CHAPITRE III

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — ANATOMIE PATHOLO- GIQUE.

ETIOLOGIE

À l'exception des épithéliomas térébrants alvéolo-dentaires et autres qui, d’abord cutanés ou muqueux, atteignent ensuite le squeletie, mais qui ne rentrent pas dans le cadre de ceux que nous étudions, la cause la plus fréquente du développement secondaire des cancers dans le issu osseux, c'est sans contredit l’ostéomyélite aiguë ou subaiguë de croissance.

Volkmann accuse aussi bien l’ostéomyélite que la tuberculose dans la production de ces tumeurs épithélomateuses. Si ces deux ostéopathies donnent naissance à des trajets fistuleux qui durent de longues années, il existe dans leur processus des différences qui nous permettront de nous rendre compte pourquoi la première seule doit être incriminée dans la majorité des cas.

En effet, la dégénérescence cancroïdale demande généralement pour s'établir un vieux foyer fistuleux ayant duré très longtemps sur un sujet relativement bien portant; ces conditions se trouvent moins bien remplies avec la tuberculose qu'avec une ostéo-périostite d’une autre nalure.

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C'est bien rare de voir la tuberculose rester des vingt ou des quarante ans sans manifester autrement sa présence que par un écoulement de pus, la plupart du temps insignifiant. Le plus souvent, au contraire, le malade souffre, la douleur en même temps que l'impotence fonetionnelle l’oblige à venir demander le bénéfice d'une intervention chirurgicale.

Si la lésion est abandonnée à elle-même, il est bien étonnant qu'elle n'arrive pas à produire pendant ce long espace de temps une complication grave, et presque toujours le malade succombera emporté par une généralisation, soit aux poumons, soil aux méninges, soil au péritoine, avant qu'il ait atteint l’âge auquel se développe généralement le cancroïde.

De plus tout le monde connaît la fréquence des ostéoarthrites tuberculeuses du piéd, du genou, du coude, pourquoi alors trouvons-nous si rarement nos tumeurs épithéliomateuses développées sur ces régions? La tuber- culose aime les os courts, vertèbres, astragale, calcanéum, côtes, elc.; nos cancroïdes se développent sur les os longs.

Nous savons, en oïitre (et nos observations le démontrent), que le sexe masculin est dans des proportions notables, plus fréquemment atteint que le sexe féminin, tandis que la femme aussi bien que l’homme paye son tribut à la tuberculose. Comment comprendre alors cette immunité relative ?

Malgré ces raisons, nous ne saurions nier la possibilité d’une dégénérescence épithéliomateuse sur un trajet fistuleux de nature bacillaire, ‘mais nous pensons que ces faits, s'ils existent, sont absolument rares.

Quand les agents pathogènes, staphylocoques, streptocoques, pneumocoques. bacilles d'Eberth ou autres, ont

RÉSEAU accompli leur œuvre de destruction, que va-t-il se passer ?

SI, grâce à un organisme résistant, ou à une violence moindre de l'agent infectieux, le malade ne succombe pas, la nature va faire effort pour se débarrasser des produits frappés de mort. On ne larde pas à voir s'ouvrir une ou plusieurs fistules, pour donner issue aux pus et aux séquestres qui se forment généralement en ces circonstances. Si le séquestre est volumineux, formé, comme le fait arrive quelquefois, par la presque totalité de la diaphyse, si l’ostéogénèse a développé autour de lui de nouvelles couches osseuses, qui l'ont profondément invaginé, comment espérer une expulsion naturelle ? Dans ces circonstances le foyer ne se vide pas, le séquestre reste en place gardant à côté de lui des germes infectieux.

Le foyer d'ostéomyélite prolongé est constitué.

Voyons quelles sont les causes qui peuvent favoriser sa transformation épithéliomateuse.

Dans un exposé aussi modeste, nous n'avons pas la prétention de vouloir élucider une question aussi complexe ni résoudre un problème aussi ardu que l’origine du cancer. On sait que si la théorie parasitaire a été admise et ardemment soutenue, elle n’a pas été démontrée. Quoiqu'il en soit, il semble que l'on ne puisse méconnaître l'influence d’une suppuration ancienne, d’une inflammation chronique des irritations répétées, sur la localisation et le développement du cancer. D'autres influences causales interviennent encore dans l’évolution de ce néoplasme : malpropreté, traumatismes réitérés, traitements inopportuns, applications irritantes. Ces différentes causes ont été réunies en deux groupes : causes générales et causes locales.

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Causes générales. — Parmi les causes générales se trouvent rangés un grand nombre de facteurs. On a étudié l'influence des races, des climats, le tempérament et même l'alcoolisme.

Nous n'avons rien à ajouter pour le cas qui nous occupe, nous renvoyons le lecteur aux ouvrages relatifs à l'étiologie du cancer où ces questions se trouvent traitées.

