RESTAURATION TOTALE D'UNE DENT A LAIDE DES COURONNES ARTIFICIELLES

Lorsque la plus grande partie de la couronne de la dent est détruite, soit par suite de la carie, soit accidentellement, une obturation ne peut suffire pour réparer la perte de substance et permettre à la dent de plir sa fonction physiologique. Cependant, si la racine et

21 6 RESTAURATION TOTALE d'uNE DENT

le canal radiculaire ont été convenablement traités, suivant les prescriptions indiquées aux chapitres précédents, et si la racine, solidement implantée dans l'alvéole, n'est pas douloureuse à la percussion, il est encore possible de restaurer la dent. Dans ce cas, on a recours aux couronnes artificielles.

L'opération consiste donc à fixer des couronnes artificielles sur des racines dentaires solides, privées en partie ou complètement de leur couronne naturelle.

Ces couronnes se divisent en deux classes principales :

1»> Les couronnes ou coiffes métalliques; o Les couronnes en porcelaine.

Art. I. — Couronnes ou coiffes métalliques.

Les couronnes métalliques doivent avoir la forme extérieure de la couronne naturelle qu'elles remplacent. Elles recouvrent en totalité la partie externe de la racine, qu'elles enserrent à son collet. L'intérieur de la couronne est rempli avec une substance obturatrice plastique, généralement du ciment, souvent de la gutta-percha, qui sert à la sceller sur la racine.

Les modes de construction et de fixation des couronnes sont extrêmement nombreux, ce procédé de restauration des dents ayant depuis quelques années pris une grande extension.

La couronne en or constitue de plus un des moyens d'attache, un pilier dans la construction des bridges, et c'est souvent, comme nous le verrons, de la parfaite confection des couronnes que dépendent la solidité et la perfection des bridges.

Préparation de la racine (1). — Nous ne reviendrons

(î) L'excellence monographie de Peeso de Philadelphie. Traduction par Marg. Godon, publication de l'Odontologie, iÇ)ol\- 1905, donne à ce sujet d'excellentes indications.

COURONNES OU COIFFES METALLKjrES 2I7

pas sur le traitement des racines, que nous avons déjà indiqué au sujet de la carie du 3e et du ie degré. Il est applicable dans ce cas, toute racine pouvant être considérée comme cariée au 3e degré, si les rameaux radiculaires sont encore virants ; au -ie degré,s'ils sont mortifiés.

Nous supposons donc la racine ou les racines guéries, le canal ou les canaux obturés. La préparation spéciale de la racine, claos ce cas. consiste à réséquer à la pince, mieux encore à la meule de corindon, les parties d'émail ou d'ivoire, fragiles, à donner à la partie restante de la dent une forme régulière, cylindrique, la face masticante plane, les faces latérales parallèles, ou très légèrement obliques, afin que le collet ne soit pas en retrait. Pour le succès de l'opération, il faut que les bords voisins de la gencive, c'est-à-dire tout le contour du collet, soient formés de tissu non carié, résistant, et qu'ils dépassent la gencive d'au moins 2 millimètres de hauteur. La préparation de la dent ou de ce qui en reste pour la pose ultérieure d'une couronne en or exige des soins minutieux et devient souvent difficile par la position éloignée qu'occupent certaines dents dans l'arcade. Cette difficulté est souvent augmentée encore par les organes avoisinants : la langue et les joues, qui sont plus ou moins sujettes à être lésées par les meules employées pour réséquer la dent.

Schématiquement, on peut résumer l'acte de la préparation en disant qu'il faut donner à la dent une forme conique telle que son diamètre gingival soit plus grand que celui de sa portion triturante. Elle peut être, quand sa préparation est achevée, comparée à un baguier; de sorte que tout anneau qui est pressé et forcé sur elle tend à se mouler contre ses parois, à s'y appliquer fortement sans laisser d'espace entre les deux parties (fig. -r2 et :,,,

Cette préparation est un des stades les plus difficiles dans le travail de la couronne. Il faut du temps pour la faire convenablement. Une excellente méthode d'entraî-

Godok. — Dentisterie opératoire. i3

nement pour l'étudiant consiste à prendre une ou plusieurs dents de chaque série, à les monter sur un socle de plâtre, puis à les meuler soigneusement, comme si elles étaient destinées à recevoir une couronne, à observer ensuite leur forme primitive et celle qu'elles affectent une fois meulées et à fixer soigneusement ces différences dans son esprit. Le praticien s'occupant de ce genre de travail devrait toujours avoir présente à l'esprit, au cours

Fig.52. — Préparation Fig. 53. — Préparation

correcte. défectueuse.

de son travail, la forme qu'aurait la dent ou sa racine, si elle était sectionnée au niveau de la gencive ou à quelques millimètres au-dessous. Comme, dans la majorité des cas, les dents destinées à supporter ces coifles métalliques sont profondément ravagées par la carie et que la paroi gingivale de la cavité qu'elles comportent est située très profondément sous la gencive, il devient nécessaire, avant de préparer la dent, de la reconstituer au moyen d'une obturation au ciment.

