RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION I DO

sur une pierre dite « d'Arkansas ». La meilleure façon de les tenir bien en main consiste à les placer dans la paume de la main bien serrés entre les doigts, tandis que le pouce prend point d'appui sur la dent que l'on traite.

Les prismes de l'émail, lorsqu'ils ne sont pas suffisamment protégés ou recouverts par la matière obturatrice, ont avec le temps une tendance à s'effondrer, créant ainsi une solution de continuité par où la carie a des tendances à récidiver.

Lorsque le bord incisif est trop faible, ou qu'il semble téméraire de vouloir le conserver, le problème se complique, les obturations de ce genre ayant à subir un certain effort des dents antagonistes. On établit un sillon sur la paroi gingivale, des sillons le long des parois labiales et jugales, et enfin avec le bord incisif on forme un bon point de rétention entre les deux tables d'émail linguales et jugales.

Ce procédé suffit pour les obturations plastiques, mais il n'est pas suffisant pour les aurifications. Toutefois, on peut dire que ces obturations sont,àl'heure actuelle, pratiquées moins souvent sur les dents antérieures, le praticien ayant à sa disposition d'autres moyens de restauration plus conformes aux lois de l'esthétique.

Prémolaires et molaires. — Les cavités proximales simples sont rares sur les molaires et les prémolaires, la carie y prenant généralement une allure rapide et s'étendant toujours plus ou moins du côté du bord gingival. De plus, les difficultés d'accès de ces cavités sont telles qu'il y a presque toujours intérêt, pour se donner plus de jour et d'espace, à les aborder par la face triturante. Deux cas peuvent être néanmoins mentionnés où l'on peut agir autrement : quand la dent ou les dents voisinés sont absentes, et quand il s'agit de personnes avancées en âge et à dentine calcifiée, dont les gencivelaissent largement le collet à découvert. Ce sont juste-

ment les cas aussi qui semblent se développer le moins rapidement. Ces cavités peuvent alors être considérées comme des cavités de faces triturantes, et leur préparation est analogue.

Lorsque la carie s'étend et menace la face triturante, il y a tout intérêt à prendre sur celle-ci un solide point d'appui.

La cavité est largement ouverte avec un foret, la dentine ramollie excisée, puis l'écartement obtenu au moyen de procédés que nous avons signalés.

D'après la méthode de « l'extension préventive » et si on le juge indiqué, la paroi gingivale sera portée suffisamment vers la racine : elle doit être plate et fournir une base solide à l'obturation, et les angles gingivojugal et gingivo-lingual doivent être portés assez loin pour qu'ils puissent être légèrement arrondis. Si une aurification doit être faite, deux rainures de rétention peuvent être creusées dans chacun de ces angles. Il est contre-indiqué de faire une rainure le long de la paroi gingivale, le fouloir, en y pressant l'or, risquant de fracturer ou d'émietter ce bord, sans qu'il soit possible d'y remédier. La cavité est ensuite préparée en forme de tronc de pyramide à base cervicale. Les parois jugales et linguales sont taillées avec des ciseaux à émail bien coupants et portées assez loin, comme nous l'avons signalé. Ces deux parois sont rendues rétentives,mais sans rainureset sans qu'elles soient trop affaiblies.

Cette rétention sera pratiquée dans toute la hauteur des deux parois et se continuera avec la cavité en forme de queue d'aronde que l'on pratique sur la face triturante. Ces obturations ont en effet à supporter de la part des dents antagonistes un effort constant et considérable dans l'acte masticatoire. Il résulte en effet d'expériences faites par C. V. Black et contrôlées par les auteurs au moyen d'un dynamomètre buccal, que les pressions qui s'exercent au niveau des petites molaires pendant

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la mastication varient en moyenne de 40 à 80 kg. 1). II importe qu'elles soient solidement ancrées, et leur préparation ne laisse pas que d'être très méticuleuse.

La cavité en forme de queue d'aronde que l'on pratique sur la face triturante doit se prolonger jusqu'à la partie extrême du sillon ou des sillons fig-. 26), où elle doit se terminer à angle droit avec la surface triturante.

Ce genre de cavité est celui qu'on rencontre le plus fréquemment ; qu'elles soient mésiales ou distales, placées sur les petites molaires ou les grosses, les principes mécaniques de leur préparation restent les mêmes, les difficultés seules variant avec le siège de la cavité.

Cependant, chaque cas particulier doit être examiné spécialement, et sa rétention doit être calculée d après la façon dont les tubercules de la dent ou des dents antagonistes viendront frapper l'obturation qui sera pratiquée. Cet examen préalable donnera un guide précieux, car il est évident qu'une obturation de cet).' classe, placée sur une partie de dent soumise à des chocs masticatoires puissants et répétés, doit être plus solidement ancrée (la cavité taillée toujours selon les mêmes règles) qu'une obturation faite sur une dent qui ne rece-

Fig. 2G. — La cavité pratiquée sur la face triturante doit se prolonger jusqu'à la partie externe du sillon ou des sillons.

vra que de faibles pressions masticatoires, ou qui est opposée à des dents artificielles.

Les cavités des faces jugales ne présentent pas ordinairement de grandes difficultés. Ldles sont habituellement situées sur les grosses molaires et au centre de leur face

in Voir à ce sujet Masson, Communication à l'A. F. A. S. Dijon, iyi i .

jugale, à un endroit où elles sont constamment soumises à un nettoyage mécanique, et sont dues à des imperfections de structure. Elles ne doivent pas être confondues avec les caries du collet.

Il suffit d'enlever le tissu ramolli, d'assurer à la cavité des bords solides en les étendant suffisamment, et de lui donner une forme rétentive.

Le petit sillon qui part de la faceocclusale de ces cavités et qui va se perdre sur la face triturante doit être poursuivi, tant qu'on ne décèle plus de trace de carie.

Les petites cavités qui se trouvent à la face palatine des incisives doivent être préparées en suivant les mêmes principes.

Les cavités du collet se développent près de la gencive et affectent généralement la forme d'un croissant. Elles sont plus fréquentes peut-être sur les prémolaires et les canines que sur les autres dents, et sont considérées par certains praticiens comme celles dont le traitement présente le plus de difficulté.

L'extension des bords est très importante, car la récidive de la carie se produit très souvent. En ouvrant ces cavités on s'aperçoit que les limites des tissus envahis sont mal définies et que tout le long de la gencive l'émail a une teinte laiteuse et une apparence crayeuse. Pour donner à l'opération des chances de durée, il importe de réséquer hardiment tous ces tissus ; la préparation correcte de la cavité exige que son bord soit porté sous la gencive ; celle-ci se comportera toujours mieux en recouvrant une aurification aux contours lisses qu'un émail décalcifié irritant par ses rugosités. La gencive est refoulée après application degutta-percha et préparation sommaire de la cavité. Le galvanocautère peut être utile pour détruire une gencive bourgeonnante, et après quelques jours d'attente la cavité est d'accès plus facile.

La dentine enlevée avec un excavateur en forme de hacliette, on rend la cavité rétentive en élargissant sa

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paroi profonde, que Ton rend plate autant que possible. La forme générale de ces cavités doit être celle d'un demi-cône tronqué à base axiale.

Les bords de l'émail sont ensuite arrondis au ciseau à émail.

2° Cavités composées. — Les cavités composées ne sont, en réalité, que la juxtaposition de deux ou de plusieurs cavités simples. Nous avons signalé comment, dans la préparation des caries proximales, il devient souvent nécessaire, quand la perte de substance est large, d'étendre les bords de la cavité et de prendre sur la face triturante un solide point d'appui. La cavité devient alors composée, puisqu'elle est soit mésio-triturante, soit distotriturante. Il en est de même pour les autres cavités, qui ne sont qu'une réunion des cavités décrites précédemment et dont la préparation reste la même.

Matrices. — Lorsqu'une paroi fait défaut, comme dans la plupart des cavités interstitielles, on remplace, pendant le cours de l'obturation, cette paroi absente par de petits instruments dits matrices, que l'on place entre les dents, ou par un morceau de gomme laque (Herbst) préparé de manière à reproduire les contours de la dent.

Les matrices transforment de ce fait une cavité proximale en une cavité triturante simple. Leur emploi est très délicat ; maniées avec soin, elles rendent d'excellents services, autrement elles ne peuvent être qu'une source d'ennuis. Elles facilitent le travail, semblent a priori résoudre des diflicultés, tandis qu'en réalité elles ne donnent que des résultats imparfaits, dont on s'aperçoit seulement au moment de polir les obturations, par l'excès de substance qu'on trouve sur les faces. L'emploi de ces matrices a été très discuté; elles ont contre elles de nombreux adversaires qui leur reprochent :

1° De s'adapter imparfaitement contre les bords de la cavité, et surtout dans la région cervicale ; d'où impossibilité d'obtenir des bords parfaits.

2° De masquer le champ opératoire, d'y rendre difficile l'introduction de la substance obturatrice.

Il est facile de remédier à ces inconvénients en employant des matrices peu épaisses et suffisamment souples pour qu'elles puissent s'appuyer et se mouler sur les parois de la dent. De plus, la matrice n'est utile que dans le tiers gingival de l'obturation; si elle le dépasse, elle dimiminue l'éclairage de la région.

Ce reproche n'existerait d'ailleurs pas pour les caries des faces distales ; et, dans les faces mésiales, il est bien rare que leur emploi soit justifié.

Ces instruments ont d'ailleurs été si bien perfectionnés dans ces dernières années que leur adaptation se fait vite et bien.

On employait autrefois un morceau de carte de visite, un fragment de lime à séparer, qu'on maintenait fixé contre la dent au moyen d'un séparateur, ou une simple lamelle métallique. Ces procédés, rapides et imparfaits, peuvent être parfois utilement employés pour les obturations plastiques, qui ne sont pas destinées à supporter une grande pression.

Une lamelle de cuivre rouge très souple, fixée autour de la dent par un filet de soie plusieurs fois enroulé autour, ou par un fil de platine très fin, constitue une excellente matrice pour l'amalgame. Elle peut être laissée en place jusqu'à son complet durcissement et, grâce à sa souplesse, il est facile avec le brunissoir de lui faire suivre tous les contours qu'on désire donner à l'obturation. Nous citerons les matrices de Jack, et la série de Brophy et de Guilford, l'ingénieuse matrice de Levett, etc.. Une série de matrices dont l'emploi est parfait pour toutes les cavités des petites molaires et grosses molaires est la série de Woodward. La matrice a sur sa partie supérieure et des deux côtés deux petites visqui, serrées, la tiennent solidement en place, agissent en même temps comme un séparateur et la forcent à s'adapter contre les parois de la cavité.

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Art. II. — Mode d'emploi des différentes substances d'obturation.

Les différentes substances employées pour l'obturation peuvent être divisées en substances plastiques, substances non plastiques, substances combinées, inlays ou incrustations d'émail, de porcelaine ou métalliques.

Caractéristiques d'une matière obturatrice idéale. — La substance obturatrice parfaite devrait réunir les desiderata suivants, déjà indiqués dans notre volume de thérapeutique (1) et que nous croyons devoir rappeler ici :

1° Résistance parfaite à la mastication ;

2e Résistance aux sécrétions buccales ;

H0 Harmonie de couleur avec les organes voisins ;

-4<> Occlusion parfaite de la cavité, sans solution de continuité avec ses bords ;

5<> Non-conductibilité de la chaleur ;

6° Facilité de manipulation pour l'opérateur ;

7° Opération supportable pour le patient ;

8o Absence de résultat mauvais ou destructeur, pour les parties saines de la dent.

