Carie dentaire du Fig. 4. — Carie dentaire du
iep degré, s'étendant en ta- ier degré, s'étendant en.'
ches superficielles. profondeur.
e, émail ; d, dentine ; p, pulpe.
Caries s'étendant en profondeur (fig. 4). — Obturation. — On a recours à V obturation, sans emploi d'aucun autre traitement préalable que la résection des parties cariées.
Ce sont généralement les caries du der degré siégeant sur les faces triturantes des molaires, dans les fissures inter-tuberculaires ou de la face buccale des incisives qui sont justiciables de ce traitement, parce que la simple résection donnerait lieu à une cavité qui servirait de réceptacle aux débris alimentaires et de point de départ à une nouvelle carie.
D'une façon générale, les points de carie, se laissant entamer facilement, siégeant sur les dents à denture faible blanche ou bleuâtre, ou dans les anfractuosités des couronnes, doivent être obturés.
CARIE DENTAIRE DU Ier DEGRÉ 43
On trouve quelquefois sur les couronnes des dents des parties noires ou jaunes que l'on désigne sous le nom de carie sèche. Ce sont d'anciennes caries, sur lesquelles le travail de résection et de polissage s'est fait seul par la mastication et la langue, pendant que la carie se trouvait arrêtée intérieurement par l'apport de dentine secondaire (1).
Résection. — Manuel opératoire. — La résection se fait à la main avec les ciseaux à émail et les limes plates minces, dites limes à séparer, ou, à l'aide du tour dentaire, avec les meules en corindon ou en carborundum.
Toute la partie atteinte doit être enlevée.
Le polissage se fait à la main avec des tiges de bois ou des rubans, portant de l'émeri, de la ponce pulvérisée et du blanc d'Espagne, ou à l'aide du tour dentaire avec de petits disques en papier de verre, puis des disques en caoutchouc portant de la ponce pulvérisée et du blanc d'Espagne.
Le polissage doit être parfait, la moindre trace de lime pouvant devenir le siège d'une nouvelle carie.
Après la résection, la surface doit être unie, sans inégalités ni traces de lime, et placée dans des conditions telles que la langue et la brosse puissent continuer à la polir.
Ce mode de traitement était très employé par les anciens dentistes, qui ne craignaient pas de faire ainsi dans les dents des entailles longitudinales de près d'un millimètre de largeur. Puis ils passaient sur la surface ainsi entamée un fer rouge laissant une tache éburnée noire.
L'effet était assez disgracieux, niais lorsque cette opération était faite avec soin, limage et cautérisation, les dents se conservaient sans récidive de caries. Nous eu avons vu datant ainsi de plus de quarante ans.
(i) Voir Fret, Pathologie de la bouche et des dents (Ma nuel du Chirurgien-dentiste).
Enfin, deux auteurs américains, Arthur (1) et Bonwill (2), avaient indiqué la résection comme moven de prévenir la production de la carie dans les dents trop serrées.
Actuellement les dentistes ont une certaine méfiance pour la résection, qui n'est plus employée qu'à de très rares exceptions. On tâche au contraire de se rapprocher de la méthode opposée, qui consiste à chercher toujours à établir entre deux dents, après leur obturation, le point de contact léger qui les fait se toucher par leurs faces proximales et qui s'oppose au passage et au séjour des débris alimentaires à cet endroit (3).
La méthode de résection du reste s'oppose aux principesgénéraux qu'on applique actuellement pour la reconstitution des surfaces de contour dans les divers genres d'obturation. Les surfaces plates doivent être remplacées par des formes arrondies reproduisant les contours anatomiques des dents : la restauration du « point de contact » est devenue le principe fondamental de la dentisterie opératoire \).
Art. III. — Carie dentaire du 2? degré.
On distingue deux classes de carie dentaire du 2e degré :
il R. Arthur, Séparation as prévention of decay (Transactions of the New York Odonloloaical Society, 1879).
(2) G. A. BonwilIi, The anticijialion of caries bu séparations. Communication à la Société Odontologique de New- York [Gazette odontolofjiquc, 1879).
Ch. Godon, Communication à la section d'odontologie de l'Association française pour l'avancement des sciences, Cherbourg, igo5. Sur le mécanisme de la mastication. Applications à la dentisterie opératoire et à la prothèse.
(4) Voir à ce sujet Ch. Godox. les Lois de l'équilibre articulaire. — Cousin et Serres, Physique, Chimie, Mécanique et Métallurgie appliquées (p. 196).
CARIE DENTAIRE DU 2e DEGRÉ
-lo Caries distantes de la pulpe (fig\ o); 2o Caries voisines de la pulpe (fig. 6).
Caries distantes de la pulpe. — La douleur est souvent le°ère ou nulle. Aussi le plus généralement elle peut être négligée.
Excision. — La thérapeutique de cette classe se pratique au moyen de l'excision, qui consiste, après le lavage antiseptique de la cavité, dans l'enlèvement des parties d'ivoire atteintes par la carie à Taide de la rugine et de
Fig. 5 et 6. — Caries dentaires du 2e degré:
Carie distante de la pulpe. Cane voisine de la pulpe.
e, émail: cl, dentine; p, pulpe.
la fraise et dans l'obturation immédiate ; après avoir donné à la cavité une forme convenable ; c'est-à-dire variable, suivant les différentes substances obturatrices et calculée d'après les efforts à subir.
On peut, dans cette classe de caries du 2e degré, enlever assez hardiment à la fraise toute la partie de dentine atteinte, en ne laissant plus au fond et sur les parois de la cavité que du tissu absolument sain et de coloration normale.
Il faut cependant, comme dans la classe suivante, avoir toujours présente à L'esprit la conformation anatomique
de la pulpe, afin d'éviter d'ouvrir la cavité pulpaire, et de plus de se souvenir que, dans les molaires, les cornes de la pulpe s'étendent quelquefois assez loin dans la dentine, et surtout tenir compte de l'âge du sujet.
Caries voisines de la pulpe. — Le traitement est semblable à celui de la première classe et sous la dépendance des mêmes indications. Cependant les divers désordres sont plus graves et nécessitent de plus grands soins pour les combattre.
La douleur est plus vive, en raison du voisinage de la pulpe.
La cavité est plus profonde, l'altération de la dentine plus étendue, et par suite l'obturation plus importante.
Par conséquent il y a souvent lieu d'employer, les pansements préalables destinés à atténuer la sensibilité de l'ivoire.
Ces pansements toutefois ne doivent pas être multipliés. Us doivent d'autre part èlre toujours exclusifs. Les pansements à l'ouate, si en honneur autrefois, sont à tout point de vue condamnables.
Il faut réséquer plus de dentine et reconstituer une plus grande partie de la dent.
Enfin le voisinage de la pulpe exige de très grands soins tant dans l'excision, pour ne pas mettre involontairement cet organe à nu, que dans l'obturation, pour le mettre à l'abri de toute compression et de toute influence thermique transmise par la masse obturatrice.
Le premier acte mécanique du traitement doit consister à « ouvrir » la cavité, c'est-à-dire à abattre les prismes de l'émail qui ne sont plus supportés que par un ivoire ramolli. L'orifice étant en général très étroit et donnant accès à une cavité plus ou moins volumineuse, l'excision de la dentine ne devient aisée que lorsqu'on a éclairé le champ opératoire. C'est ainsi, par exemple, que, pour les cavités des faces triturantes ou mésio-trituran-
CARIE DENTAIRE DU 2e DEGRE A 7
tes, l'emploi d'un foret, finement aiguisé, est particulièrement recommandable, les fraises s'émoussant rapidement au contact de l'émail. Quand une ouverture suffisante a été pratiquée, on peut se servir utilement des nombreuses variétés de ciseaux à émail, qui présentent l'incontestable avantage de pouvoir être rendus tranchants à chaque nouvelle intervention.
Excision. — L'excision de la dentine doit se faire ensuite avec beaucoup de précision.
Il ne faut se servir de la fraise pour la résection du tissu atteint que dans le pourtour de la cavité.
L'ablation de ces couches de l'ivoire ramolli est souvent très douloureuse. L'emploi de larges excavateurs en forme de cuillers est particulièrement recommandé pour soulever les larges et épaisses couches de dentine que l'on rencontre ordinairement dans les caries profondes. Par contre, l'usage des rumines en forme de hachette, à angles vifs, est peu indiqué, parce qu'il expose l'opérateur à léser la pulpe par une des extrémités aiguës de l'instrument.
