SELON HIPPOCRATE : POUR LES MODERNES
au coude, un déplacement en dedans correspond à un déplacement en avant
en dehors en arrière
en avant en dehors
en arrière en dedans .
Il reste maintenant à déterminer l'os qui s'est déplacé : « Or, dans l'articulation du coude à laquelle concourent trois os, quand on dit que deux d'entre eux, le cubitus et l'humérus, conservent leurs rapports, quel est celui qui peut se déplacer soit en avant , soit en arrière? N'est-ce pas forcément le troisième, le radius, qui d'ailleurs est seul disposé anatomiquement pour subir ces deux déplacements ? Il s'agit donc de la luxation isolée du radius soit en avant, soit en arrière, et non de la luxation postérieure incomplète du coude comme le voulait M. Littré (Il n'y a qu'un mode de déplacement dans cette version: Hippocrate en indique deux ; le texte n'est pas rendu : on peut affirmer qu'il n'a pas été compris). Je puis faire valoir en faveur de mon interprétation deux témoignages anciens, d'abord celui d'Apollonius de Gitium qui l'a entendu comme moi, et ensuite celui d'Oribase qui a beaucoup emprunté à Hippocrate et qui décrit (1. 49, c. 10, 11 et 30) ces deux luxations du radius telles que je les trouve dans le paragraphe en litige. » {Mélanges cit., p. 4 et 9.)
2e cas. — Il se présente ici de nouvelles difficultés qui ont tout obscurci. On ne doit pas réunir ce cas avec le précédent, comme Oribase, encore moins le confondre comme les traducteurs. Il s'agit d'un déplacement particulier qui doit être décrit à part ; tout au contraire, le compilateur l'a englobé dans la même phrase qui concerne la dénomination du 1er cas. La traduction de M. Littré que voici, donne une idée exacte du texte : « Ces déplacements sont appelés par Hippocrate diakinêmata, et ils s'opèrent quand les condyles de l'humérus entrent dans la cavité sigmoïde du cubitus qui, jusque là, n'avait reçu que la demi-circonférence de l'extrémité inférieure de l'humérus appelé trochlée. Il est évident que le côté quitté par le condyle présente une concavité et le côté opposé une saillie, etc. » (OEuvr. d'Hipp., t. III, p. 373). L'emboîtement de ces
292 CHIRURGIE d'iiippocrate.
deux condyles paraît d'autant plus étrange que les modernes n'en admettent qu'un seul. Galien toutefois, en décrit deux, Oribas., XXV, 15 : « L'extrémité inférieure de l'humérus se termine en deux condyles inégaux : le condyle externe est réuni par diarthrose à la tête du radius, et le condyle interne ne se réunit à aucun os du tout. » C'est ce condyle interne (qui pour nous est Yépitrochlée) qui vient s'engager dans la grande cavité sigmoïde, et non les deux condyles à la fois, ce qui est matériellement impossible : c'est donc encore une faute que le compilateur ait mis icilepluriel, et il se condamne luimême en revenant plus loin au singulier. — Il me reste à interpréter Kctiyivsreu : Selon moi, c'est une phrase nouvelle, distincte de la précédente, dont elle doit être séparée par un point; l'auteur y continue rénumération des déplacements articulaires qui rentrent dans la catégorie des diakinêmata ; dès lors il faut traduire fiunt etiam subluxationes ejusmodi. Après cela, le passage entier devient : taies vero emotiones Hippocrates vocat subluxationes. Fiunt etiam * subluxationes ejusmodi, condylo humeri subeunte in cubiti sinum quem, etc. Ces corrections préliminaires établies, nous pouvons reprendre notre exposition. On va voir qu'il s'agit des luxations latérales incomplètes.
