HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE

la considérer comme le point do départ habituel, et pour ainsi dire constant , de toutes les phlegmasies de la glande.

Nous savons déjà que presque toutes les prostatitcs reconnaissent pour cause première un état, inflammatoire du conduit uréthral, et, si Tou ajoute à la notion de propagation par continuité, bien connue de tous, la notion de propagation à distance, telle que l'avait entrevue Yelpeau et telle que je cherche à la caractériser, en la rapprochant des inflammations glandulaires consécutives à l'oblitération (1) de leurs conduits excréteurs, on arrive à cette conviction logique, que la prostatite glandulaire domine absolument l’histoire des phlegmasies prostatiques.

Ainsi, abstraction faite des circonstances où la filiation pathologique est évidente-, je pense qu’un abcès de la prostate étant donné, il faut encore attribuer sa formation, dans presque tous les cas, à la coalescence de plusieurs foyers développés dans le tissu prostatique interstitiel, sous l’influence d’une lésion primitive de l’élément sécréteur.

Cette assertion n’a toutefois rien d’absolu, et c’est une simple question de fréquence que je cherche à faire prévaloir. On ne saurait, en effet, contester la possibilité d’une lésion interstitielle primitive. Les suppurations

(1) On sait, à ce propos, que, pour M. le professeur Robin, « on n'a jamais constaté jusqu’à présent les caractères propres au liquide prostatique dans un écoulement quelconque de l’urèthre. Toutes les humeurs qui en sortent dans les affections décrites sous les noms de prostatibe chronique, de prostatorrhée , écoulements uréthraux prostatiques, ont ou bien les caractères du mucus uréthral devenu purulent, ou ceux du liquide des glandes de Méry, purulent ou non. » Ch. Robin, Leçons sur les humeurs, 2° édit. Paris, 1874, p. 445.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

prostatiques qui succèdent à une plaie directe de l’organe, ou qui se développent sous l'influence de l’infection purulente par exemple, sont là pour le démontrer.

En dernière analyse, les analogies établies par Velpeau se trouvent confirmées, et, de môme qu’il y a lieu d’admettre une parotidite catarrhale et une parotidite phlegmoneuse (Duplay), il faut aussi distinguer deux formes de prostatite :

l°La prostatite glanduleuse ou catarrhale, caractérisée par la réplétion inflammatoire des éléments glandulaires ;

2° La prostatite phlegmoneuse interstitielle, presque toujours consécutive à la précédente, plus rarement primitive, et constituant l’origine vraie des abcès chauds de la prostate.

Le nombre et le volume des abcès de la prostate est variable. Lallemand en a compté jusqu’à 30, et l’on peut, en somme, observer tous les intermédiaires depuis ces petits abcès miliaires qui viennent farcir la glande jusqu’à ces collections excessives qui détruisent la totalité du tissu glandulaire et convertissent en un foyer unique la loge prostatique.

Le pus qu’ils renferment est en général visqueux, collant et très souvent mélangé de sang.

Leur siège, pour ainsi dire constant, est au niveau des lobes latéraux de la prostate; tantôt l’abcès y est d’emblée cortical, tantôt il se collecte au centre même du parenchyme; ailleurs enfin il se montre au-dessous de la muqueuse uréthrale et rappelle les abcès péri-uréthraux qui se développent sur d’autres points du canal.

Il est tout à fait exceptionnel de voir la collection purulente siéger dans la bande prostatique pré-uréthrale.

ABCÈS PROSTATIQUES.

Cetlc localisation singulière a été observée une seule fois, par M. Ileath (1), sur un malade mort de péritonite. L’abcès siégeait au niveau de la paroi supérieure de l’urèthre, à l’entrée de la région prostatique, et ne communiquait pas avec le canal. Son évolution lente avait donné lieu pendant la vie « aux symptômes cliniques et aux complications d’un rétrécissement organique de l’urèthre ».