Avant de faire aucune excision, il est bon de dessécher soigneusement cette dentine semi-molle, par des applications successives d'alcool et d'air chaud, ordinairement bien supportables.
La dentine sèche s'enlève encore plus facilement et toute fausse manœuvre peut être évitée. Ici encore l'emploi de la digue est recommandable, tant pour assurer une parfaite déshydratation de la dentine que pour être dans les conditions les meilleures pour faire un coiffage aseptique si une corne de la pulpe venait à être mise à découvert.
On doit procéder méthodiquement en suivant la péri-
(i) Voyez FftEvetG. L emerle, Pathologie des dents et de la bouche .
phérie de la cavité et laisser pour la fia les parois ramollies qui recouvrent la chambre pulpaire.
Traitement de l'hyperesthésie de l'ivoire. — Une des premières opérations qui s'imposent consiste à atténuer la sensibilité exagérée de l'ivoire. Les moyens employés pour diminuer la sensibilité de la dentine sont nombreux : ce sont des agents chimiques, des agents physiques ou des procédés mécaniques.
1° Agents chimiques. — Parmi les premiers, nous trouvons des médicaments anesthésiques, tels que le chloroforme, l'éther, la morphine, la cocaïne; la pénétroïde (Rosenthal) ; des astringents, comme le tanin (Magitotj ; des caustiques, comme la créosote, le chlorure de zinc, l'acide chromique, le nitrate d'argent, la résorcine, la potasse caustique (Robinson), l'érythropléine (Audy) ; des antiseptiques, tels que l'acide phonique, le thymol, l'essence de girofle, l'eugénol, l'alcool camphré, l'aconit, la teinture d'iode, etc.
Tomes conseille le chlorure de zinc ou l'oxy-chlorure de zinc liquide (1) ; Coleman, l'aconit (2); Brasseur, le sulib-carbol ; Magitot, l'acide arsénieux (3) ; Dubois, i'acide sulfurique cocaïne de Herbst {Obtundent), etc..
Ces divers pansements s'appliquent, soit d'une façon mmédiate, soit à demeure pendant un ou plusieurs j ours .
Ils consistent en une boulette d'ouate ou un disque de carton portant le médicament, recouvert par une deuxième boulette d'ouate imbibée de benjoin ou de vernis au copal dissous dans l'éther ou au mastic formant pansement occlusif.
(i) Tomes, Traité de chirurgie dentaire, p. 289.
(2) Coleman, Manuel de clinique et de pathologie dentaires, p. i58.
3) Magitot, Dictionnaire des sciences médicales, article Carie des dents, p. 573.
CARIE DENTAIRE DU 2e DEGRE 49
La gutta-percha est préférable dans ce but.
Des fibres de coton imbibées de chloro-percha, c'est-àdire d'une dissolution de gutta-percha dans du chloroforme, et formant une sorte de pâte, durcissant rapidement par l'évaporation du chloroforme, permettent de ne pas occasionner de pression et constituent un excellent procédé pour maintenir temporairement un pansement de cette nature.
Eviter l'action des pansements trop chauds ou trop froids sur la dentine sensible, par suite du retentissement de cette action thermique sur la pulpe déjà irritée.
Parmi les médicaments que nous venons d'énumérer, il en est plusieurs qui, malgré leur action certaine sur la dentine, offrent de réels inconvénients. En première ligne, il faut citer l'acide arsénieux.
Contrairement à ce que certains auteurs ont écrit (1), on doit proscrire totalement l'emploi de l'acide arsénieux dans la carie au 21' degré, toutes les fois que l'on n'aura pas pour but de dévitaliser la pulpe ; l'action de l'arsenic s'étend par lescanalicules jusqu'à l'organe pulpaire, d'où une décoloration des dents, une mortification lente de la pulpe, puis des abcès alvéolaires (2).
Le chlorure de zinc provoque une douleur assez vive.
Le nitrate d'argent laisse une coloration noirâtre au fond de la cavité.
D'une façon générale, la plupart des caustiques doivent être laissés un temps assez court en contact avec la dentine, par suite du retentissement de leur action sur la pulpe.
Jenkins, de Dresde, recommande l'emploi de l'acide |>hénique chaud, la chaleur augmentant le pouvoir anal-
(i) Dolbeau, Leçons sur la carie dentaire, 1874.
(2) E. Brasseur, Chirurgie des dents et de leurs annexes (Encyclopédie internationale de chirurgie, Paris, 188G, t. V, p. 600).
5o TRAITEMENT DE LA CARIE DENTAIRE
gésique de cet agent; dans le même ordre d'idées, Gow conseille de placer dans la cavité sensible une boulette de coton imbibée d'acide phénique, sur laquelle on promène un brunissoir chaud.
Ces derniers procédés sont applicables lorsqu'il y a une cavité suffisamment rétentive pour que les médicaments puissent y être portés ; mais dans les caries du collet, s'étendant en surface et non en profondeur, ils deviennent d'une application difficile et il faut avoir recours aux agents physiques.
Agents physiques. — Comme moyen physique, l'air chaud projeté à l'aide d'une poire dont on a chauffé la canule métallique est un des meilleurs procédés d'insensibilisation de la dentine. Une cavité bien sèche est beaucoup moins sensible.
Les applications nouvelles de l'électricitéd'introduction dans les cabinets dentaires de l'air comprimé, ont déterminé la création d'appareils permettant d'obtenir de l'air absolument stérile et dont l'opérateur peut à son gré régler facilement la pression, le débit et la température. R. Lemière en 1910, au Congrès de l'Avancement des sciences de Lille, résumait ainsi les avantages de ces dispositifs et les résultats qu'on est en droit d'en attendre sous le rapport de la stérilisation, du séchage et de la déshydratation.
1° Continuité du jet, par conséquent de l'action calorique;
2o Débit abondant et, par conséquent, zone d'action étendue ;
3o Puissance d'action calorique ;
4° Facilité de manipulation rendant impossibles les brûlures des joues ou de la langue.
Le séchage et la déshydratation progressive des cavités, par cette méthode, associés à la vaporisation « in situ «d'agents chimiques, peuvent ainsi compris, rendre
CARIE DENTAIRE DU 2e DEGRE O I
supportable l'excision de la dentine, sensible et irritée. On a préconisé également l'emploi de cautères simples (Magitot), de cautères électriques (Godon), le flambage à l'alcool des cavités (Whiting).
On obtient aussi la déshydratation des cavités avec un fort jet d'air froid comprimé.
On a proposé également un courant de protoxyde d'azote qui à l'actioa de dessiccation joignait une action anesthésique (Lennox).
En 1898, d'Argent, de Paris, signalait au Congrès de Lyon les avantages de chlorure d'éthyle dans ce but. La cavité est peu à peu amenée, par des applications successives d'alcool et d'éther, à une température très basse, qui permet d'employer le chlorure d'éthyle sous forme d'un jet très fin projeté sur la dentine. La digue est nécessaire.
Enfinon a conseillé, en dehors des simples absorbants, l'emploi de déshydratants chimiques, tels que l'alcool absolu, le chlorure de calcium, le sulfate de chaux.
Il est emarquer pourtant que, d'après Black, la
déshydratation excessive de la dentine est une cause d'affaiblissement des cavités dentaires (1).
Enfin une des dernières applications de l'électricité, la cataphorèse, produit en quelques minutes l'insensibilité des cavités les plus douloureuses.
La cataphorèse est « l'introduction par l'électricité de médicaments qui pénètrent dans l'économie à travers la peau et les membranes muqueuses » (2).
Foveau de Courmelles, en 1893', a fait des applications sur la gencive de cette propriété de l'électricité pour l'absorption de sels de cocaïne.
(i) D'Argent, les. Réfrigérants, 1898. Congrès de Lyon. — V. Mendel Joseph, Odontologie, 1909.
(2) Fredcrik Pàtersou, Progrès dentaire, 1896.
Foulon a appliqué cette propriété pour obtenir l'anesthésie locale pour l'extraction des dents (l).
Morton a utilisé lacataphorèse pour le blanchiment des dents.
H.-W. Gillett, de New-Port (Etats-Unis), a communiqué quelques expériences sur la cataphorèse pour l'insensibilisation de la dentine, qui semblent la faire entrer définitivement dans la pratique (2). Ces expériences ont du reste été reprises et confirmées en Europe.
