TN ER

Elle est symétrique d’après Madelung 2 fois sur 11, et siège 5 fois à droite et 4 à gauche. Dans les cas doubles, d’après le même auteur, la déformation apparaîtrait simultanément. Nous devons dire qu’il n’en a pas été ainsi dans notre cas principal (Pauline V...), les deux poignets ont été atteints à plusieurs années de distance. "

L'hérédité qui n’a pas été signalée jusqu'ici pourrait être invoquée par nous, car les deux observations que nous avons recueillies portent sur la mère et la fille. |

Le sexe féminin serait plus exposé que le sexe masculin, dans la proportion de 8 pour 4. Nous croyons pouvoir affirmer d’après nos recherches que ces chiffres ne sont pas exacts, en effet nous n'avons guère rencontré qu'un seul cas portant sur le sexe masculin.

La profession serait pour beaucoup dansl’apparition et le développement de cette affection, d’après certains auteurs. Dupuytren, Malgaigne, la trouvent chez les imprimeurs, les a pprèteurs d’étoffe, les blanchisseuses, les giletières. Madelung, Félix, chez les jeunes étudiants se livrant avec trop d’ardeur à l’escrime; chez les jeunes filles abusant des études de piano.

Nous ferons remarquer qu’on a un peu oublié l’âge auquel débute la déformation, et qu'elle a élé rencontrée chez des jeunes filles ne s'étant

Malfuson 3

pas servi d'unc façon immodérée de leur articulation du poignet.

Cette affection est rare, moins cependant qu'on le pourrait croire. Nous avons pu dans nos recherches en compter une centaine de cas observés. Elle a été décrite par les auteurs sous des noms différents : luxation pathologique du poignet (Malgaigne), subluxation spontanée du poignet (Madelung, Tripier, J. Félix). Manus valga, subluxation de la main en avant, névralgie articulaire, rachitisme tardif des poignets et déformation rare des poignets.

Cruveilhier dans son Atlas (Anatomie pathologique. Maladies des articulations) cite un cas de luxation de l’avant-bras en arrière, (dénomination qu'il préfère à celle de luxation du carpe en avant) sans fracture préalable du radius. Le sujet était paralysé et âgé.

Dupuytren, qui d’ailleurs a contesté à Cruveilhier que le cas précédent fut bien une luxation du carpe en avant, relate plusieurs autres cas de la même affection et nie la possibilité de leur existence sans fracture préalable du radius.

Bégin a présenté à l’Académie de médecine un ouvrier imprimeur, porteur de la même lésion.

Nélaton énumère plusieurs cas de luxation en avant avec fracture et termine en disant : « Nous devons à l’obligeance de M. Boinet une pièce de luxation du poignet en avant sans

El —

aucune fracture. Cette pièce a été trouvée sur un cadavre. Nous manquons totalement de renseignements ».

Malgaigne donne plus de détails sur les malades qu'il a vus : € La dissection, dit-il en parlant d’une autopsie faite par Paletta à ce sujet, montre le carpe articulé avec le radius et le cubitus à peu près comme à l’état naturel ; seulement l'extrémité inférieure de ces deux os était courbée en avant. »

D’autres parts, il donne l’observation suivante :

« Le hasard m'a offert un exemple de luxation en avant dans les circonstances ique voici : Un enfant de huit à neuf ans avait eu le radius brisé, mais il était bien rétabli ; lorsque trois ans après, en servant un maçon, il commença à sentir une douleur vers l'extrémité inférieure du cubitus qui peu à peu fit saillie en arrière. Sa mère le retira de chez son maître ; mais le déplacement continua de s’accroître sans gonflement, sans gêne des mouvements, sans autre douleur que celle déjà indiquée ; et au But de dix-huit mois, le carpe était. complètement luxé en avant. J'ai vu ce malade à l’âge de 36 ans, le carpe remonté de plus de deux centimètres au-dessus de l’apophyse styloïde du cubitus, était en même temps écarté de cet os, de telle sorle que le diamètre antéro-postérieur du poignet était en ce point de cinq centimèlres et demi et se réduisait à quatre cenlimèlres et demi en rapprochant les os par une simple pression. Près de l'apophyse styloïde radiale le carpe ne remontait pas de plus de un centimètre et le diamètre antéro-postérieur n'allait qu'à quatre centimètres, mais

NT d'mad

il faut ajouter que le rebord articulaire du radius étail très déprimé et comme incliné en avant. Enfin, au-dessus du corps, à la face antérieure du radius on sentait une saillie osseuse née de ce dernier os et qui paraissait y adhérer. Tous les mouvements étsient libres et faciles ; la flexion de la main en avant, égale à celle du poignet sain, la flexion en arrière notablement moindre: la pronalion moins complète aussi, mais la supination très complète. La luxation élait d’ailleurs irréductible. »

