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a» cil

1» Instruments. — Pour l'extirpation de la pulpe, on se sert de tire-nerjs, de sondes de Donaldson, ou plus simplement d'équarrissoirs d'horloger, convenablement détrempés et stérilisés.

Sur une longueur de plusieurs millimètres, l'extrémité de l'instrument est barbelée, c'est-à-dire munie de pointes fines, de barbelures qui, selon les modèles, sont disposées d'un seul coté ou tout autour de l'instrument, dont l'extrémité est très fine.

Les tire-nerfs d'Ivory, enroulés en spirale, les sondes à canaux de Kerr, enfin et surtout la série d'instruments de Beutelrock, que nous employons le plus souvent et que nous ne saurions trop recommander, sont de précieux auxiliaires pour cette opération.

2° Mode d'application. — On garnit l'équarrissoir d'ouate, que l'on enroule fermement autour de la broche, on le trempe dans un mélange antiseptique et anesthésique et on l'insinue le long de la paroi radiculaire en les poussant aussi loin que l'on peut vers l'extrémité de la racine.

Lorsqu'on sent la moindre résistance, il vaut mieux ne pas « forcer », mais recommencer dans une direction autre.

Arrivé à ce point, on imprime à l'instrument un léger mouvement de torsion, ou de rotation, grâce auquel on espère accrocher aux barbelures le filet radiculaire. Si la manœuvre a réussi, on doit le ramener en entier, arraché bien au niveau de l'apex. L'opération, facile à exécuter sur les dents monoradiculaires, pour les canaux palatins des molaires supérieures, devient souvent délicate pour des raisons d'ordre anatomique.

Ce sont ces considérations qui avaient poussé les auteurs à pratiquer, comme nous l'avons vu, l'amputation pulpaire.

On n'a pas besoin d'ouate avec les sondes de Beutelrock ni avec le lire-nerfs, car il est barbelé, mais on peut

craindre avec ce dernier la rupture d'une partie de l'instrument dans la racine.

Les conséquences en sont fâcheuses et les tentatives d'extraction peuvent occasionner des inflammations du périodonte. Mais on peut dire que, quelles que soient les précautions prises, a il n'est nul opérateur, si soigneux qu'il soit, qui puisse n'avoir jamais eu cet accident (1). »

Néanmoins, en cas d'accident, on peut retirer les débris restés dans la pulpe avec une pince spéciale si le tire-nerf s'est cassé à l'origine du canal.

La cavité largement ouverte, nettoyée ensuite, est soigneusement lavée à l'alcool, puis doucement séchée, sans exagération, pour ne point trop dessécher l'émail et ne point le rendre de ce fait sujet aux fractures.

La sécheresse absolue est particulièrement favorable, parce qu'elle diminue le volume des filets pulpaires, qui se rétrécissent sur eux-mêmes, se raccourcissent en même temps qu'ils deviennent plus durs et offrent à l'instrument une prise plus facile. Le tire-nerfs est également plus aisé à glisser le long des parois de la racine. L'application d'air chaud, qui dans ces conditions n'est pas douloureuse, bien que les filets nerveux puissent encore présenter au toucher un reste de sensibilité, diminue celle-ci considérablement et permet une extirpation indolore. Cette méthode permet encore d'éviter la petite hémorragie qui se produit souvent à la rupture du rameau vasculairc à l'apex.

Il arrive plus fréquemment que le tire-nerfs cassé profondément n'offre aucune prise à l'instrument. Au cas où celui-ci est absolument stérile, les chances de périodontite sont minimes et l'instrument peut être laissé dans le canal, jouant ainsi le rôle d'une tige obturatrice. Plusieurs procédés ont été préconisés pour enlever la partie cassée.

(i) Voir MahÉ, Tire-nerfs oublié dans une racine dentaire. {Pressj >uédicule,2Ï> mars iqii.)

Le canal peut être agrandi par l'application de SOH2à 50 p. 100, porté sur une sonde en platine. La décalcification des tissus peut, en certains cas, permettre de mobiliser le fragment et de le retirer. On doit ensuite neutraliser l'acide en excès avec du perborate de soude.

Une autre métbode, moins certaine que la première, consiste à enfermer pendant quelques jours dans le canal quelques gouttes de teinture d'iode fraîchement préparée. Un iodure de fer soluble se formerait qui, diminuant le diamètre de fragment de tire-nerfs, permettrait de le sortir plus facilement. Ces procédés incertains et aléatoires ont encore l'inconvénient de pouvoir faire pénétrer dans les canalicules dentinaires certaines substances colorantes qu'il est quelquefois difficile de faire disparaître.

Avec les sondes garnies de coton, cet accident est moins à craindre, la mèche de coton ramène généralement le fragment.

On obtient rarement et dès la première tentative la pulpe et ses rameaux en entier. Aussi faut-il répéter plusieurs fois la manœuvre. Ces manœuvres sont souvent très douloureuses.

1° Placer une petite quantité d'ouate bien aplatie entre le pouce et l'index de la main gauche, poser sur ce lit d'ouate la sonde et la faire rouler avec le pouce et l'index de la main droite, le pouce et l'index de la main gauche laissant enrouler l'ouate, la laminant régulièrement ou la serrant plus ou moins suivant que la mèche doit servir au nettoyage du canal et sortir avec la sonde ou bien rester dans le canal ;

2° Enrouler la mèche autour de la sonde avec le pouce et l'index de la main gauche, en faisant tourner le paquet d'ouate. Ce procédé est le moins bon.

3° Mode de préparation des mèches à pansement pour le nettoyage des canaux ou leur traitement. — Deux procédés :

do Placer une petite quantité d'ouate bien aplatie

CAKIE DENTAIRE DU 3e DEGRE 85

entre le pouce et l'index de la main gauche, poser sur ce lit d'ouate la sonde et la faire rouler avec le pouce et l'index de la main droite, le pouce et l'index de la main gauche laissant enrouler l'ouate, la laminant régulièrement ou la serrant plus ou moins, suivant que la mèche doit servir au nettoyage du canal et sortir avec la sonde ou bien rester dans le canal;

2° Enrouler la mèche autour de la sonde avec le pouce et l'index de la main gauche, en faisant tourner le paquet d'ouate. Ce procédé est le moins bon.

Avec les sondes garnies de coton, cet accident est. moins à craindre, la mèche de coton ramène généralement le fragment.

On obtient rarement et dès la première tentative la pulpe et ses rameaux en entier. Aussi faut-il répéter plusieurs fois la manœuvre. Ces manœuvres sont souvent très douloureuses.

La douleur peut être atténuée avec une solution saturée de chlorhydrate de cocaïne dans la créosote, ou de cocaïne (0 gr. 5) et d'acide sulfurique (1 gramme) (Dubois). Il est préférable, pour éviter la périodontite consécutive, d'enlever tous les débris de nerfs dans une même séance.

Dans le cas, pourtant, où la sensibilité est trop grande et le malade trop nerveux, on remet la suite de l'opération à deux jours, après avoir laissé dans le canal ou les canaux une mèche de coton imbibée légèrement d'un liquide caustique et antiseptique.

Avec un peu d'habitude, on sent très bien s'il ne reste plus de débris pulpaires le long des parois de la racine ou s'il n'en a pas été refoulé au fond.

Dans ce dernier cas, on éprouve parfaitement la sensation que la pointe de la sonde touche un corps mou, élastique, et non la partie dure de l'apex.

Il y a également une légère sensibilité de la dent à la percussion, qui disparait sitôt que ces derniers débris sont enlevés.

A la suite de l'extirpation des radicules, il se produit une petite hémorragie qui s'arrête rapidement.

Cette hémorragie est particulièrement abondante lorsqu'on a procédé à l'extirpation immédiate de la pulpe par la cocaïne.

Ii est urgent de l'arrêter à tout prix et de soigneusement laver les canaux à l'eau oxygénée ou à l'alcool avant de procéder à leur obturation. Autrement le sang, s'extravasaut dans les canalicules dentinaires, y est emprisonné, et l'hémoglobine, principe colorant des globules rouges, se décompose et se transforme lentement et successivementen une série bien définie de dérivés possédant une coloration spéciale : méthémoglobine (rouge brun), hémine (noir bleuâtre), hématine (brun foncé), hématoïdine (orange). Sans compter encore d'autres transformations chimiques plus complexes qui, en fin d'analyse, donnent à la dent une coloration bleu noirâtre si disgracieuse, et qui souvent se montre récalcitrante à toute tentative de blanchiment (1).

Si l'emploi de l'eau oxygénée ou de l'alcool ne suffit pas à arrêter l'hémorragie, on peut employer l'antipyrine en solution aqueuse ou même l'extrait de capsules surrénales, solution d'adrénaline au 1 p. 1.000 (Sauvez, Granjon).

Puis on procède au nettoyage des canaux, d'abord à l'aide d'irrigations répétées, ensuite en employant des mèches de coton antiseptique.

Dans ce but, on emploie une solution aqueuse de bichlorure de mercure au 1/1000 ou d'acide phénique à 3 p. 100.

Lorsque la dernière mèche sort blanche et sèche, le canal peut être considéré comme prêt pour l'obturation.

Malgré toutes les précautions antiseptiques, une inflammation du périodonte peut être à craindre. On pratique

(i) Voir Blanchiment des dents, in Kirk, Traduction Le-

CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRÉ 87

alors une obturation provisoire, jusqu'à ce qu'on soit assuré que les phénomènes inflammatoires ne sont plus à redouter.

Dans ce cas, l'obturation se fait avec une mèche imbibée d'essence de girofle ou de sulfo-carbol, d'eucalyptol, de glycérine et de thymol, etc., recouverte de gutta-percha ; si une poussée de périodontite se produit, on retire l'obturation provisoire et on laisse la cavité ouverte pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, avec des mèches iodées et un tampon d'ouate ne fermant qu'imparfaitement la cavité, et l'on fait des badigeonnages sur la gencive. On renouvelle ce pansement tous les deux jours jusqu'à disparition de la périodontite.

Au bout de huit à dix jours, si aucun signe inflammatoire ne s'est manifesté, douleur à la percussion, coloration anormale de la gencive, si les mèches restées dans le canal sortent propres et sans odeur putride, après avoir retiré le pansement occlusif, on peut procéder à Y obturation définitive des canaux.

c) Obturation des canaux. — Cette obturation diffère de l'obturation proprement dite comme procédés et comme matériaux.

4° Procédés d'obturation. — Elle exige des soins antiseptiques très sérieux, sur lesquels ou ne saurait trop insister. Il faut éviter de porter dans le canal aucun germe septique, qui ferait perdre tous les bénéfices de ce long traitement, en donnant naissance le plus souvent à une périodontite chronique très difficile à guérir. Il faut même éviter, avec des mèches trop serrées agissant comme piston, de faire refluer vers l'alvéole des liquides ou simplement de l'air.

Il arriveassez fréquemment que, par l'ouverture apicale, on chasse ainsi dans l'alvéole une partie du médicament antiseptique dont on a badigeonné les parois du canal. On provoque ainsi, lorsque ce médicament est caustique,

une inflammation de la membrane péri-dentaire qui dure plusieurs jours et obligea des pansements répétés.

Le canal, parfaitement nettoyé, doit être préalablement séché à l'air chaud; puis, ses parois imbibées d'une solution antiseptique, on pousse vers l'apex un petit tampon de gutta-percha, afin de fermer cette ouverture.

Une excellente précaution consiste à tremper ce tampon-cône de gutta-percha dans un mélange de :

Oxyde de zinc )

Aristol > aà Q. S. pour faire une pâte.

Essence de girofle )

Enfin l'obturation du canal proprement dit a lieu avec la substance obturatrice choisie.

2° Matériaux d'obturation. — Les substances préconisées par l'obturation des canaux sont extrêmement nombreuses.

Certains opérateurs se bornent à laisser dans le canal une mèche de coton, de soie ou d'amiante, portant l'antiseptique adopté, créosote et iodoforme, essence de girofle, eugénol, etc.

Ce procédé doit être abandonné maintenant totalement par tout opérateur soigneux, comme pouvant offrir de nombreux inconvénients.

D'autres placent tout simplement la substance antiseptique à l'entrée du canal, sans autre substance obturatrice dans l'intérieur (Coleman), ou emploient un absorbant comme le charbon (Gillard).

Ce dernier procédé est évidemment le plus simple, mais il est généralement considéré comme insuffisant, et l'obturation complète du canal est maintenant reconnue nécessaire par l'immense généralité des praticiens (1).

Dans ce cas, toutes les substances obturatrices ont été

(i) Voir Tounet-Fanton, Odontologie, 191 1.

CARIE DENTAIRE DU 3e DEGRE 89

recommandées pour l'obturation des canaux dentaires ; ce sont : la gutta-percha, mélangée ou non avec une substance antiseptique, etc., en solution dans le chloroforme, ou en pointes préparées à cet effet ; des pâtes médicamenteuses : les divers ciments : oxychlorure de zinc, oxyphosphate de zinc, etc. ; des tiges de bois ou de métal.

Une des préparations les plus heureuses de la guttapercha est une dissolution dans le chloroforme, connue sous le nom de chloro-percha, et qui semble rallier les faveurs de tous les praticiens. Bien qu'imparfaite à certains égards, elle possède de sérieuses qualités. Elle n'est pas irritante, elle est mauvaise conductrice des impressions thermiques, elle a de bonnes qualités plastiques, et, employée sous la forme crémeuse chloro-gutta, elle peut être poussée dans les sinuosités des canaux, suffisamment pour les obturer. La solution chloro-gutta possède l'inconvénient de sécher, par suite de l'évaporation du chloroforme. On a conseillé d'ajouter au mélange, au fur et à mesure de l'évaporation du chloroforme, de l'eucalyptol, qui, agissant comme lubrifiant, garde à la solution sa consistance crémeuse .

3° Manuel opératoire. — L'opération de l'obturation est délicate et doit être soigneusement faite.

Nous empruntons à C.-N. Johnson, de Chicago, un rnodus operandi qui nous semble parfait.

« Trempez dans la solution chloro-percha eucalyptus un peu de coton, piacez-le contre les parois et exercez une certaine pression.

a Le liquide passe et s'infiltre dans les canaux. Avec une sonde li>se, poussez la chloro-percha jusqu'à l'apex. Les mouvements de va et vient de la sonde facilitent la sortie de L'air. (Juand le canal est étroit, les mouvements doivent être répétés avec force; pour les canaux plus larges, il est inutile de prendre tant de précautions, la solution coulant elle-même jusqu'à l'apex.

