SIXIÈME LETTRE

DES FIËVRE3 BILIEUSES.

Monsieur ,

Lix) n est bien singulier que la plupart des grandes vérités «t des grandes erreurs .proviennent de la même source , c'està-dire, des hommes mélancoliques* En effet, la plupart de ceux qui ont fait de grandes découvertes ou consacré de grandes erreurs , avaient résprit frappé d'une idée dominante. Or l'esprit , ainsi frappé , envisage cette idée sous toutes ses faces , et saisit tous les rapports qu'elle peut avoir avec les autres objets : de là les découvertes. Mais , d'un autre jcôté , il n'en reste pas toujours là : à force de contempler «son idée dominante , il finit par s'y attacher \ il lui suppose souvent alors des rapports qu'elle n'a pasj et néglige 1^

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autres iddes qu'il ne voit que très supei'fîcicllcment : de là les errews dans les comparaisons qu'il* fait et les jugemens qu^il poKe j soit de l'idée prédominante relativement aux autres idées 9 soit des autres idées elles-mêmes.

x.x) £nJbant votre Examen de la doctrine -médicale , j'ai cru qu'on pouvait vous appliquer ces vérités. J'ai réfléchi sur voi ouvrages , vos découvertes , fai pris des renseignemens chez des personnes qui vous fréquentent , et je suis resté convaincu, : i<>, .que vous aviez une gastro-entérite chronique (*); 2% que cette lésion physique , devenue évidente par les symptômes de dyspepsie qui vous sont habituels , influait sur votre moral , et vous rendait complètement mélancolique. De là, 1% votre prédilection pour l'idëe de hiQastro^ntérite qui est votre idée dominante , et les découvertes extrêmement utiles que votre attention soutenue a tirées de cette idée-mère; 2", de là encore votre penchant à donner ti'op d'ëtendue à cette idée , l'objet de vos complaisances, et à voir partout des Gastrxy-enté rites ; 3**, de là enfin les jugemens erronés que vous, portez sur les autres parties de la médecine , à cause des idées superficielles ei-incomplètes que vous vous en êtes formées.

LXi) Ces vérités , soit générales (lix) , soit particuJières(Lx), vont trouver leur application dans ce que nous allons dire de la fièvre bilieuse , et devenir une, preuve irrécusable de ce que nous avons avancé, si nous pouvons démontrer, comme nous l'espérons , 1^, qiie vous n^apez.quedes idées incomplètes des fièvres gastriques en général; 2**, que vous y faites Jouer un trop grand rôle à votre Gaatro-entérite; 5^, que vous avez cependant tellement approfondi cet ordre de fièvres dans ce qui a réellement rapport à la gastro-entérite y quHlen est résulté des découvertes extrêmement utiles pour la pratique médi^ cale. Nous tirerons de nos preuves cette conséquence , que ^ très • inférieur à nos contemporains sous les deux premiers

(*) On diseit chi c^èbre Zimmcnrmann , qu'ayant le foie malade , il croyait toujours voir daiis ic&.inaLa4ies tjuel^nc symptôme qui avait du- rapport avec ceux qu'il éprouvait. Ne voua fârhez donc paç, le seulintérèt de la vérilé, nous anime ; ce n'ea^t point vous nuire que de vous comparer aux gran4< iiuaimfs 1 S*^mmisunt, sed (amen ftontines sunt.

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rapports, vous leur êtes supérieur sous le troisième. Nous vous prions donc de nous prêter toute votre attention , de nous lire dans les intervalles de calme que vous laissent ^05 accès mélancoliques, et de souffrir sans émotion (non seulement morale , mais même physique , c'est-à-dire , selon votre langage , sans irritation ni même subirritation) notre censure , dont nous aurons soin de tempérer Tamertume par la dou- <3eur des éloges qui vous sont justement dus. Soyez persuadé que la part de la louange et du blâme sera faite en conscience | et d'après les règles de la plus sévère impartialité.

