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ces de ces fistales sont occupés par des tubercules violacés el saillants. Nous enlevames au bistouri des portions de ces tumeurs entourant les fistules, et nous constatâmes, par l'examen microscopique, la présence d'épithélium pavimenteux et de globes épidermiques.

La désarticulation de l'épaule fut pratiquée le 1* septembre 1865. L'opération fut suivie d’un plein succès.

Le malade sortit pour aller en convalescence à l'asile de Vincennes. Il est actuellement en bonne santé.

Observation VI

(Thèse de Devars, Lyon 1894.)

Le nommé D... Pierre, chiffonnier, 46 ans, entre le 17 juin 1890 dans le service de M. Poncet.

Antécédents héréditaires sans importance. Bonne santé jusqu'à 21 ans (1865).

À cette époque, après avoir couché plusieurs fois sur la terre humide, il eut dela fièvre, des frissons, de la tuméfaction de la partie supérieure du tibia droit et du genou. Quelque temps après, plusieurs fistules s’établissent. À ce moment, séjour de quinze mois dans le service de M. Ollier. Il en sort amélioré mais non guéri et, pendant vingt-cinq ans, fait son métier de chiffonnier avec une suppuration permanente et des douleurs légères.

Dans le mois de février 1890, douleurs plus vives. Marche impossible.

17 juin. — Le malade entre à l'Hôtel-Dieu. Il présente alors une tumeur qui, développée au niveau de la partie externe du genou, avait amené à ce niveau et en avant une perforation des téguments donnant issue à un liquide sanguinolent et fétide.

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Tumeur de consistance mégale ; dure, rénitente en certains points, elle est ailleurs molle et donne presque une sensation de fluctuation. Tuméfaction des ganglions inguinaux. OEdème de la jambe. Douleurs vives à la pression.

L'amputation est décidée et exécutée le 19 juin 1890, à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen de la cuisse.

2? juillet. — Légère suppuralion. Etat général excellent.

15 août. — Départ pour Longchêne.

19 juin 1894. — Quatre ans après l'opération, cet

homme se porte très bien.

Pas de trace de récidive. L’engorgement des ganglions de l’aine a persisté.

Observation VII

(Bauby, Archives provinciales de chirurgie, 1902).

Ostéomyélile aiguë du tibia devenue chronique et prolongée. — Fistules interminables. — Transformation épithéliomateuse. — Fracture spontanée. — Désarticulation du genou. — Guérison.

M... Louis, 56 ans, charpentier à Drudas, canton de Cadours, entre le 30 novembre 1889, à l'Hôtel-Dieu de Toulouse, dans le service de M. le professeur Jeannel.

Antécédents héréditaires. — Sans intérêt.

Antécédents personnels. — Sont importants à relever, car les origines de la maladie actuelle remontent à l'enfance.

A l’âge de 10 ans, il était alors en parfaite santé, il reçut sur la face interne de la jambe gauche, à trois travers de doigt au-dessous du genou, un coup assez fort d’une boule de jeu de quilles : boule en bois, énorme, dont il évalue le poids à 5 kilogr. Bientôt le point frappé

HONTE devint très douloureux, ün gonflement considérable se produisit ; le petit malade dut garder le lit pendant plusieurs jours, el il se ressentit de cet accident pendant trois mois. Il ne se rappelle pas si à cette première période un abcès fut ouvert spontanément, ou par le médecin, mais ce dont il se souvient très bien, c’est que, six mois après le traumatisme initial, les phénomènes inflammafoires, qui avaient disparu, recommencèrent avec une acuité nouvelle et aboutirent à l'ouverture spontanée d’un abeès d'où s’écoula un grand verre de pus bien lié, entraînant deux esquilles de la grosseur du doigt. C'était là évidemment une ostéomyélite des mieux caractérisées.

Après cette élimination de pus et d’esquilles, la plate se referma, la jambe reprit son aspect normal, mais le tibia resta gros, sensible sur toute sa longueur, et pendant cinq mois encore l'enfant ne put marcher qu'avec des béquilles. Cependant il ne semble pas qu'il y aiteu de nouvelles poussées aiguës dans les périodes suivantes.