Pont, de Lyon, a fait à ce sujet de longues expériences (3) ; il recommande les solutions de cocaïne à 20 p. 100.
Ce procédé s'emploie ainsi :
« L'électrode positive à pointe de platine est appliquée sur du coton imbibé de la solution cocaïnique (20 ou 30 p. 100) et placé dans la cavité de la dent.
« Le pôle négatif, garni d'une éponge humide, est appliqué en une partie quelconque du corps, la main, le cou ou la face. Mais il est bon que le courant ait le plus court chemin à parcourir à travers l'organisme.
« Le temps d'application est de six à huit minutes. On réussit par de longues applications, dit l'auteur, à engourdir la dent de façon qu'on pourrait, si on le voulait, la découper en fragments sans douleur (4). »
« Nous introduisons l'extrémité de l'électrode ainsi préparée dans la cavité, et nous la maintenons avec la main et nous la fixons avec un peu de gutta. Nous faisons alors passer le courant et nous l'augmentons graduellement et très doucement au moyen du rhéostat.
« A partir de ce moment il ne faut pas perdre de vue l'ampèremètre et il faut s'arrêter dès que le malade
(i) Foulon, Revue internationale d'odontologie, 1892.
(2) Voir Comptes-rendus des Congrès de Bùle et de Nancy {Odontologie, 1895).
(3) Thèse de Lyon, 1899.
(4) Voir Progrès dentaire, 1896.
CARIE DENTAIRE DU 2e DEGRE 53
accuse une sensation quelconque, si légère soit-elle. Lorsque l'ampèremètre marque 3 ou -i dixièmes de M. A., on s'arrête, même si le sujet n'a rien senti. On fait passer encore le courant pendant quatre à cinq minutes, et au bout de ce temps on ramène graduellement le rhéostat à 0.
« Les chiffres que nous donnons pour l'intensité du courant et la durée sont suffisants, et il est inutile de les dépasser, car au bout de ce temps on a suffisamment imprégné la dentine de cocaïne pour obtenir l'anesthésie voulue.
« Pendant toute la durée de l'application du courant, il faut prendre les précautions que nous avons déjà énumérées, et cela d'autant plus minutieusement que la pulpe est vivante et que, par conséquent, les moindres variations brusques du courant peuvent causer des douleurs. Lorsqu'on a fini, on retire l'électrode, et l'on peut presque aussitôt fraiser hardiment la dentine et préparer la cavité, w
Cependant cette méthode, qui a eu son heure de succès, semble aujourd'hui quelque peu délaissée. Les résultats, toujours un peu incertains qu'elle donnait, ainsi que l'installation qu'elle réclamait, l'ont fait abandonner par la majorité des praticiens.
La cataphorèse peut cependant être employée avec beaucoup de succès pour le blanchiment des dents.
3° Procédés mécaniques . — Parmi les moyens mécaniques, la rotation rapide de fraises bien tranchantes, l'emploi d'excavateurs bien affilés et bien en main, sont encore de bons procédés pour rendre cette opération plus supportable.
Il est à noter que l'excision de la dentine provoque souvent aussi des douleurs intolérables lorsqu'elle est faite dans un sens, de droit'' à gauche par exemple, alors que de «rauche à droite elle est parfaitement supportable (Colenian).
Ces procédés sont particulièrement applicables dans toutes les caries du collet, dans tous les cas de sensibilité dentinaire dans lesquels les tissus sont très durs, et où la cavité, de forme non rétentive, plate, ne permet l'application d'aucun médicament ou n'est pas susceptible d'être obturée temporairement.
La plupart du temps, cette extrême sensibilité n'est localisée qu'à la périphérie : la couche externe, dénudée depuis longtemps et en contact avec le milieu buccal, a seule cette sensibilité exagérée.
Au lieu de chercher à préparer la cavité en surface, il est bon de creuser un petit pertuis, puis de tailler latéralement, la fraise introduite dans cette cavité. La fraise ne doit pas être maintenue longtemps en contact avec la dentine, l'irritation prolongée de celle-ci amenant une exacerbation de la douleur. La rotation des instruments doit être rapide, pour que la section de la dentine soit faite vite et sûrement.
Très fréquemment aussi, on peut remarquer que la sensibilité semble être localisée en un ou deux points de la surface, qui sont douloureux au simple effleurement de l'instrument. La cavité peut être adroitement préparée autour de ces points sensibles et hyperesthésiés, qui peuvent être sapés par la base et enlevés ensuite rapidement en un tour de fraise.
Il est enfin un dernier procédé qui consiste à agir indirectement sur la dentine par la voie" apicale et pulpaire, au moyen d'injection sous-périostée d'un analgésique et en particulier de la novocaïne associée à l'adrénaline.
Les résultats très satisfaisants qu'a donnés cet agent,son faible pouvoir de toxicité paraissent à l'heure actuelle le désigner comme le procédé de choix pour obtenir plus rapidement et plus complètement qu'avec toute autre méthode une analgésie dentinaire d'autant plus parfaite qu'elle est de longue durée. L'absence de réaction de la part du patient est telle qu'il faut agir avec beaucoup de
CARIE DENTAIRE DU 2e DEGRE 5
prudence et éviter de mettre à découvert la pulpe qui, très ischémiée ,peut se confondre à la vue avec le tissu dentinaire et ne manifeste ni sa présence, ni son exquise sensibilité.
En résumé, dans le traitement de l'hyperesthésie de la dentine, on se propose une action différente suivant les divers procédés employés.
Ainsi, en employant des médicaments astringents ou caustiques, Magitot a pour but : « De provoquer de la part de la pulpe centrale surexcitée une hyperproduction dentinaire, qui amène l'oblitération des canalicules et par suite l'insensibilité de l'ivoire (1). »
Les agents anesthésiques doivent amener l'insensibilisation temporaire des fibrilles dentinaires.
Par le dessèchement de la cavité à l'aide de l'air chaud ou de l'air froid comprimé, on rend les fibrilles plus ou moins inaptesà transmettreà l'organe central les impressions extérieures.
Par la cautérisation au cautère, on espère « déterminer une carbonisation partielle de l'ivoire, des canalicules et de leur paroi et une espèce d'escarre qui intercepte les sensations extérieures » (Magitot).
Ce procédé douloureux n'est plus guère utilisé que pour le traitement des érosions du collet, où la dentine, polie et luisante, sensible au moindre attouchement,ne présente que des formes d'usure en surface.
On attend une action analogue des divers caustiques.
Enfin l'obturation provisoire, lorsqu'il s'y associe l'action antiseptique et anesthésique de médicaments placés comme pansements au fond de la cavité, soustrait la dentine aux causes qui avaient provoqué son irritation et la ramène graduellement à la sensibilité ou, suivant Franck Abbott, de New-York, à l'insensibilité normale (2).
(i .Magitot, Dict.des se. ntêd., article Carie des dents, p. 673. (2) Franck Abott, Progrès dentaire, 1896, 1, 104.
Lorsque la sensibilité de la dentine a disparu, on peut achever d'enlever les dernières couches d'ivoire carié.
Dans la préparation des cavités profondes, trois cas bien distincts peuvent se présenter, pour lesquels on doit appliquer un mode de traitement différent.
a) Si l'on peut enlever toute la dentine jaune et ramollie sans léser la pulpe, jusqu'à ce que la rumine donne la sensation d'un tissu dur et résistant, il n'y a,avant l'obturation définitive, aucune précaution spéciale à prendre que celles mentionnées pour les cavités du 2e degré.
b) Quand les couches profondes ont une tendance à s'enlever facilement sous l'excavateur, il faut agir très prudemment, dégager les parties périphériques de la cavité, en laissant dans la direction de la pulpe un petit mur de dentine extrêmement mince, suffisant cependant pour l'isoler complètement.
Il y a lieude juger si cette mince paroi, plus ou moins infectée, doit être conservée, plutôt que de mettre la pulpe à nu. Pour éviter les chocs qui pourraient se transmettre à cet organe au cours de l'obturation, on peut, après lui avoir fait subir un traitement antiseptique, mais non irritant, la recouvrir d'un petit disque d'amiante et d'une légère couche de ciment à l'oxyphosphate de zinc. Cette opération ne peut être considérée comme « un coiffage ». Elle n'est destinée qu'à renforcer la mince épaisseur de dentine qui protège la chambre pulpaire.
