées des grosses artères immédiatement dans leur voisinage, tandis que les

parties superficielles se sont souvent artérialisées par des vaisseaux, naissant à un niveau très éloigné du point où ils viennent s’épuiser. « Ainsi l’on voit les téguments de la partie supérieure du genou partiellement irrigués par une longue artère qui se détache de la circonflexe externe, branche de la fémorale profonde et descend à la face profonde du muscle droit antérieur, parcourant ainsi toute l'étendue de la cuisse. De même, les téguments recouvrant le tendon d'Achille sont nourris par de longs rameaux artériels qui leur proviennent des jumelles » (Theiïle). Ce défaut de parallélisme, entre les vaisseaux d’origine des deux articulations artérielles superficielles et profondes, explique pourquoi dans un cas comme celui cité par Picou on peut trouver audessous d’une peau saine des parties profondes plus ou moins stupéfiées (obs. XXII).

Mais tous les muscles ne sont pas également atteints par la gangrène, témoin les faits de Potherat et de Defrance dans lesquels la gangrène a respecté les muscles jumeaux et soléaires. Chez leurs malades, en effet, les artères jumelles étaient demeurées perméables, le caillot étant situé au-dessous de leur naissance. Et ‘nous lisons, en effet, dans l'observation de Defrance : « On trouve dans l’intérieur du vaisseau un caillot long de 3 à 4 cent. remplissant le calibre du vaisseau qui se trouve ainsi oblitéré juste au-dessus de sa bifurcation en tibiale antérieure est en tronc tibio-péronier. »

Quel est maintenant le rôle de la rupture de la veine, dans le cas de gangrène du membre inférieur ? D’après Verneuil, chez les sujets en bon état, l’oblitération veineuse n'’amène pas la gangrène. Le plus souvent

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alors la circulation collatérale étant suffisante pour être compensatrice. |

En 1700 Bœrhave émet l’idée que la gangrène du membre inférieur pouvait survenir à la suite de la plaie des veines, cependant 150 ans plus tard, Gruveilher écrivait : « Je peux affirmer qu'il n'existe pas un seul fait positif de gangrène par oblitération veineuse ». (Anatomte pathologique de Cruveilher, tome IL.) Cet avis, partagé par Verneuil, fut démontré exact, expérimentalement, par Nicaise qui pratiqua la ligature de la saphène interne chez un chien, et la gangrène ne survint point. Dans pareils cas, en effet, le lacis veineux du membre inférieur, malgré l’oblitération de l’un de ses vaisseaux est assez riche en canaux pour assurer la circulation compensatrice de retour. Cependant si l’oblitération veineuse n’est pas cause efficiente dans la production de la gangrène, dans certains cas, elle est une cause adjuvante et non des moins puissantes. Citons encore Nicaise : « L’oblitération veineuse ne peut venir que compliquer une gangrène reconnaissant pour point de départ une autre cause. »

Bien autrement dangereuse est la production de vastes hématomes que l’on rencontre lorsque la veine et l'artère sont complètement sectionnés, ce sont eux qui compriment les vaisseaux de moyens calibres et les capillaires, empêchant ainsi toute circulation compensatrice de s'établir (obs. XXVI). Et lorsque la gangrène s’est produite, ce ne sont pas seulement les accidents locaux qui constituent sa gravité, elle peut produire un empoisonnement direct de l'organisme par les substances infectieuses. De véritables throm-

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boses gangréneuses peuvent se produire dans les veines qui avoisinent les foyers gangréneux ; elles créent des embolies qui peuvent être lancées dans différents organes « même dans le cerveau » (Le Fort); elles donnent naissance à des foyers secondaires, surtout dans le cas de gangrène humide. « De plus, les liquides qui baignent et imprègnent les parties atteintes de gangrène humide, autrement dit la sanie gangréneuse, renferment un poison putride qui peut pénétrer dans les lymphatiques et surtout les vaisseaux sanguins ; et dans un membre dans lequel il n'existe plus aucune circulation, avec les parties voisines du corps, il se produit cependant un échange très actif de suc » (Küsmaul).

