OBSERVATION XVII

(Publiée par Kermisson dans le Progrès médical du 26 octobre 1878.)

il s’agit d’un homme de 53 ans, dont la roue d’une charrette lui avait passé sur la cuisse droite, et 15 jours après lorsqu'il rentra dans le service de Verneuil, on fit le diagnostic de rupture complète de l’artère et de la veine fémorale. La gangrène déjà avait d’ailleurs fait son apparition. On porta aussi le diagnostic d’anévrysme diffus.

On constate à la partie inférieure de la cuisse une tumeur arrondie, régulière, lisse, rénitente en certains points, beaucoup plus marquée au côté interne qu’en arrière et en dehors. Cette tumeur offre un mouvement d'expansion peu prononcé. Les battements ne sont pas non plus très énergiques : ils sont perceptibles dans toute la moitiée inférieure de la cuisse, mais leur maximum existe au côté interne. Le souffle est très nettementintermittent; il n’est donc pas très intense, ne se propage pas au loin; il a son maximum au niveau de l’anneau du 3° adducteur. Il existait, de plus une gangrène sèche des orteils, de la moitiée antérieure de la face dorsale du métatarse et de toute la région plantaire. Après l’amputation de la cuisse, la dissection permit de constater l'existence d’une poche anévrysmale, grosse comme un tête de fœtus à terme.

Le souffle et l'expansion, à ce que disent les auteurs, ne sont pas constants.

Ce diagnostic d'anévrysme diffus n’est pas toujours aussi facile et Dupuytren avoue lui-même s’y être trompé. Enfin, le terme fatal de l’oblitération artérielle, sera la gangrène, si la circulation collatérale ne parvient

pas à s'établir promptement. Nous n'y reviendrons pas dans ce chapitre car nous nous exposerions ainsi à des redites.

Rupture de la veine. — Cependant, nous ajouterons un fait : dans le cas de lésion seul de la veine, on observera un œdème qui se développera rapidement etles accidents gangréneux, si toutefois ils arrivent, se feront attendre longtemps. Car ici les veines superficielles et la saphène interne suffisent à ramener la plus grande partie du sang vers le centre de la circulation. De plus, sile thrommbus occupe l'intérieur d’une veine superficielle, celle-ci se présentera sous le doigt comme un cordon dur. Quoi qu'il en soit, les battements au niveau de la pédieuse et de la tibiale postérieure seront conservés. Il n’y aura pas de diminution brusque de la température dans le membre, pas de paralysie des orteils, la sensibilité sera intacte.

"CEE TIRERV

re mme

Traitement.

Avant tout, il serait intéressant de savoir, si le chirurgien peut empêcher la gangrène du membre inférieur de se produire, et nous allons passer rapidement en revue, les différents moyens proposés à des époques différentes.

En Angleterre, au commencement du xvi® siècle, le quinquina était regardé comme spécifique de la gangrène, on l’administrait à hautes doses. De nos jours évidemment, nous ne croyons plus à cette spécificité ; le quinquina a de la valeur dans le traitement général, il aide par sa quinine à combattre la fièvre, et peut agir comme amer sur l’appareil digestif; c’est là son seul rôle, nul d’ailleurs ne le conteste.

Après le quinquina est venu l’opium, on a admis qu’il pourrait agir sur les fibres musculaires lisses des vaisseaux, favoriser la circulation collatérale. Son action est celle d’un calmant dont il ne faut pas abuser,

cest tout.

Puis Becquerel, Chevreul, Gilbert Blanc, WϾhler

avaient préconisé la médication alcaline, on l’a donnée comme capable d'amener une fluidification du sang qui s'opposerait à la formation de caillots. D’autres pensaient qu'elle fixait dans le sang une plus grande quantité d'oxygène. Laugier enfin a proposé de soumettre. le malade à de véritables bains d'oxygène. Ce sont des moyens tous infidèles, et nuls sont les résultats obtenus (1). Quelle doit être alors la conduite à tenir, lorsqu'on à fait le diagnostic ferme de rupture des vaisseaux fémoraux ou poplités ?

La première précaution à prendre, sera en présence de tels blessés de procéder de suite à la toilette du membre et si possible est de tout le corps, car il est toujours bon de se prémunir le mieux contre les chances d'infection. Brünner insiste tout particulièrement sur ces soins préliminaires, et Lejars ajoute : « Cette pratique mérite de passer dans les mœurs chirurgicales dans tous les traumatismes même sous-cutanés des membres. Savonner et brosser toute la surface cutanée, la laver à l'alcool et avec une solution antiseptique, l’entourer de compresses bouïillies, tels sont les quelques soins faciles à prendre qui préviendront souvent de graves accidents ultérieurs. 5 On évitera ainsi la formation plegmons dont l’origine est dans des plaies cutanées parfois imperceptibles, mais quin’en servent pas moins de portes d’entrée aux agents pathogènes. Et si toutefois il existe une légère plaie cutanée visible, ne pas la suturer.

(1) Nous ne savons pas si les injections intravasculaires de peptone sont capables d'arrêter la formation du caillot,

Re

Mais ces soins ne suffiront pas à eux seuls, le chirurgien doit avoir une aidée toujours présente, aider au rétablissement de la circulation collatérale dont l’insuffisance est la cause capitale, efficiente dans la production de la gangrène.

Nous devons ici distinguer deux cas : 1° il y a conservation de la tunique externe du vaisseau ; 2° déchirure totale de l’artère et souvent même de la veine. Nous commencerons par le second cas; ces ruptures totales donnent souventlieu à de vastes épanchements sanguins qui s'infiltrent à travers les muscles, dans les loges aponévrotiques, forment des caillots volumineux qui, comprimant les vaisseaux, leurs collatéraux, les capillaires et les veines, mettent obstacle à toutes sortes de circulation. Et encore ces vastes hématomes sont pour plus tard des foyers où la suppuration facilement s’installera. Dans ce cas, la conduite à tenir est donc d’aller le plus promptement possible à la recherche des deux extrémités de l’artère et d’en faire la ligature. Il existe, d’ailleurs, une observation de Notta de Lisieux, Bulletin de la Société de Chirurgie de 1865, dans laquelle il est mentionné que la ligature de l'artère, après un anévrysme diffus, a donné des résultats inespérés puisque le malade à pu conserver l'usage de son membre, et malgré une gangrène très limitée, il est vrai, des péroniers.

Il s'agissait d’un anévrysme faux primitif développé à la suite d’un coup de pied de cheval à la partie interne de la cuisse droite et guéri radicalement par la ligature de la fémorale au niveau du triangle de Scarpa. Peutêtre, nous objectera-t-on de ne pas rapporter ici de