Certains auteurs préfèrent, au contraire, enlever systématiquement ces dernières couches d'ivoire, quitte à mettre la pulpe à découvert et transforment ainsi d'une façon méthodique une carie du 2c degré en carie du 3e degré. On peut alors juger de l'état d'irritation de la pulpe et la traiter eu conséquence par la dévitalisation ou le coiffage.
c) Enfin quand accidentellement, par une manœuvre maladroite, la pulpe a été lésée, on peut éviter de la détruire en opérant son coiffage suivant la méthode que nous indiquons plus loin.
CARIE DENTAIRE DU 2e DEGRE Ô7
Obturation provisoire ou temporaire. — « L'obturation provisoire, avec ou sans médicaments, est le moyen thérapeutique le plus parfait dans la carie du 2e degré » (Dubois). Elle possède une action curative très prononcée contre l'hyperesthésie de la dentine.
La matière employée est la gutta-percha, très chargée en oxyde de zinc, lorsque cette opération est faite pour peu de temps.
Lorsqu'on a quelque motif pour que cette obturation temporaire dure quelques mois, il vaut mieux employer l'oxyphosphate de zinc, dont l'action sur la dentine est très efficace (Coleman, Tomes).
On diminue beaucoup la sensibilité avec une pâte d'acide phénique et d'oxyde de zinc placée sous une obturation à la gutta (Robin et Gires).
M. Audy a préconisé l'emploi du chlorhydrate d'érythrophléïne dissous dans l'eugénol. On en obtient de très bons résultats, mais il faut l'employer avec une extrême précaution, en très petite quantité (la valeur d'une tête d'épingle sur un coton, place également sous une obturation temporaire à la gutta), et le laisser peu de temps, sous peine d'avoir des pulpites et même des mortifications pulpaires.
11 suffit de badigeonner légèrement la dentine, et d'essuyer ensuite avec un tampon d'ouate hydrophile, pour qu'on obtienne une action suffisamment analgésique et sans danger de complications.
On peut d'ailleurs, en cas de besoin, recommencer plusieurs fois l'application du médicament analgésique recouvert de l'obturation provisoire, ce qui fait perdre
(1) Pitot, Méthode d'anesthésie de la dentine (Odontologie, 1908, p. 108;.
la) Pitot et Qdintin, Odontologie, 1908, p. 5o'i.
(0) Roy, Thérapeutique de la bouche et des dents (p. 3a3).
(4) Thioly-Kegard, Etude sur la novocaïne (Odont., 1908. p. 25o).
très peu de temps si l'on songe que, l'obturation provisoire étant faite à la gutta-percha, toute la manipulation prend à peine quelques minutes.
Nous signalerons aussi comme nous ayant donné des résultats excellents, quoique inégaux, la gutta-percha très chargée en nitrate d'argent.
Résumé. — Dans tous les cas et pour nous résumer, le traitement de la carie du 2e degré, première ou deuxième classe, comporte :
\o Lavage antiseptique de la cavité ;
2»> Excision des parties de dentine infectées par la carie ;
3° Traitement de l'hyperesthésie de la dentine, s'il y a lieu (2e classe) ;
i° Préparation de la cavité pour l'obturation ;
5» Stérilisation de la cavité ;
6° Obturation.
Art. IV. — Carie dentaire du 3e degré.
Le traitement de la carie du 3e degré comprend le traitement des trois premières classes des maladies de la pulpe.
Classification des maladies de la pulpe. — lo Caries avec inflammation subaiguë de la pulpe : ou pulpite subaiguê.
2° Caries avec inflammation aiguë de la pulpe ou pulpite aiguë ;
3° Caries avec inflammation pulpaire chronique ou pulpite chronique, avec atrophie (dégénérescence calcique, dégénérescence graisseuse), avec hypertrophie (tumeur de la pulpe),
Caries avec inflammation subaiguë de la pulpe ou
pulpite subaiguë. — Les maladies de la première classe se traitent par la conservation de l'organe pulpaire. Le traitement conservateur a pour but de provoquer ou de faciliter la production de dentine secondaire, destinée à oblitérer le pertuis, généralement étroit, qui l'ait communiquer la cavité de la pulpe dénudée avec la cavité de de la carie, afin de permettre le retour à l'état normal de l'organe enflammé.
Pour obtenir ce résultat, quelques auteurs (Magitot) ont proposé l'emploi répété de simples pansements calmants, suivis de quelques applications astringentes (tanin, alun calciné, acide phénique) (1).
Conservation de la pulpe. — Coiffage. — Avant de le pratiquer, il faut préparer a cavité dentaire, comme cela a été indiqué pour la carie du 2e degré
(fiff. *)•
Tout d'abord, laver la cavité à
l'eau tiède antiseptique et en l'aire
un nettoyage sommaire, pour
enlever les matières étrangères.
Mais, avant de faire l'excision de l'ivoire ramolli, il faut appliquer Fig> ^ Caric dentai la digue. (Voir p. 133.) re avec pulpe dénudée.
Puis les diverses couches ie l'ivoire infecté doivent être enlevées par couches, à l'aide des rugines à cuiller. Il faut éviter de blesser inutilement la pulpe ; on arrête la petite hémorragie pulpaire qui se produit, en étanchant le sang et en lavant à l'eau tiède alcoolisée. On peut toucher la pulpe avec une solution de tanin ou d'acide phénique, ou mieux de collodion iodo forme.
(i) Magitot, Dictionnaire encyclopédique, article Carie des ilertts, p. 070.
6o TRAITEMENT DE LA CARIE DENTAIRE
Les instruments utilisés pour l'excision de la dentine voisine de la pulpe devront être scrupuleusement aseptiques, toute lésion faite à celle-ci avec des instruments infectés pouvant amener sa mortification à plus ou moins longue échéance (1).
Coleman conseille également de la toucher une demiminute avec l'acide nitrique concentré, ou le cautère actuel à blanc, après quoi l'on peut, dit-il, aurifier la cavité en commençant par un cylindre volumineux et compact, procédé qu'il attribue à Bogue. Cette manière de faire un peu hardie a des résultats sensiblement variables ; l'application d'une coiffe intermédiaire est préférable.
Le coiffage peut être fait en employant, soit des pâtes seules, soit des pâtes recouvertes de capsules métalliques.
lo Coiffes en pâte. — Les substances les plus employées sont les mélanges d'aristol et d'oxyde de zinc ; d'essence de girofle et d'oxyde de zinc ; une solution éthérée de copal ; les pâtes de Witzel, de Weston ; la pulpine de Rosenthal (de Liège).
La cavité étant préparée, on la dessèche à l'air modérément chaud, puis on applique sur la pulpe, à l'aide d'un tampon d'ouate, qui doit être retiré, ou d'un morceau de carton mince, la pâte adoptée, en évitant toute compression qui provoquerait des douleurs et ferait échouer l'opération. On y ajoute ensuite un mélange un peu liquide d'oxyphosphate de zinc, que l'on laisse durcir. La cavité peut alors être obturée définitivement.
Kirk, de Philadelphie, préconise la méthode suivante : il se sert d'un mélange de thymol et de paraffine à parties égales. Avec l'extrémité d'une spatule très effilée, légèrement chauffée, on prélève un peu de ce mélange, qui se liquéfie à une température peu élevée. Lorsqu'il
(ij Voir Chauvin, Coiffa^'; [Odontologie, 1897).
devient de consistance sirupeuse, on le coule doucement sur l'endroit exposé. Ces deux substances peuvent rester pendant quelque temps liquides, alors même qu'en refroidissant elles ont atteint un degré inférieur à celui de leur point de fusion. La préparation connue sous le nom de pâte de Caulk est aussi à base de thymol, et s'emploie d'une façon analogue.
On a préconisé depuis quelques années des ciments dits curatifs, qui donnent de bons résultats.
2° Coiffes métalliques . — On emploie à cet effet des capsules concaves, en pla-
tine ou en aluminium, de l'orme ronde pour les molaires et de forme ovale pour les bicuspides, la face concave regardant la pulpe (fig. 8).
Il est nécessaire qu'un contact parfait soit établi entre la substance, quelle qu'elle soit, employée pour le coiffage et l'organe pulpaire. Sans cette condition, le sérum sanguin, transsudant avec le temps dans cet espace, s'y décompose, et les phénomènes de pulpite se déclarent.
