CHAPITRE PREMIER

SYMPTOMATOLOGIE

Il serait difficile et peut-être un peu long de faire une étude détaillée de tous les phénomènes par lesquels se manifeste dans les différents cas l’hypertrophie prostati que ; nous allons simplement en esquisser les grandes lignes, et nous essayerons surtout de dégager de cet en semble de faits les deux types cliniques que l’on rencontre le plus souvent.

L’hypertrophie prostatique n’est pas une maladie aigüe qui frappe brusquement un individu en pleine santé et qui n’a jamais éprouvé auparavant de troubles urinaires d’aucune sorte. Nous verrons dans le chapitre de la pathogénie le rôle qu’il faut faire jouer à la sclérose de l'appareil urinaire; mais, dès à présent, nous pouvons dire que cette sclérose provoque du côté de la prostate un état de congestion latente qui se révélera bientôt par les différents phénomènes que nous allons étudier.

Un des premiers signes que nous pouvons observer, c’est la fréquence des mictions. Cette fréquence se manifeste surtout la nuit, en raison précisément de l’état con-

AO gestif de la prostate, provoqué par le décubitus dorsal. Par le fait de la sclérose, en effet, les veines vésicales et prostatiques forment de véritables sinus largement anastomosés entre eux ; la circulation est considérablement ralentie et il en résulte une congestion intense de la muqueuse vésicale qui provoque sans cesse la contraction des muscles vésicaux. Le malade éprouve continuellement le besoin d’uriner, et la miction a lieu douze ou quinze fois dans la nuit, et même davantage.

Cette fréquence existe encore au moment du réveil et persiste jusqu’à ce que l’état congestif de la vessie et de la prostate ait disparu.

Mais le décubitus dorsal n’est pas la seule cause de ce spasme vésical; tous les actes qui seront susceptibles d'amener une congestion intense des voies urinaires provoqueront les envies d’uriner et la fréquence des mictions ; c’est ainsi qu’un prostatique souffrira beaucoup d’un long voyage, d’un repas plantureux, d’une excitation génésique un peu prolongée; le froid aussi a une action incontestable, et les malades remarquent presque toujours que

les envies d’uriner sont beaucoup plus impérieuses et plus fréquentes en hiver qu’en été.

Un autre élément intervient encore, c’est la lenteur dans l’émission du jet d'urine qui sort lentement, et souvent goutte à goutte de l’urètre ; il semble que, malgré de violents efforts, le muscle vésical ne puisse arriver à surmonter l’obstacle que lui opposent les masses prostatiques uniformément hypertrophiées le long du canal de l’'urètre et surtout les déformations du col vésical ; quelquefois même, comme uous le verrons bientôt, cet obstacle ne peut être surmonté et amène une véritable rétention.

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La lenteur du jet d'urine a donc une réelle importance au point de vue clinique ; tout autre est la signification de la déformation de ce jet ; qu'il y ait, en effet, une lésion de l’urètre pénien, telle qu’un rétrécissement ou une coudure accidentelle : Le jet, à sa sortie, sera bien déformé, mais depuis le col vésical jusqu’à cet obstacle, c’està-dire dans les voies normales, il n’aura subi aucune déviation ; cette déviation ne nous indique que l’existence d’un obstacle, sans nous renseigner nullement sur sa nature ni sur son siège.

Tels sont, en quelques mots, les différents symptômes que l’on peut observer au début de l’hypertrophie prostatique.

A ce moment, les urines ont encore conservé leurs caracteres normaux ; elles sont claires, sans odeur ; leur quautité seule paraît légerement augmentée. On ne uote pas de phénomènes généraux ; la cystite et la fièvre n’ont pas encore fait leur apparition ; les fonctions digestives sont régulières ; en un mot, la santé générale ne se ressent pas de ces troubles urinaires légers.

La maladie une fois confirmée, tous les phénomènes de la période prémonitoire vont en s’accentuant ; l’obs tacle prostatique, que l’hypertrophie soit généralisée à toute la glande ou localisée à l’un de ses lobes, devient de plus en plus insurmontable, d'autant plus que la force de contractilité vésicale va toujours en diminuant sous l’influence de la sclérose envahissante ; nous allons avoir tous les symptômes de la rétention.