Madelung à particulièrement étudié la question et de lui date une description plus claire, plus précise. Nous verrons plus loin ce qu'il pense de l’origine de la lésion. Voici quelques observations recueillies par lui :

« En 1868, une jeune paysanne de 18 ans, bien portante d’ailleurs, se présente avec les deux poignets atteints d'une subluxation en avant, extrêmement accentuée. L'avant-bras est normal. La peau tendue laisse distinctement percevoir la saillie du cubilus, dont l’apophyse styloïde et la surface articulaire sont visibles et facilement palpables. La main normale est inclinée du côté palmaire. L'épaisseur du poignet est presque double de ce côté. Considérée du côté radial la main ne paraît pas aussi déformée, car les tendons extenseurs recouvrent la dépression si nette au-devant de la surface articulaire cubitale. Si l’on relâche les tendons en maintenant la main dans l'extension, on constate facilement à la palpation du radius qu’une partie de sa surface articulaire est hbre et perceptible au doigt. On voit que le rebord de sa surface articulaire est proéminent et arrondi. II est impossi-.

be FF LRES

ble d'établir une comparaison avec l’autre côté qui est le siège d’une semblable lésion. La face palmaire présente unc forte saillie tendineuse formée par les fléchisseurs du carpe radial et cubital et le long palmaire, La vue et le toucher permellent d'admettre que les surfaces articulaires de la première rangée des os du carpe ne peuvent plus se mettre en contact avec le bord le plus inférieur de la surface articulaire du radius et que cette même rangée a complètement perdu tout rapport avec le cubilus.

Les symplômes observés étaient les suivants : douleur assez vive quoique difficile à localiser même par la pression sur les surfaces articulaires. Elle s’est manifestée dans l’articulation radio-carpienne, dès le début de la lésion osseuse. Mouvements douloureux surtout par la flexion dorsale. La douleur est ressentie face palmaire et face dorsale. La flexion dorsale presqu'entièrement abolie, arrive à peine à l'extension moyenne sous l’action des extenseurs. La flexion palmaire au contraire est libre et même augmentée. Il existe dans l'articulation médio-carpienne une certaine mobilité des deux rangées du carpe l’une sur l’autre. Enfin la jeune fille déclarait être dans l'impossibilité à peu près complète de travailler.

En 1871, c’est une jeune fille de 16 ans. En 1875, un tanneur de 25 et une femme de 55 ans qu'il observe. Tous les trois avaient commencé à souffrir vers l’âge de 13 ou 14 ans.

Les symptômes étaient les mêmes que ceux précédemment décrits. Chez les deux derniers les douleurs avaient disparu. depuis quelque temps. Enfin il constate la déformation chez un

jeune garçon de 14 ans, qu'il revoit à 25 ans, capable d'accomplir tous les travaux de son emploi.

En 1884, J... Félix, dans une thèse de Lyon, donne une observation très détaillée, prise sur un malade du service de M. Tripier.

Marie R..., 15 ans, entre le 3 mai 1884, à l'Hôtel-Dieu de Lyon. Sa mère est morte, il ÿ a cinq ans, d'affection rhuwatismale. Elle a encore son père el deux frères bien portants. Personne de sa famille n’offre de délormation analogue à celle qu'elle porte. Comme antécédents pathologiques la malade n’accuse que quelques poussées impéligincuses du cuir chevelu et des engorgements ganglionnaires dans l'enfance. Pas d’autres symptômes de scrofule, ni kératite, ni otorrhée.

De même aucun signe de rachitisme. La base du nez est large grâce au développement considérable des os propres du nez. Dentition excellente. Les dents sont très bien plantées, n'offrent ni stries longiludinales, ni stries transversales. Conformation normale de la voûte et du voile palatin. La malade est lisseuse de son état ; elle n’a vu aucune de ses compagnes atteintes d'une déformation analogue. Au dire de la malade, l'affection qui l'amène dalerait d'un an seulement. Jusqu'à cetle époque ses poignets auraient eu une conformation normale et des mouvements normaux. C'est insensiblement que la déformation se serait produite. Comme symplômes subjectifs, elle n’a présenté qu’un peu de sensibilité des épiphyses cubitales inférieures, à une forte pression, La déformation’ s’est produite en même témps des deux

côtés, semblant plus accentuée à gauche. Les difficultés

apportées par cette déformation aux mouvements des mains, rendant impossible à la malade l'exercice de sa profession, l'ont décidée à entrer à l'hôpital. À son entrée, on constate une luxation en arrière de l'extrémité inférieure du cubitus des deux côtés. Cette subluxation eskbeaucoup plus marquée : à gauche. Quand on examine les avant-bras de côté, on constate que le poignet a pris très nettement la forme du dos de fourchette. Lorsque la main est étendue sur l’avant-bras, le plan passant par l’avant-bras paraît être de 2 centimètres environ plus élevé que celui passant par le dos de la main. Ces deux plans superposés ont une direction presque parallèle.Cette déformation qui est beaucoup plus accusée à gauche paraît du» à la saillie considérable que fait la tête du cubitus en arrière. |

Les rapports du radius ct du cubitus, quant à leurs longueurs ne paraissent pas modifiés dans la supination, l’apophyse styloïde du radius paraît de 4 à 5 millimètres plus basse que celle du cubitus.