On procède de la façon suivante :
La capsule, remplie de pâte, mais sans excès, puis placée dans la cavité, est appliquée sur la pulpe sans pression. Pour cela, il est bon de garnir la face convexe de la capsule d'un peu de cire vierge, qui permet de fixer la capsule à la pointe d'un instrument chauffé et de la mettre ainsi plus facilement en place. Si la cavité est profonde, il importe de recouvrir ensuite la capsule d'une mince couche de gutta-percha isolante. Puis on applique,
Godon. — Dentisterie opératoire. rt
Fig. 8. — Coupe schématique d'une carie dentaire obturée après coiffage : a, or ou amalgame ; b, ci- . nient ou gutta ; c, capsule en platine ; cl, pâte de coiffage.
comme il est dit ci-dessus, le ciment clair à l'oxyphosphate de zinc, en évitant de déranger la capsule.
Gires et Robin recommandent de choisir, pour porter au contact de la pulpe, une pâte antiseptique aussi peu stimulante que possible. L'action irritante de cette pâte doit être aussi faible que possible.
Théoriquement, au moment du coiffage, la pulpe, bien que mise à nu, ne doit pas être infectée ou doit lêtre seulement dans les couches superficielles. Aussi les huiles essentielles non irritantes, et en particulier l'essence de girofle, sont-elles recommandables.
La préparation suivante semble remplir tous les desiderata :
Thymol )
Glycérine > àà o gv. 25.
Oxyde de zinc. )
On mélange ces substances de façon à former une pâte suffisamment fluide pour ne pas exercer de pression. Le thymol est un antiseptique ; il est un excellent germicide et un analgésique léger ; il peut, sans action irritante notable, détruire les microorganismes qui ont envahi la couche superficielle. .
Cette propriété permet de les placer liquides encore sur la pulpe sans provoquer de douleur insupportable.
On favorise largement l'opération en la faisant suivre d'une révulsion assez intense pratiquée sur la gencive, soit avec le galvano-cautère, soit avec la préparation :
Teinture d'iode , ^ mes>
Teinture d aconit »
Chloroforme i gramme.
Il faut prendre garde à ce que la dent antagoniste n'exerce pas de pression sur l'obturation qui vienf d'être faite .
Ces diverses manipulations sont extrêmement minu-
CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRE 3
tieuses, et la moindre faute peut faire échouer l'opération.
On se trouve bien, après le coiffaçre et pendant les jours suivants, de badigeonnages répétés avec le mélange d'iode et d'aconit indiqué plus haut sur la gencive.
Ce coiffage, soit avec la pâte seule, soit complété par la capsule, peut être immédiat ou différé d'un jour ou deux, temporaire ou définitif.
Lorsqu'on a quelques motifs de craindre l'insuccès de l'opération, soit parce qu'on a trouvé la pulpe un peu trop enflammée, soit qu'on ait des doutes sur l'état suffisant de santé du patient pour cette œuvre de réparation, et que l'on veuille tenter l'opération quand même, il est préférable de faire le coiffage temporairement, pour un temps variant de quelques jours à un ou deux mois.
Dans ce cas, on se borne à recouvrir la coiffe d'une couche d'oxyphosphate de zinc peu épaisse, complétée, lorsqu'elle est durcie, par de la gutta-percha afin de pouvoir rouvrir facilement la cavité et vérifier l'état de la pulpe.
Suivant les cas, on renouvelle le coiffage, à titre définitif cette fois, ou l'on dévitalise la pulpe.
Comme on le voit, le coiffage est une opération qui exige une grande légèreté de main, beaucoup de soins, d'attention et d'adresse pour être réussie.
Nous rappellerons brièvement les différents états que peut présenter une dent dont la pulpe est légèrement découverte .
a. Aucune douleur n?a jamais été ressentie.
b. La dent a été sensible à une température élevée.
c. Concurremment, des douleurs réflexes ont été ressenties.
il. La fient a été sensible à une température basse, e. Il y a eu continuité de douleur légère; sensibilité à la percussion avec pulsations.
/'. Il y a eu douleur spontanée, violente (rage de
dents), et l'inflammation s'est propagée à la membrane péri-dentaire.
Les classes a, b, c peuvent être traitées avec succès ; si un excès de précautions est observé, on peut tenter de traiter la classe d. C'est s'exposer à un échec certain que de tenter la conservation de la pulpe dans les autres classes.
L'influence de la constitution physique du patient doit aussi entrer en ligne de compte.
Le coiffage donne particulièrement des résultats incertains, même quand il est pratiqué dans les conditions les plus favorables, chez les lymphatiques.
Il réussit particulièrement chez les sanguins, à la peau délicate, aux gencives colorées et saines, aux sécrétions buccales limpides et claires.
En un mot, le coiffage immédiat est surtout indiqué lorsque la pulpe a été mise à nu accidentellement, mais qu'elle n'est pas infectée. Si elle a été mise à nu par ia carie de la dentine, elle est sûrement enflammée et infectée, et doit se traiter, comme toute plaie analogue, par des pansements répétés, soit sous forme de pansements dentaires ou mieux sous forme de coiffages temporaires, permettant de vérifier au bout de quelques jours l'état de l'organe. Autrement il faut le détruire.
Amputation de la pulpe. — Coiffage. — Quelques opérateurs conseillent le coiffage, même en présence de pulpes déjà partiellement ulcérées (pulpite aiguë), et même dans l'hypertrophie de la pulpe (pulpite chronique) (Coleman).
Dans ce cas, et après la préparation de la cavité, application de la digue, etc., comme il est indiqué ci-dessus, ils amputent la partie ulcérée ou hypertrophiée de la pulpe avec une lancette effilée (Brasseur;, arrêtent l'hémorragie et font le coiffage. Ceci est l'amputation partielle de la pulpe. Dans les molaires, cette amputation
CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRÉ 65
a même été étendue à la moitié de la pulpe, l'autre moitié restant en rapport avec les rameaux radiculaires. . Quelques auteurs. (Witzel, Roy) conseillent également l'amputation totale de la pulpe jusqu'à l'entrée des canaux radiculaires. Le coiffage se pratique alors sur les rameaux radiculaires à l'orifice pulpo-radiculaire.
Quoique cette opération ait donné uu certain nombre de succès, elle n'en reste pas moins susceptible, dans le cas où l'ulcération continuerait sur les parties qui subsistent de la pulpe, d'amener. par suite de leur mortification, des accidents fâcheux (périodontite, abcès alvéolaire).
Aussi est-il nécessaire, avant de la tenter, de s'assurer de l'excellent état de santé du sujet et de ne la pratiquer, comme le coiffage du reste, qu'en s'entourant des précautions antiseptiques les plus minutieuses.
Il est bon, dans ce cas, de s'en tenir au coiffage temporaire, afin de pouvoir vérifier au bout de quelque temps, ou dès les premiers symptômes inquiétants, l'état des parties restées en place.
Cette opération est l'intermédiaire entre le coiffa ye proprement dit et la dévitalisation pulpaire. C'est une dévitalisation et un coiffage partiels.
Witzel résume ainsi les principales règles du coiffage de la pulpe :
lo Eviter le contact de la pulpe avec les tissus altérés ;
-" Veiller à ce que le coiffage n'ait pas d'action caustique;
3° La couche protectrice ne doit exercer aucune pression.
Caries avec inflammation aiguë de la pulpe ou pulpites aiguës. — Dans la i'! classe, sauf les exceptions indiquées plus haut, le traitement conservateur ne peut être employé. On a alors recours à la destruction de la
pulpe. Nous laissons de côté le traitement de l'odontalgie, qui accompagne la pulpite aiguë (1).
Destruction de la pulpe. — Quelle que soit la méthode employée pour la dévitalisation et l'extirpation de la pulpe, elle doit remplir les desiderata suivants :
•1° Le minimum de douleur doit être infligé au patient;
2° La destruction et l'extirpation doivent être faites rapidement;
3o Toutes précautions doivent être prises pour éviter la décoloration de la dentine.
La destruction de la pulpe comporte deux phases :
4° La dévitalisation; 2° l'extirpation.