Toutes les substances obturatrices connues à ce jour possèdent plus ou moins ces diverses qualités, coi unie nous l'avons indiqué au cours du chapitre. Le tableau suivant résume la série des principales substances obturatrices employées.

( Gutta-percha,

i° Substances plastiques ] Ciment.

( Amalgames.

/ Etain.

2° Substances non \ l Or cristallisé ou en époni

plastiques s Ôr (aurifi- \ Or mou, non adhésif on

( cation). \ non cohésif.

( Or adhésif ou cohésif.

InVoir Roy, Thérapeutique de la bouche.

Gutta-percha et les différentes matières

obturatrices.

Ciment et amalgame.

30 Substances ' Ciment et étain.

ombinées. Ciment et or.

Amalgame et or.

Etain et or.

Or non cohésif et cohésif ou or cristallisé et cohésif.

I De dents naturelles.

\ De dents de porcelaine.

4° Incrustations d'é- 1 Emaux de verre, fondant à basse tempé-

> incrustations a e- •: canaux ae mail métalliques. / rature.

> Plaimettes

Plaquettes métalliques. — Or.

| 4. — Substances plastiques

Gutta-percha. — Indications. — La gutta-percha servant aux obturations dentaires n'est jamais pure ; sa couleur, son peu de dureté, la température de la bouche, ses difficultés de manipulation s'y opposent. On l'emploie en la mélangeant avec l'oxyde de zinc, la silice, avec certaines substances médicamenteuses, comme le nitrate d'argent, ou en dissolution dans le chloroforme ; elle est appelée alors chloro-percha ; on s'en sert le plus souvent comme pansement occlusif à la place de l'ouate ou comme pâte obturatrice temporaire. pendant la période dite d'observation (2e? 3» et 4e degrés . La chloro-percha est excellente pour les caries du collet, surtout les molaires et les dents à parois très fragiles.

Chez les vieillards, lorsque la gencive est très retirée, les racines découvertes, lorsque les parois cervicales sont difficiles à atteindre et à préparer, elle peut servir de substance obturatrice définitive et rend, dans ce cas spécial, d'inestimables services.

Son adhérence est très intime. Sa durée peut varier de plusieurs mois à plusieurs années, si elle n'est pas exposée aux efforts de la mastication. On peut l'employer également pour fixer les couronnes et les bridges.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATIOX 1 67

Les truttas-perchas très chargées en oxyde de zinc adhèrent moins aux instruments, mais elles se désagrègent j>lus rapidement.

Contre-indicatioxs. — Elle est généralement contre-indiquée pour les obturations permanentes,sauf chezles enfants et les vieillards, car elle ne supporte pas long-temps la mastication ni la brosse. Il faut donc la réserver pour les cavités peu exposées à un travail mécanique.

Mode d'emploi. — Les préparations les plus usitées sont celles de Hill (gutta-percha et oxyde de zinc), celles de Jacob (gutta-percha et silice) et celles de Gilbert. On chauffe la gutta-percha de 100 à 110° avec l'appareil de Flagg ou, à défaut, sur une plaque de verre ou de porcelaine. On doit éviter le contact direct de la flamme, qui lui fait perdre ainsi ses qualités et en fait une pâte que l'action de la salive et de la mastication désagrègent très rapidement.

L'insertion s'opère au moyen de spatules lisses ou de îbuloirs. après que l'opérateur a pris soin de dessécher tout d'abord la cavité destinée à recevoir la substance. Les instruments doivent être au préalable trempés dans la glycérine ou la vaseline et la gutta est introduite par bloc ou par petits morceaux.

On achève l'obturation au moyen d'instruments chaufl'S pour enlever l'excédent qui déborde et lisser l'obturalion. On peut encore, dansce but, tremper la pointe des instruments dans le chloroforme. On emploie égalenent la gutta-percha pour l'obturation des canaux, soit en solution dans le chloroforme, soit mélangée à un antiseptique, soit encore sous forme de - '..les spécialement préparées à cel effet {gutta-percha nerue canal points S. S. W'/iite), dont nous avons indiqué précédemment l'usage.

En badigeonnant préalablement la cavité de solution

chloroformée de gutta, on obtient une adhésion plus intime. Enfin on se sert de cette même solution ou d'une mince couche de gutta-percha comme isolant, au fond des cavités sensibles ou voisines de la pulpe, pour la soustraire aux impressions thermiques irritantes des obturations métalliques des inlays d'or ou à l'action caustique du ciment.

Ciment. — Le ciment dentaire est un mélange de deuxsubstances, l'une liquide, l'autre solide (en poudre) (1). La poudre est malaxée avec le liquide, et, lorsque la réaction est terminée, la cristallisation achevée, la substance qui en résulte est propre à assurer l'obturation de la cavité.

Au moment de l'emploi, on mélange sur une plaque de verre le contenu de deux flacons, renfermant l'un la poudre, l'autre le liquide ; on doit malaxer la pâte, de façon à obtenir une substance homogène.

Variétés. — Les ciments sont à prise lente ou à prise rapide. Selon qu'on se sert de l'un ou de l'autre, il importe de faire subir à la dent une préparation spéciale. Une dessiccation complète de la cavité est nécessaire,surtout si l'on opère avec un ciment à prise rapide.

Les premiers ciments dentaires employés étaient des oxychlorures de zinc ; le liquide, du chlorure de zinc, et la poudre, de l'oxyde de zinc ; d'une durée très variable, ce ciment était, dans le voisinage de la gencive, très rapidement détruit.

Les ciments qu'on emploie maintenant sont des oxyphosphatesde zinc. Le liquide est une préparation d'acide phosphorique, et la poudre, de l'oxyde de zinc, mélangé généralement avec de la silice et du verre pulvérisé. On emploie l'acide phosphorique soit sous forme sirupeuse, soit sous forme de cristaux.

(i) Voir Roy, Thérapeutique de la bouche et des dents, page i5.

Dans ces dernières années, Ames, de Chicago, a préconisé un ciment à l'oxyphosphate de cuivre, à durcissement rapide, même dans un milieu humide, mais de couleur noire, et par là même réservé pour les cavités cachées.

Telschow, de Berlin recommande un ciment composé d'acide tluorhydrique et d'un sel d'alumine (1).

Une des formules de ciments les plus communes est la suivante :

1° Liquide :

Acide phosphorique cristallisé : eau, quantité suffisante pour le dissoudre ; évaporer jusqu'à consistance de glycérine.

2o Poudre (i>) :

Oxyde de zinc 200 grammes .

Silice, poudre fine (S —

Verre pulvérisé 5 —

Broyer sous l'eau, triturer complètement, sécher par évaporation, calciner au rouge blanc, réduire en poudre impalpable.

Indications. — Les ciments s'emploient de préférence pour les dents dont les parois sont amincies ou de texture molle, et surtout pour les dents antérieures. On les emploie pour donner de l'épaisseur aux parois minces et peu résistantes, pour servir de soutien aux prismes de l'émail, pour l'obturation des canaux. On s'en sert aussi pour sceller les couronnes artificielles et les bridges. Leur emploi est particulièrement indiqué pour les dents permanentes des entants encore insuffisamment calciliées. Leur facilité et leur rapidité de manipulation en font une matière obturatrice transitoire de choix en

(i) Voir Odontologie, 1896.

(a) Voir Rot, Thérapeutique de la bot

Godon. — Dentisterie opératoire. io

attendant qu'ils puissent être remplacés chez l'adulte par d'autres subslances plus durables.

Le ciment est antiseptique ; il résiste longtemps à l'action des liquides buccaux ; il est excellent pour insensibiliser la dentine (Andrieu, Coleman).

( Imntre-indications. — Ou ne peut considérer le ciment comme une substance propre à une obturation permanente très durable; il s'use facilement par la mastication.

11 manque de durée près de la gencive. Dans le voisinage de la pulpe, il y a lieu de placer une couche intermédiaire de gutta-percha, pour protéger l'organe pulpaire contre l'action caustique de l'acide phosphorique, qui pourrait amener des réactions pulpaires.

Mode d'emploi. — La cavité destinée à recevoir le ciment doit être complètement prête à cause de la prisé rapide du mélange. La digue peut être employée avec avantage pour cette opération.

Dans le cas où l'on se sert de l'acide phosphorique sous forme de cristaux, on doit, au moment d'en faire usage, le faire fondre à la flamme sans le faire bouillir, puis le laisser refroidir avant de l'employer. Il est préférable pour cela de malaxer avec la poudre sur une deuxième plaque froide.

11 est bon de mettre la poudre en une seule fois, afin d'éviter l'émiettement.

11 faut se garder de porter le ciment dans la cavité avant qu'il soit suffisamment consistant ; il doit former une pâte bien homogène ; il ne faut pas trop attendre, et il vaut mieux recommencer la préparation que de l'introduire, le durcissement étant commencé.

On fait ainsi une pâte assez consistante de liquide et de poudre. La pâte roulée en cylindre est introduite dans

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 1 7 I

la cavité soit en bloc, soit par tractions avec une brucelle ou une spatule.

On se sert d'un fouloirplat ou d'une spatule pour égaliser la surface.

Afin de permettre le durcissement à l'abri de l'humidité, on recouvre souvent d'un vernis au copal ou au stérésol (Papot), ou même plus simplement d'une simple pellicule de cire rose fondue sur une spatule.

Un moyen très simple est de couler sur l'obturation une o-outtelette de cire, qu'on étale avec une spatule chaude.

On polit ensuite avec des disques, ou mieux encore avec des bandes à polir, mais seulement quand le durcissement est complètement achevé.

On termine avec des brunissoirs.

L'obturation au ciment exige, pour donner de bons résultats, des qualités de rapidité et des précautions qui ne doivent jamais être dédaignées.

On fabrique depuis quelques années des ciments translucides à base de silicates. Ces ciments permettent de reconstituer les pertes de substance en se rapprochant davantage de la couleur des dents naturelles et de leur translucidité que les anciens ciments à l'oxyphosphate. Ils ont l'inconvénient d'être cassants et de manquer d'adhérence, on ne peut donc pas les employer pour faire des obturations de contours trop étendues. Ils constituent néanmoins un important perfectionnement.

Les précautions qu'exige leur manipulation sont peutêtre encore plus minutieuses que celle des ciments à l'oxyphosphate.

La cavité doit être débarrassée de toute trace de matière grasse, séchée à l'alcool et au chloroforme. Aussi la digue est-elle indiquée. La poudre et le liquide doivent être malaxés très lentement et soigneusement. Ces ciments

(1) Voir Faso] 1, Laboratoire, août 1910.

doivent être travaillés avec des instruments inoxydables, en os, en agate, mieux encore en tantale, métal qui permet d'obtenir des spatules fines, pouvant passer dans les espaces interproximaux. Il importe que, pendant plusieurs heures, l'obturation soit isolée de la salive par une couche de cire, autrement elle se gonfle et devient poreuse. Manipulés avec soin, ces ciments donnent, après polissage, des résultats esthétiques très satisfaisants et comparables sous ce rapport à ceux de la porcelaine.