« Quand les canaux sont remplis de chloro gutta, prenez, avec les précelles, un cône de gutta-percha, de forme et de volume convenables. Si le canal est d'un diamètre tel qu'un des cônes vendus dans les dépôts dentaires ne suffise pas pour l'obturation, enfoncez-en un second à côté du premier, ou façonnez vous-même un cône du volume donné. Pressez vigoureusement pour l'adapter bien exactement aux parois jusqu'à l'apex.

« Ordinairement l'extrémité du cône dépasse encore dans la chambre pulpaire. Si, pour adapter sur le plancher de la chambre pulpaire cet excès de gutta, vous vous servez d'un instrument chaud, la gutta y adhérera, et, en enlevant votre instrument, vous retirerez le cône de gutta.

« Ayez soin de passer avant votre instrument sur un linge imbibé d'une essence d'huile quelconque, de façon à diminuer l'adhérence de la gutta au fouloir ou bien imbibez l'extrémité du cône d'une goutte de chloroforme qui, en le ramollissant, permet de l'aplatir et de le tasser avec un fouloir froid.

« Les cônes sont en place et le plancher de la chambre pulpaire est couvert de g;utta-percha ; cela n'indique pas encore que les canaux sont parfaitement obturés. Ils contiennent encore trop de chloro-percha, qu'on doit remplacer par de la gutta ferme. Pour cela, après avoir chauffé un fouloir à canaux, l'avoir lubrifié avec une essence huileuse, on le pousse doucement dans le canal, de façon à bien comprimer la gutta. La cliloro-percha chassée est absorbée avec un peu de coton. On continue ensuite jusqu'à ce que l'on soit certain d'avoir une obturation parfaite. »

La gutta-percha n'offraut pas une assise suffisamment résistante, il est bon de la recouvrir d'un petit plancher de ciment qui peut servir de base à une obturation métallique.

Parmi les substances métalliques servant à l'obturation des canaux, on compte l'amalgame, l'étain ou l'or

CARIE DENTAIRE DU 0e DEGRE g I

en feuilles (Kingsley), les fils de plomb (Andrieu), de platine, d'or, d'aluminium (Dubois), soit seuls, soit garnis d'une substance antiseptique ou obturatrice plastique (Godon).

D'autres praticiens préfèrent l'oxychlorure de zinc en combinaison avec l'acide phosphorique. Avant que la réaction soit complètement opérée entre la poudre et le liquide, le chlorure de zinc, qui diffuse rapidement et se combine avec l'albumine pour former un albuminate de zinc, substance éminemment antiputride, a eu le temps d'exercer son action coagulante et antiseptique, et l'entrée des canalicules dentinaires se trouve parfaitement obturée (1).

Le modns faciendi est à peu de choses près le même que pour la chloro-percha.

L'apex peut être obturé préalablement de la même manière ; puis le ciment, malaxé d'une façon semi-liquide et homogène, est porté dans la cavité au moyen d'une spatule et poussé doucement dans les canaux avec de petites pointes de fouloirs fines et flexibles. Le ciment ne doit pas être à prise rapide, car il pénètre avec difficulté dans les cauaux radiculaires ; il faut répéter longtemps les mouvements de va-et-vient du fouloir pour chasser l'air que contiennent les canaux.

Il présente le grave inconvénient de ne pouvoir être retiré qu'au prix des plus grandes difficultés et de violentes douleurs, en cas de périostite : aussi son emploi doit-il être réservé pour les dents uniradiculaires.

L'opération se fait plus facilement sur les dents inférieures, grâce aux lois de la pesanteur ; elle est souvent très Longue et très minutieuse pour les dents de la mâchoire supérieure quand celles-ci sont multiradiculaires.

Il est indiqué de placer la digue, tant pour éviter toute

(i) Tkuuabh, Académie de stomatologie de Philadelphie,

infection ou réinf'ection de la dent que pour être à l'abri de la salive dans une opération généralement longue.

Caries avec inflammation pulpaire chronique ou pulpites chroniques, avec atrophie (dégénérescence calcique, dégénérescence graisseuse), avec hypertrophie (tumeur de la pulpe). — Le diagnostic et le traitement des affections de cette classe sont souvent fort délicats (1).

Lorsqu'on se trouve en présence d'un cas confirmé de dégénérescence calcique et s'il n'y a point de cavité de carie, la trépanation de la dent permet l'accès de la chambre pulpaire. Le traitement est le même que pour la classe précédente. (Voir Destraction de la pulpe.) L'accès des canaux devenus extrêmement fins est souvent difficile; on peut employer avec succès l'acide sulfurique pour décalcifier légèrement l'entrée, en faisant suivre son emploi de lavages au borate de soude.

Dans les cas plus rares de dégénérescence graisseuse, l'application arsenicale est indiquée, à moins que l'extirpation de la pulpe et des filets radiculaires ne soit pas douloureuse ; ce qui se produit le plus souvent.

Les pulpes hypertrophiées sont justiciables du thermocautère pour détruire les parties exubérantes, son application étant en l'espèce presque indolore.

La pulpe et les canaux sont ensuite traités par les procédés que nous avons décrits pour la destruction de la pulpe.

Article V. - Carie dentaire du 4? degré.

Le traitement de la carie du 4e degré est le traitement de la dent morte ou à pulpe morte, c'est-à-dire atteinte

(i) Voir Godon et Friteau, Clinique des maladies de la bouche et des dents.

CARIE DENTAIRE DU 4° DEGRE g3

de gangrène pulpaire et des complications immédiates qu'elle produit, par exemple la périodontite à ses divers degrés et des désordres qui peuvent en résulter. Nous l'étudions dans l'ordre indiqué par la classification que nous avons adoptée.

Classification. — 1° Caries du 4e degré simples : gangrène pulpaire sans périodontite.

2o Caries du 4e degré compliquées : gangrène pulpaire avec périodontite alvéolo-dentaire :

(' Subaiguë.

A. — Périodontite j Aiguë.

Degré aiguë ( Phlegmoneuse.

de la ) , . . ( Avec fistule { gingivale,

périodontite. [ B. — Périodontite 1 ) cutanée.

S chronique... ) Avec kystes radiculaires.

' » Avec tumeurs du périoste.

3o Complications diverses de la carie du 4e degré avec périodontite :

( Œdémateuse..

A. Fluxions.... phleginoneuse. \ PMegmon circonscrit.

f ) Phlegmon diffus.

I i . De la gencive — sus-périostique. \ s. Veslibulaire — sous-périostique.

B. Abcès \ 3. Palatin ou vestibulaire et palatin.

j t\. Vestibulo-cutané.

( 5. Cutané.

C Fistules I Gingivales \ Trajet et orifices uniques.

i Cutanées ' — multiples,

\). Xécroses par- { Limitées — étendues — avec ou sans se-

tielles ( questre.

E. Hypercémen- ( l • f1 sllhèrc-

lises ■' ln naPPe-

( ,i. En niasse.

( I. Sous-maxillaire.

F. Adénite ] y. Prémassétérine.

' 3. Parotidicnne.

G. Contracture musrulaire. — Trismus.

L'examen de cette classification montre quelle place

importante le traitement de la carie du 4e degré occupe dans la thérapeutique dentaire ; importante par le traitetemeut, proprement dit qu'elle nécessite; importante aussi par la fréquence de cette affection et de ses complications, la négligence portant le plus souvent les patients à attendre, pour venir réclamer des soins, que la dent, en grande partie détruite, soit arrivée à ce dernier degré de la carie et qu'accompagnent des désordres étendus.

Indications. — D'une manière générale, les indications du traitement de la carie du 4e degré sont les suivantes :

1° Faciliter la sortie des gaz et des liquides enfermés dans la dent et résultant de la décomposition de la pulpe et des rameaux radiculaires ;

2° Faire l'antisepsie de la dent infectée (cavité de la carie et cavité pulpaire, canaux radiculaires, dentine infectée et canalicules dentinaires) ;

3<> Traiter les complications : périodontite à ses divers degrés et désordres consécutifs ;

4° Réparer les pertes de substance par l'obturation ou les couronnes artificielles.

1° Faciliter la sortie des gaz et des liquides enfermés dans la dent. — C'est la première indication à remplir en présence d'une dent à pulpe morte.

11 peut se présenter deux cas :

a) La cavité pulpaire n'est pas ouverte. — 1° La dent n'a pas de cavité de carie, la pulpe "est mortifiée à la suite d'un traumatisme ou d'un étal diatliésique; 2o la dent porte une ancienne cavité fermée par une obturation ; 3" la cavité cariée, quoique inobturée, ne communique par aucun pertuis avec la cavité pulpaire.

Il faut trépaner la dent. Le lieu d'élection de cette trépanation est le centre de la face buccale pour les incisives et les canines, le centre de la surface triturante pour les prémolaires et molaires, en dirigeant un foret bien

CARIE DENTAIRE DU 4" DEGRE g5

aiguisé dans ia.re de la dent, si elle est à racine unique ou bifide : un //eu obliquement et d'avant en arrière si elle est multiradiculaire.

La trépanation est suffisante, lorsque le foret a pénétré dans la cavité pulpaire, ce que l'on ressent très bien par l'absence de résistance et par l'odeur spéciale qui s'échappe par cette ouverture, odeur souvent assez forte pour que l'opérateur puisse la sentir de l'endroit où il est jihce. et dont la pointe du foret reste imprégnée.

La sonde doit, par cette première ouverture, pénétrer facilement dans le canal.

Dans les dents multiradiculaires, après cette trépanation oblique, il faut, pour atteindre les autres canaux, creuser par la même ouverture une voie verticale vers les canaux antérieurs, soit à J'aide du même foret ou d'une fraise, soit encore à l'aide des mêmes instruments montés sur la pièce à main à angle droit du tour dentaire, suivant la position de la dent.

Dans la 2e classe des caries du 4e degré, lorsqu'il y a de la périodontite aiguë, et par suite une vive douleur, il est préférable de se borner, dans la première séance, à cette trépanation sans autre manœuvre de nettoyage que des irrigations antiseptiques tièdes, afin de ne pas exacerber la périodontite et augmenter la douleur. Il faut être particulièrement prudent et redoubler les précautions lorsqu'on trépane ces dents. Ces foyers d'infection, longtemps latents et endormis, se réveillent facilement et prédisposent aux inflammations aiguës. Il faut donc, lorsque CCS dents ont été ouvertes, se garder d'introduire aucune sonde dans les canaux : de grands lavages à l'eau oxygénée sont suffisants à une première séance pour faciliter l'évacuation des i?az. Du reste, généralement cette seule ouverture de la cavité pulpaire suffit pour produire un sou- Li Lr.i nent souvent immédiat, quelquefois- après deux ou trois heures; il en est de même pour les dents déjà obturées, à moins que l'obturation ne puieee s'enlever sans

g6 TRAITEMENT DE LA CARIE DENTAIRE

grands efforts ou que l'on ne soit en présence d'une récidive de périodontite et que la cavité pulpaire et les canaux ne soient déjà obturés. Dans ce cas, il faut les désobturer également.

b) La cavité pulpaire est ouverte. — La dent porte une carie pénétrante, atteignant la cavité de la pulpe, avec laquelle elle communique par une ouverture plus ou moins large.

Cette ouverture est, soit un étroit pertuis qui fait communiquer la cavité de la carie avec la cavité pulpaire et qu'on découvre facilement avec la pointe d'une sonde fine, soit une ouverture large où pénètre l'excavateur, soit enfin la voie artificielle créée à travers la dent par la trépanation indiquée plus haut.

Il faut maintenant faciliter l'évacuation des liquides et des gaz résultant de la putréfaction de la pulpe.

Irrigations. — La première manœuvre consiste dans des irrigations antiseptiques tièdes, par exemple d'une solution au 1/3 d'eau oxygénée à 12 volumes avec la seringue ou la poire en caoutchouc, que l'on répète un certain nombre de fois. Ces irrigations nettoient la cavité de la carie et entraînent au dehors les liquides et les débris mobiles putréfiés d'aliments, de dentine et de pulpe qu'elles atteignent et qui auraient pu, dans le cours des manœuvres d'exploration, être entraînés par la sonde dans l'alvéole. Elles doivent, du reste, être continuées pendant les diverses manœuvres opératoires susceptibles de laisser après elles des débris quelconques.

Le soulagement immédiat qu'elles procurent le plus souvent au malade, dans les cas de périondontite, montre leur efficacité.

Lorsqu'il y a déjà, à la pointe de la racine, une collection purulente, il faut tenter de faire évacuer le pus par la cavité pulpaire ainsi ouverte. Souvent cela se produit spontanément. Quelquefois on obtient ce résultat en enfonçant une sonde à travers le canal jusque dans le

sac de l'abcès. On presse ensuite sur la gencive, pour le vider entièrement par cette voie, et on laisse le canal ouvert jusqu'au lendemain.

2° Antisepsie de ia dent infectée. — La conséquence de la carie du 4e degré est l'infection de la dent presque entière par la décomposition graduelle de Ja pulpe, de ses prolongements radiculaires, infection qui se répand à travers la dentine par les canalicules dentinaires.

Après l'ouverture de la cavité pulpaire; et la sortie des gaz et des liquides qui y sont enfermés, la suite du traitement comporte la désinfection de cette dent en s'attaquant d'abord :

lu Aux parties de dentine ramollie et cariée, par la résection de la dentine cariée

2o Aux débris de la pulpe qui se trouvent dans la cavité pulpaire et dans les canaux radiculaires, que l'on enlève par le nettoyage des canaux ;

3o Enfin il reste à poursuivre la désinfection jusque dans les canalicules de l'ivoire par l'introduclion de médicaments antiseptiques suffisamment volatils pour être absorbés et pour imprégner la dentine infectée, c'est-àdire faire ['antisepsie des canalicules dentinaires ou de la dentine.

a) Résection de la dentine cariée. — Après les irrigations, il faut, pour compléter le nettoyage de la cavité cariée, enlever, comme nous l'avons indiqué dans les caries des 2e et 3e degrés, toute la dentine ramollie.

Celte opération se fait à l'aide des rugines à cuiller et des fraises montées sur le tour dentaire.

On peut réséquer hardiment, puisqu'il n'y a plus aucune sensibilité, partant aucune douleur ('!).

Celle résection a pour but, connue dans les caries précédentes, de nettoyer parfaitement la cavité cariée, et aussi d'ouvrir largement la cavité pulpaire.

Il faut, pour sauver la dent, rendre les canaux facile-*

Godon. — Dentisterie opératoire. G

g8 TRAITEMENT DE LA CARIE DENTAIRE

ment accessibles. S'il est même nécessaire de sacrifier une partie de la couronne, on ne doit pas hésiter, afin de conserver le restant de l'organe.

Le sectionnement partiel de la couronne s'obtient à l'aide de ciseaux à émail. L'intérieur de la cavité doit être fraisé.

