Esquirol, Traité des maladies mentales, t. II, p

de vivre »; « à changer radicalement le milieu dans lequel vit le malade, en l’éloignant complètement de son entourage habituel, et provoquant chez lui des impressions toutes nouvelles ‘ ». L’isolement ainsi compris peut nécessiter la séquestration, lorsque le malade oppose un refus formel, ou manifeste des tendances telles qu’elles constituent un danger pour lui-même ou pour les autres; mais il n’y a pas identité entre les deux choses : l'isolement est une mesure d'hygiène intellectuelle et morale, qu'il appartient au médecin de prescrire; la séquestration est une mesure d'ordre public, et en même temns une atteinte à la liberté individuelle ; elle ne peut être ordonnée que par la justice, qui doit pourvoir à la sécurité du malade et de ses biens. En raison de la nécessité qui s'impose dans la plupart des cas de la protection légale de l’aliéné et de ses intérêts, l’isolement doit être toujours soumis au contrüle Judiciaire.

Les mesures propres à assurer la sécurité pulilique, constituant en somme la fonction de protection qui est dévolue à l’État, il n’y a pas à s’étonner que quelques défenseurs jaloux de la liberté individuelle aient eu l’idée de confier exclusivement à l’état la séquestration des aliénés.

Dans la pratique, l'isolement et la séquestratié STE confondent le plus souvent, parce que la plupart des aliénés sont traités dans des établissements fermés, dans lesquels ils sont maintenus sous une surveil-

1. Griesinger, Traité des maladies mentales, éd. franc., 18h, p. 521.

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lance permanente, soumis à une discipline généralement uniforme.

Ces agglomérations d’aliénés, peu favorables d’ailleurs au traitement individuel d’affections très diverses, altèrent singulièrement la valeur de la mesure hygiénique dont ils ont été l’objet. On les a séquestrés pour les faire jouir des avantages de lisolement,; ils sont bien isolés de leur milieu, mais ils sont confinés dans un milieu morbide. Dans un grand nombre de cas, ce milieu nouveau, si morbide soit-il, est favorable à l’évolution de la maladie mentale. On voit souvent l’excitation la plus bruyante se calmer dès l'entrée du malade dans l'asile; et il ne faut pas croire que la contagion des idées délirantes soit fréquente. Cependant un bon nombre d’aliénés, et en particulier ceux qui sont atteints des formes dépressives, ceux qui ont conservé la plus grande partie de leurs facultés et de leur conscience, souffrent du contact des autres malades, et sont vivement affectés par la discipline commune et par la perte absolue de leur liberté; et on peut dire qu’à un certain nombre d'entre eux au moins la séquestration fait perdre le bénéfice de l'isolement. 7

L'organisation du travail manuel dans quelques asiles, en occupant dans les ateliers des groupes de nalades, sert de dérivatif au regret obsédant de la liberté, atténue la mauvaise impression du voisinage; mais elle ne supplée pas au manque de plein sliT, :

La création des fermes asiles, qui permet d’employer un certain nombre de malades aux travaux

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agricoles, ne les met à l’abri ni du contact, ni de la discipline commune.

D'ailleurs le travail manuel des ateliers et des fermes ne convient guère aux malades adonnés à certaines professions spéciales, aux professions libérales, et qui sont confinés dans l’inaction, dans les asiles Spéciaux, sous une surveillance plus ou moins bien dirigée, mais qui ne se laisse pas oublier.

Cependant l'expérience démontre qu’un certain nombre de malades traités isokément chez des particuliers peuvent guérir. Il était donc. naturel que les adversaires de la séquestration élevassent la voix pour la combattre, non seulement au point de vue du principe de l'inviolabilité de la liberté individuelle, mais méme en se plaçant purement et simplement au point de vue de l'utilité du malade. Nous assistons actuellement à un débordement de plaintes sur ce thème, qui, pour la plupart d’ailleurs, n’ont pour elles que l’apparence de la raison.

Quoi qu'il en soit, il est intéressant de rechercher s’il est possible de pratiquer l'isolement forcé sans avoir recours à la séquestration, c’est-à-dire si l’on peut donner au malade le profit de la mesure en le soustrayant à ses inconvénients.

Le seul moyen de pratiquer l’isolement en dehors de la maison de santé consiste à placer le malade dans une famille étrangère qui a charge de le surveiller, tout en continuant à vivre de sa vie normale, c’est-à-dire en donnant au malade le moins de temps possible, tout en se garantissant des accidents qui pourraient résulter du défaut de surveillance et dont

elle a assumé la responsabilité. L’aliéné se trouve alors dans un milieu où la surveillance est réduite au minimum indispensable et où l’aspect de l'exercice des fonctions normales de société l'invite à y prendre part ou au moins le distrait de ses préoccupations morbides.