Amalgames. — L'amalgame est composé d'un métal ou de plusieurs métaux associés toujours au mercure. La composition des alliages est variable, et les différents métaux qui servent à les constituer sont : l'or, l'argent, le platine, le palladium, l'étain, l'antimoine, le cuivre, le bismuth, etc.

Son grand défaut est que, par suite de rétraction, il s'écarte rapidement des bords de la cavité, créant aia&i une porte d'entrée aux agents de la carie qui continuent à se développer sous l'obturation.

Longtemps on a controversé pour savoir si les amalgames se rétractaient ou se dilataient, étant donné que parfois ils semblent, pour ainsi dire, s'échapper des cavités.

La majorité des auteurs s'accordent à croire que la masse tend à affecter la forme globulaire.

Les formules d'amalgame sont extrêmement nombreuses (1). Dans les unes, on a cherché à atténuer la couleur grise du composé, avec l'étain, par exemple. Dans d'autres, on a voulu combattre la rétraction de la substance après son durcissement dans la dent, comme avec le palladium ou l'oxyde de cuivre.

Actuellement, la grande majorité des amalgames que

(i) Voir Roy, Thérapeutique de la bouche et, des dents [Manuel du chirurgien-dentiste).

RESTAURATION" PARTIELLE, OBTURATION l~o

l'on emploie contiennent, en proportions variables, suivant les formules, de l'argent, de l'étain del'oretdu p!ai ine . ' in emploie beaucoup aussi, malgré la coloration noire qu'ils donnent aux dents, les amalgames de cuivre 1

L'amalgame est très maniable, très résistant à la mastication et à l'action des divers liquides buccaux.

Indications. — L'amalgame est avantageusement employé dans les cavités d'accès difficile, où l'aurification ne pourrait produire une obturation parfaite en raison des difficultés mêmes qu'elle exigerait. On l'utilise aussi lorsqu'on veut conserver les racines, soit en les entourant d'une bande de platine et en emplissant l'intérieur d'amalgame, ou en les obturant simplement.

Il est très indiqué pour les dents d'adulte, cariées au 3e et au -*'■ degré.

C'est aussi un moyen de scellement, mais difficile à appliquer pour les pivots avec gaines, les couronnesmetalliques, sauf les couronnes en or ou en porcelaine, etc.

La tecbnique de la préparation des cavités pour l'obturation à l'arnalfi'ame se différencie de celle que nous avons exposée pour l'aurification par deux points importants.

Pour qu'une obturation à l'amalgame puisse offrir ées garanties de durée, il importe que la matière obturatrice soit foulée morceaux par morceaux avec une pression suffisante. Quand la préparation de l'amalgame a été bien conduite, que tout le mercure en excédent a été exprimé, la plasticité de la masse est très diminuée. Pour lui donner alors une cohésion parfaite çràce à un tassement vigoureux, il faut que la cavité quatre parois. Les obturations des faces triturantes justifient

i Voyez Odontologie, 191", ;• 19S. De la constitution des métaii \ Voir Cousis et Serres, Chic illurgie den-

: Recherches sur les amalgames et la métal- Odontohffi .

cette manière de voir et donnent avec cette substance obturatrice des résultats éloignés bien supérieurs à ceux des cavités composées où une paroi l'ait défaut.

Il est alors indispensable de remplacer temporairement cette paroi par une matrice résistante , peu épaisse et solidement maintenue, reconstituant par sa forme et sa disposition la forme anatomique de la partie de la dent dont on veut restaurer les contours. Cette règle, si peu souvent appliquée cependant, ne souffre presque jamais d'exception.

Par ses qualités de cohésion, l'or adhésif peut être travaillé parcelles par parcelles ; la matrice qui masque souvent le contact des bords de la cavité devient inutile et même contre-indiquée. Avec l'amalgame employé sans matrice, les pressions exercées manquent leur but, quand leur résultante ne rencontre pas les parois de la cavité et la matière obturatrice glisse au point où elle rencontre la moindre résistance. Si l'on veut remédier à eut inconvénient en augmentant la plasticité par un excédent d'amalgame, la rétraction de l'obturation se produit à brève échéance.

La différence de préparation des cavités pour l'or et l'amalgame se caractérise encore dans ses grandes lignes par ce fait que l'espace de rétention doit être plus grand pour l'amalgame. Il est très difficile, voire même impossible, de tasser l'amalgame dans des cavités étroites et contre des parois qui forment entre elles des angles aigus.

Le lavage de la cavité au moyen des alcools à titres de plus en plus élevés, sa déshydratation complète ont une grande importance; des sulfures d'argent et des oxydes pouvant se former par l'action chimique de l'eau qui imbibe les fibrilles de la dentine sur l'argent.

Contre-indications. — L'amalgame, nous l'avons dit, se contracte, et ce retrait, en lui retirant une partie de

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son adhérence aux parois des cavités, facilite la pénétration des liquides buccaux et la formation d'autres points de carie. Les liquides buccaux le noircissent. Il donne à l'émail une coloration foncée d'aspect désagréable : il transmet à la pulpe des variations thermiques s'il n'a pas été isolé de cet organe par une couche de ciment ou de gutta-percha.

Mode d'emploi. — On place la limaille métallique dans un mortier, on la mélange avec une quantité à peu près égale en poids de mercure (on peut employer pour cela la balance de Fletcher). On la triture jusqu'à ce qu'elle forme une pâte bien intime, puis on presse la boulette dans une peau de chamois ou un linge pour en exprimer le mercure en excès.

Les mortiers de dimensions un peu grandes, à parois de verre rugueuse, sont préférables, parce que la limaille est retenue et écrasée entre le pilon et le mortier.

On place l'amalgame dans la cavité par petits fragments, que l'on foule avec une brucelle ou un fouloir approprié. Il importe que chaque fragment soit bien foulé et qu'il tapisse toutes les dépressions de la cavité avant d'en ajouter un second, surtout ceux qui sont en contact immédiat avec les parois. En procédant ainsi par fractions d'amalgame et en les tassant bien, au fur et à mesure de leur introduction, on arrive à l'obturation totale de la dent.

Les fouloirs les plus maniables doivent avoir une tète plate, munie de fines crènelures et de dimension suffisante pour permettre d'exercer une pression égale sur tous les points.

La pression qu'on développe avec la main, et qui à chaque coup de fouloir, oscille entre 5 et 10 kilogr., est plus uniforme que celle du maillet automatique dont l'emploi, recommandé à une époque, ne se légitime d'aucune façon.

On enlève alors l'excès, on assure l'articulation, puis on procède au polissage à la séance suivante.

L'amalgame ainsi préparé n'a plus qu'une faible plasticité ; aussi lorsqu'on emploie des amalgames qui durcissent rapidement et que l'on fait de larges reconstitutions, il faut le malaxer pendant l'opération pour lui conserver sa plasticité.

Beaucoup de praticiens lavent l'amalgame après qu'il est préparé, avec du savon d'abord, de l'alcool ensuite. Ces deux substances deviennent noires, ce qui prouve que l'amalgame contenait des produits impurs mal incorporés, susceptibles ultérieurement de faire varier sa couleur.

On comprend facilement que les amalgames tassés et comprimés fortement dans les cavités simples donnent toujours de meilleurs résultats, ce qui nous amène à transformer, par l'emploi d'une matrice, les cavités composées en cavités simples.

Les matrices légères, faites d'une feuille de cuivre liée autour de la dent, peuvent être laissées vingt-quatre heures, jusqu'au complet durcissement de la masse, moment auquel elles sont enlevées, et l'on procède au polis-

Le meilleur moyen pour combattre le retrait consiste, d'après Kirk (1), dans l'emploi de l'or spongieux qui absorbe l'excès de mercure. A l'aide du brunissoir, on frotte la surface de l'amalgame avec des boulettes d'or spongieux,jusqu'à ce que l'or ne blanchisse plus au contact du plombage. — On obtient le même résultat avec des feuilles d'or ou d'étain.

Amalgame de cuivre. — Cet amalgame s'emploie un peu différemment. L'amalgamation est faite d'abord sous forme de boulettes dures, que l'on fait chauffer, au moment de s'en servir, dans une petite cuiller en 1er, jusqu'à ce

(1) Kirk, Progrès dentaire, septembre 1895.

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que le mercure apparaisse à la surface en fines gouttelettes. On les broie ensuite vivement dans un mortier. Puis, dès que l'amalgame a la consistance pâteuse, on exprime l'excédent de mercure et on le porte par fragments dans la cavité.

Cette variété d'amalgame présente l'avantage marqué de subir un minimum de rétraction; mais il prend rapidement une teinte noire, d'aspect désagréable dû à la formation de sulfures métalliques.

Il donne d'excellents résultats dans le traitement des perforations radiculaires, qu'il permet d'obturer d'une façon définitive.

On a essayé divers procédés pour diminuer la rétraction de l'amalgame.

L'absorption de l'excès de mercure après l'obturation, comme nous venons d'indiquer, est un des meilleurs. On a voulu doser la quantité de mercure employée, avec la balance (Fletcher).

On a essayé aussi de varier les différents métaux entrant dans la combinaison de l'amalgame, et, à ce propos, le palladium est le métal qui a donné le moins de retrait (Tomes).

Tomes a fait, dans le même but, des tentatives, dont la principale consistait dans l'emploi du ciment pour tapisser les parois de la cavité et de l'amalgame pour la partie centrale et externe ({).

Cb. Godon a entrepris à ce sujet diverses expériences, dont les résultats ont été communiqués au Congrès de Bordeaux en 1895.11 a obtenu un minimum de retrait, soit en mélangeant pendant l'obturation des morceaux de vieil amalgame avec l'amalgame frais, soit en beurrant le fond ci les parois de la cavité avec de l'amalgame frais et en emplissant le reste de la cavité avec un mé-

. To UES, i" Voir Girès el Robin, Obturations des dents.

lange de parties égales d'amalgames frais et de poudre d'amalgame vieux (1).

On a également conseillé dans le même but d'employer l'amalgame très sec avec le minimum de mercure, et de le fouler au maillet automatique (2).

Etain. — Indications. — Pour les dents imparfaitement calcifiées, l'élain est une excellente matière d'obturation (Dubois).

C'est une bonne pratique que d'obturer à l'étain toutes les caries, surtout les sillons des faces triturantes des dents des enfants, jusqu'à l'âge de seize ans, époque à laquelle on peut le remplacer par de l'or.

Dans certains cas, sa supériorité sur l'or provient des combinaisons que ce métal forme avec les agents chimiques de la bouche et qui favorisent le durcissement des tissus dentaires avec lesquels il est en contact.

Contre-indications. — Il n'offre pas beaucoup de résistance, quand il est employé pour les faces triturantes. Son maniement est aussi difficile que celui de l'or.

Mode d'emploi. — Le mode d'opérer est analogue à celui de l'or non adhésif (3).

On l'emploie, parfaitement pur, en feuilles préparées en forme de rubans et de cylindres.

Il doit être mailleté au fouloir lisse, pour éviter de le déchirer. On termine au brunissoir monté sur le tour.