À 1 ans, au conseil de revision, il fut réformé pour ostéomyélite prolongée. |

À 29 ans, notre homme, charpentier de son état, reçut sur la même jambe gauche, à lunion du tiers inférieur et du tiers moyen, une grosse poutre qui le conlusionna fortement. Ce nouvel accident provoqua une violente inflammation à laquelle certainement l'os malade prit part el qui entraina bientôt l’ulcération des téguments.

La guérison, apparente du moins, se fit lentement et laissa un membre inférieur sensible, inhabile, avec une cicatrice exposée à tous les chocs. En effet, depuis cette époque, une vingtaine de traumatismes professionnels se sont succédé au même point : heurts contre des poutres, chutes maladroites, coups d'instruments de travail qui souvent ravivaient l’ancienne plaie, si bien que pour pro-

téger sa jambe, M... avait adopté une guêtre en cuir. Enfin en 1887, deux ans avant son entrée à l'hôpital, il clôture la série deses infortunes par une chute de 5 mètres de hauteur ; encore euüt:il la chance de tomber sur du fumier dans une étable, ce qui lui évita une fracture ; mais la jambe gauche, toujours la même, avait porté sur un chevron etil s'y était fait, à la face antéro-interne du tiers inférieur, une plaie de la grandeur d’une pièce de einq francs d'où s’écoulait en jet un sang rouge vermeil. L'hémorragie fut assez abondante ; néanmoins on put l'arrêter par l’eau froide et la compression. Elle se reproduisit quinze jours après avec les mêmes caractères, mais céda aussi à l'emploi des mêmes moyens.

Depuis ce jour, la jambe gauche est restée impotente : elle s'est enflée de plas en plus ; le pied lui-même est devenu énorme ; la plaie s'est agrandie dans tous les sens ; ses bords ont pris un mauvais aspect, son fond a toujours suppuré, dégageant une odeur affreuse. L'état général lui-même a peu à peu décliné ; il y a eu des périodes fébriles, un amaigrissement notable.

M... ne se décide à venir à l'Hôtel Dieu de Toulouse qu'après ? ans de soins infructueux autant que variés.

La jambe gauche est considérablement augmentée de volume, elle mesure 38 cent. de circonférence tandis que la droite, saine, n’a que 30 cent. À sa face antéro-interne et au-dessous du milieu, s'étale une plaie grande comme la maia, couverte de gros bourgeons :grisàtres, saignant au moindre contact ; au centre existe une cavité putrilagineuse dans laquelle le stylet s'enfonce en plein foyer osseux ; il en sort un pus laiteux d’une odeur infecte. Le tibia est très gros, deux fois plus épais qu'à l’état normal et complètement déformé ; on n'y distingue plus ni erête antérieure, ni faces latérales. Au niveau de la plaie, ilest

POSE fracturé par nécrose et l’on peut imprimer à la jambe des mouvements anormaux ; le pied n’est tenu que par le péroné épaissi mais intact. Ce pied lui-même est énorme et ankylosé en équinisme.

À l’aine, gros paquet de ganglions.

Le 2? décembre, désarticulation du genou par M. Jeannel. Suites bonnes, le malade sort au bout d’un mois; son élat général s'était relevé, il sortit guéri.