Ce fait unique n’a d’autre intérêt que celui de la curiosité. La portion de tissu prostatique qui entoure l’urèthre en avant n’a pas plus d’importance ici que dans les autres chapitres de l’histoire anatomo-pathologique de la prostate, etl’on peut dire, avec M. le professeur Guyon, qu’au point de vue chirurgical, il n’y a pas de prostate en avant de l’iirèthre.

La forme des abcès de la prostate n’est généralement pas régulière; leurs cavités, presque toujours anfractueuses, rappellent beaucoup les cavernes tuberculeuses, et l’analogie se complète encore par la présence de brides celluleuses qui traversent la cavité purulente. Cette disposition était très nette dans un cas observé par M. Guyon (voy. obs. VI). Dans les abcès ainsi creusés en loges inégales, il est évidemment rationnel d’admettre la fusion de plusieurs foyers primitivement distincts.

La collection purulente communique presque toujours avec l’urèthre, et les dimensions de l’orifice sont, comme l’observe M. Le Dentu, généralement proportionnées à celles du foyer. Dans certains cas, cependant, on a pu voir la muqueuse uréthrale, parsemée de petits pertuis,

(I) Heatii, Med. Tint. and Gazette , t. II, p. 463, oct. 1873.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

recouvrir une cavité prostatique unique et rappeler « la disposition de la lame criblée de l’etlimoïde ». Ailleurs, l’urèthre prostatique reste intact et se laisse disséquer par la suppuration. Cette dernière disposition était très nette sur un malade mort dans le service de M. Guyon. « La prostate était, en eiïet, le siège d'une excavation considérable qui entourait de toutes parts l’urèthre prostatique, de telle sorte que celui-ci, indemne, conservait sa forme tubulée au milieu du pus qui le baignait de tous côtés. » (Voy. PL III.)

Lescanauxéjaculateurspeuventolfrir un certain nombre de lésions, qui ont été décrites, pour la première fois, par Lallemand et dont l’examen est trop souvent négligé dans les autopsies. L’orilice uréthral de ces canaux peut être dilaté et ulcéré. La muqueuse qui les tapisse s’est montrée rouge, tomenteuse et recouverte de petites ulcérations. Ils sont parfois comme disséqués et baignent au milieu du pus. Enfin, on les a vu complètement détruits. Ces dernières lésions étaient très visibles dans un cas relaté par M. Thompson (I). L’abcès assez volumineux contenait 20 grammes de pus. « Il avait détruit la muqueuse de l’urèthre en s’ouvrant à la partie supérieure, par un oriliee du diamètre d’un florin... Le canal éjaculateur du côté droit traverse la poche; il est comme disséqué dans tout son trajet; il est dilaté, il admet aisément la sonde n° 9 (n° 19, filière française), jusqu'au point où il quitte la prostate pour s’ouvrir dans la cavité d’un abcès. Le canal éjaculateur du côté gauche a disparu; mais l’ouverture par laquelle il pénètre dans l’urèthre a

(1) Thompson, loc. cit., p. 350.

ABCÈS PÉRIPROSTATIQUES.

persisté... » Le canal éjaculateur du côté droit conduisait dans un abcès situé en arrière de la vessie et au-dessus de la base de la prostate. M. Thompson pense que cette collection purulente s’était développée « dans le canal déférent du côté droit ».

Il n’ est pas rare, de trouver du pus dans les vésicules séminales. Le fait est noté est dans un assez grand nombre d’autopsies.

Lorsque la collection purulente se trouve en contact avec la capsule, celle-ci devient presque toujours le siège d’altérations irritatives. Elle s’épaissit alors, se recouvre d’exsudats, et peut servir de barrière au pus qui, d’ailleurs, trouve le plus souvent issue du côté de l’urèthre. Mais, alors même que cette communication uréthrale existe, il est très fréquent de voir la suppuration franchir les limites de la loge aponévro tique et produire un véritable phlegmon par diffusion autour de la prostate. Dans les cas de ce genre, le pus, emprisonné derrière la glande, bridé par des plans aponévrotiques plus ou moins résistants, ne peut se frayer une issue qu’au prix de dégâts souvent considérables. L’ouverture rectale de ces collections purulentes est heureusement fréquente et vient permettre la guérison. Mais, souvent aussi, le pus fuse au loin, envahit de proche en proche les plans celluleux qui avoisinent la région et laisse après lui des trajets fistulcux intarissables ou dos suppurations étendues qui épuisent et tuent les malades.