LXII ) F^ous n^avez que des idées incomplètes de lafièure bilieuse en généraL En jetant un coup-d'œil analytique sur les fièvres bilieuses , si fréquentes , si souvent observées et décrites, on voit quelles présentent.... i", La diathèse birlieuse, qui dépend de la propriété sécrétoire du foie (voy. notre Nosographie, p. 19); et la diathèse gastrique y qui dépend de l'irritation de la muqueuse gastro-intestinale.«.«» 3°, L^état gastrique ou bilieux (idem, p. 21), qui peut encore avoir pour cause tantôt le foie , tantôt la muqueuse

gastrique 3°, L'embarras des premières voies, qu'on

divise en gastrique (û/. ^ p. 22) et en intesti/ial (p. 27), selon que son siège est dans l'estomac ou les intestins , et qui a encore les mêmes variétés que les affections précédentes 5 parce qu'il peut dépendre primitivement ou de la bile qui agit à la manière d^un corps étranger sur les premières voies, ou de la seule incitation d'une partie de la muqueuse gastrointestinale 4', Le cholera-Tnorbus (p. 29), qui paraît

n'être qu'une exagération des embarras des premières voies, et qui est également produit primitivement , tantôt par l'altération de la sécrétion biliaire, tantôt par l'irritation ou l'inflammation de l'estomac et des intestins.... 5', Enfin la fièi^re bilieuse sous forme continue (p. 34), intermittente (p. 42), où rémittente {j^, 44), laquelle peut encore être due primitivement , tantôt à la sécrétion biliaire , tantôt k l'irritation gastrique.

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LXlii) Quand on envisage ce grand nombre de maladies bilieuses, on voit que toutes dépendent primitivement du foie ou de la muq[ueuse gastro-intestinale. Pour exprimer ces deux grandes nuances , reconnues de tout temps , on a employé les dénominations de vraie et de fausse (*). La dia- ■thèse , les états , les embarras gastriques et intestinaux , les Kiholeror-morhuSy les fièvres gastriques soit continues , soit intermittentes , soit rémittentes , ont reçu le nom de vrais quand ils dépendaient primitivement du foie , et on les ' a noTDxnés Jaux quand ils dépendaient primitivement de la muqueuse des premières voies. — Le foie peut être irrité secondairement à l'irritation primitive de la muqueuse gastro-intestinale, et de là.Faugmentation secondaire de la sécrétion de la bile dans les fiwres gastriques fausses. La muqueuse gastrique peut également être irritée secondairement à l'augmentation primitive de la sécrétion biliaire , et de là les symptômies d'une gastro^ntérite secondaire y qui peut aller jusqu'à produire la mort du malade. Ces deux maladies se-condaires ou syjnptomatiques ^ soit du foie^ soit de la muqueuse gastro - intestinale , peuyent , une fois qu^elles existent , devenir ', par leur intensité et leur durée , indépendantes de leurs causes , c'est-à-dire , exister par elles* mêmes ou rester idiopathiques,

liXiy) En comparant ce tableau complet des fièvres bilieuses avec la doctrine de vos contemporains , exposée au 2* ordre de notre Nosograpbie, p. 19 et suivantes, et , avec la vôtre , qui le sera dans la 3* partie de cette lettre , on voit que celle des premiers embrasse la presque totalité de ce tableau (les fièvres bilieuses vraies et fausses), tandis que la vôtre n'en comprend qu'une partie (les fausses seulement). Vous n'avez donc que des idées superficielles et incomplètes des fièvres bilieuses en général , ou , pour parler votre langage, vous n'avez déchiré que la moitié du rideau que la nature a tiré sur le tableau qui les représente.

(♦) M. Roche a voulu établir une espèce de logomarliie au sujet de ces dénominations. Nous lui répondrons ailleurs ; ici des objets plus iniportaas .^ue.des mot» doivent nous occuper.

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Lxv) f^oua faites jouer un trop grand rôle à votre Gastroentérite dans ha fièvres bilieuses. Cette proposition sera dd* montrée , si nous prouvons , d'un côté , qaVZ existe des fièvres bilieuses dépendant primiti^.ement de- l'altération de la sécrétion biliaire ^ et , de l'autre , que vous regardez toutes les fibres bilieuses comme dépendant uhiquement de votre Gastro-entérite.