Rien d’anormal du côté de la continuité des os de l’avantbras et de l’humérus. La malade était peu musclée. Son épitrochlée semble faire une saillie considérable. Les mouvements du poignet surtout à gauche sont considérablement gênés. La malade lient sa main en demi-pronalion et malgré ses efforts ne peut ramCner sa paume en avant.

En même temps la partie interne de la main est abaissée. Passons maintenant à l'examen des muscles. Tout d’abord, il ne paraît pas qu'il y ait d’atrophie du côté d'un système de muscles déterminé. La jeune fille est très peu musclée et c’est ce qui permet aux saillies osseuses, en particulier à l'épitrochlée, de paraître si proéminente. Mais ce qui frappe égalewent à l'examen c’est lors de l'extension moyenne de la main

sur l’avant-bras, la saillie de deux cordes formées par les

muscles grand el petit palhnaires. Ceétle contracture augmente cncore quand on veut exagérer l'extension. Elle est moins marquée au contraire dans la flexion et dans certaines positions que prend la malade clle semble même disparaître entièrement. L'examen électrique permet de voir que tous les muscles <e contractent également bien. Il-permet de voir aussi que sous l'influence d’une forte contraction des extenseurs de la main sur l’avant-bras la difformité des poignets et Ja subluxation du cubilus tendent à disparaître. Celte action est surtout produite par le cubital postérieur et mieux encore par la contraction combinée de ce muscie et des radiaux. L’excilation au contraire des fléchisseurs ne paraît pas avoir d’action sur la difformité qui ne s’accuse pas quand on les électrise. L'examen de la sensibilité montre qu’il n'y a nid’anesthésie ni d’hyperesthésie. Mais la pression révèle de la douleur au niveau de l’apophyse styloïde du cubilus. L’articulation radio-carpienne a d’ailleurs été le siège de douleurs peu intenses pendant le développement de la déformation actuelle. L'état général est bon.

M. le P' Duplay, en 1885, rapporte avec détails une première observation qui présente, dit-il, un réel intérêt, au double point de vue du résultat opératoire, ostéotomie linéaire, et de la nature même de la courbure pathologique. Elle pourrait être intitulée : Courbure rachitique de l'extrémité inférieure du radius.

La jeune fille est âgée de 13 ans, elle n’est pas encore

réglée et est assez développée pour son âge. Jamais elle n’a

été atteinte d'aucune maladie grave, jamais elle n’a présenté de signes de scrofule ou de rachitisme. Elle paraît seulement un peu lymphatique etoffre une légère tendance à la scoliose, mais tout à fait au début. Il y a 5 ou 6 ans en essayant. de tourner le bouton d’une porte retenue par une autre personne, elle éprouva une sorte d’entorse très légère et seulement caractérisée par un peu de douleur dans le poignet gauche mais sans aucun gonflement. Quelques jours après il n’y paraissait plus quoiqu’aucun traitement n’ait été mis en usage. Sans prétendre que ce petit accident ait eu une influence. quelconque sur le développement de la maladie, toujours est-il que l’on s’aperçut au bout d'un certain temps que le poignet gauche devenait le siège d’une déformation qui alla toujours en s’accusant davantage. J’ai été consulté pour la première fois au sujet de cette enfant il y a environ 4 ans, mais je l'ai revue à diverses repriseset j’ai constamment observé une aggravation de la difformité. Voici en quoi celleci consistait et quel était l’aspect de la région au commencement de l’année 1883.

Onest tout d’abord frappé par un déplacement apparent de la main qui, au lieu de se continuer directement avec l’avant-bras, se trouve placée sur un plan antérieur, comme s’il existait une luxation du carpe en avant. Mais il suffit d'un examen rapide pour reconnaître que cette disposition de la main tient non à un déplacement arliculaire, mais à une difformité du radius dont l'extrémité inférieure est fortement incurvée en avant; si bien que la main se trouve reportée sur un plan antérieur à celui de l’avant-bras. Si, en effet, on examine la face antérieure du poignet, on constate que la concavité très légère qui existe à l’état normal est considérablement augmentée surtout à mesure que l'on se rapproche

du bord externe. Le talon de la main beaucoup plus saillant

Malfuson 4

que d'ordinaire rend celte concavilé encore plus apparente. Mais c’esl surtout en examinant le bord radial et la face postérieure du poignet que l’on se rend bien compte de la nature dela difformité. Sur le bord externe, on suit très nettement de l'œil et du doigt celte courbure à convexité postérieure et à concavité antérieure du radius qui se termine brusquement au niveau de l’apophyse styloïde portée en avant et vient rencontrer sous un angle de 45° environ le bord radial de la main.