La gencive, irritée par le bord coupant de la dent, est repoussée par une obturation provisoire à la gutta-percha maintenue par des tiges fixées temporairement dans la racine quand celle-ci est trop excavée, la portion gingivale étant ensuite soigneusement refaite à l'amalgame. Cette restauration prévient toute fracture possible d'une paroi d'émail faible et non soutenue au cours du meulage ; elle

facilite ensuite l'adaptation parfaite de la bague et. met à l'abri des inconvénients multiples résultant d'un contact imparfait entre la bande et la dent. Il suffit souvent que les racines présentent une solidité suffisante pour qu'après y avoir scellé un pivot de platine on puisse bâtir à l'amalgame autour de ce pivot un moignon de dent artificielle sur laquelle la couronne viendra s'emboîter. On peut dire qu'avec du soin et de la patience il n'est guère de racines qui ne soient susceptibles de recevoir une utilisation plus ou moins directe. Quelquefois, il est bon de reconstituer la dent à l'aide d'un inlay d'or, qui, suivant les cas, sera fixé à la dent avant le montage ou sera soudé à la couronne.

Les disques de cuivre, de formes et de dimensions variées, dont on recouvre une des faces avec une poudre mordante, les disques recouverts d'émeri sur une seule de leurs faces présentent le grand avantage de pouvoir séparer deux dents voisines et très serrées, sans préjudice pour celle qui n'est pas à couronner.

L'opération de la préparation des dents à couronner exige une grande sûreté de main, car les disques de toute naturequ'on emploie pour cet usage risquent de blesser les tissus avoisinants. On ne saurait donc porter trop d'attention sur cet acte opératoire, trop souvent négligé ou incomplètement achevé. C'est ainsi que lorsqu'on doit séparer deux dents très serrées, il faut toujours protéger avec la glace les joues et la langue, qui pourraient se trouver sérieusement blessées si l'instrument venait à glisser.

Nous ne saurions terminer ce chapitre sans dire un mot d'une question fortement discutée au cours de ces dernières années cl qui divise actuellement la majorité des praticiens. Lorsque la préparation se fail sur une dent vivante, la sensibilité devient rapidement telle, par suite du contael de la meule avec les fibrilles dentinaires mises à nu, que l'opération devient intolérable.

Est-il alors nécessaire de procéder à la dévitalisation de la dent que l'on veut couronner? Etant donnée la minutie d'un traitement, dont le résultat, en particulier pour les dents multi-radiculaires, peut laisser après lui une certaine incertitude, il semble que cette méthode soit un peu exagérée quand il s'agit de couronnes peu renflées.

D'autre part, nous avons dit quels inconvénients peut présenter l'insuffisance d'ajustement résultant d'une préparation défectueuse. On peut concilier ces deux opinions extrêmes en s'en tenant à cette indication que, lorsque le meulage peut s'effectuer sans douleurs exagérées et d'une façon absolument correcte il n'y a pas lieu d'intervenir sur la pulpe. Hàtons-nous d'ajouter que ces cas sont rares, et en général la dévitalisation doit être faite. Malgré tout il y a toujours nécessité de recouvrir d'un isolant, vernis, etc.. la couche de dentine irritée; pour éviter l'action immédiate de l'acide phosphorique en combinaison dans les ciments, pendant et après la pose de la couronne (1).

L'opération du meulage étant particulièrement fatigante pour le patient et pénible pour l'opérateur, il est bon d'avoir à sa disposition un choix de meules et de disques soigneusement montés sur des mandrins tournant bien sur leur axe et parfaitement cintrées. Ces meules doivent couper rapidement et affecter diverses formes. Les plus utiles doivent être de forme convexe et concaA'e à angles aigus, rondes et plates. Les disques diamantés sont utiles aussi pour la séparation des dents. Une excellente série de meules est constituée par les « Leaming disks ». Ces meules doivent toujours être humectées d'eau, sinon elles s'échauffent rapidement, s'encrassent et sont très vite hors d'usagé. La présence d'un assistant, qui au moyen d'une poire laisse tomber

(i) Voir Mendel-Jostpti, Odontologie, 1910. p. 337. Principes de la destruction pulpaire dans les bridçes et les couronnes.

de l'eau goutte à# goutte sur la meule, rend l'opération beaucoup moins pénible, surtout quand il s'agit du meulage de la dentine. L'éehauffement produit par la rotation trop rapide de l'instrument détermine une sensation douloureuse, qu'on peut diminuer encore en taisant agir la meule non pas d'une façon continue, mais à courts intervalles.

