ANATOMIE PATHOLOGIQUE MACROSCOPIQUE

Le kyste dermoïde sur lequel s’est développé un cancer nous présente à étudier deux choses : Le kyste dermoïde lui-même, souvent intact dans la plus grande partie de sa masse ; le cancer souvent localisé, au début tout au moins. Îl nous restera ensuite à voir quels peuvent être les rapports du cancer avec le kyste suivant sa nature et le degré de son développement, et enfin ses rapports avec les organes voisins et ses propagations.

1. Le kyste dermoide. — II serait oiseux d'insister iei sur Faspect el la structure du kyste dermoïde, tant macroscopique que microscopique : son aspect histologique, au niveau des parties saines, élant absolument normal, nous n'y reviendrons pas. Nous signalerons seulement, eten une brève énumération, ses propriétés morphologiques qui, au premier coup d'œil, le différencieront des parties néoplasiques.

ll est de couleur variable, tantôt bleuté quand ses parois sont très minces etson contenu foncé, tantôt rose, tantôt gris, souvent foncé, ainsi que nous l'avons vu dans un cas, chez notre maître M. le professeur Tédenat.

LA ETES Cette poche, par endroits régulière et lisse, peut être, en dehors de toute dégénérescence maligne, adhérente aux organes voisins, sortes de métastases par greffe créant une des deux formes malignes distinguées par Dor et Bérard ; le kyste dermoïde est malin par lui-même.

La paroi du kyste est en général mince ; elle est parfois si mince qu'ilest impossible de la toucher sans la rompre ; d’autres fois, elle s'épaissit par points, surtout au niveau de la papille, à ce niveau sa consistance, de fluctuante devient ferme, et l’on y peut sentir des noyaux cartilagineux ou osseux, souvent signalés dans les cas à dégénérescence maligne.

La paroi intérieure couverte par places de poils, contient dans quelques cas des dents (ce sont les seules formations spécialisées que nous ayons trouvées signalées dans les cas à dégénérescence maligne), la structure dermoïde ne s'étend pas fatalement à toute la masse et l’on trouve des formes mixtes (kystes muco-dermoïdes) comme dans les cas de Mermet et de Debuchy.

Le contenu des kystes est caractéristique, mais ne présente dans les cas qui nous intéressent qe de rares particularités. On y retrouve en général les touffes de poils implantés ou libres roulés en pelote, comme dans le cas de Tédenat. Ces poils nagént dans un liquide épais, huileux, jaune ou gris, ou café au lait, brillant quelquefois de paillettes de cholestérine ; noirâtre, d’autres fois, à cause des hémorragies qui se produisent au niveau des points dégénérés. En général inodore, il prend une odeur infecte quand la poche s’est infectée ou s’est ouverte dans l’intestin ou au dehors (par le vagin). Ce liquide peut déposer sur les parois une couche de sébum plus ou moins dure, parfois très adhérente.

Nous avons dit déjà que ces kystes pouvaient être

AIRE er bilatéraux (cas de Cortès, Pommier, Leblanc et Veit) qu'ils pouvaient être multiples du même côté (Krukenberg-Pommier).

Leur volume est extrêmement variable, dans un cas de Babinski, le kyste est une loge minuscule creusée dans un ovaire gros comme un marron. Il est dans d’autres cas comme un œuf, comme une orange (Mermet),-une tête d'enfant (Pomorsky), une tête d'adulte (Rocher), 4 têtes d'adulte (Biermann). |

Il. La tumeur. — La formation néoplasique se trouve au début localisée en un point de la paroi kystique, épithélioma rappelant probablement le cancroïde cutané et atteignant le tégument du kyste comme il atteint le tégument externe. |

C’est là une forme que nous n'avons jamais trouvé signalée ; rl faudrait en effet. un hasard exceptionnel puisque l’on opère le kyste dermoïde à cette période de début de sa dégénérescence maligne, alors qu’elle ne s’accompagne encore d'aucun symplôme, ainsi que nous le verrons plus loin. Tout au plus, dans les parties toutes périphériques de la tumeur a-t-on pu saisir la formation de bouchons cancéreux dans le revêtement épidermique.