2e cas (suite) (luxation latérale incomplète en dedans). — « Hippocrate donne aux déplacements incomplets qui précèdent (lux. isolée du radius) le nom de subluxations. îl s'opère aussi une subluxation de cet ordre, quand les condyles de l'humérus (lisez le condyle interne, c'est-à-dire Vépitrochlée) viennent s'engager dans la cavité du cubitus (grande cavité sigmoïle), qu'avait jusque là occupée la demi-circonférence du bout inférieur de l'humérus, qu'on appelle trochlée. Il est clair que le côté d'où s'est éloigné le condyle offrira plus de plis et de laxité qu'à l'état normal, tandis qu'il y aura une saillie dans la région opposée. C'est donc avec raison, quand l'humérus, abandonnant la cavité du cubitus, s'est déplacé en dehors (voir note 2), qu'on appelle sigmoïde cette variété de luxation, attendu qu'alors le membre ressemble à la lettre sigma, C. Or, de même que pour opérer ia
réduction il faut repousser en sens contraire l'humérus et le cubitus, afin que le gynglyrae du bras (trochlée) revienne plus promptement à sa place naturelle, de même on facilitera singulièrement la réussite en tournant le cubitus en dedans (adduction du poignet avec tendance à la pronation); en effet, la cavité sigmoïde est retournée dans cette attitude et vient au devant de l'extrémité de l'humérus que d'autre part on pousse à sa rencontre. » (2).
On remarquera que deux circonstances ont encore beaucoup ajouté aux difficultés du sujet: la première c'est qu'Oribase amis en avant un mécanisme des déplacements diamétralement opposé, et c'est un tort réel dans un commentaire: pour Hippocrate, c'est le bras qui se luxe ; dans Oribase, au contraire, c'est Vavant-bras (voir le 3e cas), d'où il suit que les noms des déplacements se trouvent opposés dans les deux systèmes : ainsi une luxation latérale en dehors chez Hippocrate est transformée en une luxation latérale en dedans chez le compilateur. La seconde, c'est que ce dernier a changé aussi
(2) Hoc dimoveri vocat Hippocrates, inciditque processibus humeri in sinum cubiti quem ( lisez taies vero emotiones Hippocrates vocat subluxationes. Fiunt etiam subluxationes ejusmodi, condylo humeri subeunte in cubiti sinum, quem) média imi humeri rotunditas antea obtinebat, quam trochleœ similem appellant. Dignoscitur verô eo quod rugosior locus apparet a quo processus recessit, et qui contra est tumorem habeat, Ubi èrgo humerus ad interiorem {lisez exteriorem) partem promotus fuerit et a sinu cubiti recesserit, non absurde hune excidendi modum sigmoidem nominant, quod sigmatis litterœ similitudinem référât. — Quemadmodum verô ad reponendum, impellere mutuo opus est utrumque humeri et cubiti os, ut celerius pars humeri inferior cardini similis in suam sedem revertatur, ita et cubiti conversio retrorsum non parum conferet, quod ejus sinus curvus, quem sigmoiden item vocant, tune simul vertatur, et extremo humeri ad ipsum adacto occurat. — Gocchi, op. cit., p. 140, 143.
Il y a dans le texte: « C'est ajuste titre, quand l'humérus, quittant la cavité du cubitus, se porte en dedans, qu'on appelle sigmoïde cette espèce de luxation. « Or, il n'a pas encore éié parlé de la luxation latérale où l'humérus se porte en dedans ; dans celles qui nous occupe, il se porte en dehors. Les copistes se trompent souvent sur ces deux mots sfw foras et Is&j intra , en mettant l'un pour l'autre. Au reste, il y a tant de négligences dans ce chapitre d'Oribase, qu'une de plus ne doit pas surprendre. Dans tous les cas la chirurgie exige qu'on rétablisse en dehors.
la pose académique. Ce qui a singulièrement embrouillé cette question, c'est que, à cet égard, non-seulement il n'y a pas accord entre l'antiquité et notre époque, mais encore il n'y a pas accord entre les anciens eux-mêmes : Dioclès et Apollonius de Gilium suivent généralement la pose académique d'Hippocrate ; Oribase et Paul d'Egine, au contraire, adoptent la même pose que les modernes ; avant eux, Galien en avait fait autant, plaçant la trochlée en dedans, le condyle en dehors et l'olécrane en arrièredu coude, De usupart. L, II. c. 15. Quand Galien commente Hippocrate, c'est tout différent : il parle comme son modèle, et ici le compilateur a eu tort de changer le texte.