LXVi). C'est une question bien importante aujourd'Hui y. dans l'état où se trouvent vos élèves et vos partisans exclusifs y trop disposés à croire toujours infaillible l'homme dont ils ad-^ mirent à bon droit les découvertes ^ que la question de savoir s'il existe des fièvres bilieuses primitivement dépendanles de la sécrétion biliaire. On peut établir cette existence sur l'aur torité, le raisonnepient ^ et V observation desfaits^

LXVii) (A) Les fièvres âilieusesont été admises dé tout temps, par la plupart des grands médecins* Leur opinion estdequelqiie poids à nos yeux , quoique M. Broussais semble la mépris(^« Néanmoins nous ne pouvons nous imaginer qu'il lise saiis intérêt les résultats de l'expérience des meilleurs médeeins^ at lemands du siècle. Jos.. Frank , après avoir vu ees résultats^ confirmés par sa pratique et celle de sOi^ père , les a consi^és^ dans son Traité de médecine pratique , dontmalheureus^nent il n'a encore publié que le \^^ tome et une partie du 2*. « 1} » est vi-aisemblable , dit-il , que la fièvre bilieuse n'est due ni » à la polycholie , ni à la résorption de la bile , et que la pré^ » sence de ce fluide n'est que l'efiet d'une sécrétion morbide. » Maintenant une autre question à décider , c'est celle de » savoir si la cause de cette sécrétion est spécifi^quey^iàH^ » est , par exemple , inflammatoire , rhumatismale , typhode. » Souvent la fièvre bilieuse n'est qu'une fièvre inflammatoire y » rhumatismale ou typhode , avec une afiection hépatique » particulière qui déterminç unç sécrétion extrawdijaaire 4^

)î bile* Mais il est bien des raisons qui semblent prouver qu'il » n'en est pas toujours ainsi. Car il existe des fièvres bilieuses » ^i cèdent en très peu de temps aux seuls ëmëtiques et pury> gatifs 9 sans <|u'îl soit besoin d'avoir égard aux autres indi- » cations que peut offrir le mal. Rien n'empêche de regarder » cette maladie comme ime aifection spécifique , c'est-à- » dire j comme l'effet d'une constitution inconnue qui aug- )> mente patbologiquement la sécrétion de la bile. Elle est » cM'actérisée par le« symptômes suivans : rémissions très » marquées ; vcMuissemens ou diarrhée , spontanés ou provo* )> qués , soulageant beaucoup le malade ^ très peu ou point » de cardialgie ; épigastre et hypochondre droit nullement » douloureux au toucher. » On voit dans ce passage que Tauteur reconnaît les deux espèces de fièvres bilieuses dont nous ooiiS'Ooeupons ; et ses fièvres bilieuses inflammatoires , rhumatinnales, typhodes, se rapportent évidemment à votre Gastro^ntérite. Ecoutons-le maintenant parler du traitement» •Après avoir dit que celui de la fièvre bilieuse vraie qu'il appdle simple^ consiste dans les délayans, les^ acides, et les évaouans précédés des résolutifs, il s'exprime en ces termes «or la bilieuse inflammatoire : « La saignée est d'autant plus » sûrem^it indiquée , que la maladie est plus récente, le ma- D lade plus vigoureux, et l'ardeur, la douleur, la tension D de la région épigastrique plus considérables. Si l'indica- » tion de la phlébotomie n'est pas bien évidente , on applique 9> le&sangnies ou les ventouses scarifiéesaubas-ventre. Chimet, » sur les régions épigastrique et hypochondriaque , princi- » pcJement du côté droit , une éponge ou des linges imbibés » d'eau chaude ou d'usé décoction de mauve. On prescrit » à l'intérieur la décoction de racine â!orchis Tnorio, de > guimauve ou de graine de lin, ou bien Témulsion ara- » bique , etc. Mais gardez-vous d'employer les irritans , par- » tieulièrement les âaétiques, au moins jusqu'à ce que la » complication inflammatoire ait disparu. Administrez frér> qxienmient les clystères anti-phlogistiques. En général , il » est plus sûr de provoquer les selles que le vomissement , » et les doux purgatifs trouvent ici leur application. » Selon le même auUur ^ Içs tr$iiUiuens. de la fièvre bUieuse rhumatis-:

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maie et de la fièvre bilieuse typbode différent peu de celui de la bilieuse inflammatoire.