Enfin, d’après nos observations, rien n'est plus variable que l'apparition de la gangrène. Quoi qu'il en soit on peut admettre qu’elle apparaît souvent au bout du premier septénaire (Obs. I, III, X, etc.). Cependant d’après les observations VTet VIL,il n'y a de la gangrène que la seconde semaine.

Me

CHAPIPRE: IV

Symptômes.

Un des premiers symptômes sera l’arrêt de la circulation au-dessous du point où siège l’oblitération. Ce phénomène d’ailleurs connu a frappé tous les observateurs puisqu'il est mentionné dans la plupart des cas qu'ils rapportent; et dans nos observations cette phrase se répète presque pour chacune d’elles: on ne sent plus les battements à la pédieuse ni à la tibiale postérieure. Le moment auquel apparaîtra nettement ce signe dépend donc exactement du temps que mettra le caillot à se constituer, l’artère à s’oblitérer. Ainsi chez un malade de Poland, le jour même de laccident le pouls disparaît à la tibiale postérieure, tandis que chez un autre malade cité par le même auteur, la pulsation au niveau de la pédieuse existe encore au second jour, et ne se sent plus au quatrième jour. De même, ce signe du pouls peut nous permettre de diagnostiquer à quel niveau siège l’oblitération. Il est bien évident que l'absence de pouls à la tibiale postérieure, et sa cons-

tatation à la pédieuse nous indiquera nettement que l’oblitération siège au tronc tibio-péronier, mais audessous de la naissance de la tibiale antérieure.

Souvent, il est vrai, il ne tarde pas à se faire une infiltration séreuse abondante (elle est signalée dans un grand nombre des observations que nous rapportons), le volume du membre augmente alors rapidement, dans de pareilles conditions on ne peut rechercher le pouls. Cette augmentation de volume du membre diminuera seulement au bout de quelques jours lorsque la gangrène aura fait son apparition; non pas que la sérosité se résolve puisque la circulation est interrompue, mais parce qu’elle s'écoule par les solutions de continuité que laissent les escharres. L’œdème, nous semble-t-il, se développera bien plus rapidement encore s’il s’est produit simultanément à la déchirure de l’artère une déchirure de la veine.

A côté de ce fait, disparition du pouls au-dessous du caillot il est bon de placer un autre signe quoique inconstant, c’est l'augmentation du choc du pouls audessus du point oblitéré (Obs. XXI).

« Cette augmentation résulte probablement de ce fait que la colonne sanguine lancée par le cœur est toujours la même pendant les premiers instants de l’accident et que les territoires à irriguer sont considérablement diminués par le fait de l’oblitération de l’artère( 1 )s. Aussi lorsque l’oblitération se fera lentement ce symtôme n'’existera pas, tout au contraire doit-il rarement faire défaut au début d’une oblitération se produisant brusquement par des tuniques se recroquevillant dans

(1) Chavanis.

l’intérieur d’artères aussi volumineuses que la fémorale ou la poplitée. Et dans l’observation de Chandelux nouslisons : & Pas de battements de la tibiale postérieure, mais pouls bondissant de la fémorale au-dessous de l’arcade crurale. »

C'est Simpson qui, le premier a signalé l’amplitude du pouls au-dessus de l’obstruction artérielle. Mais ce symptôme ne peut être observé que pendant un temps assez rapproché de l'accident, car bientôt le cours de la circulation ne tardera pas à se régulariser, le cœur n'envoyant au membre inférieur malade que la quantité de sang nécessaire. Malheureusement, les malades que nous .avons à examiner dans les hôpitaux n'y sont transportés que longtemps, plusieurs jours même après le traumatisme. Mais il serait bon que le premier médecin appelé auprès du blessé s’appliquât à larecherche de ce signe qui pourrait lui faire soupçonner la lésion en face de laquelle il est.