Je crois avoir dissipé les obscurités, et aplani les difficultés qui faisaient obstacle à l'intelligence de ce paragraphe, et mis hors de doute que dans notre 2e cas il s'agit de la luxation latérale incomplète du coude (avant-bras) en dedans. — Le 3e cas a trait à la luxation latérale incomplète en dehors ; il n'est parlé ni du mécanisme, ni des symptômes; on passe de suite au mode de réduction.
3e cas (luxation latérale incomplète en dehors). — « Ce n'est pas seulement dans la luxation incomplète qui se fait en dedans, qu'il convient de tourner le cubitus, en pronation dans ce cas, mais aussi dans celle qui a lieu en sens opposé, c'est-à-dire en dehors ; lors en effet qu'on veut la réduire, il est indiqué détourner aussi le membre supérieur, pour ainsi dire en supination dans ce dernier cas, afin qu'ici encore la cavité sigmoïde aille au devant de la trochlée qu'on pousse à sa rencontre. » (3).
(3) Non solum vero ubi introrsum excidit humérus, convertere cubitum parumper oportet , ad partem pronam, sed in contrario quoque casu ubi extrorsum movetur, reponentibus enim opportunum est, supinam aliquanto manum vertere, ut nunc quoque sinus sigmoides cubiti occurat sinui bumeri trochleœ simili. — Ib. p. 143.
Oribase présente quelque irrégularité à l'égard de l'os qui se déplace dans les luxations : dans le 1er cas, c'est l'avant-bras, et dans le 2e, c'est le le bras qui se luxe, d'après lui; dans les 3°, 4e, 7e et 8e cas, c'est aussi le bras Pour éviter toute irrégularité, j'ai suivi une classification uniforme, mais en laissant dans la traduction des tournures qui permettent au lecteur de reconnaître partout comment le texte présente les déplacements.
L'auteur termine par quelques réflexions générales sur les luxations latérales incompWes, en comprenant celles des 2* et 3e cas avec celles du VT : « Ce mode de déplacement de l'humérus au coude, dans lequel il se porte eu dedans ou en dehors, en quittant la cavité (sigmoïde) du cubitus , n'arrive que rarement, loin d'être aussi fréquent que les déplacements dont nous avons parlé plus haut (lux. isolées du radius en avant et en arrière), et où nous disions que la partie postérieure de l'article (olécrane) gardait sa position » (3 bis). Ce dernier alinéa complète l'histoire de ces trois espèces de luxations, l'une par l'autre; la description du 2e cas ne laisse rien à désirer ; les rapports" anatomiques en sont fort bien indiqués ; les symptômes sont nettement esquissés d'un trait de plume, et les règles du traitement judicieusement posées. C'est peut-être pour cela qu'Oribase a cru pouvoir se borner à décrire la manœuvre opératoire pour le 3e cas, en laissant de côté la symptomatologie ; c'est un tort : un auteur didactique ne saurait jamais être trop clair, et certes, ce n'est pas la qualité dominante du nôtre.
4e cas. — Il m'a fallu bien du temps, je le confesse, pour parvenir à comprendre les paragraphes qui précèdent ; j'avoue être resté plus longtemps encore pour déchiffrer ceux qui suivent . Si je n'avais pas découvert la véritable doctrine d'Hippocrate sur les luxations du coude (voy. Mémoires de V Académie des Sciences et Belles- Lettres de Lyon, 1864; — de la Société de médecine d'Anvers, 1864), ce qui m'a permis d'expliquer 16 chapitres, travestis, incompris ou traduits au rebours de leurs sens, sur les 24 qu'on trouve dans les fractures, les articulations et le mochlique, jamais je n'aurais pu donner l'interprétation que je présente aujourd'hui du commentaire de Galien quelque peu altéré par Oribase. — Oribase, ce qui paraît avoir dérouté les plus habiles, passe brusquement à la réduction de
(3 bis). Sed dimoveri bumeri extremum ad cubitum hinc vel inde, ut sedem cubiti deserat , raro solet accidere , non quemadmodum alii casus sœpe, antea memorati, in quibus diximus posteriorem articuli positum servari. - Ibid.