Les caries interstitielles peuvent être transformées en caries de faces triturantes. Cependant, s'il s'agit de caries siégeant sur la face distale des grosses molaires, il est préférable, pour éviter une trop grande perte de substance, de faire, comme nous l'avons indiqué pour les caries du 3e degré, une autre ouverture au foret sur la surface triturante, pour permettre la pénétration des sondes dans les canaux. L'ouverture postérieure de la carie (face distale) devient alors sans utilité pour le traitement et peut être obturée aussitôt que possible.

L'entrée des canaux peut être agrandie. Pour cela, on emploie les fraises flexibles de Gates. Mais il faut bien se garder de commencer par des fraises d'un diamètre fort, avec lesquelles on risque de faire un faux canal : de former piston, et de refouler de l'autre côté de l'apex les matières septiques qu'elles ont fraisées dans les canaux. La série graduée des forets à canaux de Beutelrock rend les plus grands services. Le maniement de ces forets, ainsi que des fraises flexibles de Gates, exige un certain doigté. Il ne faut jamais exercer la moindre pression, un coude brusque dans une racine tortueuse pouvant déterminer une cassure de l'instrument, ou préparer un faux canal que les manœvres opératoires consécutives auront toujours tendance à répéter. Il faut donc manipuler ces instruments avec la plus extrême précaution et commencer à introduire d'abord le foret le plus fin, des Beutelrock et employer ensuite successivement chaque numéro de la série sans en passer.

Il faut fréquemment sortir l'instrument pour permettre l'évacuation des débris de dentine. Fréquemment aussi le

canal doit être examiné avec une sonde fine qui indique sa direction. Il convient, nous ne saurions trop le répéter, d'être très circonspect dans le maniement de ces instruments.

Dans certaines grosses molaires, le canal mésial est quelquefois si petit que les instruments les plus fins y pénètrent difficilement.

Une goutte d'acide sulfurique à 5 p. 100 placée à l'entrée de ce canal y est, au moyen d'une sonde en platine, poussée doucement. La décalcification de la substance inorganique, qui s'annonce par une légère ell'ervescence, permet l'introduction des instruments, et le canal peut être agrandi au moyen des instruments mentionnés.

Le canal nettoyé, on doit neutraliser au moyen d'une solution de carbonate de soude jusqu'au moment où il n'y a plus d'effervescence. Il faut de grandes précautions pour ne pas briser les sondes, ce qui boucherait l'entrée du canal. On emploie également les petits trocarts d'Hopkins.

La cavité doit être ouverte de telle façon que les sondes pénètrent facilement sans trop grande courbure.

Pour éviter le refoulement dans les canaux des parties détruites de l'ivoire dans l'intérieur, on doit constamment irriguer pendant l'opération avec la seringue ou la poire en caoutchouc. Le liquide employé doit être antiseptique : eau oxygénée, diluée dans trois ou quatre fois son volume d'eau (Dubois) ; une solution d'acide phénique, d'hydrate de chloral à 1 p. 100; de bichlorure de mercure à i p. 1000; solution d'acide phénique à I! p. 100; solution d'eau chloroformée; solution d'acide borique à 3 p. 100; solutions d'acide thvmique, de menthol ou de résorcine.

Le nettoyage de la cavité une fois obtenu, on dégage l'entrée des canaux que l'on a agrandis à la fraise.

6) NeTTOI m.i. Il DÉSINFECTION DES CANAUX HADICULAIRKS.

— Cette opération, qui suit la précédente, se fait en in-

traduisant dans les cavités des sondes chargées de coton imbibé d'un liquide antiseptique et en tirant au dehors, par un mouvement de torsion, les divers détritus résultant de la décomposition de la pulpe, et de ses rameaux radiculaires.

On a conseillé, pour la désinfection des canaux, toute la série des antiseptiques, seuls ou associés : les sels de mercure, la créosote, l'acide phénique, le permanganate de potasse, l'acide thymique, le sulfocarbol, la glycérine thymolée, le chlorure de zinc, l'eucalyptol, la teinture d'iode, l'iodoforme, auquel, à cause de l'odeur, Mahé a proposé de substituer l'iodol ; l'airol (1), enfin Peau oxygénée, qui est un des meilleurs médicaments pour combattre l'infection des canaux dentaires, surtout en cas de suppuration ; l'oxygène se combine avec de l'hydrogène du pus et le liquéfie (2). Cette combinaison de l'eau oxygénée avec le pus est indiquée par les bouillonnements, les bulles qui se forment à l'entrée du canal, pendant la présence de la mèche chargée d'eau oxygénée.

Tant que ces bulles se forment, il faut continuer le nettoyage (Ameodo).Le chloroforme a été également recommandé (Bonnard).

Pierre Robin préconise le formol comme l'antiseptique de choix dans le traitement des dents mortes à cause : 1° de sa grande puissance antiseptique, 2° de son pouvoir fixateur des matières organiques (3).

Aussi ne doit-on l'employer qu'après avoir nettoyé et raclé mécaniquement les canaux, car la fixation des débris radiculaires rendrait leurenlèvement plus difficile. Ouand les canaux sont mécaniquement nettoyés, aussi bien qu'on peut le faire, on humecte et l'on évapore quelques gouttes de formol sur les portions et débris qui n'ont pu être enlevés, et l'on obtient, ainsi leur stérilisation et leur

(i) Voir Odontologie, 1896.

(2) L. Larrive, l'Eau oxygénée, son emploi en chirurgie. Paris, i883.

(3) Siffre, les Essences en thérapeutique dentaire. Dijon, A. F. A. S. (191 1).

fixation. Le formol, ou un de ses dérivés, le formol-géranié (de Marion), doit être néanmoins manié avec prudence, car il est un peu caustique et son emploi larga manu est souvent suivi de périodontites légères, mais longues à disparaître.

Schreier, de Vienne, a préconisé également le potassium et le sodium, qui, introduits dans le canal, saponifient toutes les matières putrides, en donnant lieu à un dégagement de chaleur et de lumière. Ce procédé demande la pose de la digue et de grandes précautions, par suite de l'action du potassium et du sodium en présence des liquides (1). Ferrier et Derain se servent de trioxyméthylène à doses massives. Ils l'emploient en masse, soit en nature, soit trituré avec de la créosote et quelques brins de coton pour le rendre maniable, et le déposent dans la cavité pulpaire préalablement nettoyée. Les auteurs ne conseillent pas le ramonage des canaux accessibles, mais le grand avantage qu'ils voient dans leur méthode, c'est que ce nettoyage mécanique n'étant pas indispensable, il devient inutile de faire de grands délabrements dans les couronnes pour assurer le ramonage des canaux.

Nous avonsdéjà rappelé que Coleman a indiqué l'acide arsénieux comme antiseptique à placer à l'entrée du canal laissé vide sans autre substance et recouvert immédiatement d'une obturation.

Le nettoyage des canaux exige de grandes précautions et une certaine dextérité.

Les instruments les plus commodes sont, comme pour l'extraction des nerfs dentaires, les équarrissoirs d'horloger détrempés. Il faut qu'ils soient assez détrempés pour qu'en les courbant ils ne se brisent pas, mais il faut

(i) Congrès de Chicago, Odontologie, 1893. (a) Voir Femueh et Derain, Revue de Stomatologie, août

qu'ils ne le soient pas trop, afin que le moindre obstacle ne les fasse pas plier et qu'ils conservent encore une certaine rigidité.

Aussi la préparation de ces sondes exige-t-elle de grands soins ; en effet, quelques-unes doivent être extrêmement fines, pour pénétrer dans certains canaux étroits comme ceux des racines externes des molaires supérieures par exemple.

Un des meilleurs procédés de détrempe consiste à les placer dans un moufle rempli de sable, que l'on l'ait rougir et que l'on laisse refroidir lentement.

Mais ces sondes doivent être garnies de mèches de coton, que l'opérateur prépare lui-même en roulant quelques bribes de coton hydrophile, entre le pouce et l'index de la main gauche, autour de la sonde tenue de la main droite. Ces mèches doivent être presque cylindriques, régulières et se dégager de la soude facilement, par simple pression, en formant une sorte de fourreau.

On comprend que, fabriquées ainsi entre les doigts de l'opérateur, les mèches risquent de se charger d'un produit septique qui pourrait être introduit ainsi dans le fond du canal.

Aussi la sonde doit être aseptique, c'est-à-dire qu'il faut lui appliquer toutes les prescriptions imposées aux autres instruments (1). Une précaution qu'on ne devrait pas dédaigner serait de préparer à l'avance, d'une façon chirurgicale, une série de sondes chargées d'ouate hydrophile, de les passer à l'autoclave, puis de les renfermer dans des tubes en verre, en ne s'en servant qu'une seule fois et au moment du traitement. Au surplus, la valeur de ces soudes est si minime (pie la plus sage précaution est de s'en débarrasser après chaque traitement, pour ne pas courir le risque que, si elles sont imparfaitement stérilisées, elles n'amènent ultérieurement des

(i) Voir Antisepsie du matériel opératoire.

complications infectieuses dans le traitement d'autres dents.

La mèche doit être aussi aseptique ou imbibée d'un liquide antiseptique.

Enfin il faut éviter, pour ces mêmes raisons, dans les tâtonnements que l'on fait pour trouver le fond du canal, de toucher avec la pointe de la mèche la gencive ou le collet d'une dent voisine. Les mèches doivent être introduites dans le canal avec beaucoup de précaution et de lenteur. Les premières doivent être d'un diamètre bien inférieur à celui du canal, afin d'éviter de faire piston et de refouler vers l'apex les débris infectés, ce qui produirait immédiatement une poussée inflammatoire souvent très violente et très douloureuse du côté du périodonte.

Le nettoyage du canal peut être considéré comme suffisant quand les mèches ainsi introduites sortent blanches, sèches et sans aucune odeur fétide. Avant d'obtenir ce résultat, il faut en introduire un certain nombre, vingt, trente, cinquante, quelquefois plus, surtout lorsqu'il y a du pus au fond du canal.

Aussi est-il quelquefois difficile de terminer le nettoyage en une seule séance. Un peu de douleur dans la gencive est aussi une indication de remettre le traitement à une séance suivante.

Avant d'obtenir des mèches de coton blanches, sèches et sans odeur, plusieurs séances sont souvent nécessaires. Dans ce cas, on laisse dans le canal ou les canaux une mèche de coton imbibée d'un liquide antiseptique, en fermant la cavité de la dent avec un pansement formé d'une boulette de coton iodé ou un pansement occlusif avec la gutta-percha (Dubois).

Pourtant, si L'infection ou la suppuration est encore grande, s'il existe de la douleur à la percussiou, il est préférable de ne fermer qu'imparfaitement cette cavité, afin de laisser une issue aux gaz ou aux liquides ■ le coton iodé, légèrement pressé, convient très bien.

Dans certains cas, il vaut même mieux n'employer ni mèche ni coton, sauf pendant les repas, où le malade doit mettre une boulette de coton afin de prévenir l'entrée de débris alimentaires. Il faut, dit Brasseur, habituer lentement la dent à l'occlusion.

Il est à remarquer que, lorsque les canaux ont été bien nettoyés, il ne faut pas y toucher trop souvent ni renouveler les pansements trop fréquemment, à moins qu'il n'y ait douleur, car souvent l'excès de traitement amène un certain degré d'irritation du côté du périodonte.

Fildermann en 1908 a « tenté de substituer à la méthode antiseptique un procédé qui puisse se rapprocher le plus possible des méthodes aseptiques en honneur dans la chirurgie générale. Il applique aux dents infectées et aux complications qu'elles entraînent « la méthode aspiratrice » pour débarrasser, au moyen d'ingénieux dispositif et par aspiration, la cavité de la dent, les canaux et l'alvéole de tous les produits liquides et gazeux qui s'y trouvent et d'une très grande partie des produits organiques de petit volume. Après le vide ainsi produit, on provoque l'arrivée d'oxygène pour favoriser le plus possible l'oxydation des parties nécrosées, puis la dent est mise en communication avec des vapeurs de formol qui achèvent la désinfection de la dent, qui peut être immédiatement obturée, quand il n'y a pas de complications périostées. Cette méthode a l'inconvénient de nécessiter une instrumentation assez compliquée, et de n'être pas ainsi d'application générale.

c) Nettoyage et obturation immédiate des canaux. — Certains opérateurs ont préconisé le nettoyage et même l'obturation immédiate et définitive des canaux dentaires en une seule séance. Cette pratique est indiquée dans certains cas favorables où l'infection est faible,

(i) Voir Fildermann, in Odontologie, 1908, p. 464-

CARIE DCM'AIRE DU 4e DEGRE 1 o5

ou lorsqu'il existe des fistules, pour donner issue aux gaz ou aux liquides. Dans les autres cas, elle semble téméraire, malgré la statistique d'un certain nombre de succès (Cunningham). Dubois conseille pourtant de mettre, dès la première séance, par-dessus la mèche antiseptique laissée dans le canal, un pansement occlusif à la gutta-percha, qui, suivant les cas et la sensibilité, peut être changé au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, quelquefois plus. Il considère cette pratique comme préférable au pansement à la houlette de coton, qui, au bout de quelques heures, s'imprègne de salive et d'aliments et s'infecte.

Le nettoyage des canaux est l'opération la plus importante du traitement de la carie du 4e degré; il faut lutter contre les produits de putréfaction résultant de la décomposition de la pulpe et des rameaux radiculaires, contre l'envahissement des microbes. Aussi, l'emploi de médicaments antiseptiques puissants est-il nécessaire. On les emploie généralement à l'état pur, aucune intoxication n'étant à craindre par suite de la petite quantité qui est portée par la mèche dans le canal.

Il n'y a pas lieu de distinguer les désinfectants des antiseptiques, mais il faut éviter les antiseptiques caustiques, excepté lorsqu'il reste un point sensible le long des parois du canal; projetés au fond de l'alvéole, ils provoquent de l'irritation du périodonte.

11 faut donner la préférence aux médicaments volatils, par suite des difficultés d'accès au fond des canaux ou dans les anfractuosités le long de leurs parois.

Lis essences, déjà stimulantes, conviennent parfaitement si elles ont un pouvoir antiseptique reconnu. D'après Chamberland, les essences qui sont les plus antiseptiques à l'état île vapeur el en solution sont la cannelle de Ceylan, la cannelle de Chine et l'origan ; l'essence de girolle, qui est assez énergique en solution, n'est pas stérilisante à l'état de vapeur; l'acide thymique, la can-

nelle de Chine se sont montrés plus actifs que l'acide phénique, le chlorure de zinc et l'acide borique (1 ).

Cette citation justilie les résultats que l'on obtient dans la pratique avec les formules des antiseptiques employés pour le nettoyage des canaux et qui contiennent de l'essence de girofle, de l'acide thymique.

