OBSERVATION XXI

(Rupture de la tunique interne de la poplitée. Potherat. — Bulletin de la Société anatomique, mars 1888).

Il s’agit d’un homme âgé de 29 ans qui se présente à l’hôpital dans le service de Trélat, 17 jours après avoir été atteint par un fût de vin qui lui roula le long de la face externe du membre inférieur droit, particulièrement le long de la cuisse, du genou et du mollet. |

Pas de fracture, épanchement considérable au niveau des parties atteintes. Au début, on avait porté un diagnostic bénin.

Cependant aussitôt après l'accident le malade constatait que son pied était devenu blanc, insensible, froid comme glace.

Lorsque le malade se présente à l’hôpital on constate une gangrène de tout le pied. Pas de gonflement notable. On sentait battre la poplitée, mais l’exploration plus attentive ne permettait pas de percevoir les battements de la pédieuse et de la tibiale postérieure derrière la malléole interne.

Température : 37°,8.

Bains et pansements antiseptiques.

Deux jours après son entrée à l'hôpital, c’est-à-dire 19 jours après l’accident, le malade est pris d’accidents septicémiques, fièvre, température 39°,2, frissons, langue sèche, räpeuse, dents fuligineuses. Amputation de la jambe à la partie supérieure.

Le professeur Trélat, s’apercevant que la gangrène des muscles est plus étendue que celle des téguments superficiels, abandonne l’amputation de la jambe et fait séance tenante l'amputation de la cuisse.

Le malade sort guéri en avril.

Examen de la pièce. — Les muscles ‘de la jambe sont gan-

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grénés, moins les jumeaux et une grande partie des soléaires.

La poplitée est intacte extérieurement, mais en l’entrouvrant on trouve dans son intérieur un caillot fibrineux long de 3 à 4 centimètres, remplissant le calibre du vaisseau qui se trouvait ainsi oblitéré, juste au-dessus de sa bifurcation en tibiale antérieure et en tronc tibio-péronier. L’explication de ce caillot se trouve dans l’état de la tunique interne rompue et retractée vers l’intérieur du vaisseau, elle forme un lambeau irrégulier de 4 à S millimètres d’étendue.

OBSERVATION XXII l

(Contusion de l'artère poplitée gauche, de ses tuniques internes, thrombose, gangrène de la jambe, amputation de la cuisse au tiers inférieur (R. Picou). Bull. de la Societé Anat., avril 1895.)

M..., 38 ans, charretier, fut renversé le 21 février 1895, par un chariot lourdement chargé dont la roue lui passa sur le creux poplité gauche.

Une heure après l’accident le malade est en état de choc traumatique. La température axillaire est de 36°, 2.

A gauche, plaies contuses intéressant la partie inférieure de la cuisse, le creux poplité, le tiers supérieur de la jambe. Les plaies donnent lieu à une hémorragie abondante. On fait au côté externe du creux poplité un large débridement qui permet de vider une vaste collection sanguine. Pansement compressif.

Deux heures après on sentit apparaître à la partie inférieure de la cuisse de la crépitation gazeuse. Vu l’état du choc dans lequel se trouvait le malade, on renonça à faire l’amputation.

Le lendemain disparition de l’état de choc. Le malade éprouve quelques sensations de fourmillement dans les orteils gauches. La jambe et le pied paraissent beaucoup plus pâles que du côté opposé. La température du pied gauche est inférieure à celle du pied droit de 2°, r. On ne sentait pas les pulsations de la pédieuse, cependant dans les taches blanches qu’on déterminait par pression sur les téguments on voyait la circulation se rétablir, bien que lentement.

Insensibilité absolue dans toute la zone innervée par le sciatique, et conservée dans les points innervés par le saphène interne. Aussi la face interne du gros orteil gauche était-elle encore sensible, tandis que la sensibilité était totalement abolie dans les autres orteils: Dans le deuxième orteil paraissait exister un reste de la sensibilité obtenue avec un retard de plusieurs secondes dans la perception de la sensation et aberrations du sens tactile.

M. Schwartz de l’hôpital Cochin diffère l’amputation, jugeant

qu’en attendant la réparation des lésions on pourrait plus

tard pratiquer cette amputation beaucoup plus bas.

Le membre, entouré de parties aseptiques, est réchauffé au moyen de boules d’eau chaude.

26 février. — Impotence absolue du membre. La face dorsale du pied et les quatre derniers orteils ont une teinte violacée, et la tache pâle formée par pression sur les téguments ne s’efface qu'avec la plus extrême lenteur.

La température locale du pied gauche est encore inférieur à celle du pied droit de 2°, 1 (34, 2).

28 février. — Apparition de phlyctènes à la partie inférieure de la jambe.

$ mars. — (Huit jours après l’accident). Apparition de plaques de sphacèle à l'extrémité des orteils. Début de gangrène humide dans les plis interdigitaux.

Bientôt la gangrène augmente et les limites du sphacèle paraissent remonter jusqu’au tiers supérieur de la jambe.

L'état général du malade est satisfaisant, bien que depuis l'accident la température ait oscillé entre 38° et 39°.

14 mars. — La température s’éleva soudain à 40°, 2. A ce moment la gangrène occupe la presque totalité des deux tiers inférieurs de la jambe, gangrène humide qui paraît avoir endom-

magé plus les parties profondes du membre que les téguments.

Le membre est alors entouré de compresses phéniquées après avoir largement drainé et lavé à l’eau phéniquée à $ pour 100.

Le lendemain sur les conseils de M. Schwartz, après désinfection des foyers etincisions profondes dans les tissus stupéfiés

L'or

on procède à un véritable embaumement du membre avec la poudre Lucas Championnière.

La température revient par grandes oscillations irrégulières à son chiffre normal.

Cependant comme le 22 mars elle monte brusquement à 39°, on se décide à pratiquer l’amputation.

23 mars. — Amputation de la cuisse au tiers inférieur par la méthode à deux lambeaux.

Depuis, l’état du malade s’est amélioré et sa température est complètement revenue à la normale.

Examen du membre amputé. — Extérieurement, la limite de la gangrène paraît marquée sur les téguments par un sillon d'élimination faisant le tour complet du membre et rappelant vaguement par sa disposition le tracé d’une ligne d’amputation elliptique, dont le point culminant serait au niveau de l’interstice des muscles jumeaux, à quatre travers de doigt au dessous de l’interligne articulaire du genou et dont le point inférieur correspondait sur la crête du tibia à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe.

Profondèment les limites de la gangrène dépassent celles des téguments externes. Elle arrive en arrière jusqu’au creux poplité, et en avant jusqu’à le crête du tibia, si bien qu’au dessous des téguments sains existent entre les muscles des régions postérieure, externe et antéro-externe de la jambe de vastes clapiers fusant jusqu’à leurs insertions supérieures et laissant monter un liquide sanieux, fétide.

Les muscles de la jambe ont subi le ramollissement purulent. Au-dessus de la masse noirâtre des muscles jumeaux désinsérés apparaissent les cordons durs, rougeitres libres et flottants des artères jumelles. C’est à celles-ci sectionnées par le traumatisme qu’il faut rapporter l’hémorragie du début de l’accident. Elles naissaient de l'artère poplitée par un tronc commun oblitéré dans toute son étendue.

L’articulation du genou est saine. Pas de fracture. Au voisinage des nerfs, qui paraissent histologiquement sains, se trouvent des extravasats sanguins qui les compriment.