Il existe aussi des préparations d'étain chimiquement pur, qui jouissent d'une certaine qualité d'adhésivité et qui peuvent être travaillées comme l'or cohésif sous forme de rubans. On se sert pour la condensation de

uloirs à crénelures fines et pointues.

(1) Voir Odontologie, i8g5.

(2) Voir Blatteii. Odontologie, 1905.

(3) Voir page i83.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 1 79

Ajoutons que l'emploi de l'étain selon la méthode adhésive présente certaines difficultés de manipulation qui en font une excellente méthode d'entraînement pour l'obturation à l'or cohésif.

8 2. — Méthodes d'aurification

Or, Aurification. — L'obturation des dents avec l'or est désignée sous le nom d'aurificalion. L'aurification se pratique en employant l'or sous trois formes différentes : lo or cristallisé ou en éponge : 2" or mon, non adhésif ou non cohésif : 3° or adhésif ou cohésif.

Indications générales. — Son emploi est indiqué dans la majorité des cas.

L'or se rapproche le plus de la substance idéale d'obturation (Andrieu).

11 ne subit pas de retrait.

Les acides de la bouche n'ont pas d'action sur lui.

Sa malléabilité permet son adaptation aux pa

11 est lacent conservateur de la dent par excellence.

Au point de vue mécanique, il offre une résistance très grande.

Contre-indications. — « La très grande faiblesse des parois, la mollesse excessive de la dentine, l'inaccessibîlité des cavités sont des contre-indications de son emploi » (Dubois). Nous ajouterons la difficulté de manipulation qu'il exige pour donner des résultats satisfaisants, la fatigue qui suit les longues aurifications aussi bien pour le patient que pour l'opérateur.

Sa couleur a soulevé aussi quelques objection-.

Or cristallisé ou en éponge. — Son emploi o site cependant nue grande attention, et il ne donne de bons résultats qu'autant qu'on ne se laisse pas tromper par son apparente facilité d'application.

Mal recuit, insuffisamment condensé, il se réduit aisément eu poussière et se désagrège dans le voisinage de la gencive et près des bords des cavités.

Par suite de ses qualités plastiques, il a joui souvent d'une certaine vogue. 11 était beaucoup moins employé, ou employé uniquement pour le fond des cavités, lorsque, pendant ces dernières années, des tentatives diverses ont été faites pour en généraliser l'emploi. L'or en éponge semble présenter des qualités de malléabilité particulières qui le rendent d'un usage très pratique, et il offre de grandes facilités pour garnir les parois des cavités dentaires sans points de rétention-:

Il possède encore une qualité, sa tendance à rester fixé à l'endroit précis où le fouloir le porte, tandis que l'or en feuilles s'écarte par les bords des parois de la cavité. Le choc du maillet n'a pas tendance ù ébranler la masse, au commencement, comme avec l'or en feuilles.

Moue d'emploi. — On place d'abord un gros morceau à peu près du volume de la cavité à obturer : sa condensation est très prompte. On complète par des morceaux plus petits. Ou doit fouler les morceaux au début de l'obturation au moyen de larges pointes, puis terminer avec des pointes plus fines pour les bords.

Avant de l'employer, on le chauffe sur une plaque en mica pour le débarrasser de ses impuretés.

Larecuisson del'orde deTrey est très importante. C'est de cette manipulation particulièrement délicate que dépendent les résultats qu'on peut attendre de cette variété d'or ; les morceaux d'or doivent passer de la couleur jaune foncé sous laquelle on les livre dans le commerce à une couleur brune. La recuisson doit être faite très lentement, soit au chauffé-or électrique, soit sur uneplaque de mica.

Les instruments spéciaux employés consistent en une série de trente fouloirs, dont six au moins sont indispensables.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION

Ce sont les numéros 3, 5, 6, 7, 9 et 28 de Kolliker (fig. 27 à 32).

Ils s'emploient en roulant la pointe de l'instrument sur la couche d'or à condenser, l'instrument étant tenu

Fig. 27 à 32. — Fouloirs de E. de Trey (Kolliker

le manche entre le pouce et l'index et la pointe passant entre le médius et l'annulaire (1).

La pression doit se faire suivant un double, mouvement de rotation et de balancement.

On a beaucoup exagéré la rapidité avec laquelle on peut employer l'or cristallisé, que l'on a comparé à tort à l'amalgame. Quelle que soit sa marque de fabrique (et elles sont nombreuses), il exige beaucoup de soins quanta la sécheressse nécessaire, à la rétention et à la condensation des divers morceaux, et, d'une manière générale, quant aux diverses précautions qu'exige l'aurification pour être réussie.

La préparation de la cavité est analogue à celle que nécessite L'emploi des substances d'obturation plastiques, Les points de rétention ne sont pas utiles.

(1) Voir I> E. Sauvez et Toulouse, l'Or Solila de E. de Trey [Odontologie, 1896).

Godon. — Dentisterie opératoire. 11

Or mou non adhésif ou non cohesif 1 ). — iYor mou est employé en feuilles préparées sous l'orme de rubans ou de cylindres, ou de cylindres et de rubans combinés ; il ne doit pas être chauffé, la cuisson de l'or augmentant son pouvoir de cohésion, mais diminuant son élasticité et partant sa faculté de se tasser sous une grande épaisseur.

On coupe la feuille d'or en une ou plusieurs larges bandes, on la replie sur elle-même pour former des rubans plats d'une longueur un peu plus grande que celle de la hauteur de la cavité.

Les cylindres se font à l'aide du ruban, que l'on roule sur lui-même. Les deux extrémités du cylindre doivent être bien planes. On en fait de plusieurs calibres.

On peut encore,bien que ce procédé soit moins répandu, rouler la feuille d'or tout entière sur un fil d'acier ou mieux encore sur un mandrin très effilé et couper le long cylindre ainsi obtenu en une série de petits cylindres un peu plus longs que la profondeur de la cavité (2).

On peut aussi se servir de cylindres tout préparés vendus dans le commerce sous le nom de compact çylinders .

Les feuilles d'or au i ou au 6 conviennent très bien.

Préparation de la cavité. — Lorsqu'on emploie l'or mou ou non adhésif seul, sans le combiner avec une autre variété d'or, la forme la plus favorable à donnera la cavité est celle d'un cône tronqué se rapprochant le plus possible de la forme cylindrique, c'est-à-dire ayant des parois parallèles et sans points de rétention ; une rainure peut être quelquefois utile, elle n'est jamais nécessaire.

Le fond delà cavité doit être plat, de façon que la profondeur soit partout sensiblement la même et que les cylindres reposent uniformément sur une surface de base régulière. Les fraises cylindriques, dites fraises

(i) Voir Mori>:eau, Odontologie, igio (p. 166). (2) Ricrard-Chauvin, Odontologie (i885).

RESTAURATION PARTIELLE. OBTURATION

à fissures, celles en forme de cùne renversé sont les plus indiquées pour rendre les parois parallèles et même donner au fond de la cavité une dimension légèrement supérieure à celle de son ouverture. Il y a tout intérêt à ne pas avoir une cavité trop profonde, les pressions nécessaires pour obtenir une bonne condensation ne se transmettant pas dans toute la masse.

Un fond de ciment plus ou moins épais permet de donner à la cavité les dimensions que l'on désire et telles que sa bauteur soit environ les deux tiers de sa base.

Instruments. — On emploie les fouloirs de diilérentes formes (fig\ 33 à 39) et, pour condenser, le maillet à main

Fiç. 33 à 3^. — Différentes f'ormis de fouloirs.

ou les daviers condensateurs de Gaillard ou de Fl&sg.

Mont d'emploi. — a. Or en ruban. — L'or non adhésif peul être employé en rubans foulés dans la cavité en

l84 RESTAURATION DES DENTS

accordéon debout, dont on tasse ensuite les plis dépassants, ou en morceaux de ruban placés en croix dont on rabat ensuite les extrémités.

b. Or en cylindres . — On introduit dans la cavité, à l'aide. d'une presselle à aurifier, un premier cylindre, que l'on adosse à la paroi la plus résistante et la plus éloignée. On place un second, puis un troisième cylindre debout, à côté du premier.

On emplit ainsi la cavité progressivement, en ayant soin de bien faire pénétrer jusqu'au fond cbaque cylindre, qui doit être dressé perpendiculairement au fond de la cavité. On place les cylindres tant que là cavité n'est pas remplie et jusqu'à ce qu'un cylindre supplémentaire empêche les autres de sortir.

Les cylindres doivent être assez volumineux, surtout pour les larges cavités des molaires au maxillaire supérieur, où ils ont une tendance à s'échapper de la cavité. Leur diamètre doit être en général proportionné aux dimensions de la cavité. Il est bon de laisser un vide au centre, et de ne pas les rouler trop serrés autour de la broche d'acier,cequi diminuerait leur pouvoir de compressibilité. La cavité bien remplie, on prend un fouloir pointu et l'on pratique au centre, en écartant les cylindres ainsi placés, une ouverture destinée à recevoir de nouveaux cylindres. A ce moment, on exerce le foulage des extrémités de cylindre qui dépassent la cavité, en se servant des fouloirs à main ou du davier à condenser.

Tout au plus pourrait-on, pour obtenir un maximum de condensation, se servir de maillets à tête de plomb qui donnent un soup et un choc en profondeur.

Les fouloirs imaginés par M. Richard-Chauvin sont très utiles, dans ce but, et permettent de déployer une grande force, sans crainte de fracturer les parois. Ils sont en forme de baïonnette pour les dents de la mâchoire supérieure et coudés à angle droit pour celle du bas.

Pour celle-ci, la main gauche de l'opérateur, entourée

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 1 85

d'une serviette, soutient le maxillaire, tandis que le pouee de cette main* s'appuie sur le fouloir à l'endroit où il se coude à angle droit.

La main droite exerce la pression, qui est accrue encore et contrôlée par le pouce de la'main gauche (fig. 40)..

Fig. 4o. — Instrument tenu dans la main droite pour l'aurification des dents de la mâchoire inférieure (Ash).

Les cylindres doivent être perpendiculaires au plancher de la cavité et sans aucun vide entre eux ; ils doivent, lors de la pression exercée sur leur extrémité supérieure, se couder (en accordéon) de façon que leurs plis ainsi formés s'engrènent les uns dans les autres.

Pour emprunter une image familière, on peut dire que les cylindres doivent être placés dans la cavité à la façon d£ cigares dans un pot et serrés de telle sorte qu'un cigare enfoncé supplémentairement empêche la sortie de tous les autres (Tomes).

La série des fouloirs (iaillard se compose de plusieurs pointes de dimensions variables, très courtes et montées sur une sorte de plateau garni d'un disque de caoutchouc. Le patient, en rapprochant les mâchoires, vient, mordre sur ce disque de caoutchouc et exercer une vigoureuse pression sur l'instrument. On sait la puissance des muscles masticateurs ; la condensation qu'on peut obtenir

l86 RESTAURATION DES DENTS

avec ces instruments est donc très grande. Elle ne détermine pas chez le patient l'appréhension que cause une pression vigoureuse avec les fouloirs à main.

Quand on prépare les cylindres et qu'on roule les bandes d'or mou autour d'une petite sonde carrée, il faut laisser un léger vide au milieu et ne pas les serrer par trop autour de la tige ; autrement la condensation en profondeur se fait mal et l'obturation n'est pas homogène.