§ 1er. — Technique de la préparation

Pour toute classe de dents, le premier acte de la préparation consiste à réséquer une portion de la face triturante suffisante pour que les tubercules en or puissent être soudés sur la bague modelée autour de la racine, sans gêner l'articulation.

Prenons d'abord les grosses molaires inférieures. Les contours de ces dents sont assez accentués et leurs surfaces convexes ou concaves se prolongent sous le feston gingival, de telle sorte que les diamètres les plus courts de la dent se trouvent être à environ un millimètre delà gencive.

Ces dents, une fois meulées, sont presque carrées, les angles arrondis; elles sont un peu plus larges du côté mésial et presque plates; du côté distal, elles sont un peu plus arrondies. Les faces buccales et linguales sont presque plates, avec un petit étranglement au milieu, à l'endroit de la séparation des racines (fig.54). Fig. 54- -Grosse

On doit commencer par préparer les molaire mte-

,.1 ,' , rieurc préparée.

surfaces mesiales et dis taies. La séparation d'arec les dents voisines se fail avec des disques d'éinen. lisses d'un côté, chargés de poudre d'émeridu côté seulement de la denl à préparer.

Il arrive fréquemment qu'on ae peut séparer ces dents

avec un disque droit, parce qu'on ne peut obtenir une inclinaison du disque suffisante, la pièce à main venant buter sur les dents antérieures. En employant ces disques, on est obligé, pour la face mésiale, de meuler profondément vers le centre de la dent (fig. 55), et, pour la

Fig. 55. — Figure schématique montrant la difficulté de séparer une molaire avec un disque droit.

face distale, de pénétrer dans la racine postérieure en faisant un escalier qu'il est impossible de modifier ensuite.

Ces surfaces doivent être préparées avec des disques de formes concaves pour la face mésiale, convexes pour la face distale (fig. 56). On s'assure de temps en temps que l'on ne fait point d'escalier au moyen d'une sonde un peu courbe.

Pour les faces jugales, on peut employer un disque de carborundum plat et mince, soit un disque diamanté de petit diamètre, soit une meule en carborundum ou un leaming disk en forme de cône (fig. 57 et 58). La même meule retournée ou un disque diamanté sert pour préparer la face linguale.

Comme les molaires inférieures ont en général une tendance marquée à s'incliner vers la langue, c'est de ce

oo

Fig. 56. — Figure schématique indiquant la position que doit occuper le disque pour la taille de la face mésiale d'une grosse molaire inférieure.

côté qu'il y a le plus à réséquer (fig. 59). C'est aussi là qu'on est le plus gêné par les mouvements de la Langue e1 la salive.

Fig. 57. — Taille delà face jugale d'une molaire inférieure.

La présence d'un assistant maintenant cet organe avec un miroir est souvent nécessaire.

224 RESTAURATION TOTALE d'uNE DENT

On taille plus facilement ces surfaces en se mettant du côté où se trouve la dent qui doit être préparée.

Les quatre côtés de la dent préparés, il reste les angles. On les résèque soit avec les diverses meules

Fig. 58. — Taille de la face jugale.

dcnl nous avons parlé, soit encore avec des disques de ili d'émeri résistants, quoique assez souples pour pouvoir être plies.

L'angle le plus difficile d'accès est l'angle antéro-

Fig-.5o.

Taille de la face linguale.

interne ; on peut le préparer plus facilement, en montant ces disques sur la pièce à main à angle droit.

Certains endroits qu'on ne peut atteindre avec les disques peuvent être terminés avec les scalers, grattoirs

résistants, plus spécialement destinés à la décortication des dents antérieures.

Le critérium de certitude d'une bonne préparation est donné par la mesure de leur périphérie cervicale,que l'on prend au moyen du dentimètre. Si le fil de fer ou de cuivre monté sur le dentimètre, que l'on serre aussi fortement que possible autour du collet de la dent, peut être ensuite retiré facilement, c'est que la préparation est correcte; sinon elle doit être vérifiée et corrigée.

Lorsque les dents privées depuis un certain temps du soutien normal qui leur est fourni par les dents voisines s'inclinent sur leur axe, la préparation en est encore plus compliquée : surtout dans les cas de bridges, où les deux piliers doivent avoir entre eux un parallélisme relatif. Les principes de la préparation restent les mêmes, la substance à enlever seule étant plus considérable (fig. 00).

Les molaires supérieures sont plus commodes à pré-

Fig. 60. — Position occupée par le disque dans la taille d'une molaire fortement inclinée.

parer, parce qu'on est moins gêné par les mouvements de li langue e1 par la salive.

La forme type des molaires supérieures après préparation esi quelque peu celle du losange. Elles sont plus

22Ô RESTAURATION TOTALE d'uNE DENT

larges du côté buccal que du côté palatin, à cause de la

présence des deux racines externes, et présentent une

légère dépression entre ces deux racines (fig. 61 et 62).