Ce traitement de famille n’est plus aujourd'hui un fait exceptionnel. Il est pratiqué sur une grande échelle en Écosse ! ou dans certaines localités qui ou eu à souffrir de la crise industrielle; des locaux primitivement appropriés pour le tissage au métier ont été mis à la disposition de malades, dont les frais d'entretien sont venus combler en partie le déficit produit par la cessation du travail. En Allemagne, il existe au voisinage d’un certain nombre d'asiles fermés des colonies, où les malades sont soignés en général dans les familles de cultivateurs, dont ils partagent le régime et les travaux. En Belgique enfin, il existe depuis plusieurs siècles un village dont la plupart des habitants se sont transformés en nourriciers, en infirmiers spéciaux pour les aliénés, qui vivent au milieu d’eux dans un état de liberté aussi complet que peut le comporter leur état.

Il faut remarquer que ces différentes formes d’assistance à domicile s’exercent sous le contrôle légal. On le comprend sans peine pour les colonies allemandes, qui sont annexées à un asile auquel le

4. Dans son discours d'ouverture de la section de psychistrie du congrès de Londres, M. Robertson a fait connaitre que 14,7 pour 100 des aliénés sont traités en Écosse dans des familles; il pense qu'un tiers des aliénés renfermés dans le asiles pourrait profiter de ce mode d'assistance.

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malade est resté attaché. En Angleterre et en Écosse, les aliénés traités chez des étrangers dans des maisons particulières ou dans des cottages sont soumis à l'inspection des commissionnaires in Lunacy. En Belgique, la plupart des aliénés traités de la colonie sont protégés par la loi de 1850, qui est en somme une reproduction de la loi française de 1838, actuellement sous le coup d’une revision. Le projet de loi déjà voté par le Sénat admet que tous les aliénés traités à domicile, non seulement chez des étrangers, mais même dans leur propre famille, doivent être soumis à la surveillance légale, et avec juste raison, car la plupart des cas de séquestration arbitraire que l'on a pu citer se sont produits dans les familles. |

Le traitement familial est donc aujourd’hui une méthode assez répandue sous différentes formes, et il est aussi susceptible des mêmes garanties légales relatives à la sauvegarde de la liberté et des intérêts matériels que le traitement dans les asiles fermés. |

Il a trouvé des partisans nombreux non seulement en raison des avantages encore discutés qu’il présente pour le malade, mais aussi pour une autre raison sociale. La dégénérescence psychique sous toutes ses formes offre à notre époque une recrudescence inquiétante à tous égards : le nombre des aliénés augmente dans des proportions effrayantes, et l'assistance de ces malades est devenue un problème économique important: les asiles fermés ne peuvent plus contenir tous ceux qui auraient besoin

de leur secours. Or la construction d’asiles nouveaux nécessite des frais énormes : dans certains établissements, chaque lit mis à la disposition d’un malade a déjà entraîné une dépense de 2500 à 3000 francs et même plus. On comprend que dans ces conditions le traitement familial, qui évite les déboursés préalables, présente un grand avantage économique. Il n’est donc pas sans intérêt de le considérer sous ses différentes formes et de rechercher dans quelles conditions et dans quelle mesure il est applicable.

Notre but, dans ce court chapitre, n’est pas de présenter une étude complète de la question, mais de provoquer les méditations des administrateurs et des philanthropes.

Actuellement l’assistance familiale des aliénés se présente en pratique sous trois formes : 1° l’isolement individuel; 2 la colonie annexée à un asile; 3° la colonie libre. |

4° L’isolement individuel ou atypique est mis en pratique dans tous les pays, plus ou moins fréquemment. Tantôt le malade est soigné dans sa propre maison, sous la surveillance de sa famille, qui le soustrait autant que possible aux influences nocives qui ont pu jouer un rôle dans le développement de ses troubles mentaux. Dans ce cas, on cherche à modifier le milieu; mais, à part quelques exceptions, ces modifications sont rarement suffisantes, les causes d’excitation persistent, et on voit souvent la maladie s’aggraver. On peut dire qu’en général le traitement dans leur propre maison ne convient

qu'aux aliénés auxquels l'isolement n’est pas nécessaire. Quant à l'assistance à domicile, elle ne s’applique guère qu’à quelques catégories d’incurables, aux imbéciles, aux déments. Si elle ne présente aucun inconvénient dans les familles pour lesquelles le malade n’est pas une cause de gêne, quand les familles sont trop misérables il n’en est plus de même, et il est à craindre que la subvention charitable qui leur est accordée soit déviée de son but. Le secours à domicile des aliénés a peu de partisans.