L'absence de circulation engendre un autre phénomène, c’est l’abaissement de température du membre malade ainsi privé du liquide nourricier. Chez le malade de M. Picou la température locale du pied malade, le gauche, est inférieure à celle du pied droit de 2°,r, elle descend r -Chezceluide.Cival;-les"-orteils deviennent au bout de quelques jours, violacés froids, insensibles. A la surface dorsale du pied, la température est de 28, au genou, le thermomètre marque 36°,4. Cet abaissement de température est d'autant sensible que le malade est dans un état fébricitant. Un autre malade se plaint que son pied est « froid comme glace »,

Cette perte de chaleur s'accompagne d’une pâleur livide, caractéristique, toujours plus accentuée à l’extrémité du membre qui ne tarde pas à se marbrer de taches bleuâtres ou violacées. D’après Lejars, alors même que la décoloration est incomplète, un bon signe de l’arrêt circulatoire est le suivant: Si l’on comprime avec le doigt, ta tache bleuâtre ainsi produite au lieu de reprendre tout de suite la teinte primitive ne s’efface que très lentement ou persiste.

Mais il est un autre phénomène, signalé dans la thèse de Bimbenet et tout à fait opposé à celui précédemment décrit. Lorsque l’oblitération est survenue rapidement et a produit un arrêt brusque de la circulation on observe quelquefois à ce moment une élévation de température dans la partie sous-jacente. Cette élévation serait due aux efforts qui se produisent dans les capillaires, pour le rétablissement du cours du sang. Il est bien entendu que ce signe ne peut se montrer que dans les premiers instants qui suivent l'accident, car, d’après nous, généralement, une grande partie des capillaires sont meurtris simultanément aux gros vaisseaux et ne tardent pas comme eux à s’oblitérer, dès lors, la circulation de dérivation dite compensatrice ne peut s'établir et le refroidissement du membre ne tarde pas à se montrer alors. Quoi qu'ilen soit, d’ailleurs, cette augmentation de la température dans le territoire desservi par les vaisseaux contus ou par leurs branches éfférentes, ne peut avoir une grande valeur diagnostique, car nous ne la trouvons signalée dans aucune de nos observations.

«A ces premiers signes de vitalité déchue s'ajoute la

perte de la sensibilité (1) ». ainsi qu’elle est signalée dans de nombreuses observations. Mais cette anesthésie n’est pas toujours totale.

Chez le malade de Picou « la sensibilité était abolie dans toute la zone innervée par le sciatique, conservée dans les points innervés par le nerf saphène. Ainsi, la face interne du gros orteil gauche était encore sensible, tandis que la sensibilité était totalement abolie dans les autres orteils. Dans le deuxième orteil seulement paraissait exister encore un reste de sensibilité extrêmement confuse, avec retard de quelques secondes dans la perception de la sensation et aberration du sens tactile. » Lejars dit avoir relevé de ces bizarreries chez deux de ses malades, de plus, dit-il: « Le territoire anesthésié est susceptible de présenter certaines variations d’étendue, d’un jour à l’autre durant la période initiale et ces alternatives de progression et de recul témoignent des hésitations de la circulation suppléante. »

Mais bientôt ne tarde pas à se montrer l’impotence absolue du membre et, d’après Muller, la perte de la motilité est due à ce que les fibres musculaires ne reçoivent pas une assez grande quantité de sang artériel, cette théorie fut, d’ailleurs, soutenue par Charcot.

Lorsqu'il s’est produit une rupture complète de l'artère, les deux bouts peuvent parfois se terminer en un anévrysme diffus (obs. XVII), comme chez le malade de Kermisson. La roue de sa charette lui avait passé sur la cuisse droite et quinze jours après, lorsqu'il rentra dans le service de Verneuil & on constatait à

(1) Lejars.

la partie inférieure de la cuisse une tumeur arrondie, régulière, lisse, rénitente en certains points, beaucoup plus marquée au côté interne qu’en arrière et en dehors. » D'ailleurs, nous citerons ici l’observation :