Les parties les plus bombées sont la face distale et la

Fig. 61, 62 et 63. — Dents préparées.

face palatine. On se sert des mêmes meules et des mêmes disques que pour les molaires inférieures.

Les petites molaires supérieures se préparent comme les grosses, les parties bombées à réséquer se trouvent surtout sur les faces mésiales et distales (fig. 63).

Préparées, ces dents affectent un peu une forme ovoïde, avec de légères dépressions sur le côté mésial et le côté distal.

Les petites molaires inférieures se meulent comme les grosses molaires; plus facilement, car l'accès en est plus aisé. La préparation des angles, surtout de l'angle antéro-interne ou mésio-lingual, peut être faite très facilement avec les scalers.

Les difficultés de la préparation sont moindres quand les dents voisines sont absentes ; elles augmentent en raison de l'étroitesse des commissures et selon que la dent est plus ou moins éloignée dans sa série.

Préparation de la couronne. — Quelle que soit la méthode employée pour confectionner la couronne, et ces méthodes sont nombreuses, elle doit être faite avec un métal assez épais pour avoir, quand elle est terminée, une solidité et une épaisseur suffisantes pour résister à toute usure mécanique ; l'or employé doit être d'un titre suffisamment élevé pour résister aux sécrétions buccales.

L'anneau ou la partie qui télescope la dent doit s'y adapter hermétiquement tout autour d'une façon telle qu'un instrument, si fin soit-il, ne puisse être passé entre les deux surfaces : cette ba»'ue doit passer très légèrement, mais uniformément, sous le bord libre de la gencive, avoir ses bords arrondis et amincis, de façon à irriter au minimum les tissus environnants.

Pour donner les meilleurs résultats et rester d'accord avec les principes généraux de reconstitution des dents, la couronne doit avoir la forme primitive et anatomique de la dent qu'elle est destinée à remplacer, afin de continuer la régularité de l'arcade dentaire et de toucher par des points de contact habituels les dents adjacentes. Les cuspides formant la portion triturante doivent être autant que possible la reproduction de ceux de l'organe que remplace la couronne, tout en s'articulant avec ceux de la dent antagoniste de l'arcade opposée, et ne doivent pas s'opposer aux mouvements de diduction et de latéralité.

Ils doivent aussi être assez marqués et prononcés pour être utiles à la mastication et à l'engrènement avec les antagonistes, e1 suffisamment renforcés et épais pour résister à l'attrition répétée.

Méthode de construction. — Pour la description détaillée des multiples procédés techniques employés dans la construction des couronnes et des bridges, nous renvoyons le lecteur à l'excellent traité de Geo. Roussel. Elles sont extrêmement nombreuses; la plus ordinairement employée, qu'on peut qualifier de méthode classique, est celle qui consiste à faire l'anneau d'abord et à souder ensuite une Face triturante.

La périphérie de la dent prise au dentimètre, le tilde fer esî sectionné au milieu >\<' la boucle formée, et étendu de Façon à être à angle droit avec le manche de l'instrument. Lorsqu'on confectionne plusieurs couronnes dans la même bouche et qu'on prend au dentimètre des me-

228 RESTAURATION TOTALE d'une DENT

sures presque semblables, il est bon de l'aire à chaque dentimètre une marque caractéristique pour éviter toute confusion dans l'essai des anneaux.

L'or qu'on emploie généralement pour les anneaux est au 6 ou au 7 de la filière française,;! 22 karats, très rarement à 24 karats, et là seulement où l'accès est difficile et où la préparation n'a pu être telle qu'on l'aurait désirée. L'or fin se modèle très bien, car il est très souple, mais son manque de rigidité le rend délicat à manipuler. La hauteur que doit avoir l'anneau par rapport à l'articulation peut se mesureravec un morceau de carton; mais l'oeil un peu exercé la juge facilement.

Lorsqu'on coupe la bande d'or d'après les dimensions que l'on a prises, la portion cervicale, celle qui doit s'adapter à la racine, doit être d'une longueur égale à celle du fil de fer ; mais pour pouvoir donner ultérieurement une forme à la couronne, elle doit être taillée en forme d'un trapèze dont la grande base répondra à la portion triturante. La bande d'or coupée doit être recuite, puis l'une des extrémités limée en biseau et les deux parties rapprochées de façon à venir en contact intime. Elles sont ensuite soudées avec une soudure à titre très élevé (22 karats), ou mieux encore réunies par soudure autogène.

La bague ainsi formée doit être ajustée autour de la dent en procédant ainsi :

1° La conformer d'une façon générale à la forme et aux contours de la dent ;

2o En limer le bord cervical pour lui faire suivre les courbes et festons de la gencive, de façon qu'avant de l'enfoncer elle vienne partout uniformément en contact avec la gencive ;

4° Arrondir et adoucir les bords pour en diminuer l'action irritante quand on la poussera sous la gencive;

5° Afin d'éviter toute confusion possible-dans les manœuvres d'ajustement et une perte de temps pour retrouver

la place de la bague sur la racine, le point de soudure doit toujours être repéré et placé par exemple au centre de la portion palatine ou linguale de la racine.