Hérédité.— Malgré le rôle important que de tout temps on à voulu faire jouer à l’hérédité, elle ne nous semble 1ci moins que pour toute autre variété de cancroïde, devoir entrer en ligne de compte.

Dans aucune de nos observations, nous n'avons pu trouver l'indication de tare héréditaire.

Il serait difficile, en effet, de comprendre comment une affeclion qui demandé pour se produire l'existence antérieure. d'une autre affection, qui, elle, n'a rien d'hérédilaire, puisse être influencée par un atavisme ascendant.

Age.— [est d'observation banale, que les épithéliomas ont une prédilection marquée pour l’âge mûr et la vieillesse.

L'examen des cas que nous rapportons nous permet encore une fois de constater le fait, car presque tous se rapportent à des sujets ayant dépassé 45 ans.

Pour la variété particulière qui nous occupe, ce qui semble avoir plus d'importance que l’âge du sujet, c'est l’âge de la fistule. Dans toutes nos observations, nous voyons, en effet, que la lésion osseuse première date de l'enfance ou de la jeunesse, et ce n’est que de longues années plus tard que la dégénérescence s’est produite.

La longue durée de la suppuration et du trajet fistuleux peut donc être considérée comme une condition sinon

ONE indispensable, du moins comme ayant une autre importance pour le développement de la tumeur.

Sexe.— De toutes les études faites sur la néoplasie carcinomateuse en général, il semble résulter que le sexe Joue un rôle assez important, la femme étant bien plus fréquemment atteinte que l'homme. Fabre, dans sa thèse soutenue à Lyon en 1892, dit que la proportion est de 75 pour 100 pour les femmes et de 25 pour 100 seulement pour les hommes. De l'examen de nos observations il semblerait se dégager une conclusion tout opposée, car nous voyons les hommes plus souvent frappés que les femmes. Ce résultat n'a rien qui puisse nous surprendre : si nous.nous rappelons que l'ostéomyélite, cause première des accidents, est de beaucoup plus fréquente dans le sexe masculin que dans le sexe féminin, il est facile de prévoir qu'il doit en être ainsi.

Causes locales : traumatismes, irrilalion prolongée, malpropreté.— De touttemps, on aaccordéaux causes locales une influence marquée sur le développement des tumeurs malignes. Onsait le rôlequelonfaitjouer au traumatisme. Que de fois, en l’absence de tout autre facteur étiologique, n'a-t on pas en désespoir de cause rattaché l'origine de la tumeur à une contusion, à un choc bien souvent insignifiant, mais qu'il est toujours facile de trouver dans le passé du malade. Il n’est pas une femme qui, attéinte de cancer du sein ne trouve dans ses antécédents, un traumatisme quelquefois sans importance, mais qu'elle n'hésite pas quand même à incriminer comme cause de son affection.

Sans vouloir nier le rôle du traumatisme, nous pensons qu'il a été exagéré et qu'en maintes circonstances il a

plutôt servi comme cause-révélatrice d'une tumeur préexistante que comme cause provocatrice. L'irritation prolongée a paru dans quelques cas avoir été nettement une cause occasionnelle, témoin ce chiffonnier qui vit se développer un cancroïde sur la région scapulaire à l’endroit précis où appuyait la courroie qui servait à porter sa balle.

Que de fois n’a-t-on pas imputé à l'abus de la pipe le développement d’un cancroïde sur la lèvre inférieure ?

Tout en accordant à ces différentes causes l'importance qu'elles méritent, il en est une qui semble les dominer toutes : c'est la malpropreté. Les statistiques, nous dit Devars, sont unanimes à démontrer la fréquence des cancroïdes sur les points découverts el malpropres. On sait que les gens des campagnes, vivant dans un état de propreté souvent plus que rudimentaire, payent à cette affeclion un tribut plus fort que les gens des villes. Cela ne peut s'expliquer par une différence constitutionnelle ou alimen- Laire, car tous les deux sont également sujets au cancer des viscères. Du reste, n’est-on pas frappé par ce fait que les cancers siègent près des orifices, bouche, anus, col utérin ? régions qui sont le siège de contusions souvent répétées, il est vrai, mais où la propreté fait si souvent défaut.

Or, n'est-ce pas un orifice naturel, celui-là, qu'établissent les fistules et qui pendant de longues années va être le siège d’une irritation permanente produite par l’écoulement.du pus et qui, de ce fait même, se trouvera dans des conditions déplorables de propreté. D'ailleurs, n’est-on pas frappé de ce fait, comme le fait observer M. Bauby, que l’épithélioma n'apparaît jamais spontanément sur les membres et en particulier à la face antérieure de la jambe, tandis qu’il se développe fréquemment sur les anciens

ER foyers inflammatoires ? L'inflammation chronique semble avoir créé dans les tissus qu'il a longuement irrités et fortement remaniés un locus minoris resislentiæ tout préparé pour l’évolution néoplasique.