LXViii) (B) Le raisonnement et 1 analogie disent que , si toutes les glandes sécr^toires ^ telles que les salivaires dans la salivation mercurielle, les reins dans le diabètes, etc., peuvent pêcher par excès de sécrétion , le foie doit être dans le même cas. Or quçls sont ces cas , sinon ceux qui se sont présentés à d'illustres médecins dans plusieurs épidémies de fièvres bilieuses , où les malades répandaient des torrens de bile , et où la maladie ne cédait qu' aux évacuans , et était aggravée par les saignées?

LXix) (C) Cet effet des évacuans et des saignées nous parait fournir une troisième preuve bien péremptoire de lexistence de la fièvre bilieuse vraie. Si les fièvres bilieuses dont nous parlons dépendaient primitivement de l'irritation ou de la phlegmasie de la muqueuse gastro intestinale, pourquoi cédaient-elles par les évacuans? pourquoi sm-tout étaient dles aggravées par les saignées, quelquefois même quand la prér sence de la bile enflammait les intestins? Entre les nom-* breuses descriptions de fièvres bilieuses , qu on trouve dans les fastes de l'art, nous choisirons les plus estimées et les plus modernes , celles de Tissot , de Finke et de Stoll.

Lxx) Dans l'épidémie de Lausanne (1765), décrite par Tissot , ce médecin , après avoir prouvé le danger de la saignée par les autorités d'Hippocrate , de Fernel, de Santa- Gfuz , de Gorter , de Borelli , de Guidetti , de Blanchi , de Zacutus Lusitanus, de Junker, de Huxham, de Yalcarenghi , s'exprime ainsi : « Je sais que , parmi les gens du peuple, » plusieurs individus sont morts peU,de temps après des sair » gnées coup sur coup répétées. Quant à ce que }'ai vu moi- » même , ie vais en faire le récit. » H cite d'abord quatre observations dans lesquelles les symptômes ont été considérablement augmentés par la saignée ; ensuite deux autres db^ servations de fièvres bilieuses adynamiques qui devinrent mortelles par les évacuations sanguines. Il ajoute : « Les » héraorrhagies spontanées n'étaient pas plus utiles que celles » qu'on provoquçiit artificiellement , » et il donne une observation à l'appui de son a^sçrtion.

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LXXI ) Donc K description de Tëpidémie qui régna à Tecklenbourg , depuis 1776 jusqu'en 1 780 , Finke parle en ces ermes : « Pal vu pratiquer la saignée plus de cent fois par des chirurgiens empressés de saigner. Je le dis avec candeur i si elle a été utile une fois , elle a été certainement nuisible dans dix autres cas. Son effet le plus ordinaire et le moins

fâcheux était de prolonger la durée de la maladie

La saignée avait surtout de mauvais effets, lorsqu'on la pratiquait sans qu'il y eût inflamm.ition de quelque partie.. J'ai vu cinq malades dans une maison, dont quatre mpu^ rurent de la fièvre bilieuse dans l'espace d'un mois , après avoir été traités par la saignée , etc. Le cinquième seule- » ment , qui remédia aussitôt à la maladie , fut guéri. »

Lxxii ) Dans les épidémies bilieuses qui exercèrent plusieurs fois leurs ravages sous les yeux de StoU, durant l'espace de cinq années (depuis 1776 Jusquen 1779 inclusivement ), les évacuans de la bile , surtout les voniitîfs réunis aux délayans et aux acides , guérissaient très bien , tandis que la saignée était plutôt nuisible qu'utile , toutes les fois qu'il n'y avait pas diathèse ou constitution inflammatoire.

LXXiii ) M. Récamier a observé une épidémie de fièvres sem* blables à celles dont nous venons de parler , et qu'il appelait fièvres bilieuses essentielles. Les malades rendaient par haut et par bas une grande quantité de bile , et les saignées , soit générales , soit locales , étaient meurtrières. Il la traita avec succès par les évacuans tous les matins, et les narcotiques tous les soirs. Les premiers chassaient la bile , et les seconda en supprimaient la sécrétion trop abondante*

S'il nous était permis de nous citer , nous dirions que nous avons vu de pareilles épidémies ; mais cohibien.de^ praticiens ont cela de commun avec nous i Voyez tout l'ordre 2® de notre Nosographie, p. 19 j etc.