Quand ces diverses manipulations ont été accomplies, l'anneau est doucement pressé sur la racine, jusqu'à ce qu'il sentence uniformément et partout d'une longueur de 1/2 millimètre sous le feston gingival.

Il arrive très souvent que la gencive s'est rétractée considérablement, comme on le voit fréquemment sur les racines antérieures ou palatine» des molaires supérieures; la meilleure méthode, dans ce cas, est d'ajuster la bande comme nous venons de l'indiquer, sans se préoccuper de cette rétraction, puis de souder ensuite à l'endroit désiré un petit morceau d'or fin, qu'on lisse et qu'on ajuste de façon à lui faire couvrir la portion dénudée de cette racine, et qui, lors de la pose de la couronne, peut être bruni sur elle, grâce à sa malléabilité.

L'anneau ajusté est limé de façon à ne pas gêner les dents antagonistes pendant l'occlusion, et l'empreinte est ensuite prise avec du plâtre. Pour les couronnes et travaux à pont de petite étendue, le porte-empreinte est inutile; il suffit de placer le plâtre, de consistance crémeuse, autour de la bague et de faire mordre le patient, ce qui donne en une seule fois et d'une façon précise l'empreinte de la partie où se trouvent la bague, les dents antajs • l'articulation. Ce procédé rapide

demande une certaine expérience et a l'inconvénient d'être moins fidèle que la méthode ordinaire de prise d'empreinte.

L'empreinte obtenue,reconstituée et coulée, on façonne l'anneau. L'efifef artistique final de la couronne dépend en grande partie de la forme donnée à la bague, <i ce résultai ae peul être obtenu que par une connaissance parfaite <i . contours des dents oatorelles. Les

modifications doivent être faites sans changer évidemment la forme de la partie cervicale. Les pinces les plus

23o RESTAURATION TOTALE d'uNE DENT

commodes pour ce faire sont celles imaginées par Peeso, de Philadelphie, et C. Goslee, de Chicago, etc. Quelle que soit la forme qu'on donne à l'anneau, il faut se rappeler que la couronne doit avoir un point de contact parfait avec les deux dents voisines et agir en conséquence.

Si les dimensions de la couronne ne permettent pas d'obtenir cescontacts,il faut, au moyen de pinces spéciales, augmenter les dimensions du bord libre de l'anneau.

Les méthodes pour ajuster la face triturante sont nombreuses et ont chacune des avantages marqués.

Celle qui est la plus parfaite et qui répond à toutes les minuties de l'engrènement avec les dents antagonistes fut décrite par W. Kingsley pour la première fois. Elle consiste à placer de la cire dans la bague, ou mieux encore du plâtre mou, et à faire articuler avec les dents antagonistes, qui, de ce fait, y laissent leur empreinte; ce plâtre est alors façonné avec un canif pour arrondir les arêtes trop vives et donner un aspect de réalité à une impression souvent trop exacte pour être artistique.

On prend un moule de ces cuspides ; on fait un modèle en métal Darcet, Melotte, ou toute autre substance rapidement fusible ; on estampe sur ce modèle une plaquette d'or au 5 ou 6 de la filière, qu'on renforce avec de la soudure à 22 karats et qu'on soude ensuite sur la bague.

Une méthode plus rapide, mais moins parfaite, surtout au point de vue de l'articulation, est celle imaginée par Hollingsworth. Cet auteur a fabriqué un grand nombre de cuspides métalliques de formes, de grandeurs différentes, moulés sur des dents naturelles présentant les caractères anatomiques les plus parfaits. On choisit celui qui s'adapte le mieux à la bague préparée et à la dent qui doit être couronnée ; on le moule, puis on fait, un modèle en métal fusible avec lequel on agit comme précédemment. Ces faces triturantes, évidemment tou-

jours imparfaites, peuvent être modifiées pour chaque cas en particulier, en ajoutant un peu de soudure forte sur les tubercules insuffisamment prononcés.

Un procédé parfait consiste à fondre, dans les cuspides ainsi obtenus en creux dans la plaquette d'or pur, de l'or à 22 karats, de façon à les remplir parfaitement, puis à réunir par la soudure autogène les tubercules ainsi préparés à la bague, confectionnée antérieurement par la même méthode. Les couronnes ainsi fabriquées sont en réalité sans soudure, tout en ayant deux parties : elles ne changent jamais et ne noircissent pas dans le milieu buccal.