Examen de la pièce.— Nous avons fendu la jambe dans toute sa longueur en passant par le milieu de la plaie. La peau, très vascularisée, est adhérente au tibia sur une grande surface. Elle est épaisse, lardacée et, au niveau des bords de l’uleère, elle présente à la coupe un aspect absolument néoplasique. Les bourgeons qui environnent l'ulcère pénètrent dans la profondeur et se confondent avec la substance putrilagineuse qui remplit la cavité de l'os. Le Uibia, très épaissi, très dur, éburné dans ses deux üers supérieurs, est complètement détruit au niveau du centre de l’ulcère. En ce point, s’est creusée une vaste cavité aux dépens surtout des faces interne et externe, mais intéressant même la face postérieure, en sorte que l'os est divisé en deux fragments irréguliers et noirâtres séparés par un intervalle de deux ou trois centimètres. Tout le fragment inférieur jusqu’à son extrémité articuculaire est enflammé, infiltré de pus. Le pus pénètre dans l'articulation tibio-tarsienne qui est ankylosée ; on en trouve aussi dans les gaines tendineuses du cou-de-pied. Les muscles sontatrophiés, sclérosés, adhérents aux aponévroses épaissies.

L'examen microscopique des bourgeons développés sur l’ulcère et du tissu lardacé sous-jacent fait par M. le docteur Chabaud, a présenté les caractères les plus classiques

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de l'épithélioma eutané avec prolifération désordonnée des cellules malpighiennes et de nombreux globes cornés.

Il s’agit done bien, comme nous l'avons dit, de cancer développé sur un vieux foyer d'ostéomyélite.

Observation VIII

(Bauby, Archives -Provinciales de chirurgie, 1902.)

Ostéomyélite ancienne du tibia. — Dégénérescence néoplasique des fistules.— , Fracture spontanée. — Généralisation cancéreuse. — Cachexie. — Mort.

. R... Martial, âgé de 62 ans, demeurant à Toulouse, est rentré dans le service de M. le professeur Jeannel, salle Saint-Maurice, n° 33, le 26 décembre 1892.

I n'est venu à l'hôpital qu'à la dernière limite, lorsque, dénué de tout et abandonné de tous à cause de lodeur épouvantable que dégageait sa plaie, il s’est vu au moment de mourir de faim.

Dans son état de cachexie profonde, il n’a pu nous renseigner très exactement sur ses antécédents. Néanmoins, il est affirmatif sur ce fait, qu'à l’âge de 15 à 16 ans, il habitait alors Lavaur, il fut très malade ; sa jambe droite se gonfla rapidement et il en souffrit beaucoup, jusqu’au jour où un abeës, spontanément ouvert,donna issue à une grande quantité de pus. Depuis lors il alla mieux, mais une fistule-persista au-devant du tiers inférieur de la jambe, par laquelle fistule sortait du pus et parfois des débris osseux.

Il est aisé de concevoir que tout cela se rapportait à une ostéomyélite juxta-épiphysaire des adolescents. Or, depuis cette époque éloignée, c'est-à-dire depuis plus de 40 ans, cet homme a conservé dans sa jambe un tibia malade, un séquestre sans doute enclavé dans un os nou-

LP9 ES veau, une ou plusieurs fistules s'ouvrant alternativement, en un mot, une ostéomyélite prolongée. C’est au niveau de cet ancien foyer, à la place de ces fistules, qu'une large, horrible et fétide ulcération s’est peu à peu développée. Sur le tiers inférieur de ce membre atrophié, on voit une plaie large comme la main, couverte de croûtes et de pus ; elle saigne au moindre contact. Après lavoir nettoyée, nous avons eu sous les yeux une exubérante accumulation de gros bourgeons irréguliers en chou-fleur: ‘un cancér:

lei, le diagnostic était indiscutable, 1l frappait les yeux.

D'ailleurs, cette lésion primitive et locale, malgré toute son horreur et sa gravité, n'avait plus qu'une importance médiocre. Des noyaux cancéreux secondaires partis de ce point initial avaient colonisé dans divers points; les ganglions de l’aine et de la fosse iliaque étaient pris ; le foie énorme et douloureux, l’ascite, le teint jaune, l’amaigrissement, la dyspnée, le délabrement cachectique le plus complet indiquaient bien que la fin était proche et que ce malheureux n'était venu dans le service que pour y mourir. C'est ce qui arriva le 5 Janvier, 10 jours après son entrée.

L'aulopsie a été faite le lendemain.