Lxxiv) Il existe donc des fièvres bilieuses primitivement dépendantes de Taltération de la sécrétion biliaire , dans les« quelles les évacuans , secondés par les délayans et les acides, guérissent fort bien, tandis que les saignées aggravent la maladie , ou produisent la mort. Si , dans les trois épidémies susmentionnées , il s'est présenté parfois , surtout au prin-

temps j quelques fièvres bilieuses où la saigqée fût indlqùSfi avant les ëvacuans , cela n'infirme point , mais confirme plutôt Fopiniou de nos contemporains, qui admettent, comme les Anciens , deux sortes de fièvres bilieuses primitivement dépendantes , Tune de l'altération de la sécrétion du foie et guérissable par les évacuans , l'autre de l'irritation phlegmasique de la muqueuse gastro-intestinsde et curable par les saignées et les autres anti-phlogistiques*

Lxxv) Pourquoi donc ne reconnaissez -vous pas la première classe de ces fièvres bilieuses ? J'en vois deux raisons. C'est, 1®, parce que la constitution bilieuse qui a régné stationnaircment (*) vers la fin du dernier siècle et jusqu'au commencement du nôtre , ne règne plus depuis cette époque , mais a été remplacée par une autre constitution stationnaire , évidemment phlogistique , qui, au lieu des fièvres bilieuses vraies, ne vous en présente guère que de fausses, c'est-àdire, des gastro-entérites; 2% parce que , si par accident vous rencontrez quelquefois , d'une manière- intercurrente , dans votre pratique, quelques-unes des fièvres bilieuses vraies qui étaient l'objet des observations de Tissot , de Finke et de Stoll, votre esprit, préoccupé de votre Gastro-entérite, ne vous laisse plus la liberté de reconnaître qu'elles dépendent de toute autre cause. Comme vous, Monsieur, le vénérable P. Frank , sans contredit un des premiers médecine de l'Europe, pratique depuis long -temps au milieu d'une constitution inflanunatoire régnante, qui ne lui ofire que des fièvres bilieuses fausses, ou compliquées d'inflammation : néanmoins il est bien éloigné de nier l'existence des fièvres essentiellement bilieuses. Avec quelle prudence ne s'exprime* t-il pas dans son excellent Traité de médecine pratique ( 1. 1"'', p. 171 , trad* par Goùdareau)! « La saignée , dit-il, est assu- » rément pernicieuse dans toute fièvre gastrique , lorsque son

(*} Perroettez-nous de parler avec les Sydeuliam y les Stoll , les Kécamier , les Bayle, de constituUuns médicales, même slationnaires et in fer «^ currentes : vous rejelei tous ces moyens 'si vantés d'observation , quoique vousn'uiiserviez encore les maladies que'depuisenviroo iCk aiu.i étque vous ti'iiyez décf it liucuoe épidémie, etc.

» emploi ne se (onde point sur une indication réelle : mais ^

» sous le ciel où nous écrwons , malgré l'élévation de la tem-

» pérature, la complication avec la diathèse inflanmiatoii*e

» est fréquente, et l'expérience nous a convaincu que l'o-

>) mission de la saignée, dès le principe, cause aux malades

)) un préjudice, irréparable* »

LXXVi) Examinons maintenant a^il est vrai que vous attiûbuiez toutes les fièvres bilieuses à votre Odsiro - entérite. Quoique votre opinion soit bien décidée sur ce point , tomme sur beaucoup d'autres , il n'est pas très facile de le prouver par des fragmens tirés de votre ouvrage, tant vou^ vou^ y montrez obscur et énigmatique , toutes les fois qu'il ne s'agit pas de verser le blâme et le ridicule sur vos con* temporaîns.

A. Dans vos Leçons^ publiées par M. Caignou et approuvées par vous , vous placez la fièvre bilieuse parmi les variétés dé votre Gastro-Entérite. Cette preuve est claire et décisive. Néanmoins nous y joindrons vos prières expressions sans en rien retrancher • et nous laisserons subsister votre raisonnement dans toute sa force y pqus réseryant le droit d'y répondit en temps et lieu.