Sur le bord externe du poignet et de la main la difformité

pourrait être exactement représentée par une ligne brisée

composée de deux lignes parallèles réunies par une ligne oblique inclinée à 45° environ. Les deux lignes parallèles correspondent, l’une au bor1 externe du radius au-dessus du poignet, l’autre au bord externe de la main placée sur un plan antérieur. La ligne oblique reliant les deux précédentes, dirigée de haut en bas et d’arrière en avant, représente la position incurvée du radius. On pourrait encore plus exaclement, en tenant compte de la courbure de l'os, comparer la difformité sur le bord radial du poignet à un dos de fourchette, comme on l’a fait pour la déformation de la fracture de l'extrémité inférieure du radius. El j'ajoute même que cette comparaison serait ici bien plus vraie que dans le cas de la fracture. A la face dorsale du poignet, la difformité est plus choquante encore, car, au lieu de la surface plane que forme d'habitude le poignet en se continuant avec le dos de la main, on trouve deux plans superposés : le supérieur est constaté par la face dorsale du radius, convexe en arrière et représentant comme au bord externe un dos de fourchette ; le plan inférieur répond à la face dorsale du carpe et du métacarpe portés en avant. Mais, il existe en outre, à la face

- postérieure du poignet, une disposition anormale qui aug-

mente considérablement la difformité. Celle disposition consisle dans une saillie notable de l'extrémité inférieure du cubitus qui semble en partie luxée sur le radius, et en examinant avec attention on peut s'assurer, en cffet, qu’outre une augmentation de volume de cette extrémilé osseuse, il existe réellement un léger déplacement de la tête du cubitus en arrière. Ce déplacement s'explique, du reste, jusqu’à un certain point par la nature de la déformation du radius dont l'extrémité inférieure s’est incurvée, en avant et a dû s’éloigner de la tête du cubitus. La difformité du poignet que je viens de décrire ne s'accompagne d’aucune gêne sensible dans les mouvements de la jointure., La supination seule est très légèrement entravée el ne peut être portée jusqu’à son extrême limite.

En 1891, deuxième observation de M. le P' Duplay.

Cette jeune fille présente la déformation aux deux poignels; âgée de 17 ans, elle n’a rien de spécial à noter dans ses antécédents hirédilaires et personnels. Elle n’a pas eu en particulier de traumatisme ni d’accidents scrofuleux. [1 ne semble même pas qu’elle ait eu dans la première enfance de manifestations rachitiques. Elle ne se souvient pas d’avoir eu de traumatisme des poignets. Il y a trois ans, elle commença à éprouver dans le poignet gauche des douleurs vagues, lègères, irradiant dans les doigts.

Le poignet ne tardait pas à se déformer et atteignait peu à peu un aspect spécial. A droite, c’est à quatre ou cinq ans seulement que remonterait le début des premiers accidents ; l’évolution de la déformation a donc été rapide, car actuelle-

mentelleest de ce côté plus prononcée que du côté gauche, ®

le premier atteint. Mais en dehors de cette différence de degré, vous trouvez des deux côtés le même type de déformation. Cetle déformalion consiste surtout dans une incurvation régulière des extrémités inférieures du radius et du cubitus. Celte incurvation offre une -concavité palmaire, une concavilé dorsale. Regardez le poignet par son côté externe : vous voyez le bord externe du radius, au lieu de continuer sa direction rectiligne. pour s’articuler avec le carpe, s'infléchir à 4 ou 5 centimètres au-dessus. Par suite, la main au lieu de continuer le plan de l'avant-bras, se trouve comme déjetée sur un plan antérieur. L'avant-bras et la main se continuent par une ligne brisée formant une sorte de Z, rappelant à certains égards la déformation de la fracture de l’extrémité inférieure du radius, mais plus arrondie, moins anguleuse, à reliefs moins saillants. En palpant le cubitus, vous constatez qu'il est également incurvé. Mais que de plus il offre à sa partie terminale une sorte de prolongement en crochet. Enfin sa petite tête est gonflée — elle présente une hyperostose très manifeste — elle est légèrement subluxée en arrière. Cette subluxation se corrige en partie quand on met la main en pronation.

Si prononcées et si disgracieuses que soient ces déformations, la gêne fonctionnelle est médiocre.

Cette jeune fille éprouve surtout quand elle a cousu ou brodé longtemps un peu de fatigue, d’engourdissement, d'endolorissement. Elle a parfois une sorte de crampe le lannulaire et du petit doigt.

La sphère du nerf cubital paraît donc un peu plus atteinte, mais tous ces symptômes restent entièrement

légers.

En 1892 Redard, dans les Archives de médecine, reprend le sujet et apporte une nouvelle observation.

