PATHOGÉNIE

Les altérations de l’appareil urinaire que nous venons d'étudier dans le chapitre précédent sont donc très nombreuses ; mais quelles sont les premières en date ? Est-ce l'obstacle prostatique qui provoque l’atonie du musele vésical, ou bien cette atonie, cette paralysie est-elle primitive ? Cette question a préoccupé depuis longtemps les chirurgiens, et n’est pas encore résolue complètement aujourd’hui.

Au commencement de ce siècle, Civiale et son école soutenaient la paralysie primitive de la vessie; pour eux, la sclérose vésicale était l’unique cause de la rétention, l'obstacle prostatique étant placé au rang de cause accessoire.

Mercier, au contraire, prétendait que l’obstacle prostatique était le premier en date; la vessie ne perdait sa contractilité qu’en épuisant ses efforts contre la prostate hypertrophiée, Aussi s’efforçait-il d’aller au secours de la vessie en brisant ou en sectionnant par l’urètre les barres prostatiques qui s’opposaient au libre cours de l’urine.

Reprenant la théorie de Civiale, Guyon et ses élèves!

! Launois, th, Paris, 1885.

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font jouer le principal rèle au processus scléreux, et attribuent les accidents du prostatisme à la perte de contractilité du muscle vésical sclérosé. Hypertrophie prostatique et atonie vésicale sont deux altérations différentes, reconnaissant la même cause, la sclérose, et n’affectant d’autres rapports entre elles, que celui de la coexistence.

Signalons encore pour mémoire deux opinions différentes, celle de Motz qui attribue les accidents de rétention à des poussées congestives répétées, et celle d’Albarran pour qui le prostatisme est un effet de l’évolution normale de la glande chez les individus dont l'appareil génital possède encore toute sa vitalité.

Pour nous, et c’est l'opinion de M. le professeur Poncet, il nous semble que l’hypertrophie de la prostate est bien la cause de latonie vésicale et, par suite, des accidents de rétention urinaire : nous allons en expliquer rapidement le mécanisme.

L’hypertrophie prostatique peut amener la rétention suivant deux modes différents. Dans le premier cas les saillies prostatiques ferment l’entrée du canal de l’urètre : c’est ce que nous avons étudié en anatomie pathologique sous le nom de déformations du col vésical.

- Dans le second cas,l’hypertrophie prostatique est g'énéralisée à toute la glande dont le volume devient parfois énorme, comparable à une orange ; l’urètre alors s’allonge considérablement (obs. IT) ; ses lèvres s’accollent et la lumière du canal s’oblitère ; ou bien encore il se forme des coudures brusques au niveau desquelles l’urine sera toujours arrêtée : devant ces obstacles on conçoit facilement la rétention. Le muscle vésical, déjà sclérosé lui

aussi, et par conséquent affaibli, n'arrive plus à chasser l'urine dans le canal de l’urètre ; l’obstacle est insurmontable. Ces efforts se répétant sans cesse, la vessie aura vite perdu sa contractilité, du moins en apparence comme le faitremarquer Prédal!. Le muscle vésical des vieillards, en effet, quoique moins puissant que celui d’un homme jeune fonctionnerait encore très bien sans l’obstacle prostatique qu’il suffit de lever pour voir réapparaître la contractilité vésicale.

Dans les observations de Prédal,nous voyons en effet des malades qui avaient de la rétention complète due à l’hypertrophie du lobe médian de la prostate, et qui, une fois ce lobe excisé, ont recouvré leur fonction urinaire et une force d'expulsion de l’urine vraiment remarquable.

Nous-mêmes, nous avons vu chez les cystostomisés de M. le professeur Poncet, l’urine être projetée avec force au moment de lincision de la vessie; et cependant cette vessie, dont la muqueuse était malade, s’était laissé dilater et même forcer.

D'ailleurs nous n'avons qu’à jeter un coup d’œil sur les observations de M. Delore? pour nous en convaincre. Nous y voyons de nombreux cystostomisés dont l’urètre hypogastrique est continent et fonctionne comme un urètre normal ; les mictions sont volontaires : la contractilité est donc volontaire aussi et conservée.

Ces exemples nous montrent une fois de plus que l'hypertrophie prostatique est bien la cause de la rétention.

Mais de la rétention à linfection il n’y a pas loin, soit

4 Prédal, th. Paris, 1897.

* Delore, th. Lyon, 1897.

RS as que l'infection succède au microbisme latent, soit qu’elle apparaisse après un cathétérisme mal conduit.

Ainsi nous sont expliqués les différents troubles que l’on rencontre chez les prostatiques; mais il est encore un autre élément qui a, lui aussi, une grande valeur et que nous allons essayer de mettre en lumière : nous voulons parler de la congestion prostatique et vésicale.

En étudiant en anatomie pathologique les altérations des vaisseaux, nous avons vu que les artères athéromateuses tendaient à s’oblitérer alors que les veines prenaient un développement exagéré, formant un riche réseau largement anastomosé, des plexus nombreux et même de véritables sinus. La congestion sera facile dans de semblables organes ; la prostate une fois congestionnée opposera un obstacle au libre cours de l’urine à travers l’urètre, et la vessie déjà congestionnée elle aussi, et sclérosée, aura vite épuisé sa force de contractilité pour vaincre cette résistance.

Et cela est si vrai que les prostatiques souffrent beau-coup plus après certains actes qui peuvent amener la congestion de leurs voies urinaires, tels que les excès de table ou les abus vénériens.

D'ailleurs, pour nous en rendre encore mieux compte, nous n'avons qu’à comparer les différentes statistiques que nous avons étudiées en pathologie. Sur le vivant, en effet, nous voyons presque toujours des déformations de la prostate, tandis que sur le cadavre, alors que toute cause de congestion a disparu, ces déformations sont beaucoup moins fréquentes. Il serait intéressant, à ce sujet, de pouvoir faire l’autopsie du malade signalé dans l'observation IV et qui présente cette tumeur érectile, située en avant et à gauche

ro du col vésical ; il est probable que, les vaisseaux une fois vidés du sang dont ils sont gorgés, cette tumeur disparaîtrait, ou toutau moins diminuerait considérablement de volume.

La congestion vésico-prostatique a donc réellement un rôle important dans le phénomène de la rétention urinaire ; les urétrites blennoragiques sont parfois aussi en cause, comme l’enseignaient les chirurgiens Desault et Velpeau : d’ailleurs nous en avons un exemple frappant dans lobservation VIII due à l’obligeance de M. Sargnon.

Mercier et Giviale ont voulu incriminer les calculs vésicaux : cette opinion serait discutable si l’on ne se trouvait pas si souvent en présence de rétention urinaire avec absence complète de calculs.

En somme, il semble résulter de cette étude que les déformations du col vésical et l’atonie de la vessie sont sous la dépendance unique de la sclérose. La prostate met obstacle au cours de l'urine et c’est secondairement que la vessie perd sa contractilité.

Ces altérations sont avant tout des altérations de la vieillesse et, d’après les statistiques de Thompson, il. y aurait une moyenne de 34 pour 100 des vieillards qui seraient atteints de rétention urinaire. Les deux grands facteurs des accidents du prostatisme sont donc l’âge et la sclérose.

Nous allons étudier à présent brièvement les interventions que réclament les malades qui présentent, au cours

de leur hypertrophie prostatiques, des déformations du col vésical.