D’autres fois l’aliéné est transplanté et soigné dans une maison étrangère, dans ces conditions, l'isolement est effectif; mais l'entretien et la surveillance ne sont pas toujours désintéressés, et quand ce régime est appliqué en dehors de la surveillance administrative et judiciaire, il est sujet à bien des abus. Il ne peut non plus s’appliquer à l'assistance des aliénés qu’à titre exceptionnel.

2° Les colonies annexées aux asiles d’aliénés existent en Allemagne depuis plusieurs années. On peut citer en particulier celle d’Atscherbitz, dans la province de Saxe prussienne, où 200 malades sont traités dans des maisons isolées, au voisinage d’un asile qui en contient 450; celle de Slup, annexée à l'asile de Prague; celle d’Elten, annexée à l'asile de Brême. Plusieurs autres établissements désignés aussi sous le nom de colonies se rapprochent plus encore des fermes asiles, c'est-à-dire du système de Clermont.

Parmi les colonies où les malades jouissent du

système familial proprement dit, il faut signaler particulièrement celle qui a été fondée à Ilten, au voisinage de Hanovre, par le D' Wahrendorff. On peut dire d’ailleurs que le patronage familial n'y est pratiqué qu'à petites doses. Les malades ne sont placés dans les familles qui veulent les recevoir qu’au nombre de deux pour chaque maison, et ils sont soigneusement choisis après une longue observation dans l'asile. Les malades atteints de psychoses récentes sont exclus; il en est de même de ceux qui sont dans un état tel qu'ils exigent des soins continuels, idiots, déments, paralytiques généraux, où font redouter des dangers, soit pour eux-mêmes, soit pour leur entourage. Le pays est bien cultivé, il y a peu de pauvres, et on a soin de choisir les nourriciers dans les familles qui sont le plus à leur aist. La plupart des aliénés placés dans ces conditions ont. subi une influence bienfaisante du régime famili qui leur assure une plus grande liberté et les encou-. rage plus efficacement au travail. Le système d’Ilten consiste essentiellement dans lextension de la surveillance de l'établissement, dans lequel les mi lades peuvent être réintégrés à la moindre alerte, le médecin ayant toujours l’œil sur eux. Ils peuvent en outre y recevoir les soins spéciaux que réclamé leur état (médicaments, bains, etc.). Ce mode de traitement est peu coûteux, l'entretien de chaq malade revenant, à Ilten, à 337 fr. 50 par an, sa aucuns frais d'installation; à Elten, cet entreli revient de 10 à 347 francs par mois suivant les € 3° La colonie libre, c’est-à-dire le système fami

lial proprement dit, est un des plus anciens modes d'assistance des aliénés. Il existe en Belgique, peutêtre depuis le vn° siècle. La légende de sainte Dymphne faisait amener à Gheel depuis un temps immémorial des aliénés- dans l’attente d’une guérison merveilleuse. Arrivés à Gheel, les aliénés étaient logés dans une dépendance de l’église, Ziekenkamer, chambre des malades, assistant aux cérémonies religieuses qui devaient les délivrer grâce à l’intercession de la vierge martyre. Lorsque les malades n'avaient pas recouvré leur raison après leur première neuvaine, on les laissait souvent chez les habitants pour attendre la prochaine fête patronale.

Cette coutume paraît être l’origine du mode d’assistance familiale qui s’est continué à Gheel depuis plusieurs siècles, en subissant quelques modifications depuis qu'elle est soumise au contrôle administratif!.

Nous ne ferons que rappeler très sommairement l'organisation de Gheel, bien connue de tous ceux qui s'intéressent à la question de l'assistance des aliénés.

Gheel est une ville de 5000 habitants, située dans la Campine, dans l’ancien département français des Deux-Nèthes. Elle comprend dans son territoire rural 22 hameaux dont 6 paroisses, qui augmentent sa population de près de 6000 habitants. La commune, qui s'étend sur une superficie de plus de 188; Peeters, Gheel et le patronage familial. Bruxelles, in-8,

10 000 hectares, est une des plus grandes de la Belgique. Il n’y existe aucune industrie. Si de tout temps on y a traité des aliénés, qui, soit dit en passant, y étaient considérés comme des malades, bien avant la réforme de Pinel, leur nombre a considérablement augmenté dans le dernier demi-siècle; en 4840, il y avait 717 malades; au 1°" janvier 1883, il y en avait 1663. Ce nombre, qui a encore grossi depuis, peut faire juger de l’importance de l'institution.