C'est ainsi qu'il résulte d'expériences faites. par R. Lemière,au moyen d'un dynamomètre buccal, que les pressions au niveau des molaires, chez un sujet de taille moyenne, peuvent s'élever à 80 kilos et plus. On obtient par ce procédé un tassement de la masse d'or qui n'est pas seulement superficiel, ce qui est conforme à ce qu'on recherche dans cette méthode, mais mieux réparti encore qu'avec la condensation que peuvent produire des fouloirs à main,

Lucien Lemerle a imaginé une heureuse modification. en substituant aux fouloirs de Gaillard, un instrument unique, entièrement métallique, facile à stériliser et à tiges de condensation interchangeables. Les tampons de caoutchouc sont remplacés par une petite masse d'étain, qui ne donne aucune perte de force et qui peut être refondue quand besoin est.

Richard-Chauvin a reconstitué avec l'or mou ' une paroi absente par sa méthode dite des trois cylindres. Ces trois cylindres sont placés en éventail, de façon que l'un reposant sur la paroi cervicale à plat, l'autre perpendiculaire au premier et partant de la face masticante, le troisième soit placé entre ces deux cylindres. Cette méthode d'exécution rapide, mais difficile, a donné entre les mains de l'auteur d'excellents résultats.

La condensation, commencée avec des fouloirs dont la pointe est d'une section assez grosse et striée assez fortement, doit être faite peu à peu avec des pointes moins

£TÛ--.eS.

« La condensation est en raison directe de la surface

de section de l'instrument condensateur (Lemerle), et l'emploi du maillet automatique est absolument contreindiqué (1). »

c. Or en cylindre avec rubans. — La cavité préparée est o'arnie, comme précédemment, decylindres. Mais l'espace vide central est obturé au moyen d'un ruban d'or replié sur lui-même en forme d'accordéon.

Chaque pli doit être bien comprimé, et, une ibis la cavité remplie, on ramène .sur l'aurification les bouts de cylindres restant hors de la cavité et l'on condense le tout.

Or adhésif ou cohésif . — Il semble que, depuis l'apparition des inlays métalliques, il se manifeste une certaine tendance générale à délaisser l'aurification en feuilles. Les deux méthodes ont cependant chacune leurs indications et se complètent mutuellement. La rapidité d'exécution, la plus grande facilité de travail ont amené rapidement une certaine exagération dans l'emploi des inlays d'or.

Il n'est pas cependant, à notre avis,dans tout le domaine delà dentisterie opératoire de manipulation qui exige plus de dextérité manuelle que l'aurification à l'or cohésif et ne constitue, par là même, une méthode d'entraînement technique des plus parfaites.

L'or cohésif s'emploie en feuilles. L'or en feuilles se trouve chez les fournisseurs, dans des cahiers, sous les Q°s 4, 6, 10, 20, 40, 00, 80, 120.

On emploie le plus souvent le n° i.

Il est très recommandable de tenir l'or exposé aux vapeurs ammoniacales. Un flacon rempli de coton saturé d'ammoniaque liquide est à cet ellet placé dans le tiroir, où l'on conserve sa provision d'or. Ce dernier reste toujours parfaitement souple et maniable après une recuisson judicieuse.

Il faut toujours conserver l'or soigneusement à l'abri

(i) Voir Lemerle, Odontologie, 1908, tome II, page 5o.

de l'humidité si l'on veut lui garder ses qualités de souplesse et de cohésivité.

La feuille d'or se plie en rubaDs de plusieurs dimensions que l'on coupe ensuite en rectangles ou en losanges. On roule aussi l'or en cordelettes, en repliant grossièrement, dans une serviette, une feuille sur elle- même et en lui faisant subir une espèce de torsion sans trop serrer. Avant de manipuler l'or, on doit lui faire subir le recuit, opération destinée à le rendre plus souple et plus maniable sous le fouloir, en même temps qu'à évaporer les traces d'humidité qu'il pourrait contenir. Les difficultés rencontrées par les débutants dans l'insertion des aurifications sont souvent dues à une défectuosité dans la méthode de recuisson. On se contente généralement de passer le fragment d'or, tenu à l'extrémité des précelles, dans la flamme d'une lampe à alcool ou d'un bec Bunsen, procédé que rien ne justifie. L'or est inégalement soumis à la chaleur de la flamme, on risque de le surchauffer, et en même temps il est souvent contamine par les impuretés contenues dans la flamme. Or, la moindre surcuisson lui donne une dureté qui le fait se recroqueviller sous l'action du fouloir, et rend sa manipulation impossible. De plus, la pointe du fouloir s'abîme très rapidement en étant ainsi passée à la flamme, et, conservant une température élevée, elle occasionne une sensation de douleur quand elle est appliquée dans une cavité dont la dentine est sensible.

Il 'est préférable de placer les morceaux d'or sur une feuille de mica dont on élève graduellement la température. D'ingénieux appareils ont été construits dans ces dernières années par des praticiens soucieux d'obtenir pour la recuisson de l'or des résultats toujours égaux. L'un des plus parfaits est le chauffe -or électrique deCuster. Les cylindres d'or sont étalés sur la petite table de marbre dans laquelle passe le courant électrique, et ils sont chauffés graduellement et lentement. Ils acquièrent par ce

moyen une souplesse qui les rend particulièrement agréables à travailler et ne se déchirent pas sous la pointe du fouloir. Nous répétons à dessein que la recuisson de l'or doit être très soigneusement surveillée, bien des échecs lui étant uniquement imputables.

Emploi des maillets (1). — L'or cohésif doit, pour donner les meilleurs et les plus durables résultats, être condensé avec le soin le plus parfait et répondre aux principes suivants :

1° La masse doit obturer hermétiquement la cavité sans laisser d'espaces vides ;

2o L'or doit être partout de densité homogène, et sa condensation doit rester sensiblement la même ;

3° La couche périphérique doit s'adapter minutieusement aux parois de la cavité; elle doit être d'une dureté suffisante pour résister à tous les efforts et ne pas se détériorer par l'usage.

Ces conditions ne peuvent être remplies que par un martelage parfait des fragments d'or.

Le plus ancien des maillets est le simple maillet à main.

Il possède toutes les qualités, permet à l'opérateur de s'occuper exclusivement de l'aurification, d'avoir, à son choix, un coup faible ou fort, lent ou rapide. Mais il a le grave inconvénient de nécessiter un assistant.

Les maillets à main diffèrent et ne doivent pas être les mêmes dans les diverses phases de l'aurification.

Au début, quand on emploie de larges morceaux d'or non recuits ou lorsqu'on veut condenser une certaine épaisseur d'or, on se trouvera bien de se servir d'un maillet à tête de plomb, un peu lourd. Le coup donné par ce maillet ne reste pas en superficie et pénètre en profondeur, d'autant plus qu'il est plus lourd.

Les maillets légers à tête d'acier, ou mieux encore à

(1) Voir à ce sujet : Gires et Robin, De l'obturation des dents. — Ottolengui, Methods of fillinq-. leeth.

igO RESTAURATION DES DENTS

tête d'ébène avec un manche un peu flexible en bois de rose, sont très utiles à la fin de l'opération. Leur choc est dur, ue coule pas, reste limité aux couches superficielles et leur donne la dureté demandée.

Certains opérateurs martèlent eux-mêmes sans le secours d'un assistant. Cette pratique, outre qu'elle requiert une grande habileté, est extrêmement fatigante ; mais elle donne aux deux mains un grand degré d'habileté, qui est bien souvent d'un grand secours pour d'autres opérations.

Le maillet automatique, très en faveur, paraît donner d'excellents résultats, mais ne peut jamais atteindre la délicatesse du choc des maillets à main et électriques. Pour produire le choc, la pointe prend point d'appui sur la dent. Cette manœuvre donne toujours au patient une sensation de gêne, parce qu'il attend le choc. Elle est de plus peu judicieuse quand les parois sont faibles. Ces maillets réclament un coup bref et sec, et demandent à être toujours en parfait état.

Les maillets électriques sont aujourd'hui très en faveur et, tant par leurs qualités intrinsèques que par leur facilité de manipulation, sont des instruments parfaits. Ils réclament cependant une certaine accoutumance . Sous l'action extrêmement rapide des pointes, l'or devient très vite dur, ses propriétés moléculaires sont modifiées, et si la condensation est un peu prolongée, il devient impossible d'ajouter un nouveau fragment au dernier. L'opérateur doit se familiariser avec l'instrument et savoir arrêter la condensation à temps.

Le maillet de Bomvill avait l'inconvénient d'être un peu volumineux, lourd, partant fatig-ant au bout d'un temps très court ; le nouveau maillet de Smith, qui, comme volume, n'est pas supérieur au maillet automatique d' Abbott, n'est pas plus lourd, et est d'un maniement très commode. En résumé ces maillets à choc rapides et multipliés se recommandent surtout pour la condensation finale et les dernières couches d'or auxquelles ils assurent

RESTAURATION PARTIELLE. OBTURATION I Q I

une dureté difficile à atteindre avec d'autres instruments. La condensation à main est quelquefois la seule dont peut disposer l'opérateur. Citons comme exemple les faces distales des petites molaires et molaires, où, sous un angle quelconque, la pointe d'un fouloir monté sur un maillet ne peut atteindre l'or. Cette condensation à la main donne de bons résultats, mais elle est lente et demande plus d'attention encore que l'emploi du maillet.

Préparation de la cavité. — « Le point essentiel pour la forme à donner à la cavitéest que l'opérateur, une fois cette forme obtenue, puisse exercer, sur cbaque fragment d'or qu'il y introduira, une pression directe. » (Andrieu.)

La cavité doit être en forme de tronc de cône ou de pyramide ou cylindrique ; les parois doivent être très lisses et très polies.

Lorsque les points de rétention sont jugés nécessaires, on en fait deux dans la partie cervicale de la cavité ; on en fait un troisième vers le bord libre de la couronne, si la cavité est triangulaire, et un quatrième, si elle est carrée.Les principes que nous avons précédemment exposés s'appliquent plus spécialement à la préparation des cavités destinées à être aurifiées.

Une des conditions formelles, dans l'auritication à l'or adhésif, est l'exclusion absolue de toute humidité L'emploi de la digue est donc indispensable, et. comme l'opération est toujours d'une certaine longueur, la pompe à salive est un adjuvant précieux.

Malgré les précautions prises, si la salive arrivait au contact de l'or, on emploierait immédiatement un absorbant, ou un courant d'air chaud, et l'on devrait remplacer le morceau d'or qui aurait été atteint.

Il arrive généralement que ces précautions sont insuffisantes et qu'il est impossible de faireadhérer un nouveau fragment; le procédé le plus simple et le plus rapide est de replacer la digue, de sécher à fond le champ opératoire,

ig2 RESTAURATION DES DENTS

puis d'enlever à la fraise les couches d'or superficielles. Il nous a été fréquemment donné de voir des aurifications ainsi accomplies en deux temps se séparer au niveau de cette zone faible. Si le moindre doute subsiste, il y a tout intérêt à recommencer l'opération ab inilio.