1° Dévitalisation . — Elle peut être immédiate ou médiate.
a) Dévitalisation immédiate. — Lorsque la pulpe est mise à nu à la suite d'une fracture ou après résection à la pince coupante ou au davier de la couronne, ou lorsque la cavité pulpaire est d'accès facile, comme dans les caries de la face médiane ou triturante des prémolaires et des molaires, et dans les caries des dents uniradiculaires, il est possible d'en faire la dévitalisation immédiate. Certains pratiquent ce mode de traitement d'une façon régulière et en font le procédé de choix pour l'extirpation de la pulpe.
Elle peut se faire soit par l'introduction, dans la cavité pulpaire, de la pointe, chauffée à blanc, du thermocautère ou du galvanocautère, ou l'application de cristaux d'acide phénique (Poinsol), soit par l'introduction d'un tire-nerfs, suivie d'un rapide mouvement de torsion. Ce petit instrument est ensuite ramené au dehors chargé de la pulpe et de ses débris radiculaires. Les mêmes manœuvres doivent être répétées jusqu'à ce que tous les débris de pulpe soient retirés. Dans ce cas, on doit mettre la digue.
(i) Voir Roy, Thérapeutique de la bouche et des dents {Manuel du Chirurgien-dentiste) .
CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRÉ 67
Ces procédés, extrêmement douloureux, ne sont plusjustifiés aujourd'hui et ne répondent en rien aux principes que nous avons formulés plus haut. Pour éviter l'ennui de la période d'attente qui succède à l'application de l'arsenic, et pour remédier aux accidents inflammatoires el congestifs qui suivent quelquefois l'emploi de cet a sent, quelques opérateurs ont eu l'idée de chercher d'autres méthodes plus rapides et moins aléatoires d'extraction de la pulpe.
De toutes celles qui ont été'préconisées, la plus simple, la plus efficace et la plus rapide consiste à faire pénétrer dans les tissus un sel de cocaïne au moyen d'une pression graduée et d'en provoquer ainsi l'anesthésie.
La technique opératoire peut se résumer comme il suit :
On dissout dans un véhicule quelconque, eau distillée, chloroforme ou mieux alcool à 90°, quelques cristaux de chlorhydrate de cocaïne, de façon à ohtenir une solution à saturation épaisse et de consistance crémeuse.
Sur l'extrémité d'une spatule effilée ou même avec une houlette d'ouate, on la porte directement sur la pulpe et l'on remplit la cavité avec un tampon de caoutchouc à vulcaniser, très mou, ou de gutta-percha, sur lequel on exerce très doucement d'ahord, progressivement ensuite, une pression constante dans la direction de la pulpe avec un fouloir large à amalgame ou un brunissoir lisse de dimensions légèrement inférieures à celles de la cavité.
D'ahord sensible, la pulpe, peu à peu anesthésiée dans ses couches externes, permet une pression plus vigoureuse, que l'on doit maintenir pendant quatre à cinq minutes. Il est quelquefois nécessaire de recommencer l'opération deux ou trois fois avant d'obtenir une anesthésie complète.
Le caoutchouc non vulcanisé offre le désavantage de s'appliquer mal et de ne pas adhérer aux parois de la cavité ; ou obtient un résultai beaucoup supérieur en
employant la gutta-percha, les parois de la cavité étant séchées aussi bien que possible.
L'opération, pour être entièrement réussie et n'amener qu'une douleur insignifiante, peut se faire en deux temps. Une première application de l'agent anesthésique est destinée à déterminer l'analgésie de la pulpe, qui est alors enlevée au moyen de grosses fraises ; une seconde application, suivie de la même période d'attente, doit provoquer l'analgésie parfaite des fdets radiculaires, qui'sont alors extraits d'après les diverses méthodes que nous indiquerons ultérieurement. Cette méthode exige des précautions particulières pour éviter la coloration de la dentine par les principes colorants du sang, qui pénètrent rapidement dans les canalicules de la dentine.
Il est donc indiqué, lorsque la compression est terminée, que la cocaïne est enlevée, de bien laver la cavité avec une solution antiseptique tiède, puisa l'alcool absolu, et de sécher soigneusement la dent, avant de procéder à toute tentative d'extraction des filets radiculaires.
Ceux-ci deviennent exsangues, et la rupture qui se produit dans la région apicale se fait sans hémorragie. Si la moindre trace de sang apparaît, il est bon de l'enlever avec de fines sondes, entourées d'ouate hydrophile, imbibées d'eau oxygénée.
Lorsqu'on opère sur une pulpe qui est peu enflammée ou ne l'est pas du tout, les résultats sont rapides et l'extirpation se fait immédiatement sans aucune douleur.
Ce procédé devient douteux quand la pulpe a préalablement subi l'action d'un caustique, ou lorsqu'elle a passé par les diverses phases de l'inflammation chronique.
De plus la cocaïne, là comme en injection, reste incertaine en ses effets, et quelquefois, malgré la plus extrême délicatesse, la douleur à la pression est intolérable (1).
Il faut parfois recommencer à plusieurs reprises l'ap-
(1) Voir Roy, Thérapeutique de la bouche.
CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRE 6f)
plication. M. Hugot a conseillé d'achever l'anesthésie radiculaire avec une injection d'une solution de cocaïne à o 00 au moyen d'une seringue de Pravaz.
La cataphorèse a été utilisée pour la dévitalisation immédiate de la pulpe,avec la même technique opératoire que nous avons signalée pour l'anesthésie de la dentine. On l'ait passer le courant un peu plus longtemps, six à huit minutes ; une première fois on procède à l'ablation de la pulpe, et, après une seconde application de même durée, on enlève les filets radiculaires.
Des appareils, seringues à haute tension, ont été préconisés depuis quelques années pour faire pénétrer par une forte pression la cocaïne en solution soit dans les canalicuîes de la dentine, soit dans la substance même de la pulpe. L'obtunder de Meyer, un des plus parfaits dans cet ordre d'idées, est une seringue un peu volumineuse à corps de pompe et piston entièrement métalliques, avec prolongements latéraux permettant d'exercer une haute pression sur ce piston. Roggers, de Buenos- Ayres, utilise ce procédé pour les caries cervicales.
Si, pour un motif quelconque, on doit pratiquer la flévitalisation d'une dent vivante, on pratique avec une fraise de petit diamètre un pertuis peu profond dans lequel on fait pénétrer l'extrémité de l'aiguille de la seringue. On pousse alors et doucement, car la résistance est considérable, la solution de cocaïne dans l'intérieur de la dentine. Au bout de quelques minutes, celle-ci est devenue suffisamment insensible pour qu'on puisse la fraiser sans provoquer de douleurs. On recommence l'injection, et l'on provoque facilement une anesthésie parfaite de la pulpe, qui permet son ablation rapide et sans la moindre douleur. Cette technique parait toutefois abandonnée quelque peu ces dernières années et depuis les injections sous-périostées de chlorhydrate de cocaïne ou de novococaïne, à un ou deux pour cent qui donnent de si bons résultats dans le traitement de l'hyperesthésie dentinairc
restent encore, avec le procédé par compression, les procédés de choix pour la pulpectomie immédiate.
En association avec l'adrénaline, ces solutions déterminent, outre leur action analgésiante, une vasoconstriction suivie d'une ischémie pulpaire.
On n'a plus à redouter de la sorte les petites hémorragies, si tenaces parfois, qui causent, si on n'y prend garde, à plus ou moins longue échéance ces colorations caractéristiques des dents privées de leur pulpe.
Lorsqu'on a lieu de craindre que ce mode de dévitalisation immédiate ne soit douloureux et que la pulpe ne puisse être suffisamment anesthésiée, on emploie le procédé de la dévitalisation médiate.
b. Dévitalisation médiate. — 1° Escarrotiques employés. — Divers escarrotiques ont été préconisés pour la destruction de la pulpe : le chlorure de zinc, le chlorure d'antimoine, le nitrate d'argent,la"potasse caustique, les acides nitrique, chlorhydrique, enfin l'acide arséniecx opaque ou porcelaine.
C'est ce dernier agent qui est maintenant le plus généralement employé et qui est devenu, comme dit Brasseur, le caustique dentaire par excellence.
D'après Gubler, « l'arsenic agit en arrêtant les actes vitaux dans les tissus avec lesquels il est en contact. Appliqué sur les tissus vivants, il produit des effets locaux, dont le dernier terme est l'escarrification, suivie d'inflammation éliminatrice, les premiers degrés se caractérisant par de l'irritation avec douleur,chaleur et fluxion sanguine.