Il y a d’abord du retard des mictions ; les envies d’uriner sont toujours aussi fréquentes, souvent de plus en plus impérieuses ; mais le muscle vésical affaibli

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n'arrive que rarement à vaincre la résistance que lui oppose la prostate hypertrophiée; la quantité d’urine rejetée à chaque miction diminue progressivement, et par suite, celle retenue dans la vessie augmente aussi graduellement. Les douleurs sont horribles et rien ne peut les calmer.

C’est alors que le malade, après de nombreux et vains efforts, en arrive au cathétérisme.

Cette opération est-elle bien conduite avec toutes les règles de l’asepsie? Les phénomènes de rétention disparaîtront momentanément après l’évacuation pour se reproduire bientôt après et réclamer une nouvelle intervention.

Est-elle mal pratiquée, brutalement, sans règles, sans asepsie ? On aura des fausses routes avec urétrorragies plus ou moins intenses et surtout l’infection de la vessie avec tous les signes de la cystite.

Cette vessie, toujours distendue, laisse échapper par regorgement des urines qui sont pâles, quelquefois troubles, émises en petite quantité et au prix des plus grandes souffrances. Ces fausses mictions sont si fréquentes, surtout la nuit, que le malade arrive à rejeter jusqu’à 8 litres d’urine par jour.

Alors apparaissent les phénomènes généraux. La température s'élève rapidement et atteint souvent 39% et même 40 degrés avec tous les signes de lempoisonnement urineux et de l'infection des voies urinaires supérieures. Les troubles digestifs sont intenses ; il y a inappétence complète avec céphalalgie, nausées et vomissements; la langue est sèche, rôtie comme dans la fièvre typhoïde. La muqueuse buccale est douloureuse : c’est la dysphagie buccale de Guyon.

C'est à ce moment que les malades se présentent le

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plus souvent pour réclamer les secours du chirurgien. Les cas où l’on se trouve en présence d’un malade non infecté sont bien rares, Ge type clinique existe bien ; mais les prostatiques de cette catésorie réclament rarement d’euxmêmes une intervention, et si on la leur propose, ils ne l’acceptent pas. Nous verrons plus loin les conséquences qui découlent de cette distinction en malade infecté et non infecté, au point de vue opératoire.

Le chirurgien se trouve donc ordinairement en présence d’un vieillard prostatique, atteint de rétention urinaire et présentant tous les symptômes de l'infection urinaire.

La palpation et la percussion montrent que la vessie atteint un volume parfois énorme, dépassant l’ombilic.

Le toucher rectal donne très peu d’indications ou, tout au moins, des indications peu précises au point de vue auquel nous nous sommes placé. On pourra bien arriver à sentir la prostate hypertrophiée; mais comment distinguer sur lequel des lobes spécialement porte cette hypertrophie ? D'ailleurs, on a vu souvent une prostate énorme n'occasionner que des troubles urinaires très légers, alorsqu’une prostate, normale au toucher rectal, provoquait une rétention d’urine complète : tout dépend des déformations du col vésical dues à l’hypertrophie prostatique.

Mais, ces déformations, peut-on les reconnaître par le cathétérisme, comme le croyaient Mercier, Leroyd’Etiolles et Guyon ?

Evidemment, une sonde introduite dans l’urètre nous renseignera par sa longueur et son calibre sur la longueur et le calibre de ce canal; mais cette sonde pourra -t-elle nous indiquer si le col vésical est déformé en croupion de poulet, en éventail, en barre ou en col utérin ? Evidem-

ne

ment non: les sensations fournies par le cathétérisme sont trop confuses pour être interprétées d’une façon aussi exclusive.

En présence de ces malades le chirurgien ne peut donc pas se prononcer sur la forme de la lésion : c’est simplement un vieillard qui a de la rétention d’urine par le fait de lobstruction du col vésical ; qui est infecté et, par conséquent, présente un état général mauvais. Avant tout, 1l faudra éviter un traumatisme qui pourrait, comme la prostatectomie, ouvrir une nouvelle porte d’entrée à l'infection ; mais nous reviendrons sur cette question dans le chapitre du traitement où nous étudierons les avantages de la cystostomie sus-pubienne.

Connaissant à présent les différents symptômes qui décèlent l’hypertrophie prostatique, il nous faut étudier la nature de cette hypertrophie et les lésions anatomiques qu’on y rencontre. Ce sera l’objet du chapitre de l’anatomie pathologique.