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luxation latérale complète, sans en décrire ni l'étiologie ni les symptômes.
4e cas (luxation latérale complète du couie (avant-bras) en dedans). « Dans le cas où l'humérus a complètement passé par-dessus le cubitus, de façon a se trouver placé à côté de cet os dans la région externe, alors on ne doit pas faire les tractions, en tenant le membre entier dans l'extension, mais en lui donnant l'attitude dite angulaire (demi-flexion) : il faut en effet qu'on soulève l'humérus placé latéralement par rapport au cubitus, et qu'on arrive à lui donner une position plus élevée que la cavité (sigmoïde) de ce dernier os ; car, une fois qu'il s'est déplacé en se portant à côté (au-delà) de cette cavité, il ne peut y rentrer qu'après avoir été soulevé au-dessus de son niveau; il est bon en conséquence de rappeler la manière d'opérer ces tractions, telles que nous l'avons décrite plus haut lorsque nous traitions des luxations de l'épaule. Ainsi quand, par l'effet de la double extension dont nous parlions, l'humérus a été soulevé au point d'être comme suspendu au-dessus de la cavité destinée à le recevoir, il est tout prêt pour la réduction, et il devient facile de remettre toute l'articulation à sa place naturelle, en repoussant le coude avec la paume des deux mains (agisssant en sens inverse). » (4).
Ce paragraphe prête à plusieurs remarques critiques ; la marche d'Oribase est fort irrégulière : dans le 1er cas, c'est X avant-bras qu'il faisait luxer ; dans ce 4e cas, c'est Y humérus qu'il fait déplacer, comme dans le 2e. Puis il entre en matière, sans aucune transition à l'égard
(4) Quibus humeras cubiti os omnino transcenderit, ut oblique i 11 i ab exteriori parte adjaceat, extendere non oportet brachio toto porrecto, sed ad habitum, quem angularem vocant, composite Nam necesse erit humerum sic oblique adjacentem cubito attollere, sublimioremque ipsius cubiti sinu constituere, in quem introire nequaquam posset, tiv.nsverse eidem adhrerens, nisi prius sublatus fuorit. — Memoria igitur repetendus nobis est extendendi modus antea descriptus, eu m de numéro excidente docebamus, ubi enim sic extendendo humérus adeo sublatus fuerit, ut loco qui recipere eum débet immineat, promptum jam et facile est articulum totum in sedem naturalem incidere manuum volis impulsum.
des luxations latérales incomplètes. Néanmoins je pense avoir dégagé, d'une manière satisfaisante , l'histoire de la luxation latérale complète de lavant-bras en dedans.
5e cas. — Nous touchons ici à une nouvelle négligence d'Oribase qui dépasse toutes les autres : la luxation latérale complète en dedans appelait parallèlement la luxation latérale complète en dehors, comme cela a été fait pour les deux luxations latérales incomplètes. Ce paragraphe devait constituer le 5e cas. Il n'en a rien été : Oribase, par une inconcevable inattention, atout à fait oublié ce chapitre. Certainement Galien ne l'avait pas omis dans son commentaire, car il suivait pas à pas Hippocrate qui en traite spécialement dans son livre des fractures , voy. § 42 et 43. C'est donc un oubli qu'on ne doit imputer qu'au compilateur.
6e cas. — Une autre omission, de moindre importance, a trait à la luxation latérale du radius, dont Hippocrate donne la description dans les fractures, § 44 ; que Galien a dû commenter ; et dont Oribase fait lui-même l'objet d'un chapitre, liv. 47, c. G. Ce paragraphe venait utilement parachever la pathologie du coude sur ce sujet. Si l'on voulait prétendre que ce petit paragraphe, c. 6. 1. 47, a effectivement été tiré du commentaire de Galien, le chapitre du compilateur n'en resterait pas moins incomplet en raison de l'oubli du 5e cas.