Nous verrons (p. 185) que l'action chimique de ce9 médicaments est complétée par des moyens physiques, comme la sécheresse, la chaleur, etc.

d) Antisepsie des canalicules dentinaires et de la dentine infectée. — Les travaux des micrographes ont montré les ravages produits dans le tissu dentinaire pendant la carie du 4« degré et fait voir que les canaux dentaires sont loin de conserver leur forme normale par suite des anfractuosités creusées à l'entrée des canalicules.

Or, ces anfractuosités sont difficilement atteintes pendant le nettoyage des canaux, excepté par leur ramonage et leur élargissement qui doit toujours être aussi complet et aussi large que possible. Mais les canalicules de l'ivoire ne le sont pas du tout. La dent ne peut donc être considérée comme désinfectée, comme guérie.

La désinfection des canalicules de l'ivoire s'obtient par la pénétration de médicaments antiseptiques.

Ceux qui peuvent être plus facilement absorbés sont naturellement les plus volatils. On a, pour les mêmes raisons, conseillé l'emploi du chloroforme, comme nous l'indiquons plus haut.

On facilite l'absorption de ces divers médicaments par plusieurs procédés :

1° La sécheresse est une des conditions nécessaires du traitement des canaux dentaires; la salive contient de nombreux microbes contre l'introduction desquels il

(i) Chambehland, les Essences au point de vue de leurs propriétés antiseptiques. (Annales de l'Institut Pasteur, avril 1877, p. 2&3.)

faut protéger la dent déjà nettoyée. On l'obtient en isolant la dent à l'aide de la digue en caoutchouc ;

2° La chaleur complète l'action de l'isolement et de la sécheresse obtenue «Tàce à la pose de la digue.

La chaleur s'emploie pour deux motifs : lo pour achever la destruction des microbes; 2° pour faciliter l'absorption par les canalicules dentinaires des médicaments antiseptiques portés dans le canal. Divers procédés sont employés pour utiliser la chaleur dans le traitement des canaux, soit en projetant de l'air chaud, à l'aide de la poire à air chaud, de l'injecteur électrique de Barbe, de Telschow, de l'appareil de Bing. de Brasseur projetant de l'air comprimé à chaud ; à l'aide de tiges rougies portées dans le canal, comme nous l'avons préconisé, avec les sondes galvanocaustiques (1), à l'aide du thermocautère de Paulme, ou des tiges d'argent d'Amoedo.

La seringue électrique adaptée à un dispositif spécial ou à l'air comprimé fourni par une usine permet d'avoir un courant d'air chaud régulièrement continu, sous une pression assez forte et à une température qu'on peut régler au moyen d'un rhéostat.

e) Blanchiment des dents — La tendance que manifestent à se décolorer toutes les dents dont la pulpe n'existe plus, soit qu'elle ait été enlevée mécaniquement, soit qu'elle se soit mortifiée lentement, doit rendre particulièrement circonspect dans le traitement des dents.

Une des conséquences de la carie du 4e degré la plus fréquente est la coloration grisâtre de la dent par suite de la décomposition souvent rapide de la pulpe et des fibrilles dentinaires dans les canalicules de l'ivoire. La dent prend une teinte G-ris ardoise, quelquefois ronge foncé ou même noire, qui, dans les dents antérieures, est d'un très mauvais effet.

Le traitement antiseptique de la dent terminé, on doit,

(i) Voir Odontologie, 1883.

avant de l'obturer, faire disparaître cette coloration anormale que le traitement a souvent déjà bien diminuée, surtout si l'on a employé l'eau oxygénée.

On peut établir deux grandes divisions :

i° La décoloration résulte de la mort de la pulpe due à d'autres conditions que son exposition ;

2° La décoloration est due à la mortification de la pulpe exposée.

Enfin, dans une classe accessoire, on pourrait ranger les décolorations dues à des causes spéciales et à l'action de certains sels métalliques.

Dans les dents décolorées sans pulpe exposée (traumamatismes divers, coup, chute, etc.), il est évident que la source de la décoloration doit être cherchée seulement dans la décomposition des éléments pulpaires et de son système vasculaire. Les globules rouges du sang doivent leur couleur à l'hémoglobine ou à I'oxyhémoglobine (1), selon que le sang est veineux ou artériel. Ces globules extravasés dans les tubes de la dentine y subissent une série d'altérations chimiques auxquelles correspond une gamme de couleurs. Cette modification de couleurs nous est fournie par le simple examen d'uue ecchymose ou d'une contusion des tissus.

Dans la seconde division, la pulpe est exposée ; la matière organique du sang passe plus rapidement par toute l'échelle de la décoloration, encore que les produits gras et acides formés dans la cavité buccale agissent en formant des composés complexes.

Avec le temps ces produits de sécrétion buccale infiltrent les canalicules de la dentine et les oblitèrent, fixant à l'intérieur les matières colorantes.

Quelle qu'ait été d'ailleurs la source de la décoloration, il faut agir le plus tôt possible, car le dentiste est d'autant plus puissant que le moment de son intervention est

(î) Voir Marié, Notions d'anatomie, d'histologie et de physiologie.

CARIE DENTAIRE DU 4e DEGRE 100.

plus rapproché de celui de l'accident et que le sujet est moins avancé en à°e.

Le principe consiste à rendre instables les composés chimiques ainsi formés dans l'intérieur des canalicules et à favoriser leur élimination, car, si celle-ci n'est pas complète, des combinaisons secondaires peuvent se reformer .

Pour cola, on emploie divers médicaments : le chlorure de chaux, l'acide sulfureux, l'alun, l'iode métallique. l'acide oxalique, le chlorure d'alumine, l'hypochlorite de soude ou liqueur de Labarraque, le chlore à l'état naissant.

Parmi les procédés pour obtenir le blanchiment des dents, il en est d'immédiats et de médiats.

Procédés immédiats. — Placer dans la dent quelques cristaux de chlorure d'alumine, les mouiller avec de l'eau oxygénée, laisser en contact trois à cinq minutes, puis laver la cavité avec de l'eau distillée et neutraliser les résidus acides par une solution de borate de soude à lo p. 100, obturer ensuite (Harlan). La réaction qui se produit est la suivante :

APC16 + 3H*0 = A120 -f 3rP-0 -f CHl.

On peut aussi employer l'alun calciné, mouillé par la liqueur de Labarraque.

Procédés médiats . — La dent bien lavée à l'eau oxygénée à 12 volumes, diluée dans 3 ou A fois son poids d'eau bouillie, la disque étant placée de façon à ne laisser découverte que la dent seule ou les dents qui doivent être blanchie, on sèche la cavité à l'air chaud ; on obture environ le tiers inférieur du canal ou des canaux radiculaires s'ils ne sont pas obturés. Au cas contraire, on enlève cette obturation radiculaire des deux tiers environ, pour permettre au médicament de porter son action au-dessous du bord libre de la gencive, endroit où la coloration est souvent le plus prononcée, tout en ayant la régioi Gonox. — Dentisterie opératoire. 7

apicale hermétiquement scellée. Puis on place une pâte de chlorure de chaux et d'acide acétique (Trumann, Andrieu), et l'on recouvre vivement de gutta-percha. On rouvre deux jours après et l'on recommence deux ou trois fois. Le blanchiment est produit par l'action du chlore à l'état naissant. Eviter de se servir d'instruments d'acier qui noircissent au contact du chlore. Kirk (Ji conseille l'emploi du sulfite de soude, 5 grammes, mêlé à l'acide borique, 3 grammes.

On place cette poudre dans la cavité humectée d'une goutte d'eau, pour produire le dégagement d'acide sulfureux, et l'on ferme rapidement à la gutta-percha.

On répète ce traitement deux ou trois fois. Au moment de l'obturation, on place dans la cavité du ciment blanc ou une feuille d'or à aurifier.

Toutes les parties de la dent une fois parfaitement antiseptiques, cavité cariée, cavité pulpaire, canaux radiculaireset caualicules dentinaires, on vérifie les résultais obtenus par Y 'obturation provisoire.

On obtient également de très bons résultats avec le pyrozone employé à 25 p. 100.

Pour cela il est nécessaire de mettre la digue, parce que le médicament est assez caustique à cette dose et pourrait provoquer des lésions de la gencive. On place pendant quelques instants une boulette de coton imbibée de pvrozone, ou mieux de perhydrol, solution d'eau oxygénée cliniquement pure et rigoureusement neutre à 100 volumes, que l'on renouvelle plusieurs fois dans la même séance; deux ou trois séances de ce traitement suffisent.

La plupart des méthodes de décoloration sont basées sur les propriétés oxydantes du chlore à l'état naissant ou du pouvoir réducteur de l'oxygène.

(i) Kirk, Dentisterie opératoire. Traduction Lemière, Masson, 1909.

CARIE DENTAIRE DU 4e UEGRÉ I I I

Trumann, de Philadelphie, a, le premier, employé le chlorure de chaux. Le chlore est mis en liberté par l'action d'un acide quelconque, acétique, tartrique, oxalique, etc.

Le chlorure de chaux employé doit être scrupuleusement sec, et non contamine avec des chlorures métalliques ; aussi la poudre doit-elle être conservée dans des flacons de verre.

La diffue placée, l'application peut être laite :

lo Soit en introduisant à l'intérieur de la dent la poudre sèche et en la mouillant avec un acide;

2o Soit en mélangeant la poudre avec de l'eau distillée, de façon à former une pâte qu'on place ensuite dans la cavité, et sur laquelle on applique l'acide ;

3<J Soit en mouillant d'abord l'intérieur de la cavité avec un acide et en y plaçant ensuite la poudre.

Avec une solution d'acide acétique à 50 p. 100, le dégagement du chlore se fait d'une façon uniforme.

La pâte ainsi placée dans la cavité, celle-ci peut être fermée à la gutta-percha ; après quarante-huit heures, l'application est renouvelée, et le traitement continué jusqu'à parfaite décoloration.

Le chlore agissant sur les métaux, il est indiqué d'employer des instruments en vulcanite, en huis ou en ivoire.

La dent décolorée et ramenée a sa couleur normale doit être soigneusement lavée avec de l'eau distillée très chaude et employée abondamment. Après (pie la dent est séchée soigneusement, le canal est obturé à l'oxychlorure de zinc, ainsi que la partie profonde delà cavité, de façon a obturer l'entrée des canalicules. Nous en avons déjà parlé lors de l'obturation des canaux.

L'entrée des tubuli de la dentine peut encore être fer-

ec un vernis résineux insoluble, comme le vernis

copal, ou mieux encore uni; solution de trinitro-celiulose

dans l'alcool méthylique, préparation connue mjus le nom

de cavitine.

On a préconisé aussi comme agent de décoloration le bioxyde de sodium (Na202), en applications avec de l'amiante, et sur lequel on fait agir l'acide sult'urique à 10 p. 1000. La dent est ensuite traitée comme précédemment.

On a employé également un mélange de chlorure de soude et d'alun (Atkinson), ou de chlorure de soude ou de borax.

On a préconisé de même le chlorure d'alumine humecté avec du peroxyde d'hydrogène.

Enfin la cataphorèse a donné dans le blanchiment des dents les résultats les plus satisfaisants. Le pyrozone, spécialité américaine, qui est une solution caustique contenant, selon les cas, de 12 à 25 p. 100 d'eau oxygénée dans l'éther, et dont nous avons déjà parlé, a donné les meilleurs résultats avec la cataphorèse.

Le manuel opératoire peut être brièvement résumé de la sorte.

La cavité doit être lavée à l'eau stérilisée, et non à l'alcool, car on coagulerait l'albumine contenue dans les tubes dentinaires et l'on détruirait leur perméabilité. On obture le tiers supérieur du canal et l'on dessèche soigneusement et lentement la dent.

On prend une boulette de coton du volume de la cavité, on l'imbibe de pyrozone et on la place dans la dent. Le milliampère de l'appareil cataphorétique étant à 0, on applique l'électrode négative sur le coton et l'on place l'électrode positive dans la main du patient. On augmente Graduellement le courant et l'on va jusqu'à deux ou trois milliampères. On ramène, au bout de cinq minutes, les rhéostats à 0 et l'on recommence une deuxième application. Le perhydrol est un oxydant très énergique ; c'est une eau oxygénée neutre à 100 volumes, c'est un décolorant énergique.

Il est rare qu'au bout de trois applications la décoloration ne soit pas suffisante.

CARIE DENTAIRE DU l±e DEGRE Il3

La décoloration se fait rapidement et facilement lorsqu'on est en présence de dents de teinte rouge et orange, car la décomposition remonte seulement à quelques mois. Comme nous l'avons vu, lorsque la dent prend les teintes gris ardoise ou bleuâtre, elle a été le siège de lentes et longues transformations ; le blanchiment en est alors plus long et les résultats sont plus difficiles à obtenir (1).

f) Obturation provisoire des canaux. Pansement a demeure. — Lorsque les mèches placées dans les canaux sortent propres, blanches, sèches et sans odeur putride, la dent peut être considérée comme guérie. Cependant, pour être tout à fait à l'abri d'une récidive, on a l'habitude de faire une obturation provisoire de la dent et du canal, pendant une semaine environ. Dans ce cas, on laisse dans le canal une mèche antiseptique, on obture la dent à la gutta-percha et si, au bout de huit jours au moins, les résultats se maintiennent, que la mèche sorte blanche, sèche et sans autre odeur que celle du médicament employé, la dent solide et insensible à la percussion, la gencive sans coloration anormale, le canal d'abord et la dent ensuite peuvent être obturés définitivement.

L'action dos médicaments employés pour les pansements à demeure doit être différente de celle des médicaments employés pour les irrigations ou pour les mèches détersives.

Cette action doit être lente, persistante. Le médicament employé doit continuer à imprégner les parois du canal et la dentine, afin d'éviter tout retour de l'infection, défendue déjà par l'occlusion, aussi parfaite que possible, des deux ouvertures delà dent ; le foramcn de l'apex doit être bouché autant que possible (2) et l'ouverture de la cavité

d) Voir Pont, Contribution à l'étude patbogénique de la décoloration des dents (Odontologie, 1910, p. 226;. (a Voir Obturation des canaux.

cariée fermée par l'obturation. Les médicaments volatils, tels que l'acide thymique, le menthol, l'essence de girofle, l'eucalyptol, conviennent parfaitement. Le charbon, et surtout l'oxyde de zinc, le peroxyde de zinc (Sifl're), le perborate de soude donnent également de bons résultats. Si l'infection ou la suppuration résiste aux divers traitements indiqués, si la dent reste chancelante ou sensible à la percussion, c'est qu'elle est atteinte de périodontite chroniquecompliquée de kystes radiculairesou de tumeurs du périodonte; qu'il y a un corps étranger dans la racine tel qu'un débris de tire-nerfs ou de sonde cassée ; qu'il y a résorption de la racine ou ouverture anormale résultant de nécrose ou de manœuvres opératoires (faux canal), ou qu'il y a enfin une infection trop profonde de la dentine. Dans ces cas, il faut pratiquer la perforation de l'alvéole, la résection de la pointe de la racine ou l'extraction avec ou sans réimplantation de la dent, comme nous l'indiquons plus loin au traitement de la périodontite chronique (1).