« En définitive, l'escarre produite par l'arsenic est une momification plus voisine de l'état asphyxique de la substance cérébrale, au début du ramollissement par oblitération artérielle, qu'elle ne l'est de la masse informe et anhiste laissée par la potasse ou par un caustique chimique d'uûe égale violence (1). » Brasseur signale la pos-
(i) Voir Odontologie, igo5.
CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRE 71
sibilité d'obtenir par l'acide arsénieux la momification de la pulpe et indique, avec Coleman,son action anti-putride dans le traitement de la carie dentaire. Si, dans une cavité dentaire, répandant une odeur infecte, on place de l'acide arsénieux , l'odeur disparait avec les phénomènes de putridité (Brasseur).
Par suite de l'escarre produite par l'action de l'acide arsénieux et de l'oblitération artérielle, il se produit à l'apex delà racine une congestion des canaux de la membrane alvéolo-dentaire, qui risque de dégénérer rapidement en périodontite, lorsque le pansement arsenical reste trop longtemps en place ou est trop répété.
Enfin « l'arsenic provoque une douleur d'autant plus vive que la pulpe est plus récemment enflammée » . (Dubois).
Ces diverses considérations sont nécessaires pour comprendre l'action de l'acide arsénieux et justifier son emploi.
D'après quelques auteurs, il est nécessaire, avant de faire l'application de l'acide arsénieux, de calmer l'irritation de la pulpe par des pansements calmants, répétés deux ou trois fois toutes les vingt-quatre heures, l'acide phénique par exemple (1).
Cette pratique utile n'est pas nécessaire et est avantageusement remplacée par une légère saignée de la pulpe, qu'on provoque facilement en préparant la cavité. Il suffit, le plus souvent, de soulever un des débris d'ivoire ramolli, voisin du pertuis, pour l'obtenir. Cette saignée a pour but de décongestionner la pulpe et par suite de diminuer la compression douloureuse, qui se produirait contre les parois de la cavité pulpaire après l'application du caustique.
Dans le même but, il faut découvrir autant que possible la pulpe, élargir le pertuis de communication à travers
(1) Glblei\, Commentaires thérapeutiques du Codex. 4e edit.
lequel il se produit souvent une hernie pulpaire très douloureuse.
Enfin le pansement doit être appliqué sur la pulpe sans la comprimer. On a souvent mélangé l'acide arsénieux avec un liquide, la créosote par exemple, pour en faciliter l'application. Cela peut avoir l'inconvénient de permettre au pansement de fuser en dehors de la cavité et de causer sur les muqueuses et les alvéoles voisins des désordres souvent très étendus et quelquefois assez graves. Ces accidents sont à redouter dans les caries interstitielles voisines du hord cervical, dans les caries des faces lahiales ou jugales des dents, particulièrement des grosses molaires et surtout des dents de sagesse, et plus souvent encore des dents de sagesse inférieures, la joue venant s'appliquer contre le pansement. Nous avons vu aussi des ulcérations de la joue de la grandeur de pièces de 0 fr. 50 et d'un franc, très douloureuses et durant environ huit jours. Pourtant on peut, avec des précautions, éviter cet accident, soit en mettant la digue, soit en entourant la dent d'un linge protecteur et en recouvrant le pansement d'une ohturation provisoire à la guttapercha. Dans les caries interstitielles, où l'accident est le plus fréquent, il est bon, si Ton n'a pas placé la digue, de mettre préalablement entre les deux dents un cordelet d'ouate imbibé de chloro-percha que l'on retire après le pansement, ou dont on rabat les deux extrémités dans la cavité. Il en est de même dans certaines caries approximales, la paroi cervicale va en fuyant sous la gencive ; si des précautions ne sont pas prises, l'arsenic fusant agit sur cette gencive enflammée et produit des escarres plus ou moins intenses, selon la durée de l'application du caustique. On peut encore placer une pellicule de gutta sur l'espace interdentaire partant d'un point voisin delà pulpe dénudée pour aller s'appuyer sur la dent voisine.
L'arsenic appliqué, on a encore indiqué de couler du ciment très liquide sur le pansement, en quantité néces-
CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRÉ 73
saire seulement pour le maintenir en place; ou. suivant l'indication de Mendel-Joseph, du plâtre d'albâtre. On a ajouté à la créosote, pour diminuer la douleur, le chlorhydrate ou l'acétate de morphine, sans grand succès (1).
Nous obtenons d'excellents résultats avec une pâte arsenicale composée de chlorhydrate de cocaïne dissous à saturation dans de la créosote de hêtre et à laquelle on ajoute, au moment de s'en servir, une petite quantité d'acide arsénieux du volume d'une tète d'épingle. Viau a recommandé, dans le même but, le phénate de cocaïne (2).
P. Dubois a cherché à combattre la douleur résultant de l'acide arsénieux par l'adjonction d'un constricteur vasculaire. Après quelques essais avec l'atropine, qu'il a rejetée à cause du danger de son emploi, il s'est arrêté à Tésérine, dont il a obtenu les meilleurs effets (3).
Il a également indiqué l'acide arsénique comme supérieur à l'acide arsénieux, parce qu'il est plus soluble.
Quelques auteurs (Magitot, Brasseur) préfèrent les préparations sèches d'acide arsénieux aux préparations liquides, pour les motifs indiqués plus haut.
Les principales formules qui ont été préconisées sont celles de Magitot, de Kuhn, de Kirk, de Touvet-Fanton, de Thomas, de Dubrac, etc.
2° Mode d'application. — Dans tous les cas, quelle que soit la formule, le mode d'application ne diffère pas.
Il faut, en résumé, porter sur un carton, sur un carré de papier d'amiante ou sur une petite boulette d'ouate, 3 à 4 milligr. d'acide arsénieux, c'est-à-dire environ la grosseur d'une tête d'épingle, et les déposer sur la partie dénudée de la pulpe, puis, pour recouvrir ce pansement et le maintenir en contact, boucher la cavité avec un pansement protecteur de cire ou de gutta-percha .
(i) Voir Combes, De l'acide arsénieux ilans la thérapeutique de la carie dentaire. Thèse de Paris, 187g.
(2) Viau, Formulaire.
(3) Voir Roy, Thérapeutique de la bouche.
Godon. — Dentisterie opératoire. 5
Lorsqu'on emploie l'acide arsénieux à l'état de poudre, Magitot" conseille, pour faciliter le dosage approximatif, une petite manœuvre, dite procédé du bouchon, qui peut servir pour plusieurs des médicaments qui doivent s'employer à si petite dose. Elle consiste à retourner le flacon et à promener sur la face inférieure du bouchon ainsi recouverte d'une couche uniforme de poudre fine la boulette ou la mèche de coton qui doit porter le médicament.
Avec l'acide arsénieux seul, la douleur peut durer d'une demi-heure à quatre ou cinq heures, suivant l'état d'inflammation de la pulpe et la formule employée.
Il faut laisser le caustique ainsi en contact pendant dix, deuze ou vingt-quatre heures. Le pansement à l'ésérine peut rester deux jours. Il y a inconvénient à le laisser plus longtemps par suite de la congestion des vaisseaux de la membrane péri-dentaire.
C.-N. Johnson, de Chicago, recommande, exception faite des jeunes patients chez lesquels le foramen apical est toujours largement ouvert, de laisser l'arsenic, placé en très faibles proportions, vingt-quatre heures en contact de la pulpe; mais d'attendre huit à dix jours avant d'enlever la pulpe, pour que toutes les connexions nerveuses à l'apex soient rompues.
Robin et Gires signalent ce fait intéressant qu'après une application arsenicale, alors que toute sensibilité a disparu pendant les premiers jours, il arrive qu'au bout d'un certain laps de temps cette sensibilité reparait, nécessitant l'application d'un nouveau pansement.
Lorsqu'on enlève ce pansement, on vérifie si la pulpe est suffisamment insensible.
Un pansement suffit le plus souvent. Pourtant, chez des personnes très nerveuses ou lorsque l'application du médicament ne s'est pas faite directement sur la pulpe, on pourra être amené aie renouveler une deuxième fois ; il y aurait inconvénient à le faire davantage.