Laud. Ernestine, 14 ans, blanchisseuse, bien réglée, excellente santé, pas de signes de scrofule, de syphilis, de rachitisme ni de rhumatismes. Son père et sa mère sont vivants et ont eu quelques manifestations arthritiques. A l’âge de 13 ans, elle fit une chute légère sur le poignet gauche et à partir de ce moment commença à apparaître la déformation de ce côté. Elle fut obligée de cesser immédiatement son métier, les efforts pour tordre le linge lui donnaient des douleurs très vives. Le poignet droit, jusque-là indemne, fut atteint ; l’extrémité inférieure du cubilus de ce côté pritil y a 8 mois un développement considérable, Depuis quelques mois la déformation ne paraît pas s’accentuer mais il existe des douleurs aux deux poignets, qui empêchent tout travail. A notre examen, la malade est bien constituée, sans aucun signe de rhumatisme, rachitisme, scrofule, pas de genu valgum, de scoliose, de pied plat. On est frappé par une déformation des poignets, plus marquée à droite qu’à gauche.

Cette déformation est caractérisée par une sorte d’incurvation avec hypertrophie des extrémités inférieures du cubitus et du radius, et légère subluxation de ces os sur le carpe. La déformation des radius et la subluxalion de ces os sur le carpe sont très peu prononcées. Examinés dans leur ensemble les poignets sont considérablement épaissis, notablement déformés principalement à droite. Du côté cubital la déformation consiste dans une forte inclinaison palmaire de la main. La main au lieu de continuer le plan de l’avant-bras

est dejetée sur un plan antérieur. Les deux plans superposés

ont une direction paraïlèle, le plan passant par l’avant-bras est plus élevé de deux centimèlres que celui passant par la nain ; l’avant-bras et la main peuvent être représentés par deux lignes un peu irrégulières dans un plan parallèle, réunies par une ligne brisée à 45°. Le talon de la main fait une saillie formée par le carpe qui semble légèrement remonté sur Ja face antérieure de l’avant-bras. La déformation a une forme en dos de fourchette analogue à celle de certaines fractures du tiers inférieur des os de l’avant-bras. Le cubitus non déformé dans ses deux liers supérieurs fait une saillie considérable à son Liers inférieur.

I présente à ce niveau une hypertrophie très apparente et du côté de la face antérieure de l’avant-bras une incurvation en forme de crochet à convexilé dorsale.

Le dos de la main et les doigts sont normaux. Du côté radial, la déformation est très peu apparente, il existe cependant une légère incurvation du radius au 1/3 inférieur et un léger déplacement de la main en avant. On trouve à peu près les mêmes dispositions signalées pour le cubitus mais très alténuées. A la face dorsale du poignet la difformité est très marquée. On note du côté du cubitus deux plans superposés : le supérieur constitué par l’extrémité inférieure du cubilus, déformé, convexe en arrière, l’inférieur par la face dorsale de la main. Du côlé de la face palmaire du poignet on note aussi deux plans superposés et un creux correspondant à la concavité du crochet cubital terminal. Les tendons du cubital et des fléchisseurs forment une saillie très nette. Les mains sont légèrement inclinées du côté radial. La défoimation est en partie dissimulée dans l’exlension forcée de la main sur l’avan!-bras. Elle est au contraire très apparente dans la fléxion forcée de la main sur l’avant-bras. Ainsi que

nous l'avons signalé, el'e est plus marquée à droite qu’à

gauche. Par la palpation, la main étant en forte flexion dorsale, on sent que le cubilus normal dans sa partie supérieure est régulièrement hypertrophié dans presque tout son 1/3 inférieur. Il n'existe pas d’exostuse ni de saillies irrégulières. En prenant l'os entre le pouce et l'index et en suivant la direction de l’os de haut en bas, on sent très distinctement la ligne d’incurvation décrite plus haut el l'existence d’une sorte de crochet saillant à concavité palmaire et à convexité dorsale. Toute l'épiphyse inférieure cubitale a subi un mouvement de déplacement en arrière du côté dorsal.

La plus grande partie de la surface articulaire du cubitus est libre, et directement perceptible au doigt. Les rapports du carpe et du cubilus ne sont pas totalement perdus, il n’exisle pas par conséquent de luxalion, mais une subluxation. |

La palpation du radius indique une très légère incurvation de l'os à son tiers inférieur. Les apophyses styloïdes du radius sont situées plus bas que celles du cubitus. II n’y a pas une hypertrophie comparable à celle du cubitus. Il ne paraît pas exister de ce côté de déplacement articulaire. Les deux os de l’avant-bras mesurés à plusieurs reprises ont une longueur normale. [articulation du coude est normale.