Le système de Gheel diffère du système d’Ilten en ce sens que le traitement familial en a été primitivement la base, puisqu'il y a vingt-cinq ans il n’y avait rien à Gheel qui pût être comparé à un asile; depuis, on a construit, sur le type de l'asile Guislain de Gand, une infirmerie qui ne joue qu’un rôle accessoire et ne contient jamais plus de 50 malades. Cette infirmerie est destinée actuellement à recevoir : 1° les malades qui arrivent et qui y sont mis en observation pendant cinq jours avant d’être placés dans les familles; 2° ceux qui sont internés par mesure sanitaire, c'est-à-dire qui sont atteints d'affections intercurrentes graves pour lesquelles ils ne pourraient recevoir de soins chez les nourriciers ou ceux qui refusent de manger; 3° ceux qui sont internés par mesure d'ordre, s’étant rendus coupables d'insubordination, d’excès alcooliques, etc.

Les aliénés traités à Gheel doivent être divisés en deux groupes : les pensionnaires qui sont’ reçus chez des hôtes, et les indigents qui sont reçus chez des nourriciers. Les hôtes et les nourriciers ne peuvent recevoir que deux malades du même sexe.

Parmi les indigents, on distingue trois catégories : ropre, demi-gâteux, gâteux. Les malades de la prenière catégorie coûtent 84 centimes par jour (0,09 Jour le service médical, 0,01 pour les médecins, ),58 pour le régime alimentaire, 0,10 pour l'habilement, 0,02 pour le coucher, 0,01 pour la sur- ‘eillance, 0,03 pour frais d'administration), sur esquels 60 centimes seulement reviennent au nouricier. Ceux de la deuxième catégorie coûtent 94 cenimes, dont 70 pour le nourricier; ceux de la troième, 99 centimes, dont 75 pour le nourricier. Ce Jrix peut être considéré comme le minimum réaliable, car à l’asile de Gand, où le travail est fort bien rganisé (au 31 décembre 1881, 321 malades sur 89 travaillaient), le prix de journée est de 96 cenimes.

Le nourricier doit fournir une chambre qui ait au : noins 2 m. 50 de haut sur 2 mètres de large et3 mères de long, dimensions suffisantes en tenant compte le cette circonstance que les aliénés n’y séjournent n général que pendant la nuit. Celles que j'ai visiées sont en général plus grandes, bien éclairées et érées, blanchies à la chaux aussi souvent que la ropreté l'exige. Il fournit encore la nourriture, qui boit être prise en commun avec la famille, c’est-àire qu'elle n'est ni plus ni moins mauvaise que elle du nourricier ; on peut lui reprocher d’être trop égétale, cependant il faut reconnaître que les malaes ont généralement fort bon aspect. Le nourricier eille en outre à la propreté et à la sécurité de l'aliéné, ont il est responsable. Les vêtements sont fournis

par l'administration et composés des mêmes étoffes, mais comme les malades qui travaillent peuvent s'en procurer d'autres, et comme la mode de confection n'est pas uniforme, il en résulte que les malades ne sont guère reconnaissables à un examen superficiel, dans les rues où ils se mêlent à la vie commune. Dans la rue comme dans la maison, l’aliéné jouit de sa liberté pleine et entière, tant qu'il ne cause ni scandale ni désordre; les gestes désordonnés de quelques-uns ne provoquent aucun attroupement: les enfants, habitués à ce spectacle, passent sans même se retourner. Les aliénés se mêlent aux travaux de la maison, aux soins du ménage, aident à la garde des enfants que les parents leur abandonnent sans la moindre défiance. Si minime que soit la valeur des services que rendent les malades dans les larmilles, 11ls sont appréciés en ce sens qu'ils mettent en liberté les bras plus valides des nourriciers. faut remarquer d'ailleurs que le travail des malades n'est nullement forcé; le nourricier a avantage à les encourager au travail, et les malades ont intérêtày prendre part pour améliorer leur sort; mais ils ne sont nullement liés à leur nourricier : quelquesuns exercent une petite industrie de leur création, d’autres vont travailler moyennantsalaire chez d’autres habitants du village. En général cependant, le malade reste dans la maison et finit par se lier d'affection avec ses nourriciers, surtout avec les enfants, qui jouent un rôle important dans l’acclimament et dans le traitement moral : on cite quelques lades qui ont fini par se confondre même après

LE PATRUNAGE FAMILIAL DES ALIËNÉS 457

eur guérison avec la famille qui les avait reçus. On comprend que ce mode d'isolement au milieu de personnes sensées soit plus favorable que l'isolement au milieu d’autres fous, parmi lesquels il ne se développe jamais aucun sentiment d'affection. En outre, le travail, pour lequel le malade reçoit des invitations si diverses, et auquel il finit presque toujours par prendre part, est du plus heureux effet au point de vue de la discipline; la plupart des accidents et la plupart des évasions (9/10) se font le dimanche, parce que les malades sont moins associés aux plaisirs des jours de fête qu'aux travaux de la semaine.