7e et 8e cas. — Oribase, dans ses extraits, ne se conforme pas à l'ordre qu'Hippocrate a suivi dans ses descriptions, et qui devait être aussi celui de Galien dans son commentaire. On voit, dans le livre des fractures, qu'Hippocrate décrit d'abord les luxations incomplètes ou partielles du coude en avant et en arrière (lux. isolées du radius), puis les luxations complètes du coude dans ces deux sens ; il passe ensuite aux luxations latérales et finit par la diastase du radius ; Oribase termine par les luxations du coude en avant et en arrière. On remarquera que, s'il adopte ici pour le mécanisme du déplacement la théorie d'Hippocrate qui fait luxer l'humérus, il n'adopte point les poses académique s de l'école de Cos, et parle un langage tout différent. Ces différences intimes et ces variations incessantes
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rendent particulièrement difficile l'intelligence de cette compilation. M. Littré s'est arrêté au milieu du 4e cas pour sa traduction et pour la reproduction du texte : voy. t. III, p. 374; a-t-il désespéré de pouvoir débrouiller la suite? Je ne sais. Dans tous les cas, cette retraite n'était pas faite pour encourager ses successeurs.
7e et 8e cas (suite) (luxations complètes du coude (avant-bras) en avant et en arrière) . — Cette description vient après les précédentes, sans transition et sans rien qui la distingue ; aussi paraît-on en avoir méconnu la signification ; mais on va reconnaître que nous avons bien affaire à la luxation que j'indique; Galien en explique fort bien le mécanisme en ces termes : « La luxation [du bras] en avant se produit dans les extensions exagérées du membre, de même que le déplacement en sens contraire (en arrière) a lieu dans les flexions violentes et subites : ainsi, quand on met le bras dans l'extension, il arrive que l'apophyse postérieure (olécrane) se loge solidement dans la cavité (olécranienne) de l'humérus, tandis que l'apophyse antérieure (coronoïde) s'écarte notablement de la cavité (trochlée) qui lui est naturellement destinée, de telle sorte que, dans ce point, l'humérus court le danger, peu s'en faut, de se désarticuler (lux. du bras en avant); au contraire, quand on fléchit le membre, l'humérus court le danger, peu s'en faut, de se désarticuler en arrière (lux. en arrière) attendu que, dans ce cas, l'apophyse antérieure du cubitus (coronoïde) s'appuie fortement sur la cavité antérieure (cavité coronoïde) de l'humérus. Il en résulte donc évidemment que l'humérus, quand on étend très-fortement le membre, ne saurait passer par-dessus le cubitus en arrière, attendu que l'apophyse postérieure (olécrane) de ce dernier os s'enfonce dans la cavité numérale qui lui est destinée; de môme aussi, quand on fléchit très-fortement le membre, l'humérus ne saurait se déplacer en avant attendu qu'alors l'apophyse coronoïde empêche la luxation, en se fixant dans la cavité antérieure de l'humérus (5). »
(5) In prioren verô partem cubitus per immoderatas intentiones prolabîtur contrariumque evenit in violentis ac repentinis flexionibus; bracbium enim
Galien, on le voit, est très-explicite sur ces deux luxations : il explique fort bien les mouvements qui favorisent leur production, et les dispositions anatomiques qui leur font obstacle; tout cela s'applique à elles on ne peut mieux, et ne s'applique qu'à elles. Il est bon de suivre sur le squelette dans tous leurs détails, pour s'en rendre un compte fidèle, les discussions d'anatomie et de chirurgie que nous avons soulevées dans ce mémoire ; c'est surtout pour les luxations du coude qu'il est indispensable d'avoir les pièces osseuses sous les yeux, afin déjuger sainement les diverses variétés qu'elles présentent.— Galien, après ces prémisses, en déduit ainsi les règles du traitement ; « Or, il résulte de ces dispositions anatomiques que la réduction de ces deux espèces de luxations se fait d'une manière spéciale pour chacune d'elles : ainsi elle s'obtient, quand l'humérus s'est luxé en avant, par une flexion soudaine et violente, et, quand il s'est luxé en arrière, par une extension violente et subite, etc. » (6). Le reste du chapitre est rempli de détails accessoires sur la manœuvre préparatoire et sur divers moyens qu'on peut utiliser pour la réduction. Je laisse de côté cette partie finale qui est étrangère au but que je m'étais proposé. Mon plan est rempli : la démonstration que j'avais entreprise est complète; je suis parvenu, non sans beaucoup de peine ni sans de longues recherches, à faire voir que toutes les luxations du coude décrites par Hippocrate se trouvent, sauf une seule, commentées dans cette compilation d'Oribase; ce n'est pas la faute
extendentibus accidit posteriorem cubiti veïticerri in sinum bumeri infigi, priori plurimum a suo cavo recedente, ut periculum prope sit bâc parte humerum ab articulo disjungi. Contra verô flectentibus parum abest quin humérus in posteriorem partem prolabatur, tune enini vicissim prior cubiti vertex in priore humeri sinu innititur. Non mirum ergo si nec plerumque extendentibus transcendere bumerus possit in posteriorem partem cum ejus sinum intret posticus cubiti vertex, neque plerumque in priora prolabatur flectentibus, probibet enim et hic prior vertex antica humeri sinui inûxus. (6) Adeo ut reponendi quoque modum utrique casui aptare debeamur : cum scilicet in priorem partem os exciderit, repente ac valide fîectentes; cum vero in posteriorem, vebementem item subitamque intentionem adhibentes.