Lxxvii) A la page i84 de votre Examen, vous dîtes: Pourquoi , puisqu'ils reconnaissent des ^èvres gastriques et muqueuses, ne reconnaissent- ils pas des fièvres capi-« taies, etc.?... Les irritation? qui déterminent ces fièvres ne sont pa^, suivant eux , des pblegmasies, quoiqu'elles soient as^es graves pour produire la fièvre , et qu'après la mort l'aspect des organes soit le même qu'à la suite des inflanG^ations. Mais s'il peut se développer dans le^ voies gastriques des irritatiops produisant la fièvre', ejt qui pourtant ne sont pas des pUegm^sies, pourquoi ne pourrait-il pas en exister de semblables dans les autres prganes? En divisant les irritations gastriques en inflammatoires et non inflammatoires, on empêche l'observateur de rapprocher les diflerentes nuances de ces ir- ;î ritation^ et dé reconnaître, leurs efiets sxu* les organes ^

* effets qui varient comme leur cause immédiate ^ on tombe » même dans ime telle confusion , dans une telle incohé-* » rence , (jue les descriptions qu'on donne de la gastrite se )) confondent avec celles des fièvres dites gastriques et mu^ >> queuses..,* Je conclus de ces raisonnemens que les mots » fièvre gastrique et fi^re muqueuse ne donnent Fidée » que dé deux groupes de symptômes appartenant à quel- » qu'une des nuances de l'irritation des voies digestives. »

liXXVili) Nous pourrions rapporter d'autres passages {^ous>^ cité y p. 87 , i46 , 228)5 mais , outre qu'ils ne sont pas plus ' clairs que le précédent , ces citations seraient aussi longues que peu instructives : nous nous contentons d'y renvoyer ceux qui désirent connaitre tout ce que vous avez dit sur la matière qui nous occupe.

Lxxix) Il est donc constant que vous avez appliqué votre Gastro^ntérite à toutes les fièvres bilieuses , même à celles qui dépendent primitivement de l'altération de la sécrétion biliaire. Vous lui avez donc fait Jouer un trop grand rôle (*).

(*) Il est vraî que vous avez étiê Forcé de vous cotitrc^ire , el de rendre en. fjuelque sorte hommage à l'opinion gëpérale qui admet une altération primitive de la sécrétion biliaire , et cette contradiction est palpable dans plusieurs endroits de votre Examen.-— i^. En parlant des saburres y des embarras gastriques vrais ^ vous avez dit ( Exam», p. zo3 ) de nos contemporains avec, un ton peu décent : « Dans d'autres cas ils aperçoivent 9 des » les premiers jours , des signes de sensibilité de l'estomac : le mi/cuj lingual D est altéré 9 le goût est amer ; alors ils crient à l'embarras gastrique 9 et se jp bâtent d^dcarter 9 par un bon émétiqiie 9 cet ennemi y le seul^ à leur avis y ^9 que la nature ne saurait dompter. f> [ Jamais on n*a prétendu cela, car tout le mondé sait que ces enûfarras- disparaissent souvent par résolution, ou par une évacuation spontanée : c'est même sur Ces deux phénomènes que sont fondées les deux crises naturelles dont nous ayons fait me U" lion , et les deux principales indications du traitement consignées dans noire JVosographie, ] • Quelquefois , en effet, l'incommodité ne dépend que » des corps étrangers qui fatiguent les voies gastriques. Dans ce cas , une » prompte guérison rend nos sages tout radieux , et ils so félicitent d'avoir » su distinguer , par Vanalyse, un embarras gastrique d'une au tre affection. 9 — 2° , Ailleurs, vous reconnaissez deux espèces d'embarras des premières voiesj dont l'nn(/c/ÀMJr, v.No8og.,p.23, 26, n*^' 69, 75),plusfiéq«ent que l'autre, n'est pas corps étranger, mais consiste uniquement dans l'irritation ou la pblegmasie de la muqueuse gastro-intestinale : « Tout en lui accordant ( â M* Heruaiidez) î » dites-vous ^ que ces corps étrangers ne sontpai