Les malades gâteux, confinés au lit ou non, que j'ai eu occasion de voir, m'ont paru proprement tenus et dans de bonnes conditions d'hygiène; s’ils sont privés du luxe des bâtiments qu’ils auraient pu trouver dans quelques palais hospitaliers, ils échappent à l'encombrement et à ses dangers.

Les mauvais traitements, de la part des nourriciers, sont exceptionnels; il n’y a pas lieu d’en être surpris; non seulement la population débonnaire de Gheel est habituée depuis longtemps à l’assistance des aliénés, mais la surveillance y est en somme permanente. En dehors de l’administration, elle s’exerce par les aliénés, par les nourriciers, qui ne sont pas à l’abri de la jalousie, par les habitants non nourriciers, qui ne sont intéressés qu’au bon ordre, par les étrangers.

L'administration, d’ailleurs, a largement pourvu à la surveillance officielle, qui est exercée depuis

1882 : 1° par la Commission supérieure, composée du gouverneur de la province, président, du procureur du roi de l’arrondissement, du juge de paix du canton, du bourgmestre de la commune, d’un médecin désigné par le gouvernement : elle s’occupe de toutes les questions d'administration; mais, en pratique, sa surveillance se borne à l’infirmerie ; — 2° par un Comité permanent d'inspection et de surveillance, composé de cinq membres nommés par le ministère de la justice et ayant le bourgmestre pour président, chargé de veiller au bon état et aux intérêts des alé nés, de recevoir et de payer les frais d’entretien et des pensions, de surveiller les hôtes et les nourriciers, et de faire exécuter les lois, arrêts, etc. Les infirmiers-gardes de section doivent circuler tout le jour dans leur section, visiter les chambres, s'assurer, aussi bien de nuit comme de jour, que l& aliénés sont traités et soignés conformément auï règlements.

Les pensionnaires, dont le prix de pension peti aller jusqu’à 5000 ou 6000 francs, déterminé d'ail leurs suivant l'accord intervenu entre l’hôte et la famille, sont soumis à la surveillance médicale el administrative, et ils payent à l'administration, pour ce service, un peu plus de 11 pour 100 sur le mottant de la pension. Ces pensionnaires, dont le nombre dépasse actuellement 150, paraissent jouir du plus grand confortable dans les meilleures maisons, et semblent satisfaits de leur sort. Nous en avons vu partir en promenade avec les familles de leurs nourriciers, dont ils semblaient faire partie. Ceux

qui ont rendu compte de leur visite à Gheel ont souvent glissé sur un détail qui ne manque pas d’in- |térêt : c’est que, parmi les pensionnaires, il se trouve un certain nombre d'étrangers, des Français, dont la présence semble indiquer qu’une institution du même genre pourrait être bien accueillie ailleurs qu’en Belgique.

A Gheel, le patronage familial des aliénés esl devenu une industrie locale. Presque tous les habitants, sauf les plus riches, se chargent de malades et en prendraient volontiers plus de deux si le règlement le permettait. Les propriétaires ayant intérêt à ce que leurs locataires soient en mesure d’avoir des pensionnaires qui garantissent le loyer, la plupart des nouvelles maisons sont disposées de manière à contenir deux chambres pour des pensionnaires. || existe toujours un grand nombre de chambres disponibles, de sorte qu'il se produit une véritable conicurrence, qui permet à l’administration de changer les malades de nourricier dès qu’un abus se produit.

Si l’on considérait Gheel non comme un établissement de traitement, mais comme un établissement de refuge, on pourrait presque dire que tout y el pour le mieux, chaque malade pouvant y être placé dans des conditions aussi analogues que possible: à celles dans lesquelles il vivait antérieurement. Il cs: certain que dan$ bon nombre d'établissements jublics les aliénés indigents jouissent d’une meilleuru aération, d’une plus grande propreté, d’une meilleure alimentation, d’un certain luxe même; mais