Carie des dents de première dentition. — Les enfants doivent, dès l'âge de trois ou quatre ans, être soumis à un examen minutieux et semestriel.

L'enfant évite toujours de mastiquer sur la partie de l'arcade dentaire qui lui occasionne des douleurs; l'effort masticatoire se trouve réduit et limité à un seul côté de l'arc dentaire ; les inflammations chroniques et la suppuration peuvent troubler l'évolution des germes des dents permanentes. De mauvaises habitudes sont contractées: insuffisance de mastication, irrégularité dans le développement osseux et musculaire, etc.

De plus, l'enfant, prenant dès le jeune âge l'habitude de faire examiner ses dents régulièrement, n'a plus, étant

(i) Voir Périodontite chronique. Voir Frey et Le.merle, Pathologie des dents et de la bouche.

CARIE DENTAIRE DU 4e DEGRE 110

adulte, d'appréhension pour le fauteuil dentaire, et se fait soigner régulièrement.

Caries des 2e et 3e degrés. — Nous renvoyons à ce que nous avons déjà dit pour le traitement des caries des 2e et 3e degrés des adultes.

Caries dn 4' degré. — Contrairement à un préjugé assez répandu, les dents de la première dentition se soignent comme les dents de la deuxième dentition, même lorsqu'elles sont cariées au -4 e de°-ré. même lorsqu'elles donnent naissance aux complications diverses de la périodontite (fluxions, abcès alvéolaires, etc.).

La seule contre-indication est l'âge du sujet, indiquant l'apparition prochaine de la dent de remplacement.

Donc, en cas de carie du 4e degré d'une dent de la première dentition, on doit ouvrir la cavité pulpaire, l'aire des irrigations antiseptiques, nettoyer et antiseptiser les cavités pulpaires et radiculaires. et. après çruérison, obturer la cavité pulpaire avec une pâte antiseptique et faire dans la cavité cariée une obturation plastique à la gutta-percha, au ciment ou à l'amalgame, suivant les cas. comme pour les dents permanentes.

La pâte de Witzel au sublimé et à l'oxyde de zinc, qui ne peut être employée pour les dents permanentes par suite de la coloration noire qu'elle donne à la dentine, réussit tort bien pour les dents infectées de la première dentition, cet inconvénient n'ayant qu'une importance relative pour des dents dont la chute est prochaine.

Lorsque deux dents temporaires sont atteintes de caries ^ur leurs faces proximales, il n'est pas toujours indiqué de faire deux obturation^ distinetes . On peut quelquefois établir entre les deux cavités une sorte de pont, en misant par une substance obturatrice non irritante, comme la gutta-percha.

Les particules alimentaires ne peuvent ain^i se 1 iger dan^ les espaces interdentaires, très prononcés chez les enfants, et causer une irritation constante à la gencive.

qui se traduit bientôt par une douleur aussi pénible que celle de la carie. Aussi Johnson recommande-t-il de placer une barrette de métal reliant les deux cavités et autour desquelles on introduit et on modèle l'obturation.

Art. VI. — Traitement des diverses complications de la carie au 4e degré.

Le traitement que nous venons d'exposer, et qui consiste dans l'ouverture de la cavité pulpaire, le nettoyage des canaux et l'antisepsie de la dentine, forme le meilleur procédé de guérison des diverses complications de la carie du 4e degré et particulièrement de la périodontite à ses divers degrés.

En détruisant la cause qui les avait produites, on a le plus souvent guéri en même temps les complications, ou tout au moins on les a placées en bonnevoie de guérison.

Aussi le traitement de ces diverses complications, que nous allons étudier maintenant, comprend-il plutôt des mesures complémentaires du traitement principal, dans le but de calmer la douleur ou d'activer la guérison ; mais il reste toujours entendu que, préalablement à tout autre traitement, la dent, cause du désordre, aura dû être ouverte, le canal nettoyé et rendu aseptique, comme nous l'avons indiqué dans le cas où elle peut être conservée.

Périodontite alvéolo-dentaire aiguë. — Périodontite subaigue. — C'est la forme la plus légère de cette affection.

Elle est quelquefois produite par des traumatismes, un froid, une compression, etc. ; quelquefois aussi elle est une des conséquences de la mortification de la pulpe à son début.

Avec le traitement antiseptique de la dent, si elle est cariée, de simples applications révulsives suffisent pour

CARIE DENTAIRE DU 4e DEGRE II7

la faire disparaître : badigeonnages de teinture d'iode 5 gr., alcoolature d'aconit 5 gr., et chloroforme 1 gr. (Brasseur) ; pointes de feu, etc.

Les pointes de feu constituent un excellent moyen de révulsion, la fine pointe du galvanocautère pouvant être introduite assez profondément, et ses applications pouvant être répétées plusieurs fois. Une seule pointe de feu appliquée assez profondément sur la gencive buccale et palatine peut suffire à calmer la douleur et faire avorter une périodontite à son début ^Sauvez).

On a encore conseillé les mélanges suivants :

Teinture d'aconitine.

gr,

Aconitine cristallisée o,o5

Alcool à 8o° 3o »

Teinture de napelline.

Xapelline 0,10

Alcool à 8o° 3o »

Ajouter une de ces deux teintures avec partie é<rale de teinture d'iode (Dubois).

PÉRIODONTITE AIGUË PROPREMENT DITE. Elle peut

être combattue par les mêmes révulsifs, en répétant les badigeonnages plus fréquemment.

On peut également combattre la congestion consécutive à l'aide de la chaleur, qui favorise le processif inflammatoire (bains de bouche chauds avec décoction de pavot et camomille ou guimauve dans l'eau boriquée); avec du froid, qui contracte les vaisseaux de la partie congestionnée (glace pilée) ; ou enfin par une petite saignée locale qui décongestionne ; cette saignée peut se faire à l'aide de scarilications. On conseillait, il y a quelques années, l'application de sangsues sur la gencive, mais cette pratique est abandonnée.

Scarifications. — Les scarifications doivent être fai-

I l8 TRAITEMENT DE LA CARIE DENTAIRE

tes verticalement, au nombre de cinq ou six, le long de la racine de la dent malade, sur ses faces labiale et linguale et assez profondes.

Elles suffisent souvent pour arrêter une périodontite à sa période de début et pour calmer les douleurs.

Injections de morphine. — On peut utilement employer . dans les poussées de périodontite aiguë, les injections de morphine. Injecter une demi-seringue de 6 en 6 heures du mélange suivant :

grammes.

Chlorhydrate de morphine 0.02

Alcool o,o5

Eau distillée 1 »

Sachets. — On emploiera également avec avantage les capsicum bags ou capsici/m plasters. Ce sont des petits sachets de toile fine, contenant du poivre de Ca venue en poudre Flagg) . On les applique pendant une à deux heures sur la partie malade.

On emploie encore les sachets résolutifs de Gareston, ainsi composés :

grammes.

Acétate de plomb o.5

Teinture d'opium o5

Eau •},»

Une rondelle d'amadou imbibée de ce mélange est appliquée sur la gencive.

Médication générale. — On peut ordonner une potion à l'hydrate de chloral :

Hydrate de chloral 2 grammes.

Sirop de groseilles zo —

Eau a5 —

à prendre en 2 fois.

Ou une potion d'antipyrine :

CARIE DENTAIRE DU 4e DEGRE IIQ

Antipyrine 2 grammes.

Limonade citrique 60 —

à prendre en 2 fois (Bouchut).

Il ne faut jamais de cataplasmes ni d'applications chaudes externes, qui pourraient provoquer l'ouverture de l'abcès en formation à travers la peau.

Quelques auteurs conseillent un traitement général pour combattre la fièvre, une dérivation intestinale, etc., des antipyrétiques, purgatifs, diurétiques dérivatifs, des bains de pieds, etc., puis, lorsque la suppuration apparaît, des toniques et des stimulants (Coleman) ; pourtant le traitement local suffit le plus souvent.

Périodontite phlegmoneuse. — Lorsque le pus est formé (abcès) et qu'il s'échappe par la gencive, ou au collet de la dent, il faut lui donner rapidement issue, en ouvrant la gencive au bistouri ou, mieux, au thermocautère du côté gingivo-vestibulaire. Il peut être même nécessaire, pour l'atteindre, de trépaner la paroi alvéolaire au niveau de la pointe de la racine avec un gros foret (fig. H). Seulement il est souvent, difficile de pénétrer exactement dans le foyer de suppuration, qui peut se trouver à une certaine distance de la dent. Il faut, dans tous les cas, en surveiller la sortie afin de prévenir une ouverture cutanée.

Tomes conseille l'emploi d'un bistouri à double tranchant à lame courte et forte, que l'on enfonce avec force, de manière à traverser même l'os spongieux, pour atteindre l'abcès.

Périodontite alvéolo-dentaire chronique. — Lorsque la périodontite affecte la forme chronique, le traitemenl delà carie du 4f: degré par le canal est grandement facilité par la présence d'une fistule gingivale ou cutanée.

Le traitement du canal de la dent suffit généralement pour faire disparaître ces désordres, soit pendant le cours

du traitement, soit peu de temps après; on voit la suppuration se tarir, l'orifice de la fistule se boucher et se cicatriser.

On active la cicatrisation par des pointes de feu ou

Fig. 14. — Section d'un maxillaire supérieur, montrant ui. abcès alvéolaire sur une incisive médiane supérieure. — a, gencive ; b, os maxillaire ; c, point de la dent où doit se pratiquer la trépanation ; d, voûte palatine ; e, ouverture de la fistule dentaire : f, incisive montrant le canal de la dent rempli de pus.

des badigeonnages répétés d'iode et d'aconit sur la gencive deux fois par jour. On peut même, sans inconvénient, obturer le canal de la dent avant que la fistule soit complètement cicatrisée.

Drainage. — Le drainage de la dent a encore été indiqué (Kolliker, Magilot) comme traitement de la périodontite chronique, au lieu du traitement antiseptique actuellement pratiqué par le canal radiculaire.

Cette opération consistait, soit en un tube de platine placé au milieu d'une obturation et communiquant avec la cavité pulpaire ou avec le canal radiculaire, soit en une ouverture horizontale faite au collet de la dent et communiquant avec la cavité pulpaire, ou traversant la dent de part en part.

CAKIE DENTAIRE DU 4e DEGRE 12 1

Cette trépanation a d'abord d'heureux effets en procurant au patient un soulagement immédiat, en créant une issue aux gaz et aux produits de fermentation résultant de la décomposition de la pulpe qui peuvent s'échapper librement ; mais ce n'est qu'un traitement palliatif et d'attente qui ne s'adresse pas à la cause initiale, l'infection des canaux et de la loge alvéolaire. On comprend les inconvénients d'un pareil procédé : la salive, les débris d'aliments y pénétraient malgré le nettoyage journalier auquel le patient était astreint, l'infection y était permanente, et si l'ouverture se bouchait, des poussées inflammatoires se produisaient du côté de la membrane péridentaire. Si le drain est une porte de sortie pour les produits de putréfaction renfermés dans la dent, il est aussi une porte d'entrée pour les microorganismes de la cavité buccale. Une périodontite chronique de longue durée et rebelle à toute thérapeutique ne peut être que le corollaire de ce modus agendi.

Ce procédé a été condamné depuis par la majorité des praticiens.

Il n'a plus, à l'heure actuelle, qu'un intérêt historique et ne doit, peut-on dire, jamais être employé, le praticien ayant à sa disposition d'autres procédés plus conformes aux idées de la thérapeutique moderne.

Il est des cas où la dent, atteinte de périodontite chronique, ne guérit pas, malgré le traitement antiseptique du canal. C'est lorsqu'il y a une perforation en un point quelconque de la racine, qui entretient un état d'irritation chronique de la membrane alvéolo-dentaire et que ne fait qu'accroître l'application de médicaments ; ou encore lorsqu'il existe à la pointe de la racine des kystes radiculaires ou des tumeurs du périodonte; le tissu néoplasique ne saurait se dissoudre, ni se résorber.

Racines perforées. — La perforation des racines ou la fracture d'une de leurs parois sont encore, parmi les

complications des dents infectées, les plus redoutées des praticiens.

Quand la perforation siège à l'apex ou très près, la racine peut être traitée et obturée ultérieurement, comme si elle avait été le siège d'un abcès alvéolaire chronique, avec larere ouverture du foramen.

Mais la perforation siège le plus souvent sur les côtés de la racine, qu'elle soit le résultat d'une fausse manœuvre opératoire, foret, fraise de Gates souvent de Beutelrock, perforant la paroi ; ou qu'elle soit due à un état progressif de la carie. Les tissus ligamentaires, irrités par les bords tranchants du pertuis, ont proliféré et envahi la cavité. Us peuvent être enlevés par l'excision, ou cautérisés par un agent chimique : la racine est ensuite badigeonnée de chlorhydrate d'adrénaline et séchée à l'alcool et à l'air chaud. Si elle est désinfectée et que le traitement ait été fait antérieurement, elle peut être obturée, sinon elle est soignée d'après les moyens ordinaires, jusqu'à ce qu'elle se trouve dans des conditions de santé parfaite.

La cavité enduite d'une huile essentielle quelconque, on prend, avec un fragment de gutta-percha. l'empreinte relative de la perforation ; on a ainsi une donnée appro* ximative de la quantité de substance obturatrice nécessaire pour la combler. La matière de choix, dans ce cas, recommandée presque par tous les auteurs est l'amalgame de cuivre.

Lorsque la perforation est peu volumineuse, on peut introduire directement l'amalgame de cuivre dans le pertuis. sans le tasser trop fort, pour éviter toute compression contre le ligament alvéolo-dentaire. Quand le pertuis est important, il vaut mieux le recouvrir d'une mince feuille de platine (platine à empreintes) ou d'étain, avant de commencer l'opération.

Ce traitement exige une grande délicatesse opératoire ; mais nombre de racines perforées peuvent être sauvées et

CARIE DENTAIRE DU l\e DEGRE 123

ilonner ultérieurement de solides points d'appui pour des couronnes isolées, voire même des bridges (i).