de Galien si son commentaire a été mutilé et dénaturé par le compilateur, au point que jusqu'ici on en avait méconnu la signification, ne pouvant pas démêler les diverses parties, tout à fait distinctes, dont il se compose. Le lecteur est maintenant convaincu qu'on n'était pas dans le vrai en intitulant ce chapitre, De la subluxation du coude, et qu'il ne saurait recevoir d'autre titre que celui que nous lui avons donné dès le début, Des luxations du coude. — Il reste à démontrer que les deux derniers paragraphes de Galien (7e et 8e cas) sont un commentaire du chapitre du Traité des fractures qui porte le n°41 (§41), dans l'édition de M. Littréet dans la mienne (7), chapitre qui a été torturé et travesti de bien des façons et qui est resté incompris jusqu'à mes travaux sur cette question en 1860 et 1862. lime suffira de rappeler ce que j'ai établi dans mes Mélanges de chirurgie, auxquels je renvoie pour les preuves de détail (in-8°, 1870,p. 10) : Maximini y voit des luxations latérales incomplètes en dedans et en dehors, et Gardeil, seulement des luxations latérales incomplètes : Bosquillon veut même restreindre le cas à une luxation latérale incomplète en dedans, trouvant absurde tout ce qu'on a écrit des luxations latérales complètes. Malgré cet anathème, M. Littré revient à l'opinion de Maximini. J'ai fait voir que le début du §41, sur la traduction duquel on s'est entièrement fourvoyé, signifie: « Quand l'humérus vient à se luxer complètement, soit en avant, soit en arrière, en franchissant l'apophyse saillante (olécrane) du cubitus qui est logée dans la cavité numérale (or, ce dernier cas arrive rarement, si même il est jamais arrivé), alors l'extension en ligne droite ne convient pas également. » On reconnaît très- bien là tant notre lux. du coude {avant-
(7) OEuvres chirurgicales d'Hippocratc, traduction française avec le texte grec en regard, accompagnée de variantes nouvelles, de notes, de commentaires, de tables analytiques, et précédée d'une introduction générale, avec des éclaircissements tirés des anciens commentateurs et des extraits de chirurgie empruntés à Galien, Apollonius, Celse, Rufus , Soranus, Oribase, Palladius, Paul d'Egine, etc., de manière à former un Compendium de la chirurgie antique.. — 2 vol. in-8.
bras) en arrière, qui est l'espèce la plus ordinaire, que notre lux. du coude en avant, qui est si rare que la plupart des chirurgiens ne l'ont jamais rencontrée.
On voit que le commentaire et l'original s'éclairent mutuellement grâce à la doctrine nouvelle que nous avons formulée sur les luxations du coude selon Hippocrate.
Lyon 1872-1873
Nota. — La pagination de ce mémoire sur un chapitre d'Oribase qui, par erreur, a été mal numérotée, doit être rétablie ici conformément à la place qu'il occupe, pages 365 et suiv. jusqu'à 382
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