Quelques auteurs ont imaginé, pour répondre aux objections tirées de la méthode des couronnes soudées, de faire les couronnes d'une seule pièce, en emboutissant une feuille d'or successivement par une série de tampons appropriés. La méthode de Sharp permet d'obtenir rapidement des couronnes d'un effet artistique, mais dont l'adaptation au collet est toujours moins précise.

Enfin depuis que l'on utilise en art dentaire le principe de la coulée sous pression, la fabrication des couronnes et des bridges a largement bénéficié de ce perfectionnement. Les cuspides en cire de la méthode de Kuysler peuvent être reproduites en métal parla coulée et brasées à la bande simultanément.

Il est encore de nombreux procédés, mais tous un peu tributaires de ceux qui viennent d'être signalés. Toutes ces méthodes peuvent avoir leur application, ei aucune ne s'adapte à la généralité des ci s.

D'autres reproduisenl Les tubercules, enfaisanl fondre sur la plaque superficielle sans tubercules, soudée sur la bague, de petits morceauxd'or si cette plaque est en platine, ou de petits morceaux de soudure >i elle est en or ; Us les sculptenl et [es polissent ensuite.

On :i indiqué pour la construction «les couronnes un autre procédé qui consiste à faire cette couronne en un

232 RESTAURATION TOTALE d'uNE DENT

seul morceau, soit en taillant la bande d'or eu croix de Malte, les quatre coins devant se réunir et être soudés à leurs quatre lignes latérales de réunion (Heïdé), soit encore en repoussant la couronne tout entière dans une bande d'or sans aucune soudure, comme nous l'indiquons plus haut.

| 2. — Mode de fixation des couronnes.

La couronne ou coiffe étant ainsi préparée, il reste à la fixer. Les moyens de rétention de la couronne sont :

•lo Son ajustement parfait autour du collet de la racine ;

2c La masse obturatrice qui servira à la sceller ;

3° La forme de la cavité intérieure de la racine ;

4° On ajoute souvent à ces divers moyens des tiges métalliques, fixées dans les racines pour former pivot ou agrafes et prises au milieu de la masse obturatrice.

Dans la très grande majorité des cas, il est préférable, comme nous l'avons indiqué, de reconstituer la dent auparavant à l'aide d'une substance obturatrice; après quoi on procède comme pour les cas simples.

Il faut ensuite préparer l'intérieur de la racine, en y creusant une cavité destinée à recevoir la substance obturatrice qui servira à sceller la couronne. Cette cavité devra, soit par sa forme intérieure, soit à l'aide d'une ramure ou de points de rétention, être construite de telle sorte que la substance obturatrice y soit solidement maintenue. Il suffit pour cela de s'en tenir aux règles que nous avons déjà fixées pour l'obturation. Nous devons ajouter que ces manœuvres sont inutiles quand la préparation de la dent a été soigneusement faite, le ciment de scellement devant servir seulement à combler les espaces vides. Nous dirons même qu'ellessont souvent illusoires en donnant l'apparence d'une solidité qui ne peutètrequemomentanée. En règle générale, une couronne

qui, pour rester fixée, a besoin de ciment, ne peut avoir qu'une durée extrêmement limitée.

Pour fixer la coiffe, on sèche parfaitement la racine, puis on emplit la couronne de ciment clair, et on la met en place en pressant fortement. On place une feuille de papier absorbant ou d'étoffe sur la couronne et l'on fait articuler le patient, afin de s'assurer que la dent antagoniste n'est pas gênée.

Quelques praticiens font un petit trou sur la face triturante avant la mise en place de la couronne, afin de permettre à l'air ou au trop-plein de ciment de s'échapper, puis ils l'aurifient.

On peut encore fixer les couronnes d'une façon très suffisante avec la gutta-percha. Fragmentée en petits morceaux, on l'introduit dans la couronne préalablement asséchée et badigeonnée avec une essence aromatique. Le tout est soumis à la chaleur d'un four électrique, ou d'une plaque chauffante. La °-utta-percha se ramollit uniformément : le scellement se l'ait comme avec le ciment.

La couronne étant en place, il faut passer le brunissoir tout autour du collet, pour faire appliquer les bords aussi exactement que possible.

Les couronnes métalliques sont surtout employées pour la restauration des bicuspides ou des molaires. On ne les emploie pas pour les dents antérieures, à cau-f de l'effet disgracieux produit par cette masse d'or en avant de la bouche.

Il es1 même peu indiqué de placer des couronnes métalliques sur les premières petites molaires, qui sont encore trop visibles.

Art. II. — Couronnes en porcelaine.

Les couronnes en porcelaine son( employées surtout pour les dents uni érieures. Elles peuvent être fixées sur

les racines par des coiffes ou des pivots métalliques, avec ou sans coiffes.

Couronnes de porcelaine avec coiffe métallique

(bague entière ou demi-bague) (dites de Richmond) . — La préparation de la racine est un peu différente de celle des couronnes métalliques; en effet, la coiffe doit la recouvrir comme un capuchon, et ne doit pas être visible sur la l'ace labiale.