Racines fracturées. — Dans les cas où la fracture est sans importance, et s'étend sous le bord gingival, il suffit d'enlever la partie cassée pour que disparaissent l«'s pbénomènes locaux d'inflammation et de périostite. On achève le traitement, en prenant soin, pour les pansements occlusifs, de tasser fortement la gutta-percha contre la gencive de façon à découvrir d'une façon nette le bord de la racine. On peut alors l'utiliser, soit pour une reconstitution, soit en l'entourant d'un anneau, comme point d'appui isolé ou pour un bridge.

Quand la fracture est profonde, siège très au voisinage de l'apex, on entoure la racine d'un fil métallique en platine qui maintient les deux fragments en contact et permet de continuer le traitement.

Ch. Godon, dans un cas analogue, s'est servi avec succès d'un anneau d'Angle, permettant par son écrou un rapprochement complet des deux parties. Les fragments, ainsi solidement maintenus, et à l'abri des chocs articulaires, l'inflammation péri-radiculaire disparait rapidement: et les résultatssont souvent de longue durée.

Destruction des kystes. — On doit tenter encore dans ces cas de conserver la dent, en faisant une ouverture à travers l'alvéole par la partie vestibulaire et en détruisant le kyste, soit à l'aide de la fraise, soit à l'aide d'un caustique (le chlorure de zinc.

Plusieurs auteurs américains recommandent pour cette ouverture l'emploi de l'acide phénique pur ; appliqué avec une pointe en boisa l'endroit choisi pour la trépanation, il pertnel d'exciser avec une rugine en forme de cuiller tranchante et de perforer la paroi alvéolaire sans ionner la moindre douleur. La perforation gingivale peut être faite avec le cautère. Dubois recommande,

(i) Vo rad . M, Godon.

la perforation pratiquée, de faire à deux ou trois reprises, et avec un intervalle de quatre ou cinq jours, des applications de chlorure dezinc pur par l'ouverture ainsi pratiquée. Le sel est maintenu en place dans la cavité et poussé avec un tampon de caoutchouc à vulcaniser, de façon à venir en contact avec les extrémités radiculaires, en protégeant de son contact la joue et les parties voisines.

Cette application peut être suivie de bains de bouche répétés avec un liquide détersif:

Teinture d'iode i gramme.

Acide phénique 2 —

lodure de potassium i —

Alcool 20

Eau ,r>oo

ou encore :

Chlorure de zinc 4 grammes.

Eau , 5oo —

On a même proposé de réséquer la pointe de la racine sur laquelle le kyste est fixé (Martin, de Lyon) (1). Farrar a conseillé, pour pratiquer la fistule artificielle, un moyen radical qui consiste à porter la couronne d'un trépan sous la gencive au point correspondant de la racine malade (fig. 45). Mais il est bien difficile de tomber avec le trépan à l'endroit précis de l'abcès de la racine pour la réséquer nettement. Peeso conseille un procédé assez pratique pour obtenir ce résultat : il consiste à prendre avec une sonde introduite dans le canal la longueur et la direction delà racine abcédée (2).

(1) V. ABC des couronnes et des bridges, traduit du Dental Cosmos, in l'Odontologie, 1904. M. Godon.

(2) De la trépanation des extrémités radiculaires des dents appliquée au traitement de la périostite chronique alvéolo-dentaire. M. Martin, 1881.

CARIE DENTAIRE DU 4e DEGRE

Frev (1) se montre partisan de la résection apicale ; Roy (2) préconise dans ces cas le curetage alvéolaire au niveau de l'apex, en respectant la racine.

Enfin Black conseille l'amputation de la racine malade sur les dents multi-radiculaires.

Ces diverses opérations ne dispensent pas du traite-

Fig. i5. — Section de la mâchoire inférieure montrant l'abcès dans les racines d'une seconde grosse molaire et la méthode de production de la fistule artificielle (Farrar).

ment antiseptique de la dent et des cavités pulpaires et radiculaires.

Il est de plus contre-indiqué de procéder à cette opération sur des personnes affaiblies, cachectiques, des vieillards ou des débiles, les réparations chez eux se fai-

(i) Fret, Résection apicale. V. Congrès de AFAS, Lille,

(2) Roy, le Curettage alvéolaire radiculaire dans les abcès alvéolaires chroniques. [Odontologie, 1909.)

sant trop lentement et la plaie ainsi fermée risquant de s'éterniser.

On peut encore essayer la greffe, c'est-à-dire l'extraction de la dent, l'ablation du kyste et de la pointe de la racine et la réimplantation de la dent.(V. p. 285.)

Enfin, si ces divers procédés n'ont aucune chance de succès, il n'y a plus qu'à pratiquer l'extraction définitive.

Fluxion. — La fluxion est une complication fréquente de la carie du -Ie degré.

Au traitement de la périodontite, il faut ajouter l'emploi des émollients tels que les bains de bouche avec la décoction de guimauve et de pavot dans l'eau boriquée ou de chlorate de potasse et d'alcoolé d'opium.

Lorsque la fluxion est à forme œdémateuse, elle se produit assez rapidement, comme celles qui se forment à la suite des injections de cocaïne.

Lorsqu'elle est avec phlegmon circonscrit, il faut, au bout de trois ou quatre jours, donner issue au pus qui s'est formé, par une ouverture, dans le sillon gingivolabial, qu'il ne faut pas laisser refermer avant que toute trace de suppuration soit tarie.

La fluxion avec phlegmon dijfns, qui est beaucoup plus grave, nécessite l'extraction immédiate de la dent ou des dents ou racines malades. On ne saurait trop insister sur les dangers qu'il peut y avoir à temporiser, dans les cas de phlegmon diffus d'origine dentaire. Le phlegmon diffus s'étend rapidement et peut mettre en danger la vie du malade, si l'on n'intervient pas au début en débarrassant le malade de la dent, cause de l'affection. On se trouve alors en présence de cette complication très grave, connue sous le nom d'angine de Ludwig (1). — Une extraction un peu retardée deviendra alors inefficace pour arrêter cette affection, qui sort du domaine du

(i) Voir Phey et Lemerle, Pathologie de la bouche et des dents.

chirurgien-dentiste. L'importance du foyer purulent oblige à de larges incisions. La gravité de l'affection commande l'intervention d'un chirurgien.

La fluxion n'est pas, comme un préjugé assez répandu le fait croire, une contre-indication de l'extraction d'une dent. Seulement cette opération est un peu plus douloureuse dans ce cas, et les précautions antiseptiques sont plus impérieuses.

Si, pour des motifs divers, on décide que le traitement conservateur ne doit pas être tenté, l'extraction abrège la période douloureuse et la durée de la fluxion, qui, au lieu de se prolonger huit à dix jours, disparait le lendemain ou le surlendemain de l'opération (4).

Abcès. — Lorsque l'abcès dentaire est formé, le mieux est de donner le plus rapidement possible issue au pus. Quelquefois, la poche de l'abcès communiquant facilement avec le foramen de l'apex de la racine, le pus s'écoule facilement à mesure qu'il se forme, et le traitement delà dent par son canal radiculaire suffit (2). Il en est souvent ainsi avec les dents à racine unique. Comme nous l'avons dit, on introduit une sonde par le canal radiculaire jusque dans le sac de l'abcès et l'on voit sourdre le pus dans la cavité pulpaire. L'abcès se guérit alors très rapidement par le traitement de la carie du 4e degré.

! >ans le cas où l'on ne peut vider l'abcès par celte voie, lr mieux est de l'ouvrir largement, soit du côté de la gencive, soit du côté du palais, suivant qu'on a affaire à nu abcès vestibulaire ou palatin, comme il est indiqué au traitement de la périodontite phlegmoneuse.

Fistules. — Comme nous l'avons dit, les fistules den-

i| V. Sauvez, !)■• l'intervention dans les cas d'abcès et <ltfluxion, communication au Congrès dentaire national de Lyon,

• 1 Voir Carie dentaire du ïe degré.

taires gingivales ou cutanées guérissent généralement à la suite du traitement antiseptique de la dent qui les a provoquées.

Les fistules gingivales sont extrêmement fréquentes. Plus rares sont les fistules cutanées, le malade, effrayé de leur apparition prochaine, se hâtant de se faire soigner.

Lorsqu'elles sont d'origine dentaire, le traitement seul de la dent ou son extraction suffisent. Quelques auteurs prétendent que la présence d'une fistule gingivale ou cutanée est une indication de l'extraction avec ou sans réimplantation. C'est loin d'être la règle. 11 faut toujours tenter le traitement antiseptique par le canal de la dent. Ce n'est qu'en cas d'insuccès, ce qui est rare, que l'on peut tenter le remède héroïque. Quand on peut faire sortir, par l'orifice de la fistule, les médicaments antiseptiques injectés dans le canal radiculaire de la dent, cela active la guérison.

On peut souvent déterminer, parmi les canaux mécaniquement nettoyés, celui qui a donné naissance à la fistule. Ce canal est hourré d'un antiseptique pas trop irritant ; les huiles essentielles sont particulièrement indiquées dans ce cas.

En agissant par pression, soit avec un tampon de caoutchouc non vulcanisé, soit, comme nous l'avons vu pour l'extirpation immédiate de la pulpe, par la cocaïne, avec de la gutta-percha comme tampon obturateur, on pousse le liquide antiseptique dans les méandres de la fistule, et celui-ci apparaît à l'orifice fistuleux. L'eau oxygénée est très recommandable, parce qu'un léger bouillonnement au niveau du pertuis indique son apparition.

Pour les dents dont les canaux sont très étroits, eu particulier les dents antérieures, on a construit des petites seringues dites de Minim, à pointes en platines flexibles facilement stérilisables, qui sont introduites dans le canal assez profondément ; on obture tout autour avec

CARIE DENTAIRE DU 4e DEGRÉ 129

de la gutta-percha, de façon à éviter que le liquide injecté ne ressorte de la cavité par la pression.

Si la suppuration persiste, au bout d'une ou de deux applications on peut se servir d'acide phénique.

11 est bien rare que l'obturation du trajet fistuleux ne succède pas à ce traitement.

Nécrose. — La nécrose d'une partie du bord alvéolaire n'est pas une contre-indication au traitement conservateur de la carie du 4« degré.

La dent traitée, le séquestre enlevé, on voit souvent l'organe se consolider et rendre longtemps encore des services, si la nécrose n'a pas détruit une partie trop importante de l'alvéole dans lequel elle est maintenue.

Concurremment avec le traitement antiseptique de la dent, il faut traiter également la nécrose par des irrigations antiseptiques répétées au chlorure de zinc, au chloral ou au permanganate de potasse, ouvrir les abcès, pour faire évacuer le pus, extraire le séquestre sitôt mobile, soit en un seul morceau, soit par fragments, et ruginer l'os restant afin d'activer la réparation (1).

Heidé a préconisé, pour cette dernière opération, une curette d'un modèle spécial (2).

Hypercémentose. — La présence d'hypercémentoses sur les racines ou à leur pointe, lorsqu'elle a été soupçonnée, n'a pas été non plus signalée comme une contreindication au traitement de la dent morte. La tolérance des tissus est très grande, et une dent morte hy percé mentosée peut souvent encore rendre des services, lorsque la carie a été bien traitée.

Adénite. — L'adénite consécutive à la périodontite alvéolo-dentairedisparaitgénéralement avec le traitement de la dent malade.

(1) Voir Dubois, Thérapeutique de la carie dentaire, p. 565,

(2) Voir Odontologie.

l3o RESTAURATION DES DENTS

Pourtant, dans les cas où elle persisterait, on peut en activer la résorption par des onctions douces et prolongées avec une pommade résolutive telle que la suivante :

lodure de potassium 4 grammes.

Vaseline 20 —

(Aubeau.)

Dans le cas. où il y a de la fluctuation, on fait une petite incision pour évacuer le pus.

Contracture musculaire. Trismus. — Le traitement local de la dent suffit généralement, lorsque la contracture est consécutive à la carie du 4e degré ; lorsqu'elle est produite par l'éruption vicieuse de la dent de sagesse, ce qui est plus fréquent, et qu'elle persiste ou se reproduit malgré le traitement, l'extraction est le traitement indiqué.

En résumé, tout traitement qui amène la guérison de la périodontite alvéolo-dentaire amène, par suite, la guérison de la contracture.

On peut activer cette guérison, en essayant, concurremment avec le traitement de la périodontite, la dilatation mécanique graduelle^ à l'aide d'un coin, d'un ouvrebouche, ou de simples efforts répétés avec la main.

La dernière indication du traitement de la carie dentaire est la réparation de la perte de substance produite la carie.

Cette restauration de la dent peut être partielle ou totale, suivant que la destruction des tissus dentaires s est étendue à une partie de la couronne ou à la couronne tout entière.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION

La restauration partielle de la dent se fait par l'obturation.

La restauration totale de la dent est obtenue à l'aide de !a couronne artificielle.

La restauration totale de plusieurs dents se fait soit par une série de couronnes artificielles unies entre elles par un appareil dit à pont ou bridge voir p. 209), soit par un appareil de prothèse (1).

Article premier. — Restauration partielle, obturation.

« On désigne, sous le nom d'obturation, l'opération qui consiste à combler, avec une substance solide, inaltérable et indestructible, la cavité d'une carie placée, par un traitement approprié, dans les conditions propres à recevoir cette substance » [Magitot).

Nous ajouterons à cette définition que ce procéd de traitement a pour but de soustraire la dent aux causes extérieures de destruction de ses tissus, et de rempî icer artificiellement aussi complètement que possible toute la substance détruite et de rendre à la dent malade les contours et la forme qu'elle avait normalement, afin de lui conserver sou équilibre articulaire (2).

L'obturation comprend deux opérations :

1° La préparation de la cavité;"

2° L'obturation proprement dite.

- Préparation de la cavité.

La cavité destinée à recevoir et à conserver la sub-

(i) Voy. Martihier, Clinique île Prothèse, in Manuel du Chirurgien-dentiste.

(2) Voy. Godon, .Mécanisme de la mâchoire,... obturations. (Odontologie, igo5.)

stance obturatrice nécessite une préparation qui comporte deux phases distinctes :

1° Débarrasser la cavité de tous les débris de l'ivoire atteint par la carie, opération qui est invariable pour toutes les substances d'obturation, qui fait partie du traitement proprement dit de la carie (1) ;

2o Donner à la cavité une forme convenable pour recevoir et maintenir la masse obturatrice, opération variable d'après la nature de la substance obturatrice.

Opérations préliminaires. — Ecartement. — Isolement et assèchement. — Avant d'indiquer les conditions dans lesquelles doit se faire la préparation proprement dite des cavités, il est nécessaire de décrire les opérations préliminaires, nécessaires dans la plupart des cas : Y écarteraient, Y isolement et Y assèchement .

a) Ecartement. — Lorsqu'il s'agit d'obturer certaines caries, difficilement accessibles, comme les caries interstitielles par exemple, l'écartement de la dent et de ses voisines s'impose. Certaines cavités sur les faces proximales des petites molaires ou des incisives exigent, pour être traitées, qu'on obtienne préalablement un écart suffisant pour y accéder facilement. On peut l'obtenir immédiatement, soit à l'aide d'un coin en bois d'oranger ou d'hickory passé à la filière, soit au moyen des écarteurs de Perry, de Parr, etc.

