TRAITEMENT

Avant de porter un jugement quelconque sur les diverses méthodes opératoires qui se proposent de remédier aux accidents causés par les déformations du col vésical dans l’hypertrophie prostatique, il nous semble utile d'indiquer brièvement le but que l’on doit se proposer d’atteindre et les conditions que doivent remplir les différentes interventions.

Il faut d’abord remédier aux accidents immédiats, c’està-dire combattre la rétention et la cystite en donnant issue à l’urine ; les malades présentant presque tous les phénomènes d'infection générale et, par conséquent, un état grave, c’est en âgissantrapidement et sans un grand traumatisme qu’on arrivera à sauvegarder leur existence.

En second lieu, on doit prévenir le retour de semblables accidents et, pour cela, créer à l’urine une voie par où elle puisse s’écouler librement et facilement.

Par ce moyen, on évitera une nouvelle rétention, et par la voie urinaire qu’on aura créée, il sera facile d'assurer l’asepsie de la vessie.

Il faudra, enfin, s’efforcer dans la mesure du possible, de rétablir la miction volontaire par les voies naturelles

ES et, si l’incontinence existe, de la rendre supportable et sans trop d’incommodités.

Le but à atteindre est donc bien net; mais il est aussi certaines conditions, dont il faut tenir compte et qui relèvent d’une part de l’état général du malade, d’autre part de l’état local des voies urinaires.

Comme nous l’avons vu, en effet, dans la symptomatologie, la plupart des prostatiques qui réclament les secours du chirurgien, sont déjà infectés par les divers mécanismes que nous avons indiqués ; ils ont de la cystite, de la fièvre, des troubles digestifs, des phénomènes généraux : avant tout, chez ces malades, il faudra ouvrir une large voie à l'urine septique et,en mème temps, faire l’asepsie très soigneuse des voies urinaires, et tout cela, en évitant une opération longue, difficile, qui serait un véritable danger.

Pour ceux qui ne sont pas infectés, et c’est le petit nombre, les conditions sont différentes. On peut rationnellement essayer de supprimer l'obstacle et de rétablir les fonctions naturelles par une opération radicale, mais cette opération radicale, pour être vraiment utile, doit s’adresser à la véritable cause de la rétention. Or, nous avons vu en étudiant la marche de l’hypertrophie prostatique, le rôle qu'il faut faire jouer à la sclérose de cetorgane. On pourra bien exciser une partie de la prostate, mais on ne supprimera pas le processus scléreux, vraie cause de la rétention et l'obstacle pourra toujours réapparaîlre, ramenant à sa suite les mêmes accidents.

D'ailleurs, les considérations tirées de l’état local des voies urinaires nous conduisent aux mêmes conclusions.

Les déformations du col vésical, comme nous l'avons

"Ho

vu en anatomie pathologique, sont presque toujours en col utérin, onze fois sur trente et un cas; l’excision de toute la portion prostatique hypertrophiée aurait alors trop d’inconvénients, vu l’état général des malades porteurs de ces lésions. C’est dans le cas seul, et très rare (deux fois sur trente et une observations) de l’hypertrophie localisée au lobe médian, qu’on serait autorisé à en pratiquer l’excision ; mais c’est toujours un traumatisme sérieux qu’on doit éviter au malade dans la mesure du possible.

Toutes ces considérations nous permettent déjà d’exclure du domaine de la chirurgie, plusieurs opérations, telle que la prostatotomie urétrale de Mercier et la prostatotomie périméale de Billroth et Harrisson : un malade âgé et déja infecté ne résisterait pas à un semblable traumatisme. Signalons encore la résection des canaux déférents qui a été tentée par plusieurs chirurgiens; les quatre observations publiées par M. Rafin, dans le Lyon médical (janvier 1899) condamnent l'opération.

La prostatectomie sus-pubienne préconisée par Desnos, présente plus d'avantages : elle s’adresse d’abord directe ment à l'obstacle prostatique, et n’agit pas à l’aveugle comme la prostatotomie ; aussi, compte-t-elle des succès dans les cas susceptibles d’en donner, c’est-à-dire dans les cas où le malade avait un bon état général, et où le lobe médian, nettement pédiculé, pouvait facilement être enlevé.

Mais ces cas sont précisément très rares; d’ailleurs, comment arriver à les diagnostiquer avant l’ouverture de la vessie, qui permet de faire le toucher intra-vésical ?

Par le toucher rectal? Nous avons vu que cette manœuvre ne donnait pas de renseignements nets; on peut