Pour le carcinome, nos notions sont un peu plus précises. Pilliet a bien étudié l’évolution de cette dégénérescence dans les kystes dermoïdes : c'est au niveau de la papille, dans les glandes nombreuses que présente cette région, que croissent les nodules cancéreux. Le. sarcome se développe, plus profondément dans le derme ; l'endothéliome a pour point d'origine les vaisseaux nourriciers de la tumeur (Eckardt). Dans certains cas, il esttrès difficile de savoir quel a été le point de départ de la néo-

plasie et, dans certaines observations, l’auteur considère OI

que les débris de l'ovaire, plus ou moins conservé, ont été le vrai substratum de la cancérisation. Il ne s'agirait done pas là, à proprement parler, d'une dégénérescence maligne du kyste lui-même.

De toute façon, que l'on ait affaire à la petite ulcération” cancroïdale de l’épithélioma ou au nodule carcinomateux, les lésions poussent des prolongements profonds, pénètrent la paroi tandis que l'ulcération se forme ou s'accroît à l'intérieur. Puis la paroi est traversée, à Pulcération interne se superpase une ulcération externe, comme elle saignante et bourgeonnante. Des adhérences se forment, des greffes secondaires se produisent sur les organes voisins ou même sur toute la séreuse péritonéale {Wirchow). C’est à cette phase là que l’on intervient en général. Que trouve-t-on alors ?

Le péritoine étant incisé et les adhérences {sur lesquelles nous reviendrons) étant rompues, on arrive sur la tumeur. |

Quelquefois le kyste paraît normal et l'on ne trouve le point dégénéré qu'à un examen plus approfondi. En général, un des segments desa paroi, plus particulière-

ment adhérant aux organes voisins, est épaissi. Tantôt étalée en surface, tantôt globuleuse, la masse néoplasique peut siéger indifféremment en un point quelconque, tantôt à son pôle mférieur (Hochhalt), tantôt à son pôle supérieur. Comme type de description, nous citerons le cas de Masson : « Dans le point épaissi, la structure est ‘tout autre; si l'on enlève les dépôts qui se trouvent à ce niveau, on tombe sur une surface tomenteuse, dure, de 5 à 6 cent. de diamètre, et qui a une consistance fibreuse. C’est dans la région correspondant à cette altération de la paroi interne que l’on'trouvé aussi sur la paroi externe des productions exubérantes d'aspect néoplasique ».

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Ici la tumeur est dure : sa consistance est fort variable suivant Îles cas et suivant la nature de la tumeur.

Les sarcomes sont en général plus fermes, les épithéliomas plus mous. Certaines dégénérescences peuvent venir modifier cette règle, les carcinomes se peuvent calcifier el prendre une consistance très dure comme par exemple dans le cas de Pomier. [ls peuvent au contraire avoir une substance fondamentale myxomateuse qui les rend particulièrement mous, comme dans lecasde Walls.

En dehors de toute dégénérescence, et d'après la densité de leur trame propre on peut ici, comme pour la plupart des organes, classer les néoplasmes épithéliaux en deux groupes d’après leur consistance; les formes dures, squirreuses, les formes molles encéphaloïdes. Cette mollesse peut être extrême comme dans le cas de Mermet : « La consistance de cette tumeur est molle; elle rappelle celle de l'encéphaloïde dans ses parties les plus consistantes ; dans les plus internes au contraire, en voie de ramollissement, le doigt peut pénétrer facilement. »

Un caractère presque constant de ces dégénérescences

néoplasiques est leur tendance aux hémorragies. La fré- | quence, des adhérences que l'on est obligé de rompre; la friabilité de la masse elle-même donnent dans l'abdomen ou le pelvis des hémorragies fréquentes qui quelquefois ont précédé l'opération {ascite hémorragique). En général c’est au cours de l'intervention que l'on est gèné par ces hémorragies en nappe, saignant des parties ramollies sur lesquelles la pince ne mord pas, ainsi que nous l'avons vu dans un cas du professeur Tédenat.

Rapports de la tumeur avec le kyste. — Nous avons déjà insisté sur le mode de début de la tumeur maligne. Nous l'avons située au moment de sa formation en un