Il faut, pour faire absorber le second pansement,ouvrir
CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRE 75
plus largement la cavité pulpaire et soulever l'escarre produite. En tout cas, l'obturation qui enferme le pansement doit être d'autant plus hermétique que celui-ci doit rester plus long-temps. Il ne reste plus alors qu'à procéder à l'extirpation de la pulpe.
2<> Extirpation. — Lorsque la pulpe est complètement dévitalisée, il faut procéder à l'extirpation. Pour mener à bonne fin l'opération, la chambre pulpaire doit être convenablement préparée.
a) Préparation i>e la chambre pulpaire. — Sitôt le pansement destructeur retiré, il faut ouvrir très largement la cavité pulpaire à la fraise et y faire des irrigations répétées avec un liquide antiseptique.
Pour les molaires, la dent doit être ouverte, suivant une ligne oblique partant de la partie médiane et triturante de la dent et dirigée vers la partie distale et pulpaire. La sonde exploratrice doit pénétrer directement sans courbure, par cette ouverture, dans les canaux palatins et distaux des molaires supérieures et dans le canal distal des molaires inférieures. La fraise agit non seulement en poussant du dehors en dedans pour détruire certaines aspérités, mais aussi en tirant de la cavité pulpaire vers l'extérieur (Chauvin). Lorsque le siège de la carie (face distale des molaires, partie cervicale des dents antérieures) ne permet pas cette préparation sans amener une trop grande perte de substance de la dent, il faut néicli^-er cette cavité et créer avec le foret une ouverture artificielle sur la face triturante de la dent, près de la partie médiane. Le traitement de la dent peut se continuer par cette nouvelle ouverture, l'autre cavité étant obturée (fig. 9 et 10).
Une bonne préparation de la cavité pulpatre doit permettre aux instruments d'y pénétrer sans rencontrer d'obstacles et sans courbures exagérées. Il Faut prendre garde de ne pas créer avec le foret ou la Fraise un Faux canal et avoir présents à l'esprit I'anatomie de la dent,
le nombre des racines, des canaux et leur situation, surtout dans les molaires inférieures (1). (Voir fig. 10.)
Quoi qu'il en soit, avant de faire aucune tentative pour pénétrer dans les canaux, il faut soigneusement ouvrir la chambre pulpaire et se donner le maximum de lumière avec le minimum de destruction de tissus.
Pendant cette première partie de l'opération, toute la partie centrale de la pulpe a été enlevée par la fraise et les irrigations. Daûs les molaires, il ne faut pas négliger d'enlever les cornes de la pulpe, qui se trouvent quelquefois assez éloignées du centre. Il ne reste plus à extirper que les rameaux vasculo-nerveux qui sont dans les racines. Généralement, ils sont encore très sensibles.
b) Extirpation proprement dite. — Nous avons vu que quelques auteurs conseillent de conserver les rameaux vasculo-nerveux et d'en faire le coiffage.
D'autres, partisans de l'extirpation, préfèrent remettre cette opération à quelques jours, alors qu'un ou plusieurs pansements auront aboli cette sensibilité. Dans ce cas, on emploie des médicaments caustiques et antiseptiques, tels que la créosote, l'acide phénique, le sulfocarbol, etc., recouverts d'une obturation provisoire à la gutta.
Fig. 9 et 10. — Dents trépanées pour faciliter l'accès des canaux.
û, ouverture de la carie ; b, ouverture artificielle par trépanation de la couronne.
(1) Voir Ciiaivix et Papot, Odontologie, 1886.
CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRE 77
On se guidera d'après l'état de nervosité du patient et la sensibilité des rameaux nerveux à extraire pour faire l'extirpation immédiate ou la remettre à une séance ultérieure après les pansements caustiques nécessaires.
Les plus grandes précautions antiseptiques doivent être prises pendant toute l'opération de l'extirpation de la pulpe. La plupart des complications qui se produisent dans le traitement de la carie du 3e degré, et notamment les périodontites, viennent de l'infection portée au fond des canaux par les fraises ou les sondes non stérilisées ou même les liquides buccaux, alors que l'extirpation vient de créer une plaie et d'ouvrir ainsi une porte à l'entrée de cette infection dans l'économie.
Une précaution qui met à l'abri de tout danger consiste à employer un instrument neuf pour chaque extirpation de pulpe, ou à laisser baigner les fraises et les sondes dans une solution antiseptique avant chaque opération.
Quelle que soit l'opération qu'on pratique sur les racines des dents, il faut toujours avoir bien présentes à l'esprit les diverses formes qu'elles peuvent affecter ; leur forme est variable avec chaque espèce de dent, et souvent même chaque dent offre, selon les cas, des variantes qu'on doit toujours s'attendre à rencontrer si l'on ne veut pas s'exposer à faire un faux canal.
Nous reproduisons d'après Kirk (1) (page 75) un tableau indiquant d'une façon précise et par coupes la forme de la chambre pulpaire et la direction des canaux radiculaires dans la majorité des cas, guide schématique qu'on doit toujours avoir clairement dans l'esprit toutes les fois qu'on traite les canaux des dents.
(i) KiiiK. American text Hook coopérative Dentistry, Traduction lî. LemiI
il. — Section des dents ^permanentes et temporaires suivant le plus grand diamètre.
La figure I représente une section des dents supérieures permanentes et temporaires, divisées selon leur plus grand diamètre. La figure II une section correspondante des dents inférieures, divisées selon leurs diamètres anlèro-postèrieurs .
a, b, c, représentent respectivement les incisives centrales, temporaires et permanentes; d, e, t, les latérales; g, h, i, les canines ; k, les molaires temporaires supérieures et inférieures; 1 et va, les petites molaires qui les remplacent; a et o, les molaires permanentes ; c, f, i, m, o ont des lignes ponctuées indiquant l'épaisseur de l'émail, qui peut être diminuée par l'abrasion mécanique, l'atrophie et la réduction en volume de la pulpe, dueàune calcification progressive, toutes choses variant avec l'âge avancé.
CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRÉ 7g
Figure 12. — La figure 12 représente, en I, des lettres a à h et a' à h', une section longitudinale ou verticale des 16 dents supérieures, montrant le diamètre labio-palatin de la chambre pulpaire et la section de la portion radiculaire. Pour les grosses molaires, la section passe par la racine antéro-interne cl palatine. Dans les bicuspides d c et d' e', on remarque un aplatissement exagéré de lu racine qui divise la chambre pulpaire en deux canaux, condition existant fréquemment dans ces racines très aplaties.
Les lettres dd à hh et d'd' à h'h' représentent une section des molaires par leursracines postérieures, externes et palatines, qui permet de se rendre compte de la dimension légère' ment accentuée du diamètre latéral de la chambre pulpjaire dans la portion coronaire, et du diamètre plus large du postérieur par rapport à l'antérieur. — ee dd et d'à' e'e' illustrent une chambre pulpaire et la bifurcation des canaux d'une racine.
En II, des lettres ah à a'h' représentent une section des 16 dents inférieures par leur diamètre le plus long, montrant ainsi leurs racines aplaties, qui contrastent avec les racines cylindriques des dents supérieures .
Les bicuspides de et d'e: montrent leur canal unique, leur racine cylindrique contrastant avec Informe plate et resserrée des petites molaires supérieures.
f, g, h et f, g', h' de la figure représentent des sections de la racine antérieure des grosses molaires; S, gg, hh et fi" ; représentent le filet radiculaire cylindrique et unique da racines postérieures des molaires inférieures ; tandis que bb, ce et a'a', b'b', représentent les incisives et canines de la même série de dents, avec des modifications survenues dans la chambre pulpaire à la suite d'abrasion mécanique.
Figure i3. — La figure i3, en I et II, représente une section horizontale des dents de la mâchoire supérieure et inférieure faite au niveau de la base de la chambre pulpaire et montrant l'entrée des canaux.
En III, elle montre une coupe des racines des dents supérieures faite plus bas, à l'endroit où les racines se bifurquent.
En IV, elle montre une coupe analogue des dents inférieures, dessinant clairement la condition aplatie du canal dans les racines antérieures des grosses molaires, et la division du rameau radiculaire qu'on rencontre souvent dans les racines des incisives inférieures.
Les lettres aa, bb, ce, dd, ff et d'd' et e'e' représentent les formes relativescirculaires, ovales ou aplaties du canal pulpaire dans les racines des dents supérieures ; les mêmes lettres, en IV, représentent les formes relatives du canal pulpaire dans les dents analogues de la mâchoire inférieure.