Les instruments les plus commodes pour faire ce décortiqùage de la racine sont des grattoirs spéciaux qui permettent, par leur partie coupante, d'enlever les parties bombées de la racine, le pouce appuyé sur les dents voisines formant une sorte de point d'appui et l'instrument agissant comme un levier.

Manuel opératoire. — L'émail doit être complètement enlevé (Peeso-Goslee) . Cette opération, à moins qu'il n'y ait eu une grande résorption de la gencive, donne à la racine la forme nécessaire pour recevoir l'anneau qui doit prendre la place de l'émail et s'adapter parfaitement à la racine, de telle façon que la couronne puisse demeurer dans la bouche sans monture de scellement.

Pour commencer à enlever l'émail sur les faces mésiales et distales des racines des 8 dents antérieures, on se sert avec avantage de disques d'émeri. Pour les faces labiales, les instruments les plus pratiques sont constitués par la série des scalers de Peeso.

Ces instruments doivent avoir un manche solide, gros et pesant (fig. 64).

On tient ce manche ferme comme on tient un canif pour tailler un crayon, l'index et le pouce de la main gauche placés sur les deux tables alvéolaires pour donner plus d'assurance aux mouvements.

L'instrument est alors porté un peu sous la gencive. Le pouce de la main qui le tient, fortement appliqué au pour-

tour de la racine, forme le point d'appui autour duquel évolue le bord, coupant du scaler. Dans ces conditions, on décortique l'émail assez facilement.

Il ne faut pas meuler les racines jusqu'au niveau de la gencive avant de commencer le décortiquasse ; car alors la gencive recouvrant le bord de la racine, il faut la repousser chaque fois que l'on applique l'instrument. La gencive saigne dans ce cas facilement, ce qui «ène la vue et rend l'opération longue, douloureuse et incertaine. Il faut laisser la racine dépasser de quelque peu la gencive ; les côtés servent de guide à l'instrument.

L'ajustement de la bague est aussi facilité de ce fait, et c'est seulement à ce moment que la racine doit être sectionnée au niveau, voire même quelque peu sous la gencive (i) sur leur face labiale du moins, ce qui permet ensuite de dissimuler plus facilement l'anneau sous la gencive. Dans certains cas,pour les dents antérieures et supérieures, on peut supprimer la partie antérieure de la bague ; cette partie est inutile, étant donnée la direction des forces masticatoires au niveau de ces dents (2).

Il est même indiqué de laisser sur les faces palatines et Linguales un épaulement assez prononcé quand l'étal des racines le permet, pour offrir une résis-

(i) Voir Masson et Lemièhe, Odontologie,

(2) Voir G. Viu.ain, Odontologie, 1907. Ce procédé a l'avantage d'être plus esthétique.

tance plus grande aux pressions qui tendent à les chasser vers l'extérieur.

Les canines et les incisives latérales, une fois préparées, ont la forme d'un véritable ovale (fig. 65 et (i6).Les racines des incisives centrales (fig. 07) sont quelque peu

Fig. 65 Fig. 66. Fig. 67.

Canine préparée. Incisive latérale Incisive centrale préparée. préparée.

triangulaires, le côté le plus long- du triangle se trouvant sur la face mésiale, le plus court sur le côté distal .

Le côté labial est un peu aplati et tourné en dehors, vers la ligne médiane, tandis que les faces médianes, inclinées vers le palais, forment un V à ouverture dirigée vers ce dernier (fig. (58).

Les prémolaires ont également la forme ovale, souvent il y a une légère dépression entre les deux racines. Les molaires supérieures ont une forme triangulaire, le grand côté est situé du côté palatin. Les molaires inférieures se rapprochent de la forme quadrangulaire.

La connaissance parfaite de ces schémas est indispensable. Il faut toujours les avoir présents à l'esprit au cours de la préparation d'une dent.

M. Touvet-Fanton, pour la préparation des racines, a imaginé un appareil très ingénieux qui permet d'obtenir mécaniquement un décortiquage parfait et rapide. L'appareil, que l'auteur se propose de faire fonctionner sur le tour dentaire, sera, grâce à ce perfectionnement, d'un emploi plus utile encore (1).

On peut, pour faire la bague et son couvercle,employer

(1) Voyez Odontologie, igo5.

indifféremment l'or à 22 karats ou le platine. Ce dernier a l'avantage d'être beaucoup moins visible s'il y a une légère rétraction de la gencive au collet.

Cette bague doit être faite d'après les principes que nous avons énoncés pour les couronnes métalliques, et

Fis

— Schéma montrant la forme qu'affectent le* dents et les racines après préparation.

répondre aux mêmes desiderata. Il vaut mieux ne pas adapter de bague autour d'une racine qu'une bague qui l'encercle mal et reste par la suite une source d'irritation et un point de départ de gingivite.