Nous avons indiqué comment on devrait préparer les cavités pour chaque classe. Les points de rétention sont le plus souvent inutiles; lorsque l'aurification est difficile à commencer, on peut en faire deux dans la partie cervicale de la cavité, dont les axes prolongé se couperaient à angle droit . Ils ne doivent en aucune façon être considérés comme pouvant être utiles à la rétention de la masse obturatrice, mais simplement comme rendant plus aisé le placement des premiers morceaux d'or.

Mode d'emploi. — On prend un morceau d'or avec la brucelle et l'on garnit avec le fouloir (1) d'une main ferme le premier point de rétention voisin du bord cer vical. On le condense ensuite avec le maillet. De la solidité d'attache de ce premier morceau dépend tout le succès de l'opération.

L'aurification se fait ensuite graduellement, en foulant l'or avec le fouloir, puis avec le maillet à main ou le maillet automatique d'Abbott, après avoir garni d'abord les deux points de rétention du bord cervical.

L'obturation sera étagée et élevée par plans successifs. Avant de placer la digue, il est toujours utile d'examiner les conditions d'articulation et l'harmonie générale des dents, point particulièrement intéressant dans la reconstitution des contours des petites et des grosses molaires. Avant de compléter l'opération, on essayera avec la rugine la solidité du bloc. En cas d'ébranlement d'une partie, on devra, comme lorsqu'on a été arrêté par des traces d'humidité, la détacher et recommencer l'aurification

(i) La collection de fouloirs la plus usitée pour l'or adhésif est celle de Head ou de Warney et de Darby-Perry.

RESTAURATION PARTIELLE, ORTURATION I g3

partiellement ou totalement. Les points de rétention du bord voisin de la couronne sont garnis en dernier. Ils forment des coins destinés à compléter la solidité de l'aurification.

Nous avons signalé 'précédemment la souplesse et la grande malléabilité de l'or mou. C'est pour cette raison qu'il doit être employé de préférence pour commencer toutes les aurifications. Il permet d'établir en peu de temps une assise solide qu'on condense fortement avant d'y ancrer les premiers morceaux d'or cohésif. Quand on a affaire à des caries interstitielles où l'aurification n'a à subir ni efforts ni la pression de la mastication, les dernières couches seules peuvent être faites avec de l'or cohésif. Pour la même raison, les portions cervicales des aurifications proximales peuvent être faites à l'or mou dans le tiers supérieur, là où elles n'ont aucun effortà subir et où la seule adaptation parfaite aux parois est nécessaire.

En règle générale, on doit toujours commencer par obturer les parties les plus difficiles, aurifier les points d'accès peu commodes en premier et ceux qui seraient ensuite masqués par les couches suivantes d'or.

Lorsqu'on ne se conforme pas à cette règle, il arrive que l'obturation terminée présente des points faibles, des parties non finies, où il est très difficile, pour ne pas dire impossible, d'aller porter de nouveaux morceaux d'or et de les condenser soigneusement.

Les aurifications doivent être construites d'une façon pour ainsi dire géométrique; au fur et à mesure qu'on progresse, les bords doivent être nets, de façon à ce que l'aurification, pendant toute sa durée, se présente comme partiellement terminée.

La surface de l'or doit être plane et non bossuée, comme il arrive souvent, ce qui rend l'obturation poreuse dans sa masse. Si l'aurification est bien conduite e( étagée par plans réguliers, la condensation a lieu d'une

façon égale et uniforme, la densité restant partout sensiblement homogène. Quels que soient les fouloirs employés, ils doivent rencontrer le plan d'aurification à angle droit, ce qui évite leurs glissements. Leur surlace de condensation doit être finement striée. Si les crénelures sont trop accentuées, la condensation est moins parfaite ; trop unies, elles rendent plus difficile la cohésivité des fragments d'or entre eux. Pendant tout le cours de l'aurification, il faut éviter un excès d'or trop considérable sur les bords, ce qui nécessite ultérieurement un polissage long et difficile et masque l'adaptation aux parois, là précisément où elle doit être plus sévèrement contrôlée.

Commencée avec des pointes un peu larges, l'aurification doit se terminer avec des pointes fines, la force de condensation étant en raison inverse de la surface de section de l'extrémité du fouloir.

Il faut éviter de placer d'un seul coup des morceaux d'or trop volumineux, qui se mettent en boule ou laissent des dépressions dans la couche d'or.

La condensation s'achève avec le maillet après chaque couche d'or.

L'aurification terminée, on doit la brunir, soit avec un brunissoir lisse monté sur le tour, soit avec des brunissoirs de formes variées pour les parties interstitielles, ce qui applique d'une façon plus parfaite les dernières couches d'or contre les parois de l'émail.

L'excédent s'enlève avec les rifloirs, les fraises à finir ou les meules, de façon à faire disparaître tout excédent d'or et à articuler avec la dent antagoniste.

Articulation. Polissage. — On termine en articulant la masse obturatrice avec la dent antagoniste à l'aide du papier à articuler, au moyen de la meule ou de la fraise; on polit ensuite à la ponce et au brunissoir.

Les aurifications des faces interstitielles et celles qui refont un contour doivent toujours être polies avec des

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 1 0,0

« strips », bandes de papier ou de toile recouvertes d'émeri, d'uu grain plus ou moins fin .

Ces bandes à polir ne détruisent pas comme les disques les surfaces convexes, en les rendant planes. Les disques peuvent être employés utilement dans les aurifications de grandes dimensions, d'accès facile. Les faces triturantes sont polies à l'aide de petites meules rondes, de dimensions variées,, toujours tenues humides. Les meules en corindon se désagrègent trop rapidement ; celles en carborindum s'échauffent moins rapidement, s'usent moins vite et transmettent de ce fait beaucoup moins facilement les impressions thermiques.

Quand les obturations sont dans les sillons qui séparent les tubercules, il est délicat d'employer la meule sans user les tubercules de l'émail environnant ; les fraises à finir bien tranchantes sont indiquées.

On polit ensuite avec des pointes de bois chargées de ponce, puis de blanc d'Espagne, ou, pour les faces proximales, avec des coupes de caoutchouc enduites d'un mélange de ponce et de glycérine. Pour donner le dernier fini aux aurifications, on peut les brunir en employant des brunissoirs lisses en acier, tournant rapidement.

L'or prend alors une coloration mate, plus agréable à la vue.

Méthode rotative d'aurificatiox a l'or adhésif, dite de Herbst. — Le foulage de l'or par cette méthode se fait uniquement avec le brunissoir monte sur le tour dès le début de l'opération. Cette méthode, appliquée maiiiteuaut très rarement, semble de plus en plus tombée dans l'oubli.

Préparation de la cavité. — La cavité est préparée sans points de rétention : seulement elle doit être plus large au fond qu'à l'orifice (tronc de cône ou de pyramide .

iq6 restauration des dents

Instruments. — Cette méthode exige certains instruments spéciaux (fig. 41 à 50).

loUn explorateur, instrument droit, dont l'office consiste à explorer et à sonder les parties mal ou peu obturées ;

2o Un fouloir cylindrique droit sans hachures ni rayures ;

Fig. Ai à 5o. — Instruments pour la méthode d'aurification par rotation de Herbst. — T. U. Pointes allant sur la pièce à main à angle droit.

3° Le même un peu plus gros ;

4° Un fouloir à angle obtus.

Ces quatre instruments s'emploient à la main ;

5o Instruments cylindriques et en forme de cône, montés sur le tour. Ces instruments peuvent être en pointe d'agate.

Mode d'emploi. — La cavité bien desséchée, on y introduit avec la presselle un ou deux cylindres d'or non recuits couchés à plat, que l'on condense au fond et sur les parois avec des brunissoirs montés sur tour.

RESTAURATION PARTIELLE, ORTURATION I97

Les parois bien garnies, on essaye et l'on sonde la couche d'or avec Y explorateur.

Avant d'appliquer la seconde couche, on dépolit légèrement la surface de la première couche, à l'aide d'un instrument spécial qui donne à l'or à un aspect mat.

On procède ainsi jusqu'à la dernière couche, en ayant soin de recuire les fragments d'or avant de les employer.

L'aurification s'achève par les procédés indiqués pour l'or adhésif et souvent en cessant la rotation pour les derniers morceaux (1).

On peut fouler les morceaux d'or, au début de l'aurification, en introduisant dans la cavité après les premiers cylindres une boulette de coton, sur laquelle on presse au moyen d'un brunissoir monté sur le tour.

Avantages de la méthode. — Elle supprime la souffrance et l'ébranlement occasionnés par l'emploi du maillet.

Elle permet d'obtenir, par la compression rotatoire, une plus forte adhérence aux parois et une grande rapidité (("exécution.

Indications des diverses méthodes d'aurification. — De l'examen de ces diverses méthodes, il résulte les indications générales suivantes :

lo L'or cristallisé est indiqué lorsque les parois sont résistantes ;

~2o L'or mou ou non cohésif convient dans les cavités centrales, avec des parois bien résistantes ;

3° L'or adhésif doit avoir la préférence lorsqu'il faut non seulement remplir la cavité, mais encore donner à l'obturation les contours de la partie manquante que l'on désire reconstituer, et partout où l'aurification est destinée à subir les efforts de la pression masticatoire.

(i) Voir Heidé, Odontologie.

ig8 restauration des dents

5j 3. — Substances combinées

Gutta-percha et différentes matières. — La guttapercha, employée en combinaison avec les ciments et les subtances métalliques,produit d'excellents effets au contact des tissus sensibles.

Nous avons déjà dit qu'elle est un excellent procédé d'isolement de la dentine sensible contre l'action caustique des ciments ou les influences thermiques des substances métalliques.

En conséquence, dans les caries du 2e degré, voisines de la pulpe, par exemple, il est bon de garnir d'une feuille mince de gutta le fond de la cavité, après l'avoir préalablement badigeonnée d'une couche d'une solution de gutta-percha dans le chloroforme.

Il en est de même pour les obturations métalliques amalgame ou or, chaque fois que l'on a lieu de craindre la sensibilité de la dentine ou de la pulpe.

Pourtant, la masse obturatrice doit être placée de façon à ne pas prendre son point d'appui sur la guttapercha, qui n'offre pas une résistance suffisante.

La solution de gutta-percha dans le chloroforme ou chloro-percha suffit le plus souvent.

L'obturation à la gutta-percha peut fréquemment servir d'obturation définitive chez les vieillards pour les caries des faces jugales ou cervicales des molaires, — et souvent aussi pour les cavités des dents temporaires des enfants (1). Pour obtenir une plasticité suffisante permettant l'adaptation hermétique de la gutta-percha aux parois de la cavité, il y a tout intérêt à employer une plaque chauffante électrique. Le ramollissement de la. substance ne se fait pas seulement superficiellement, mais dans toute sa masse, de telle sorte qu'elle peut êtreappli quée sans qu'on ait à déterminer de pression.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION IQQ

Ciment et amalgame. — Ce mélange se l'ait de diverses

Tarons :

lo En ajoutant de l'alliage pour amalgame à de la poudre de ciment (peu employé) ;

"2° En juxtaposant une obturation au ciment sur une base d'amalgame ou réciproquement.

Le ciment mélangé avec l'amalgame a pour but d'augter la résistance mécanique du ciment ; pourtant ce mélange se désagrège dans le voisinage de la gencive.