Les ligaments du poignet sont légèrement relâchés. Les mouvements passifs dans toutes les directions sont assez faciles. |

Les os du carpe ne sont mobiles sur les os de l’avant-bras que dans une très faible limite. Entre le cubitus et le carpe, ilexiste des mouvements anormaux. Entre le radius et le carpe on ne constate rien d’analogue. Si l’on essaie de réduire le déplacement par une traction assez forte exercée sur la main, on n'obtient qu’un résultat très imparfait ; l'obstacle vient

évidemment de la saillie en crocüet de l’extrémilé inférieure

du cubitus. Dans les mouvements prononcés de flexion dorsale, la même saillie repousse très fortement en avant le talon de la main. La sensibilité cutanée au tact, à la douleur, à la température, la sensibilité profonde au niveau de l’avantbras, des poignets et de la main sont normales.

- La peau est normale sans rougeur ni chaleur. Les muscles cubital, fléchisseur des doigis, grand palmaire, présentent à certains moments de la contracture, principalement après des mouvements douloureux, des pressions fortes au niveau du poignet. Cette contracture et la saillie des tendons à la face palmaire du poignet disparaissent dans les mouvements de flexion dorsale. L’électrisation avec des courants continus et interrompus indique que tous les muscles de l'avant-bras et de la main se contractent normalement. Sous l'influence de l’électrisation avec des courants faradiques forts des muscles extenseurs, la difformité diminue. Cette action est surtout produite par l’action du cubital postérieur et aussi par la contraction combinée de ce muscle et des deux radiaux. L’électrisation des fléchisseurs n’a aucune action sur la difformité. Les mouvements sont douloureux, principalement les mouvements de torsion de la main sur V'avant-Pras, tels que ceux que faisait primitivement la malade pour tordre le linge dans son métier de blanchisseuse. Le sujet ne peut soulever des fardeaux assez lourds, nilenir un fer à repasser, etc. La gêne des mouvements existe principalement à droite dans les mouvements de supination, d'extension, de flexion dorsale dela main, les mouvements de latéralité sont peu gênés. Les douleurs au niveau des poignets reviennent par crises, s’accompagnant à chaque crise d’une aggravation de la difformité. Elles sont difficiles à localiser, s’irradiant dans le pouce et Ie médius. Par la pres-

sion, on réveille une douleur assez vive au niveau des inter-

lignes radio-carpiens et des épiphyses inférieures du cubitus. Les tendons périarticulaires sont normaux, il n'existe pas de gonflement des gaînes, pas de crépitation. Il n’y a pas d’épanchement articulaire ou dans les gaînes synoviales.

Au musée Dupuytren, nous avons trouvé plusieurs pièces semblables à celle qu'a fait exécuter M. le D' Nélaton sur notre malade. Tous ces moulages présentent la déformation telle que nous l’avons déjà décrite, l'inscription seule varie suivant l’idée originelle de l’auteur.

737 A. — Scoutetten. — Luxation probable des os du carpe

en avanl. 737 B. — Malgaigne. — Luxation du poignet en avant avec

légère fracture du bord antérieur du radius.

737. — Avant-bras et main. Luxation probablement congénitale des os du carpeen avant.

737 C. — Luxation du poignet en avant avec fracture du radius. Professeur Broca.

737 D. — Luxation du carpe en avant. — Bastien.

737 E. — Huguier. — Luxation ancienne du poignet.

737 F. — Broca.

731 G, 737 H. — Malgaigne. — Plâtre et pièce.

7371, 7317 J, 137 K. — Bastien.

Voici pour clore la série des observations les deux que nous avons pu recueillir sur la mère et la fille :

Pauline V..., 19 ans, vient consulter au mois de mars

1894, M. le D Nélaton dans son service à l'hôpital Tenon.

Malfuson 5

Elle se plaint d'une douleur intermittente aux deux poignets el montre de chaque côté une saillie osseuse qui va sans cesse en augmentant surtout à droite. Son père vit et est bien portant.

Elle a perdu un frère âgé de 10 mois (méningite). Sa mère

l'accompagne et nous dit n'avoir jamais souffert que d’une affection oculaire rhumatismale il y a 6 mois. Diagnostic fait aux Quinze-vingts.

- Nous examinons ses deux poignets et nous y trouvons la même déformation qu’à ceux de sa fille, mais moins apparente. Nous en faisons plus loin l’objet d’une observation spéciale.

Comme antécédents pathologiques la malade n’accuse que quelques bronchites. Pas de symptômes de scrofule, aucun signe de rachitisme. Les dents sont bien plantées sans stries transversales ni longitudinales. Les tibias ne sont pas incurvés, les côtes ne présentent pas le chapelet rachitique caractéristique. Un peu de scoliose. Les articulations sont grosses. L'ossature assez forte. La malade a toujours habité des endroits sains. L'appareil digestif n'a jamais éprouvé de troubles.