Je n'insiste pas sur l'examen des cavités splanchniques. Dans les organes thoraciques comme dans ceux de l’abdomen, c’étaient les manifestations les plus avancées de la cachexie, épanchements pleurétique, péricardique et ascitique, poumons tuberculeux, cœur feuille morte. Le foie était prodigieusement développé, d'aspect brun sale, parsemé soil à la surface, soit dans son épaisseur, de gros noyaux blanchâtres, plus durs que le parenchyme ramolli. Dans le lobe droit; un de ces noyaux cancéreux, plus gros que les autres, du volume d’un œuf de poule, présentait

à son centre un début de dégénérescence diffluente. Les fragments prélevés ont été malheureusement égarés. La rate, très grosse aussi, n'avait pas de nodosités suspectes. La jambe droite, particulièrement intéressante, a été disséquée avec soin. Les muscles, réduits à de simples cordons ou lames grisâtres, étaient arrivés au dernier degré d’atrophie. Les vaisseaux, notablement réduits de calibre,exsangues et transparents, étaient à peine visibles.

D'après ce qui a 6t6 dit touchant la marche de la maladie, les lésions les plus intéressantes étaient celles du squelette.

Le tibia, d'où venait tout le mal depuis près de quarante ans, présentait, en effet, des désordres considérables, non pas aux épiphyses, elles étaient respectées, ainsi que les articulations voisines, mais sur le corps de l’os et surtout au niveau de l’ulcère ou, ce qui revient au même, sur l'ancien foyer d’ostéomyélite, c'est-à-dire au tiers inférieur. Dans cette région et sur une étendue de dix centimètres environ, la diaphyse tibiale était réduite à quelques débris informes et sans consistance où l’on reconnaissait à peine des fragments de séquestre et des traces d’os périostique envahi lui-même par la suppuration. Il y avait donc fracture spontanée par destruction progressive du tissu osseux. La couche de tissus néoplasiques constituant Île fond de l'ulcère a été soigneusement détachée et coupée dans divers sens. Sur toutes les coupes, on reconnait à l'œil nu des productions papillaires et comme villeuses; c’est la portion la plus superficielle : elle repose sur une base lardacée, blanchâtre, qui s'infiltre elle-même sous forme de racines, soit dans la zone graisseuse sous-cula née et, si on la considère, sur les bords de la plaie, soit dans le foyer de nécrose si on intéresse le milieu de Fulcère.

on

La préparation microscopique de ces pièces a été faite au laboratoire d'anatomie pathologique. On reconnait immédiatement au faible grossissement les éléments caractéristiques de l’épithélioma pavimenteux lobulé tissu malpighien en prolifération anormale, parsemé de globes épidermiques fortement kératinisés.

Observation IX (Bauby, Archives provinciales de chirurgie, 1902)

Ostéomyélite très ancienne du tibia devenue chronique. — Dégénérescence épithéliale du foyer fistuleux. — Désarticulation du genou. — Guérison.

R... Augustin, âgé de 58 ans, cultivateur à Auzat (Ariège), est entré une première fois à la salle Saint- Maurice, le 12 février 1893. C'est un homme robuste, grand et solide montagnard. Cependant, depuis quelques années, ses forces déclinent. Chez lui, la maladie remonte à l'âge de 8 ans.

Son récit montre clairement qu'il eut, à cette époque, une ostéomyélite aiguë du tibia droit. Un abcès fut ouvert par le médecin, d’où résulta un grand soulagement, cessation des douleurs et de la fièvre. A la suite est restée une fistule suppurante qui n’a jamais guéri; parfois, elle semblait se fermer, mais une nouvelle collection en provoquait bientôt l'ouverture. Du reste, cela n'a pas empêché lie malade de grandir et de travailler. Inutile de mentionner toutes les préparations animales, végétales et minérales qui, depuis l'enfance de cet homme jusqu’à nos jours, ont élé appliquées sur sa jambe.

[existait done au-dessous du tiers moyen de la diaphyse übiale une fistule élargie, à bords indurés, lorsqu'une quarantaine de jours avant son entrée dans notre service,