Le procédé qui consiste à faire séparément le ciment et l'amalgame, l'un servant de base à l'autre, a pour but d'utiliser les qualités de résistance mécanique de l'amalgame et l'adaptation parfaite aux parois ou à la coloration du ciment.

Ainsi, dans une cavité mésio-triturante de bicuspide ou de molaire, la partie voisine du bord cervical peut être obturée avec l'amalgame, tandis que la partie visible latérale et triturante est obturée au ciment.

Dans une cavité triturante, au contraire, on peut, pour protéger la pulpe contre les influences thermiques par exemple, placer le ciment au fond ou contre les parois de la cavité, l'amalgame le recouvrant.

Ciment et étain. — Les obturations faites avec le mélange de ciment et d'étain protègent fort bien la dent près du bord cervical et empêchent la marche progressive de la carie, comme le mélange précédent ; seulement l'amalgame n'offre pas immédiatement, comme 1 "étain, un plan bien solide au ciment pour terminer l'obturation.

L'étain en cylindre ou en ruban est foulé à l'aide d'un fouloir près du bord cervical de la cavité, puis on complète l'obturation avec du ciment.

Ciment et or. — On peut dire de la combinaison du ciment el de l'or ce que nous avons déjà dit de celle de

(i) Voir H. Vili.ain-, Odontologie, fêVrier ign.

l'amalgame ou de l'étain et du ciment: elles ont les mêmes indications.

La combinaison d'or et de ciment n'est défendable que pour les dents antérieures (Dubois).

Les obturations d'or et de ciment associés ne sont durables qu'à la condition que la couche de ciment n'atteigne pas l'émail des bords de la cavité et se trouve absolument à l'abri de l'action des liquides de la bouche par suite de l'aurification qui la recouvre (Andrieu) .

Cette combinaison doit être largement utilisée, car elle donne les meilleurs résultats. Nous avons déjà signalé combien il est nécessaire de protéger et de soutenir les prismes de l'émail. Partout où les cavités sont profondes et anfractueuses, il est tout indiqué d'employer le ciment pour redonner à la cavité la forme désirée. L'or bien martelé sur cette couche de ciment assure à l'obturation une durée plus longue que si l'on avait cherché à remplir toute la cavité avec ce métal. On économise ainsi un temps précieux pour le patient et l'opérateur.

Dans ce cas, le ciment protège la dentine sensible contre les influences thermiques que transmettent les substances métalliques.

Amalgame et or. — Ces substances s'associent de la manière suivante :

On obture les cavités avec de l'amalgame, puis, après durcissement, on creuse moitié dans la dent, moitié dans l'amalgame, un sillon périphérique que l'on remplit d'or (procédé Perry).

Ce procédé met l'amalgame à l'abri du contact des aliments et combat son retrait et sa coloration.

On peutopérer en une séance, en employant l'amalgame bien sec, puis on achève immédiatement avec l'or.

On place au contact de l'amalgame de l'or cristallisé ; quand celui-ci a absorbé l'excédent de mercure, l'obturation peut être achevée avec de l'or en feuilles. Quand une

paroi manque, on emploie une matrice solidement fixée.

Etain et or. — Excellente combinaison pour la conservation des dents, à cause de l'action électro-chimique qui se produit entre les deux substances et « qui exerce une influence sur la texture de la dentine, laquelle, de molle qu'elle était, acquiert de la résistance » (Dubois). Au bout de cinq à six mois sa dureté est remarquable. Ce mélange s*emploie avec succès pour les dents d'adolescents et pour celles de mauvaise qualité.

Cette combinaison est souvent rejetée à cause de sa couleur gris fer.

Mode d'emploi. — L'or et l'étain sont foulés, soit en cylindres séparés, l'étain d'abord, l'or ensuite, soit combinés en cylindres de feuilles d'or et d'étain roulés ensemble. La meilleure combinaison s'obtient en superposant quatre feuilles d'or au n° i pour un feuillet d'étain du même numéro.

Selon qu'on désire obtenir plus de malléabilité ou plus de dureté, on ajoute une feuille d'étain ou une feuille d'or.

Les avantages de cette méthode ont été résumés par Hugenschmidt ainsi qu'il suit (1) :

lo Cette combinaison est très malléable, se laisse fouler très facilement contre les parois de la cavité.

L'opération terminée, celle-ci est moins dure qu'une aurification et beaucoup plus dure qu'une obturation à l'étain. Au bout de quelques mois, il se produit un changement moléculaire électro-thermique de toute la masse, qui acquiert une dureté supérieure à l'amalgame. Les obturations à l'or-étain n'ont pas la tendance, comme la plupart des amalgames, à se rétracter, à s'écarter des parois de la cavité, mais au contraire elles s'y adaptent très intimement;

(i) Revue de Stomatologie, avril 1900.

2° La conductibilité au froid et à la chaleur est très restreinte. On pourra introduire l'or-étain là où une aurification ou un amalgame ne sauraient être supportés ;

3° Grande rapidité d'exécution, par conséquent gT-ande économie de temps et de fatigue. Une foule de petites cavités que le praticien obture au ciment ou à l'amalgame seront plus facilement comblées à l'or-étain ;

4° Son action thérapeutique certaine, due à sa grande adaptabilité et à une action probablement antiseptique par cette action élec,tro-chimique signalée plus haut, son peu de conductibilité, sa rapidité d'exécution en font l'obturation de choix chez les enfants jusqu'à l'âge de quinze ans, l'or étant chez eux, dans la grande majorité des cas, la matière obturatrice la plus mauvaise à recommander.

On emploiera l'or-étain avec avantage dans toutes les caries des faces triturantes, dans les cavités proximales des prémolaires et molaires;

5° L'or-étain ne nécessite pas la digue; si l'on est envahi par la salive au milieu d'une opération, on remet une serviette sèche ou des tampons d'ouate ; on sèche la cavité et l'on continue l'opération.

Or adhésif et non cohésif . — On a mélangé également ces deux préparations d'or pour bénéficier de leurs qualités différentes, comme nous l'avons déjà indiqué plus haut :

lo On emploie, pour commencer l'obturation, l'or mouà cause de son adaptation parfaite aux parois de la cavité ;

2° On termine par l'or cohésif, afin de restaurer les contours de la dent.

Mode d'emploi. — On emploie les cylindres d'or non cohésif pour le fond et les parois des cavités, puis on achève avec de l'or en feuilles chauffé.

On doit observer les diverses précautions déjà indiquées précédemment pour l'aurification à l'or adhésif.

Inlays d'or. — Ce procédé consiste à prendre un

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 2û3

moulage de la cavité et à reconstituer, par la méthode de la coulée à cire perdue sous pression, le bloc de cire ainsi obtenu. Ce bloc est ensuite scellé à l'aide de ciment, sous forme métallique.

Déjà employée dès 1884 par Aguilhon de Sarran, cette technique ne fut vraiment mise au point que récemment par les travaux de Taggart, Carrol, Solbrig, Villain.etc.

Préparation de la cavité. — Il faut avant tout rendre la cavité de dépouille, en faisant disparaître les parois surplombantes; puis assurer au bloc une forme rétentive, en tenant compte des chocs qu'il pourra recevoir des dents antagonistes.

Dans les cavités mésio-triturantes des molaires et petites molaires, de dimensions volumineuses, on peut adopter la préparation en escalier, en donnant aux parois de la dent sur laquelle doit s'appliquer le bloc une forme absolument horizontale.

Si les traumatismes articulaires paraissent devoir se localiser uniquement sur l'inlay, on ajoute à la rétention générale de la cavité une surface derétention supplémentaire, en prolongeante cavité en forme de queue d'aronde sur les faces triturantes. On ne saurait trop recommander de préparer avec le plus grand soin les bords des cavités, soit avec des ciseaux à émail, soit avec de petites meules en carborundum. Le biseau à donner aux parois d'émail doit être plus accentué que pour les aurifications, ce qui permet de mieux sertir l'inlay. En résumé, et quelle que soit la classe de cavités à laquelle on s'adresse, on peut dire qu'elle doit être préparée de telle sorte que l'inlay, une fois terminé, doit s'y adapter à frottement doux, le ciment ne servant qu'à le fixer et ne devant en aucune sorte paraître entre les bords de la cavité et lebloc d'or.

Prisé de l'empreinte. — A. Méthode directe. — Elle consiste à modeler au moyen de cire destinée à cet usage

un bloc reproduisant exactement la perte de substance, ;'i vérifier son point de contact avec la dent voisine et l'occlusion avec l'antagoniste.

B. Méthode indirecte. — Dans ce cas, l'opérateur prend une empreinte de la cavité avec de la laque ou une substance à modeler et, sur le modèle obtenu, façonne à son aise une masselotte en cire. On utilise ce modus faciendi pour les cavités postérieures des dernières grosses molaires, quand on est gêné par la salive, l'absence de lumière, etc.. Dans la majorité des cas, il y a tout intérêt à modeler la cire dans la cavité elle-même, ce qui permet de mieux juger de la forme à donner aux parties à reconstituer.

Quelle que soit la méthode suivie, la masselotte en cire doit être finement façonnée; les bords seront parfaitement nets. On peut, avant de procéder à sa coulée, donner à la cire une apparence lisse et polissée, en la frottant avec une boulette d'ouate imprégnée de chloroforme.

Nous n'indiquerons pas ici les diverses manipulations de la coulée obtenue soit par la pression, soit par la force centrifuge, manipulations qui se font au laboratoire. Il semble qu'il y ait intérêt à employer l'or à 2i carats, qui, au moment de la pose, peut être, au moyen d'un brunissoir,serti sur les bords. Le bloc terminé, on peut augmenter sa rétention propre, en faisant à la scie sur sa face interne des gouttières, des queues d'aronde qui donnent plus de prises au ciment.

Poli au moyen de disques de papier de verre, de pierre ponce, on le scelle par les procédés ordinaires.

L'inlay d'or constitue à l'heure actuelle un des procédés de restauration dentaire les plus employés ; l'élégante simplicité de cette méthode, où chaque temps est précis et bien défini, justifie la faveur légitime qui lui a été réservée dès son apparition.

Solbrig (1), dans sa communication du 3 décembre

(i) Voir Solbrig, Communication à la Société d'odontologie.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION

1907 à la Société d'Odontologie, résumait ainsi les avantages et les indications des inlays métalliques.

lo « Chaque fois que l'on pourra faire un inlay en or dans le même temps ou en un temps moindre qu'une aurifieation dans la même cavité, l'inlay en or est indi-

Fig. 5i. — Pince de solbrig pour inlays.

que parce qu'il est moins fatigant et pour le patient et pour l'opérateur. On pourra ainsi de la sorte couper avec moins de parcimonie les angles rentrants et se conformer plus strictement aux lois de l'extension pour prévention, le temps nécessaire restant d'ailleurs le même;

2° Chaque fois qu'une dent est trop fragile pour supporter une aurification. l'inlay est indiqué, puisque, par le ciment, il contribuera à fortifier la dent ;

3» Chaque fois que la sensibilité de la dent ou du pa-

Odontologie, 1908 (p. 11). — R. Lemiére. Inlays en or coulé sous pression [Odontologie, 1907, 3o octobre). — Warmekros, Inlay en or coulé et plié. Laboratoire 1910, page 169, etc..

