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relâchement des ligaments du poignet distendus sous l'influence des contractions répétées des muscles de l’avant-bras. « Je mettrai en première ligne, dit Malgaigne, un relâchement qu'on pourrait dire essentiel, attendu qu’on ne sait rien de sa nature. Sans aucune distension mécanique, sans inflammation, le plus souvent sans douleur, il arrive qu’une articulation a perdu de sa solidité et que les os s’écartent et se disjoignent, soit sous la pression du poids du corps, soit sous l’action musculaire, Survienne une cause adjuvante, les rapports normaux sont rompus et la déformation se produit. Les apprêteurs de drap, les imprimeurs, y sont exposés ». De même que la précédente cette théorie ligamenteuse laisse de côté les lésions osseuses principales du radius et du cubitus.

J. Félix, dans une thèse très intéressante de 1884, attribue la déformation qui nous occupe à un trouble trophique, conséquence d’une lésion médullaire. Le surmenage de l’articulation du poignet agit comme cause occasionnelle et réveille au moment de la croissance un état d'hyperexcitabilité pathologique de la moelle d’où comme conséquences : 1° Troubles de nutrition de l'articulation portant principalement sur l'organe le plus actif : le cartilage de conjugaison. Les pressions répétées agissant presqu’entièrement sur un même point du cartilage, c’est ce point seul dont la croissance est

entravée, la voisine continuant de croître; 2 Contraction musculaire portant principalement sur le groupe le plus surmené, d’où position fixe du membre, déformation graduelle et subluxation consécutive.

Cette théorie ne s'appuie sur aucun fait probant. Dans aucune ‘observation on ne constate l’existence de troubles nerveux pouvant faire penser à une lésion médullaire. Le surmenage du poignet chez des enfants de 13 ans, pris comme point de départ d’une affection, est difficilement admissible. Et puis la position fixe du membre n’existe à aucun moment ; les mouvements d'extension forcée perdent un peu de leur amplitude à la longue et voilà tout.

Nous ne pouvons non plus considérer cette déformation du poignet comme le résultat d’une inflammation chronique des os de la région, comme une oOstéite. L'évolution lente, silencieuse, sans gonflement douloureux, et sans poussées aiguës, ne permettent pas d'admettre une ostéite Juxta-épiphysaire ou du 1/3 inférieur des os de l’avant-bras. De plus, dit M. le professeur Duplay, si vous examinez bien la déformation vous verrez qu’elle remonte et commence au-dessus de la ligne dia-épiphysaire. [I nous reste maintenant à examiner deux théories bien séduisantes. Pour nous, elles renferment l'explication vraie de la déformation qui nous oceupe.

Redard, s’appuyant sur les recherches d’Ollier sur la physiologie des cartilages de conjugaison, dit que la déformation du poignet est la conséquence d’une perturbation dans la croissance et le fonctionnement des eartilages de conjugaison des os de l’avant-bras à leur extrémité inférieure.

M. le professeur Duplay considère cette déformation comme la conséquence d’une altération osseuse dépendant du rachitisme.

Tous les deux rapprochent ces déformations au point de vue de la pathogénie et de la symptomatologie de celles du genu valqum.

M. Ollier, à qui l’on doit de si belles études sur la nutrition des os, a bien démontré que le radius et le cubitus s’accroissant par en bas, c’est là aussi que se produisaient plus facilement les déformations. Cette cause, déjà bien suffisante pour expliquer la fréquence de la déformation du poignet, est encore corroborée par ce fait que le poignet est aussi de toutes les articulations du membre supérieur le plus prédisposé à la fatigue et au surmenage. C'est là en effet que se passent presque tous les mouve ments du bras des diverses professions. De même c’est au genou dans les membres inférieurs que se fait l’accroissement en longueur, là que les mouvements sont les plus fréquents et les plus actifs, là aussi que se rencontrent le

plus souvent les déformations du membre inférieur, le genu valgum.

Pour Madelung, ‘les muscles de la flexion forment une masse de substance contractile, beaucoup plus considérable que celle des muscles extenseurs et leurs tendons passent presqu’exclusivement au-dessus de l’épiphyse antérieure du radius, avant d'arriver au niveau des os du poignet et d'aller plus loin.

Aussi chaque flexion palmaire, poussée à l'extrême, doit-elle exercer une pression sur l’épiphyse antérieure du radius, d'autant plus énergique que le poignet s'incline davantage et s'approche de la face palmaire.

De la répétition de cette pression et de cette traction naît un trouble de croissance qui courbe l’axe du radius du côté palmaire. Par suite chez les individus qui sont en période de croissance, chez lesquels les ligaments et les os sont faibles — nous devons assister à des troubles de structure des os et de l’appareil ligamenteux. Une pression trop forte surcharge les arêtes antérieures de la surface articulaire du cubitus et amène leur atrophie. Le bord postérieur, au contraire de la surface articulaire du radius, étant déchargé de toute pression, continue à s'accroitre, comme le condyle interne du fémur dans le genu valqum.