La poitrine est étroite. Enfin constamment des sueurs dans la paume des mains, suivies de refroidissement brusque. Pauline V.. a marché à 13 ou 14 mois, elleaété réglée à 14ans et depuis cette époque voit régulièrement, abondamment, 8 jours par mois. Elle exerce le métier de giletière. L’affection qui l’amène daterait d’après elle de l’âge de 13 ans. }

Jusqu’à cette époque ses poignets auraient eu une conformation et des mouvements normaux. C’est brusquement que l'affection aurait débuté : en présentant la face palmaire de la main droite d’un mouvement de supination rapide, pour

CE À Ver

recevoir des pièces de monnaie, la malade aurait ressenti une légère douleur; il y aurait même eu du gonflement. La déformation ne se serait pas produite immédiatement, mais insensiblement. Les difficultés apportées par cette déformation aux mouvements des mains rendaient impossible à la malade l'exercice de sa profession. Elle est allée consulter, il y a 4 ans, un rebouteur., Cet homme aurait exercé de fortes tractions sur son poignet, puis posé un appareil compressif, retiré au bout de 3 semaines. Le résultat obtenu était négatif, la déformation persistait.

Plus tard, un médecin fut consulté ; il ordonna des frictions avec des liniments chloroformés, du laudanum, de l'alcool. Le résultat resta toujours infructueux.

‘À son entrée à l'hôpital, nous constatons une saillie dorsale de l’extrémité inférieure du cubitus des deux côtés, beaucoup plus marquée à droite. La main ne fait. plus normalement suite à l’avant-bras. Si on prolonge le plan dorsal de l'avant-bras, on passe à un bon centimètre au-dessus du

-plan dorsal de la main. Ces deux plans sont presques parallèles.

La longueur des os de l’avant-bras n’est pas modifiée sen siblement. L’apophyse styloïde du radius descend quelques millimètres plus bas que celle du cubitus, quoique le radius, plus volumineux à droite qu’à gauche dans<on quartinférieur, se recourbe légèrement et que son extrémité inférieure aille en s’abaissant du côté du carpe. L’articulation du coude ne présente rien d’anormal à part une petite douleur à la pression au niveau de l'insertion supérieure du cubilal antérieur à droite. Le carpe, le talon de la main, fait saillie à la face palmaire, et l’on constate ici l'inverse de ce qui se passe à la face dorsale. Le plan de la face palmaire de la main prolongé

domine d’un bon centimètre le plan palmaire de l’avant-bras.

ho =

Cés deux plans ne sont pas non plus parallèles. Les mouvements du poignet ne sont pas du tout gênés à gauche, tandis qu'à droite l'extension est limitée et la supination douloureuse légèrement. La main est déviée du côté cubital. La saillie du cubitus disparaît un peu dans l'extension forcée, elle augmente dans la flexion. Les muscles ne sont pas atrophiés, mais à la face palmaire, le cubital antérieur près de son insertion au pisiforme, est très saillant. Le fléchisseur superficiel et le grand palmaire sont aussi tendus, et cela d'autant plus que l'extension est plus exagérée. La sensibilité à la douleur est légèrement diminuée à l’index et au médius. Si l’on presse sur l’extrémité inférieure du cubitus et sur le pisiforme, on provoque de la souffrance surlout à droite ; l’état général est bon.

Depuis le mois de mars jusqu’à aujourd’hui la déformation a peu changé. Elle s’est plutôt accentuée à droite, et à gauche, depuis un mois, d'à peine sensible qu’elle était, elle devient saillante et douloureuse. L’électrisation nous a montré que tous les groupes de muscles se contractaient normalement. Mais, comme elle laissait après elle une impression désagréable, nous avons été obligés, comme nous le dirons plus loin, de cesser ce mode de traitement.

Augustine V.…., mère de Pauline V.., est âgée de 43 ans. Sa profession consiste à gommer du papier à cigarettes. Elle accompagne sa fille, comme nous l'avons dit, et présente elle aussi une déformation des deux poignets, mais beaucoup moins apparente. Elle nous affirme n'avoir éprouvé à aucun momeñt de douleurs même insignifiantes, et par conséquent n'avoir jamais été arrêtée dans son travail. Dans ses antécédents héréditaires rien. Son père est mort à 73 ans, de vieillesse. Sa mère âgée de 70 ans est vivante et bien porlante. Deux sœurs sont mortes l’une à 21 ans de la

poitrine, l’autre à 15 ans d’un accident. Dans ses antécédents personnels pas grand chose. Réglée à 16 ans, loujours régulièrement, elle a eu sa fille à 23 ans. Grossesse bonne, Accouchement normal. À 37 ans, elle a cu un garçon, mort au bout de 10 mois d’une méningite. L'accouchement avait encore été normal. A ce moment, elle fut obligée d'aller consulter aux Quinze-Vingts pour une affection des yeux. On lui fit prendre du salicylate de soude et au bout de 6 mois l’affection disparut.