Godù.v. — Dentisterie opératoire. 12

2o6 RESTAURATION DES DENTS

tient, comme dans le cas d'une personne très nerveuse ou dans le cas d'un enfant, ne permet pas de faire une aurification, l'inlay en or peut être employé;

4" Chaque fois qu'une grande résistance aux efforts masticatoires est nécessaire, comme dans les cas où l'articulation est surélevée par des obturations, l'inlay en or est indiqué ;

ijo Même dans le cas où l'emploi de la digue est impossible, la dent peut être obturée au moyen de l'or sous forme d'inlay.

Quand les cavités sont larges, anfractueuses, ou que les parois d'émail restent seules, sans que la dentioe vienne les soutenir, il est indiqué de remplir ces vides avec du ciment qui vient se terminer à la partie interne du biseau. La cavité est alors préparée de dépouille aux dépens du ciment et selon les principes énoncés plus haut.

Elle doit répondre à ce desideratum : une empreinte prise avec une substance plastique doit pouvoir se sortir de la cavité dans laquelle on l'a modelée sans subir la moindre déformation.

§ -4. — Émaux de porcelaine, plaquettes et blocs métalliques.

Emaux de porcelaine. — Depuis quelques années, de grands progrès ont été réalisés dans cette partie de la dentisterie, et les obturations de porcelaine ont de jour en jour pris une importance plus grande.

L'obturation au moyen des blocs d'émail de porcelaine comporte les opérations suivantes :

lo Préparation spéciale de la cavité ;

2° Prise d'empreinte de la cavité au moyen d'une feuille de métal qui servira de matrice, ou au moyen d'une substance à modeler qui servira à donner un moule ;

RESTAURATION PARTIELLE. OBTURATION 207

3° Choix de la teinte ;

■4° Coulage de la pâte dans la matrice; sa cuisson au four ;

5° Fixation du bloc de porcelaine ainsi obtenu dans la cavité à l'aide de ciment.

lo Préparation spéciale de la cavité. — La préparation de la cavité réclame de grands soins et est particulièrement minutieuse, car le bloc de porcelaine s'y adapte d'autant mieux qu'elle a été mieux préparée.

L'orifice doit en être la partie la plus large, et aucune paroi ne doit être surplombante. La cavité ne doit pas être trop superficielle, le bloc de porcelaine serait alors trop mince et trop fragile; elle ne doit pas non plus être trop évasée et à parois trop obliques, car la rétention du bloc serait mal assurée; aussi les bords doivent être taillés en biseaux d'environ 45 p. 100 : plus accentués, les biseaux donneraient au bloc des bords ténus et facilement cassables. Les parois de la cavité doivent être préparées au ciseau à émail, les courbes qu'on leur fait suivre autant que possible douces et harmonieuses, sans angles accentués.

2° Prise de l'empreinte. — A. Méthode indirecte. — Cette empreinte peut être prise par la méthode directe ou indirecte. Elles ont toutes deux leurs partisans : la méméthode indirecte réclame plus de temps et de soin, et les différentes manipulations qu'elle exige la font souvent rejeter. Elle est cependant souvent d'une grande utilité, lorsque, par suite du manque d'espace, de la difficulté d'accès, de la grandeur de la cavité, la méthode directe serait longue et difficile. La cavité est bien séchée : un peu de poudre de talc ou de lycopode esl répandue sur ses parois et l'empreinte est prise avec une substance à modeler, gutta, gomme-laque, cire, de façon à ce qu'on aperroive bien ûettement les bords de la cavité. Cette empreinte <-A ensuite coulée, et sur le mode! i ainsi obti nu. à L'aide d'une petite presse sp sciale, on estampe mu euille de platine qui servira de matrice.

2û8 RESTAURATION DES DENTS

La méthode directe est peut-être plus délicate, en ce sens qu'il est souvent difficile d'avoir une adaptation parfaite de la feuille de platine aux bords de la cavité.

Cette feuille de platine doit être soigneusement recuite, de façon à obtenir son maximum de plasticité ; elle doit être placée ensuite de façon telle qu'elle déborde partout. Quand on doit prendre l'empreinte d'un bord gingival, elle doit passer sous la gencive pour donner une empreinte fidèle de cette portion. Une boulette de coton ou d'amadou est ensuite pressée doucement sur la feuille de platine, de façon à l'adapter peu à peu contre les parois. Cette opération est très longue, et si l'opérateur cherche à aller vite, la feuille de platine se crève rapidement. Cet inconvénient n'est pas très grand, mais il vaut mieux l'éviter, tout au moins au début de la prise d'empreinte. La cavité est ainsi remplie de petites boulettes d'ouate ou d'amadou qu'on y presse au moyen de brunissoirs de forme ronde et large. (Juand elle est à peu près remplie, le déplacement de la feuille de platine se fait moins facilement. Il faut se garder de chercher à brunir dès le début le platine qui déborde. Ce faisant, on le rend dur, il se recourbe sur lui-même et il devient nécessaire de le recuire à nouveau. Ce brunissage ne doit se faire que tout à la fin. On emploie pour cela une série de brunissoirs de forme spéciale ; la plus recommandable est celle de S. Head (de Philadelphie). Un excellent procédé, dit de la double empreinte, consiste à prendre l'empreinte aussi soigneusement que possible, sans trop s'attacher à brunir les bords cependant, à la sortir et à commencer à mettre de la porcelaine, de façon à remplir environ la moitié de l'empreinte qu'on reporte alors dans la cavité. On a ainsi moins de chances de déformer le platine ; on s'assure que la matrice s'ajuste bien dans la cavité, et comme le platine a un nouveau recuit du fait de la cuisson de la porcelaine, on peut facilement l'appliquer contre les bords aussi soigneusement qu'il est nécessaire.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 200,

3» Choix de la teinte. — Le choix de la teinte est extrêmement important pour la réussite finale de l'opération. D'une façon générale, il ne faut pas, sauf dans quelques cas, que la teinte à choisir corresponde exactement à l'échantillon. Il faut souvent choisir une teinte plus claire ou moins claire que la dent, mais toujours dans la même tonalité.

Plusieurs causes tendent à modifier la teinte du bloc de porcelaine après son scellement; ce sont :

a. Le ciment. — Les ciments dont on se sert pour sceller les blocs de porcelaine ne sont guère translucides ; ils modifient toujours la teinte. On fabrique des ciments de nuances diverses qui permettent de se rapprocher de la dent.

b. La forme du bloc. — Plus un bloc est de. petites dimensions, plus sa coloration change après scellement, sa transparence se trouvant augmentée.

c. La situation du bloc d'émail. — Les reconstitutions mésio ou disto-linguales des dents antérieures doivent toujours être composées de pâtes légèrement plus claires que la teinte naturelle. La porcelaine, qui possède toujours une certaine transparence, se trouve, dans ces cas, interposée entre l'œil de l'observateur et le fond de la bouche qui n'est pas éclairé. Une porcelaine placée au contraire sur une face labiale ne subit pas cette influence et peut être choisie d'un ton identique à celui de la dent.

Le voisinage d'une obturation, surtout d'une obturation métallique, assombrit la porcelaine; il faut donc faire là aussi la correction par une teinte plus claire, tandis que les reconstitutions de pointes de canines ou de bords d'incisives semblent mieux réussir avec des teintes légèrement plus foncées ou égales au reste de la dent.

Il est souvent nécessaire d'employer dans la fabrication de la porcelaine deux et même trois pâtes de teintes différentes. Le collet est généralement d'une teinte jaunâtre, plus foncée que le bord incisif.

4° Coulage de la pâte et cuisson. — La matrice étant obtenue par l'une ou par l'autre méthode d'empreinte, il reste à confectionner le bloc de porcelaine.

Certaines pâtes fusibles à une température plus ou moins basse peuvent être fondues dans une matrice d'or ; leur cuisson se fait plus rapidement au fourneau à naz, comme celui de Jenkins, de Dresde, et n'exige pas l'emploi des fourneaux électriques. Elles sont critiquées. On objecte à plusieurs d'entre elles leur changement de couleur rapide dans le milieu buccal, ainsi que leur grande fragilité. Aussi les pâtes fusibles à haute température semblent avoir la préférence. Elles sont nombreuses, et chacune présente des qualités spéciales.

Les fours électriques imaginés au cours de ces dernières années sont nombreux et variés (1) ; le plus récent, le four à pyromètre, semble être préférable, parce que seul il permet de noter d'une façon précise la température atteinte et assure des résultats identiques.

La poudre est mélangée au liquide, ordinairement de l'eau distillée, de façon à former une pâte crémeuse, qui est introduite dans la matrice tenue au moyen de presselles ad hoc. En frottant avec un instrument crénelé sur le manche de cette presselle, on fait couler la pâte uniformément dans la matrice. On enlève l'humidité qui apparaît à la surface au moyen de petits carrés de papier buvard, et l'on procède à une première cuisson, variable avec la nature des pâtes employées et du four. La matrice retirée lentement du four, on ajoute de la pâte de façon à obtenir et à modeler la partie de la dent que l'on désire reconstituer, en ayant soin de laisser les bords parfaitement nets. Tout ce qui déborde ou dépasse est enlevé avec de petits pinceaux, et le bloc est reporté au four. Il est souvent nécessaire de faire quatre ou cinq cuissons pour obtenir la forme désirée et pour avoir la transparence et le brillant voulus.

(i) Voir G. Roussel, Laboratoire, avril 1905.

RESTAURATION PARTIELLE, OBTURATION 211

La question des teintes est en effet importante, et ce n'est que par une longue habitude du mélange des différentes poudres qu'on arrive à obtenir toujours les mêmes résultats.

Le bloc refroidi est sorti de la matrice, le platine est enlevé soigneusement. On place le bloc dans une boulette de cire, de façon à ne laisser visible que la partie qui sera en contact avec le ciment. On verse sur elle une goutte d'acide fluorhydrique qui, décalcifiant les couches superficielles, les rend rugueuses et augmente l'adhérence du ciment au bloc.

On procède ensuite au scellement. Il est utile de faire dans la cavité une rainure de rétention soit à la fraise, soit à la rugine. On peut également y fixer, avant la cuisson, de petits crampons en platine.

M. Platschick a indiqué un procédé ingénieux pour la rétention des émaux : il consiste à fixer dans la pâte, sur le fond de la cupule en platine et avant la cuisson, un petit fil ou anneau en or. La cuisson terminée, on fait dissoudre le fil d'or dans l'eau régale. Le vide qui reste dans l'émail constitue ainsi une excellente rainure de rétention (1).

5o Fixation du bloc de porcelaine. Ciments. — Pour placer le morceau d'émail, on le mouille sur sa face externe avec le liquide sirupeux du ciment ; cela permet de le fixer au bout d"une petite spatule et de le porter faciles ment dans la cavité. Lorsque cette opération est bien réussie, le morceau d'émail constitue la substance obturatrice idéale. Pourtant, sur les points où il y a un effort à supporter et où s'exerce un choc articulaire, il ne saurait offrir, la plupart du temps, une résistance suffisante; aussi réserve-t-on son emploi pour les faces labiales des dents antérieures.

Il y a toujours avantage à placer la digue pour avoir un scellement parfait.

(i) Voir Platschik, Odontologie et Laboratoire, mai igoô.