Cette explication de la courbure en crosse du adius peut être bonne, mais est loin d’être

suffisante. Cette pression serait tout au plus une cause secondaire adjuvante, la lésion primilive siégeant dans l’os. Madelung n’a pas tenu compte de la saillie du cubitus.

La comparaison entre notre déformation et le genu valgum s'impose évidemment ici et nous paraît on ne peut plus juste.

Dans le genu valqum : deux facteurs principaux, courbure en dedans du 1/3 inférieur du fémur, et accroissement du condyle interne.

Dans notre déformation : courbure du 1/3 inférieur du radius, accroissement de l’extréimité inférieure du cubitus, condyle interne du poignet en somme.

Toutes les deux sont des maladies de l’enfance et de l’adolescence.

Le genu valqum débute plus spécialement entre 3 et > ans, parfois un peu plus tôt, souvent de 14 à 17 ans, ou encore’ de 20 à 25 ans chez les garçons un peu plus tôt chez les filles, et cela pendant la période de croissance, il ne s'accompagne pas ordinairement de phénomènes inflammatoires et ne gêne en rien les mouvements de l’articulation.

De même, nous voyons la scoliose débuter à l’âge de croissance, à ce moment les positions vicieuses peuvent devenir le point de départ de déformations permanentes de la colonne vertébrale. Et ainsi pour toutes les articulations du

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corps qui sont exposées à devenir à un âge différent et selon l’époque, le siège de déformations. En général d’ailleurs, n'est-il pas admis que l’extrémité d'élection pour laccroissement est aussi l’extrémité d'élection pour les lésions rachitiques ? Et l’on invoque le rachitisme pour toutes les affections dont nous venons de parler, pourquoi le rejeter ici. Enfin nous signalerons comme coïncidence l’époque d'apparition de notre déformation et l’époque d’ossification des os du carpe, 12 à 15 ans.

Nous sommes donc conduits à dire avec M. le professeur Duplay : cette affection est d’origine rachitique. Le traumatisme est-il l’occasion, le point de départ du développement de la déformation ? ou bien, est-ce l’utilisation trop précoce d’une articulation en voie de croissance? ou encore est-ce l’abus d’un appareil encore trop faible et dont la nutrition n’arrive pas assez vite à compenser les pertes? Nous pensons que toutes ces diverses causes peuvent être invoquées. Mais qu'il y a aussi une opportunité morbide, une prédisposition, une hérédité même au besoin, qui est le rachitisme. Ou les soins donnés dans la première enfance n’ont pas été conformes aux règles de l’hygiène : l'enfant a été sevré trop tôt, nourri avec de la viande dès le sept ou huitième mois, etc., ete., etc. Ou, comme dans notre cas, on trouvé une mère présentant les mêmes déformations.

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Nous dirons donc avec M. Redard : cette déformation spéciale du poignet est causée par une perturbation dans la croissance et le fonctionnement des os de l’avant-bras, mais nous ajouterons avec M. Duplay, cette perturbation est d’origine rachitique. |

Le diagnostic de cette maladie est facile. A peine, au début, pourra-t-on confondre avec de vagues douleurs rhumatismales, avec de la ténosité, mais la marche lente et sans réaction, la forme particulière de la déformation, les mouvements, la palpation attentive, le siège de la douleur, les antécédents, l’âge du sujet, permettront vite d’écarter ces maladies, ainsi que les exostoses et les difformités de l’ataxie.

Quel pronostic ? Sérieux au point de vue du travail. En effet, il oblige à cesser tout mouvement continu et fatiguant pendant la période de croissance de 13 à 25 ans, époque à laquelle les douleurs disparaissent et la déformation cesse de s’accroitre.

D'où impossibilité des apprentissages chez les travailleurs et gêne, maladresse, ennuis chez les gens aisés tant au point de vue des travaux journaliers qu’au point de vue esthétique.

Néanmoins à aucun moment le pronostic sera défavorable et l’existence mise en jeu.

Comme traitement, à part l’ostéotomie faite

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par M. le professeur Duplay en 1885, aucun n’a donné de résultat satisfaisant.

Malgaigne semble avoir tenté la réduction sans réussir puisqu'il dit la déformation irréductible.

Dupuytren, Nélaton, indiquent laténotomie et la réduction après.

Busch essaie d’abord aussi de réduire mais échoue et sectionne alors le fléchisseur du carpe et le grand palmaire. Il ne parvient pas à enrayer la marche de la déformation.

Weber remplace les appareils plàtrés mis à la suite des réductions par un appareil à tractions élastiques. Il croit réussir mais au bout de quelque temps son malade revient avec sa déformation.

Madelung signale l’emploi des antiphlogistiques, douches, électricité comme moyens ayant échoué. Il tente les bandages plâtrés pendant 6 mois, y renonce comme les autres et finit par ne conseiller que le port d’une capsule bien adaptée à la forme du poignet, capsule qui permet aux malades de se livrer aux occupations les plus indispensables, tout en s’opposant aux mouvements trop étendus du poignet.

Tripier et Félix ont conseillé la flexion dorsale forcée du poignet au moyen d’une bande de caoutchouc, s’attachant aux deux parties d'un bandage silicaté entourant le poignet et sectionné au niveau de l’interligne articulaire.