Cet anneau ajusté, on lui soude un couvercle, el la chape mise <'ii place sur la racine doit être invisible et s'enfoncer sous la gencive.

On ajuste ensuite un pivot pénétrant dans la racine et aussi profondément que faire se peut et s'y adaptant aussi hermétiquement que possible, de façon à ce que, lors du scellement définitif,un minimum de ciment soit néces pour fixer la couronj

L'empreinte est prise, la chape et son pivot en place sur la racine, de la même façon que pour les couronnes métalliques.

Le moule en plâtre obtenu, on ajuste une dent de porcelaine sur la chape, on la plaque et ou la soude.

Mise en plage de la couronne de porcelaine avec coiffe. — La dent ainsi préparée est scellée à la racine avec du ciment très clair et mieux avec de la gutta-percha. Pour que l'opération soit réussie, il est nécessaire que la coiffe tienne déjà fortement à la racine avant l'application du ciment.

Art. III. — Indications et contre-indications .

Les divers systèmes de restauration énumérés trouvent leur application dans les cas suivants :

1° Pour les dents postérieures, lre, 2e ou 3e molaires, la couronne dite coiffe métallique est préférable ;

2° Pour les dents antérieures, incisives et bicuspides, les couronnes en porcelaine seront d'un emploi plus judicieux ;

3° Dans le cas d'un remplacement immédiat d'une dent antérieure, on a le choix entre :

a. La couronne naturelle ou la couronne en porcelaine à pivot de bois presque abandonnée de nos jours;

b. La couronne de porcelaine plate à pivot métallique simple, soudé à I'étain ou à l'or;

c. La couronne de porcelaine, dite dent Logan;

4° Si le remplacement peut être différé, le pivot à tube ou à gaîne peut être employé, et mieux encore la dent à bague de Richmond ;

5° Si la racine est fortement endommagée, la fragilité de ses parois nécessite une dent avec pivot à gaîne. La racine reconstituée au ciment et à l'amalgame avec couronne Richmond est aussi très indiquée. Ce procédé est

PRINCIPALES DENTS PROTHETIQUES 23g

indiqué à cause de la solidité que donne l'amalgame qui fixe le tube ;

(5° Pour une articulation difficile, on donnera la préférence à la dent plate avec plaque métallique.

D'une manière générale, les couronnes artificielles sont avantageusement employées :

1° Lorsque la partie restante de la couronne n'offre plus assez de solidité pour l'obturation et que les fragments en sont fort déchiquetés ;

2° Pour les caries qui n'ont détruit que la couronne, sans endommager la racine;

3<> Pour les dents dont la couronne a été fracturée accidentellement.

Art. IV. — Principales dents prothétiques avec leurs perfectionnements.

Les divers systèmes de couronnes de porcelaine sont extrêmement nombreux. Une des premières applications des couronnes en porcelaine remonte à 1814, époque où Dodge fit connaître son procédé, consistant à introduire son cylindre de bois dans la racine, à souder ou à fixer au moyen de ciment un pivot à la dent artificielle et à le forcer ensuite dans le, cylindre de bois. Nous en avons déjà indiqué quelques-uns : Logan, Bonwill ; nous énumérons seulement les principaux, qui présentent quelque perfectionnement intéressant, renvoyant le lecteur pour la technique spéciale que nécessite chacune de ces variétés de dents artificielles aux traités de (J. Roussel et de Dubois.

Couronnes de porcelaine avec pivot. — Il esl d'autres procédés de fixation des couronnes de porcelaine. Les plus communément et les plus anciennement employés Nont les pivots fixés dans la racine.

240 RESTAURATION TOTALE d'une DENT

Nous ne les passerons pas tous ici en revue (1), on les retrouvera dans le volume consacré à la prothèse (2). Il nous suffira de les énoncer rapidement. Ce sont les couronnes fixées par des pivots de bois, de platine, d'or, les pivots avec gaines dans la racine, gaine ovale (Dubois), gaine avec pivot à 8 pans (Contenait), etc.

Dent de Logan. — Nous décrirons pourtant le procédé de fixation de la couronne de porcelaine, dite dent Logan (fig. 69 et 70), qui est très employée.

Les couronnes de ces dents sont toutes eu porcelaine.

Fig. 69 et 70. — Dents de Logan (P. Dubois).

Le pivot est en platine de forme pyramidale et en double fera T. On élargit le canal delà racine de façon à yjpermettre l'entrée aisément de ce pivot. On pratique, dans ce canal agrandi, des rainures circulaires, destinées à retenir la matière obturatrice, puis on ajuste la/lent sur

(1) Nous n'indiquons, dans ce chapitre, que les restaurations qui peuvent s'exécuter tout entières dans le cabinet du dentiste.

(2 .Martimer, Clinique de prothèse dentaire.