Le morceau de bois taillé en sifflet est enfoncé entre la dent à opérer et sa voisine, soit lentement à la pression de la main, soit à coups de maillet à main. Le bois s'humecte et gonfle.

Les écarteurs de Perry ou de Parr ou séparateurs sont des instruments en acier agissant lentement, grâce aux vis, qui produisent l'écartement en quelques minutes.

Cesséparateurs sont d'un maniement très délicat et

(i) Voir Traitement de la carie.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION I 33

ne doivent être employés que dans des cas limités. En les plaçant, il faut se garder de blesser la gencive qui remplit l'espace interdentaire ; les pointes de l'instrument devront être toujours scrupuleusement nettoyées. La vis du séparateur doit être tournée avec beaucoup de douceur en commençant et graduellement ; la main gauche doit toujours soutenir l'instrument, tandis que la main droite agit. L'opération finie, on doit de même le dévisser très lentement. Lorsqu'à la suite d'une carie proximale volumineuse les dents sont très rapprochées et imbriquées en quelque sorte les unes dans les autres, il est indiqué, après un nettoyage sommaire de la cavité, ou des cavités, d'appliquer le séparateur, puis de bourrer de la gutta-percha dans les cavités, en la laissant déborder légèrement. La pression des dents antagonistes, en venant heurter contre la gutta, la comprime, augmente l'écartement et refoule la gencive qui cachait le bord gingival. Quel que soit le moyen d'écartement employé, on peut s'en servir pour conserver l'espace primitivement obtenu et maintenir solidement les dents au cours de l'aurification ; il diminue la douleur du choc répété du maillet.

Certains auteurs ont dit qu'en produisant l'anémie du faisceau vasculaire de la pulpe, on rend les dents moins sensibles et qu'on peut parfois employer le séparateur avec succès pour la dentine douloureuse à l'excision. Ces instruments sont encore très utiles pour maintenir parfaitement en contact avec les bords de la cavité 1rs diverses matrices dont l'adaptation au bord gingival est souvent délicate.

Lorsque les becs des séparateurs prennent un point d'appui sur des bords d'émail fragiles ou trop près de la cavité, il peut s'ensuivre une fracture ou une désagrégation qui peuvent compromettre la valeur de l'opération. Le séparateur de Perry est plus ordinairement employé pour les dents antérieures ; ses « becs » sont chan^c;i-

Godon. — Dcntislcric opératoire 8

bles à volonté pour mieux s'adapter ad libitum sur les surfaces des dents à écarter. Le séparateur Parr et celui de Woodward, très peu encombrants, sont surtout destinés aux petites molaires et aux molaires.

Les procédés d'écartement immédiats sont généralement douloureux, pourtant ils offrent l'avantage de permettre d'opérer tout de suite, et lorsque l'obturation peut être faite dans la même séance, de réduire à son minimum la durée du temps pendant lequel la dent aura été déplacée.

Lorsqu'on n'est pas obligé d'obtenir l'écartement immédiatement dans la même séance, la carie nécessitant des pansements préalables, on peut employer le caoutchouc, l'ouate, la laminaire ; cette algue possède une faculté absorbante très précieuse, qui la fait doubler de volume au bout de vingt-quatre heures.

Le caoutchouc placé entre les dents est un procédé d'écartement médiat qui ae,it rapidement. Du jour au lendemain, et même au bout de quelques heures, une séparation suffisante existe entre la dent à obturer et sa voisine. Seulement, ce procédé est souvent assez douloureux pour que certains patients ne puissent le supporter, surtout lorsque toutes les dents existent et sont très serrées, ou lorsque le caoutchouc touche la gencive.

Il présente de plus ce sérieux inconvénient qu'il est difficile de le tenir en place. Il glisse aisément sur les faces des dents, tendant soit à échapper, soit à passer dans l'espace interdentaire, où sa présence, si elle est prolongée, peut causer de graves désordres.

Il est donc prudent, quand on emploie le caoutchouc, de protéger la gencive par un tampon de coton.

L'ouate agit beaucoup plus lentement ; il est quelquefois nécessaire d'en mettre plusieurs fois pour obtenir un écart suffisant, mais son application est plus supportable. On la roule en forme de cordelette, en faisant passer d'abord entre les dents la partie la plus fine, puis, en

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 1 35

tirant, on amène la plus épaisse, et l'on coupe des deux côtés . L'ouate agit en augmentant de volume par l'action de l'humidité.

L'ouate peut encore être enroulée, comme autour d'une sonde, sur un morceau de fil ciré dont un des chefs est passé dans l'espace proximal. On fait ensuite un double nœud qu'on cherche à ramener sur le bord incisif ou triturant de la dent. Ces procédés ne donnent qu'un premier écartement faible, mais suffisant pour qu'à une deuxième séance on puisse recourir à d'autres procédés.

h.) Isolement de la dent. — Nous avons déjà dit, pour le traitement des divers degrés de carie, qu'il est nécessaire de mettre la dent à l'abri de la salive et de l'assécher. Cette précaution est beaucoup plus importante encore pour l'obturation.

On emploie dans ce but divers procédés :

1° Procédé de la serviette. — Un petit linge est enroulé autour de la dent ou des dents sur lesquelles on veut opérer, ses deux extrémités sortant de chaque côté de [abouche. Il est maintenu avec deux doigts de la main gauche pendant tout le cours de l'opération.

Ce procédé, qui prive l'opérateur de l'usage d'une'main, ne peut être employé que pour des opérations de courte durée ou lorsque nient n'est nécessaire que pen-

dant peu de temps ; les serviettes doivent être de toile fine et d'un tissu souple, coupées en carrés de dimensions variables .

Darby, de Philadelphie, recommande son emploi concurremment avec celui d'un clamp à ailes larges.

Ln serviette est pliée en diagonale, de façoD à présenter une. extrémité pointue, autour de laquelle on la replie plusieurs fois. Cette partie effilée tenue àla main es) passée dan^ le vestibule de la bouche sur la face externe des dents et maintenue par le mors externe du clamp. croise la face triturante des dents, puis contourne leur face in-

terne ou l'aile du clamp, la maintient encore; ou s'appuie contre la langue que l'opérateur peut écarter avec sa glace tenue de la main gauche, pour venir pendre hors de la cavité huccale. Concurremment avec la pompe à salive montée sur le crachoir à eau courante, on peut ohtenir par ce procédé un assèchement suffisant pour nombre de petites opérations, et particulièrement utile pour pansements, pose des couronnes, dents Richmond (voir bridges et obturations de porcelaine).

Dans ces cas, le clamp est ajusté sur la dent postérieure à celle qui doit porter la couronne.

On peut encore obtenir un assèchement plus parfait en asséchant la geocive avec un mélange à parties égales d'alcool et d'éther.

2o Procédé des cylindres de coton. — On place dans la bouche, de chaque côté de la dent à opérer, deux cylindres de coton ou de papier absorbant, que l'on maiutient comme il est indiqué ci-dessus.

On peut maintenir en place la serviette ou les cylindres de coton avec des crampons ou clamps que l'on emploie pour la digue, ou des crampons de forme spéciale.

Lorsque la cavité à obturer est petite ou que l'opération doit être de courte durée, on peut encore obtenir un résultat suffisant avec de petits morceaux d'amadou que l'on place entre les dents, ou des bandes étroites de papier absorbant (fibre lint) placées sur les gencives.

Mais le procédé par excellence d'assèchement et d'isolement est la digue en caoutchouc (rubber dam).

3° Procédé de la digue. — Cet auxiliaire si précieux du dentiste se compose d'une feuille mince de caoutchouc qu'on trouve dans le commerce dans des boîtes de métal qui lui conservent son humidité, partant sa souplesse et sa facilité de manipulation. On la vend ordinairement en rubans de 20 centimètres de longueur, sous trois

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épaisseurs variant d'un cinquième de millimètre à un demi-millimètre.

Selon les cas, l'une ou l'autre épaisseur peut être d'un emploi plus commode: l'épaisseur moyenne étant la plus couramment employée.

Elle doit être de couleur claire, pour mieux absorber les rayons lumineux, parfaitement extensible et élastique, de sorte que, si on la tend, en la déprimant, avec le pouce, elle doit revenir sans altération à sa forme première.

Une digue qui possède ces qualités ne se déchirera jamais si elle est manipulée avec soin. Il existe chez les fournisseurs une variété de digues, dont un côté est recouvert d'une couche blanche, brillante, et qui augmente l'éclairage du champ opératoire.

La diçue se fixe sur les dents au moyen de elamps et de ligatures. Les elamps sont des sortes de crampons en acier très élastiques, de formes très variables selon les dents sur lesquelles ils sont destinés à être placés. Ouelle que soit leur forme, ils doivent être d'un métal très souple et répondre au double but suivant : maintenir le caoutchouc sur les dents, en suivant les contours de cellesci au collet et tenir la digue éloignée de la dent. L'opérateur se donne ainsi le maximum de jour et d'espace, sans risque d'accrocher celle-ci avec les fraises ou autres instruments.

Les elamps sont surtout employés pour les molaires, plus rarement pour les petites molaires, où leur usage est particulièrement nécessaire quand les dents de forme conoïde n'offrent aucune prise au caoutchouc, qui glisse sur leurs parois.

Les formes de elamps fournies par les dépôts sont nombreuses et variées ; la série de Ivory et celle de Palmei suffisent à la majorité des besoins.

Ces derniers présentent l'inconvénient de ne pas laisser suffisamment libre le champ opératoire. Les elamps

de la série Ivory répondent à ce desideratum. Larges sur les ailes, ils ont la partie destinée à enserrer la dent légèrement recourbée, de façon à glisser sous la gencive.

Les caries cervicales, variées et de localisations difficiles, sont d'un accès presque impossible parfois sans crampons spéciaux, dont une des branches refoule la gencive et permet l'accès libre de la cavité. Les clamps de Keef et de Dunn répondent à tous ces besoins. Dans certaines caries serpigineuses delà face jugale des petites molaires, on peut parfois se passer de clamps en procédant ainsi.

La cavité est grossièrement préparée et rendue suffisamment retenti ve pour que de la gutta-percha puisse y être introduite de façon à déborder, à presser et à comprimer les gencives. Quelques jours après, la digue est mise en place, des fils sont appliqués sur ces dents, les ligatures faites sont très serrées. On recommande alors au patient de tirer fortement sur les fils qu'on a laissés pendre, et, avec des précelles ou un instrument mousse, on refoule le fil qui entraine avec lui la g-encive, et le bord cervical apparaît d'une façon suffisante pour que l'obturation puisse être faite à l'abri de la salive.

Souvent, cependant, ces caries sont très sensibles et, malgré la gutta-percha, on ne peut obtenir le retrait né, cessaire ; le procédé le plus rationnel est de sectionnerau milieu de la face jugale ou labiale, la gencive verticalement. On obtient ainsi deux lambeaux de geûcive qui peuvent être écartés durant l'opération et qui permettent de voir le bord cervical. Celle-ci terminée, les lambeaux sont remis en place et, si l'opération a été conduite aseptiquement, la cicatrisation se fait rapidement (fig. 16, carie cervicale).

Pour maintenir la digue sur les dents antérieures, on se sert de fils. On emploie ordinairement la soie floche que l'on cire pour augmenter sa résistance et qui peut, gràct à son faible diamètre, passer dans les espaces dentaires les plus serrés.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 1 3g

Pour ajuster la ligature, vous introduisez la soie le long de la face distale de la dent à opérer, vous la conduisez le Ions; de la face linguale, et vous la passez enfin sur la face mésiale et labiale (1).

Le fil doit être assez Ions; pour qu'on puisse facilement en tenir les deux chefs.

On fait alors sur la face jugale ou labiale un nœud dit de chirurgien, en passant un des deux chefs deux fois autour de l'autre. La ligature est poussée sous la gencive au moyen d'un instru- Fig-. 16. — ment mousse aussi loin que possible, et t-.ane cervicale, tout en tirant les extrémités du fil en dehors et dans la direction de la racine.

Ces ligatures sont quelquefois très pénibles pour les patients, et souvent, pour faire passer les fils sous la gencive autour des dents de forme conoïde, on est obligé d'infliger une souffrance réelle.

Herbst,de Brème, a cherché à supprimer cette douleur, en employant la préparation suivante : on dissout 1 gr. de cocaïne dans 2 g*r. d'eau, on plonge dans cette solution de la soie floche," que l'on y laisse jusqu'à évaporation du liquide. Lorsqu'on veut se servir du fil ainsi préparé, il faut avoir soin de le tremper dans une solution d'acide phénique à S 0/0.

On passe le fil entre les dents, comme nous l'avons indiqué, en attendant quelque peu, et on peut alors le forcer et le faire remonter très haut sans occasionner la moindre douleur. Herbst dit avoir remarqué que, chez de jeunes patients, remploi de ce !il cocaïne rendait la dent moins sensible à l'excavation.

Quoi qu*il en soit, la douleur que cause l'application de ces fils doit engager l'opérateur à s'en servir le moins souvent possil I

Quand la digu le et suffisamment épaisse, on

l4o RESTAURATION DES DENTS

peut très souvent s'en passer ; mais, pour éviter tout suintement, il faut que la digue soit appliquée de telle façon que les bords des trous soient retournés sous le bord libre de la gencive, ou soient en quelque sorte ourués vers la racine des dents.

« Pour y arriver, vous tendez la digue en plaçant l'extrémité des doigts tout près du trou, aux points qui correspondent d'un côté à la face jugale, de l'autre à la face linguale de la dent. Vous la disposez ainsi sur cette dent en tirant contre la gencive.

« Si, lorsque vous le lâchez, le caoutchouc ne se tourne pas comme vous le désirez, vous pouvez le plus souvent le mettre en place au moyen d'un instrument fin.

« Prenez une spatule à amalgame, par exemple, tendez la digue vers la racine, poussez l'instrument obliquement sous le bord de la digue et cessez alors de la tendre. Si ce moyen ne réussit pas, il devient nécessaire d'employer la soie (1). »

Il n'est parfois nécessaire que de ligaturer une ou deux dents passées sous la digue, qui doivent toujours être celles sur lesquelles on va opérer. En règle générale, il est bon de prendre le plus de dents possible, tant pour se donner de la place que pour augmenter le champ lumineux. Dans le cas de nombreuses dents, le fil contourné en 8 de chiffre est placé rapidement et tendu d'une dent extrême à l'autre ; il permet l'accès facile des faces linguales ou palatines.