Depuis cette époque, rien à signaler. À l'examen attentif de ses poignets, on voit une saillie dorsale de l'extrémité inférieure du cubitus des deux côtés. La description faite précédemment peu: êlre reproduite ici. Voici les points différents : la déformation est moins accentuée, à peu de chose près égale des deux côtés. Aucun des mouvements n’est gêné. Pas de douleurs. Le début n’est pas du tout marqué.

Toutes ces observations sont similaires, toutes nous montrent que nous sommes en face d’une affection particulière, caractérisée par une déformation spéciale, se montrant au moment de la croissance.

Mais si l’on est d'accord sur son existence, les opinions divergent considérablement lorsqu'il s’agit d’en expliquer la cause génératrice.

Est-ce le reliquat d’un traumatisme ? Une luxation du poignet ? Non certainement. La luxation du poignet affecte deux formes qui ne sont point du tout comparables à la déformation qui nous occupe. La luxation en arrière présente un aspect absolument opposé à celui que

DR 1711, SRE

nous connaissons : c’est le carpe qui fait saillie à la face dorsale, et l’extrémité inférieure des os de l’avant-bras à la face palmaire. Dans la luxation en avant les deux os de l’avant-bras surplombent la face dorsale de la main, dans la nôtre tantôt c’est le cubitus, tantôt le radius. De plus il faut un traumatisme assez violent pour la production de ces deux formes de luxation ; on n’observe rien de ceci chez nos malades. Et les courbures des os? et les mouvements ? et la douleur? et la durée de la maladie? etc. S'il y a quelque ressemblance générale comme aspect, ce n’est que grosso modo et un chirurgien ne s’y trompera pas.

Serait-ce congénital? Pas plus. La mère, du moins dans les cas que nous avons observés, avait un bassin bien conformé ; l’enfant était né à terme, sans accident pendant la vie intrautérine et n’avait subi aucun choc, aucune pression et jusqu’à l'apparition de la déformation, 13 ans, pas d’hydarthrose, de tumeur blanche, de défauts d’ossification.

Est-ce une fracture classique du radius? A coup sûr non. La déformation en dos de fourchette (où la face dorsale de la main et du poignet, au lieu de se trouver sur le même plan que la face postérieure de lavant-bras, se trouve élevée au-dessus de son niveau) le gonflement de la région, le siège de la douleur, du trait de fracture, la déviation totale de la

noir

main vers le bord radial, ne permettent pas un seul instant de confondre ces deux affections.

Ce n’est pas la fracture classique de l’extrémité inférieure du radius, incontestablement, dit M. le D' Nélaton, mais pour moi c’est « un déplacement du carpe produit en même temps qu'une fracture de l'extrémité inférieure du radius avec déplacement du fragment inférieur en avant ».

Et M. le D' Nélaton base son opinion :

1° Sur une autopsie. — Il a eu la chance de trouver à l’amphithéâtre un sujet porteur de la déformation et a pu le disséquer.

Il a vu alors le carpe qui s'était porté en avant et en haut. Le pyramidal entraînant le ligament triangulaire qui n’était point déchiré (mais mobile parce que l’apophyse styloïde du eubitus était arrachée), s’était placé au devant de l’extrémité inférieure du cubitus. Le semilunaire et le scaphoïde avaient participé à ce mouvement d’ascension mais n'avaient abandonné aucunement la surface articulaire radiale. L’extrémité inférieure du radius fracturé à 3 centimètres environ de l’interligne articulaire s'était incurvé en avant et formait une sorte de crosse à convexité postérieure. La surface articulaire radiale avait donc suivi le condyle carpien qui avait entrainé dans son ascension sa cavité de réception. D’autres dissections de Boinet, Letenneur, Jarjavay établissent qu’il exis-

tait en même temps une luxation et une fracture du radius. M. le D’ Ch. Nélaton les invoque à l'appui de sa théorie ainsi que :

2 L'expérimentation. — Sur la surface de section de l’avant-bras, scié au-dessous du coude, le dos de la main reposant sur le sol par ses extrémités métacarpiennes, 1l assène deux ou trois violents coups de maillet et produit ainsi le déplacement du carpe en avant en même temps que la fracture de l’extrémité inférieure du radius avec déplacement du fragment inférieur en avant.

Il observe alors la position perpendiculaire prise par la rangée supérieure du carpe par rapport à l’inférieur et la déchirure des ligaments palmaires et dorsaux qui unissent le grand os au scaphoïde et au semi-lunaire.

Voici comment le déplacement se fait d’après M. le D°Ch. Nélaton : Le bord antérieur du radius vient buter sur la face antérieure du semi-lunaire et tend à le porter vers la face dorsale de la main. Cette poussée a pour conséquence de faire chevaucher légèrement les os de la première rangée du carpe sur ceux de la deuxième en distendant ou déchirant partiellement les ligaments dorsaux de l'articulation médio-carpienne, puis consécutivement les ligaments palmaires, qui unissent le semi-lunaire au grand os. L’effort se continuant, le radius se brise à 3 ou # centimètres au-dessus de l’inter-