Toute traction, même faible, suffit pour déplacer la digue et amener un léger suintement. Johnson recommande, dans ces cas, de fouler dans chaque espace interproximal, entre la digue et les points de contact avec les dents, de petits tampons de coton ou de petits morceaux d'amadou qui forment cale.

4° Mode d' appl icalion de la digue dans quelques cas.

(i) C.-N-. Johnson, Principes et technique de l'obturation des dents, trad. Gires et Robin.

RESTA Un ATlOiN PARTIELLE, OBTURATION I/4I

— Pour les molaires et les prémolaires, la digue est coupée en forme de carré. Les trous sont percés de grosseurs différentes et en rapport avec les dents qu'elle doit enserrer.

Il est toujours utile de vérifier, avant de percer les trous, l'espace qui sépare les dents entre elles à leur portion cervicale. S'il y a trop d'espace entre ceux-ci, le caoutchouc reste flasque , boursouflé, et masque le champ opératoire, tout en risquant d'être dilacéré par les instruments; lorsque les trous sont trop rapprochés (ce qui a lieu fréquemment lorsqu'on place la digue sur des dents allongées dont la gencive s'est sensiblement rétractée), le petit pont de caoutchouc, insuffisant pour recouvrir la muqueuse, laisse passer un suintement continu très désagréable, même lorsqu'il est minime, au cours d'opérations qui, comme l'aurification, demandent un assèchement absolu.

Les trous ne doivent pas être percés en ligne droite, mais selon une courbe rappelant celle de l'arcade, condition nécessaire pour que la digue ne fasse pas de plis Pour faire ces trous, l'emporte-pièce d'Ainsworth est l'instrument le plus pratique, parce qu'il donne des orifices de section régulière et de diamètre différent, au gré de l'opérateur. A défaut de cet instrument, la digue peut être tendue sur le manche d'un instrument rond dont l'extrémité est lisse ; et avec un instrument coupant bien on touche le caoutchouc sur le côté du manche, plus ou moins près de l'extrémité, selon la dimension que l'on désire donner au trou.

On choisit un crampon s'ajustant bien sur la dernière dent qui doit être prise, puis on fait pénétrer à travers, le trou qui a été percé la partie supérieure du crampon, les deux extrémités restant en dehors de la digue.

A l'aide de la pince spéciale, dont les extrémités sont placées entre les deux branches des crampons ou vont s'introduire dans des trous pratiqués ad hoc, le caout-

chouc étant ramené sur la pince en forme d'entonnoir, on porte le tout sur la dent.

Le clamp doit être ajusté délicatement et avec beaucoup de douceur, pour éviter toute douleur inutile. Quand les dents sont très bombées sur leurs faces labiales et ju°-ales, les mors du crampon sont susceptibles de glisser facilement et de venir blesser les gencives. La première sensation d'énervement est souvent pénible, mais elle disparait en quelques minutes. L'opérateur, se tenant alors à droite et faisant face au patient, enlève le porte-clamps, puis avec un instrument, brucelle ou spatule, ou encore avec l'index, fait passer le caoutchouc par-dessus les bords des deux extrémités du crampon, de manière à ce qu'il s'applique partout et vienne enserrer le collet de la dent. L'opérateur a tout avantage à enduire légèrement de vaseline les trous pratiqués dans le caoutchouc, pour éviter une déchirure de la digue par un mouvement de traction un peu fort. On peut, par ce simple procédé, utiliser du caoutchouc déjà ancien, et n'ayant plus conservé ses qualités de souplesse première. La digue est ensuite iixée sur les côtés de la bouche par le porte-digue, composé d'une bande d'élastique passant derrière la tète du malade et munie de deux agrafes à ses extrémités.

De l'ouate hydrophile est appliquée entre la partie interne de ces agrafes et la joue. Les deux mains de l'opérateur sont alors libres pour passer la digue successivement sur chaque dent, d'avant en arrière, jusqu'à ce que toutes soient passées. Avec l'index de chaque main, on écarte le caoutchouc et on l'enfonce dans l'espace interdentaire, de manière à lui faire passer le point de contact. Si les dents sont trop serrées, on se sert, pour faire passer le caoutchouc, de soie floche cirée. Une excellente manœuvre, quand on emploie les fils de soie, consiste à ligaturer toutes les dents prises dans le caoutchouc et à laisser pendre un des fils, que le patient peut tirer pour refouler ainsi la digue lorsqu'elle passe sur la lèvre.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 1^3

Pour que la partie inférieure de la digue soit tendue et ne t,rène pas l'opérateur, on y suspend de lourds poids en plomb. Pour les opérations d'une durée un peu longue, une serviette peut être placée entre le caoutchouc et les lèvres, et la pompe à salive est toujours un précieux auxiliaire.

Un procédé plus rapide, quand on peut avoir un assistant, consiste à placer le caoutchouc sur la dent ou les dents, puis, celui-ci maintenu en position par l'aide, à placer les clamps comme on le désire. Ceci évite de tirer sur l'orifice du trou au risque de le déchirer.

Enfin un troisième procédé, qui peut, à l'occasion, rendre des services, consiste à mettre le clamp d'abord et, celui-ci en place, à écarter et à tendre la digue sous lui.

La technique opératoire varie évidemment un peu suivant les dents et suivant les cas fig. 17).

Pour le côté gauche de la bouche, on approche plus facilement les dents en baissant le fauteuil très bas et en se mettant derrière le patient. La main droite peut alors mettre en place le crampon, pendant que la main gauche écarte la digue et donne de la lumière.

1 :i vies cas les plus défavorables à la pose de la digue est la position de certaines dents de sagesse un peu couchée-, du côté de la joue. On choisit, pour ces cas, des crampons de petit volume, et on prie le patient d'ouvrir la bouche à moitié, de manière à diminuer la tension des muscles, des joues et des lèvres, à permettre de voir plus complètement les molaires et à fournir un espace suffisant pour placer les clamps . Les difficultés souvent grandes qu'on rencontre pour mettre la digue sont larg -nient compensées par le confort qu'elle assure pendant l'opération, et le temps qu'on sacrifie à la phi'

né rapidement par la facilité opératoire qu'elle

Si. au cours de l'opération, le caoutchouc venait à percé par la pointe d'un instrument ayant glissé, on peut

Fig. i-. — Digue appliquée à la mâchoire supérieure pour refaire le contour de la petite molaire. — A, écarteur des arcades dentaires ; B, poids servant à tendre la digue ; G, serviette mise sous la digue et retenant la salive; D, épingle anglaise tenant la serviette; F, pince servant à relever la digue •

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION ll^O

boucher ce trou avec une solution de caoutchouc ou un morceau de caoutchouc à redressement.

Enfin on peut arrêter les suintements sanguinolents au collet des dents avec de petits morceaux d'amadou ou de papier absorbant. Nous avons déjà signalé le résultat donné par l'adrénaline en solution à 1 p. 1000 pour toutes ces hémorragies légères. Comme nous le disions au début, la digue est le moyen par excellence d'isolement, d'assèchement et même d'antisepsie de la dent.

En cas de salivation trop abondante, on se sert de la pompe à salive ou d'un sac en caoutchouc.

c) Assèchement de la dent. — Nous avons déjà indiqué les moyens d'obtenir la sécheresse des cavités, au traitement de la carie du 4e degré. Nous ne ferons que les énumérer à nouveau. Ce sont, avec la digue que nous venons de décrire, les papiers absorbants et l'amadou, la poire à air chaud, le thermocautère de Paulme, de Brasseur, la poire électrique de Barhe, etc.

Préparation de la cavité. — La préparation de la cavité comprend deux opérations.

Nous ne reviendrons pas sur la première, qui a été déjà indiquée dans le traitement de la carie et qui fait partie du traitement antiseptique de la cavité.

La deuxième a pour but de donner à la cavité une forme convenable pour retenir la substance obturatrice et assurer la durée de l'obturation ; elle rend encore nécessaire l'enlèvement d'une certaine quantité du tissu dur, quoique sain. Cette opération varie peu, quel que soit le genre de matière obturatrice que l'on emploie. Il n'est pas exact, comme on le pense généralement, qu'une cavité préparée pour recevoir une obturation à l'amalgame, par exemple, doive réclamer moins de soins qu'une cavité préparée pour une aurification. Quelle que soit la substance que l'on emploie, lelini de l'obturation nes'ob- Godon. — Dentisterie opératoire. g

tient que par une bonne préparation. Cette partie de la dentisterie opératoire est trop importante pour que nous n'examinions pas à part chacun des types spéciaux de cavités au point de vue de la préparation ; nous y ajouterons quelques détailspour chaque substance obturatrice en particulier. Pourtant, avant d étudier ces règles spéciales, nous devons savoir quelle est, d'une manière générale, la forme que doit avoir une cavité type préparée en vue de l'obturation .

Faisant abstraction des procédés de rétention, que nous examinerons plus loin, elle peut, pour faciliter les explications, être schématiquement supposée avoir reçu une préparation aftectant la forme géométrique d'un cube régulier, comme elle est représentée dans la figure ci-contre (1) (fig. 18). Elle comprend ainsi : 6 parois, 6 bords, 5 angles (8 angles lorsque la paroi triturante existe), désignés d'après leur situation respective.

La cavité ainsi préparée ne peut retenir d'une manière suffisante la matière obturatrice, surtout lorsqu'elle est soumise aux diverses pressions exercées par les dents antagonistes dans la mastication. Pour donner à la cavité une forme rétentive, on pourra modifier l'inclinaison ou la forme de ses parois, de ses angles ou de ses bords; et ces modifications seront variables, suivant le siège et l'étendue de. la cavité à obturer. — De sorte que la forme cubique indiquée plus haut pourra devenir, par suite des nécessités de la rétention, un cylindre, un tronc de cùne, une pyramide quadrangulaire tronquée, etc.

Ainsi, appliquant cette méthode aux onze types de cavités simples et composées que nous avons déjà indiquées dans un autre volume (2) (fig. 19), et dont nous

(\) Cette figure est extraite de l'Enseignement préparatoire de l'étudiant en chirurgie dentaire, considéré comme première année d'étude dans les écoles dentaires, par le Dr Ch. Godon, Paris, 1904.

(2) Voir Clinique des maladies de la bouche et des dents, par Ch. Godon etE. Frjteau, p. 267.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION ] ^~j

Fig. 18. — Figure schématique indiquant les faces, les bords et les angles d'une cavité de carie dentaire préparée pour l'obturation sans rétention spéciale.

i. Bord cervical ou gingival. — 2. Angle - al. —

3. Bord distant ou distal. — 4- Paroi di>tale. — 5. Paroi axiale ou pulpaire. — 6. Bord triturant distal. — 7. Angle axio-distal. — ft. Bord triturant axial. —9. Paroi triturante ou incisive (fictive). — 10. Angle axio-mésial. — n. Bord triturant mésial. — 12. Paroi linguale ou palatine fictive). — i3. Paroi mésiale. — i4- Bordmésial. — ij. l'aroi cervicale un ^inçrivale. — 16. Angle cervieo-inésial. — 17. Angle axio-cervical.

reproduisons ci-dessus la figure, nous aurons le tableau suivant de la préparation type des diverses cavités :

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'■ifl»?*SBs£^.'£"""" Caries fate lùiauiitc

'W^ij^^i -T" •' Carie cervicale'.

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Fig. 19. — Types de cavités simples et composées.

Caries simples :

Centrales triturantes (grosses molaires), n° 1, forme d'un

cube, cylindre ou tronc de cône.

Latérales, interstitielles médianes (incisives centrales, n° 2,

forme d'une pyramide quadrangulaire tronquée. Latérales, interstitielles distales (incisives latérales), n° 3,

forme d'une pyramide quadrangulaire tronquée. Latérales jugales (molaires), n° 4, forme d'un cylindre ou

tronc de cône.

Latérales palatines ou linguales (molaires), n° 5, forme d'un

cylindre ou tronc de cône.

Cervicales (canines), n° 6, forme d'un demi-tronc de cône.

Caries compliquées :

Médio-triturantes (petites molaires), n° 7, forme d'une pyramide quadrangulaire tronquée.

Disto-triturantes (petites molaires), n° 8, forme d'une pyramide quadrangulaire tronquée.

Jugo-triturantes (molaires), n" 9, forme d'une pyramide

quadrangulaire tronquée.

Linguo ou palato-triturantes (molaires). n° 10, forme d'une

pyramide quadrangulaire tronquée.

Medio-disto-jugo-linguo-cervico-triturantes soit coronales (molaires), n° 11, série de pyramides quadrangulaire s tronquées s'unissant soit par les sommets, soit par les bases.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION l4<)

.Mais ces indications sont plutôt schématiques, nous ne saurions trop le répéter, car, dans la pratique, il n'est pas toujours possible de ramener la cavité à une forme géométrique parfaitement régulière; il suffit, le plus souvent, de s'en rapprocher autant qu'on peut. Aussi la rétention par la forme générale de la cavité n'est pas toujours suffisante ; il faut la compléter par des procédés spéciaux, que nous indiquons plus loin.

Nous ajoutons aux indications générales données cidessus quelques règles applicables dans tous les cas. Ainsi les parties d'émail faibles qui risqueraient de se briser pendant l'obturation ou peu de temps après doivent être enlevées. Cependant on peut en enlever moins, s'il s'agit d'une obturation plastique au ciment ou à l'amalgame, que s'il s'agit d'une aurification : il faut en enlever moins pour une aurification à l'or adhésif qu'à l'or mou, cette dernière nécessitant des parois très résistantes.

Les bords surplombants doivent également être réséqués, la cavité devant être bien visible dans toutes ses parties, et la substance obturatrice pénétrant difficilement dans les angles rentrants, surtout pour l'aurification.

Pour les dents antérieures, on doit réséquer plutôt sur la face linguale ou palatine que sur la face labiale, par raison d'esthétique.

Pour les molaires, cavités interstitielles, il faut bien dégager La partie voisine de la gencive, en rendre même l'accès facile, en réséquant une partie de tissu de la face triturante, ou en taillant les faces proximales en V, à sommet gingival.

Enfin des précautions spéciales doivent être prises pour les bords. Ceux-ci doivent être bien unis, résistants et à très léger biseau oblique de dehors en dedans.

En dehors de ces règles générales, applicables à tous les cas, à toutes les matières obturatrices, il existe des indications spéciales que nous signalons en étudiant

l5o RESTAURATION DES DENTS

chaque substance d'obturation, et qui sont vraiment la base de l'obturation parfaite. Elles donnent à celle-ci un fini et une perfection d'autant plus grands qu'elles ont été plus minutieusement observées.