Je me borne actuellement à cette simple mention des diverses directions vers lesquelles peut tendre le développement de la suppuration, et je reviendrai mieux sur ce point important , à propos de la marche de

56 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

la maladie. Mais je suis naturellement conduit à étudier ici certains faits relatifs à la pathogénie des suppurations décrites sous le nom d’abcès périproslatiquos.

Ces abcès envahissent le tissu cellulaire, lâche et dépourvu de graisse (1), qui recouvre la face postérieure de la prostate. Ceci revient à dire qu’ils envahissent l’espaco celluleux qui sépare le rectum de l’aponévrose prostatopéritonéale. La portion prostatique de la lame musculaire, décrite sous le nom d’aponévrose prostato-péritonéale, adhère intimement au tissu prostatique. Cette autre lame épaisse, dite aponévrose latérale et constituée par des faisceaux de libres musculaires lisses dans l’interstice desquelles cheminent des canaux veineux, affecte, à son tour, les connexions les plus étroites avec le parenchyme prostatique. Il en résulte que, en arrière, en bas et sur les côtés, la loge dite aponévrotique de la prostate constitue, en réalité, l’enveloppe même de la glande, sans qu’il y ait interposition de tissu cellulaire entre les parois de la loge et l’organe contenu. On voit donc que le tissu cellulaire rétro-prostatique n’est autre que le tissu cellulaire interposé au rectum et à l’aponévrose proslato-péritonéale.

Les abcès périprostatiques peuvent s’observer au milieu de circonstances pathogéniques très-variées et succéder, par exemple, à l’inflammation d’un organe voisin, tel que le rectum, la vessie ou les vésicules séminales. Les faits de ce genre offrent même un très grand intérêt, et, tout récemment, leur importance était mise à l’ordre du

(i) Mercier, Gaz. hebd., 1837, p. 214.

ABCÈS PÉRIPROSTATIQUES.

jour par quelques travaux, au nombre desquels je signalerai surtout le mémoire de M. Faucon (1) cl la note lue à la Société de médecine de Paris, le 9 février 1878, par M. Reliquet. Mais l'histoire complète des suppurations qui se font près do la prostate serait ici déplacée. Leur étude spéciale est, en fait, aussi étrangère à notre sujet que celle du phlegmon de la fosse iliaque peut l’être à colle du phlegmon péri-utérin, et nous avons surtout en vue les collections purulentes qui se développent derrière la prostate et reconnaissent une origine uréthro-prostalique.

Ces abcès ont été signalés pour la première fois par Civiale ( Gaz. des hop., 1842). D. Desprès en a observé plusieurs à l’hospice de Bicêtre. Phillips leur a consacré vingt lignes dans son Traité des maladies des voies urinaires (1860) ; mais c’est à Demarquay que revient le mérite de les avoir étudiés le premier avec quelque précision ( Union méd. 1862). Depuis lors, ils n’ont été l’objet d’aucune recherche spéciale. M. Le Dentu se contente de les mentionner et pense que le sujet ne « valait peut-être pas l’importance qu’on lui a donnée, attendu que, dans la plupart des cas, l’abcès périprostatique n’est que l’extension au tissu conjonctif voisin de la suppuration née dans la prostate, mais sortie de ses limites, de mémo que, dans les inflammations suppurées des glandes lymphatiques, il se développe un abcès autour de ces dernières, alors que le pus a franchi les limites que lui opposait leur paroi celluleuse. L’abcès périprostatique

(1) Faucon, De la péritonite et du phlegmon sous-péritonéal d’origine blennorrliagiquc. Arch. génér. de méd., 1877, vol. Il, p. 385 et 345 (6° série, t. XXX).

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

est donc à la prostatite suppurée ce que l’adéno-phlegmon est à l’adénite (1). »

Ces réflexions de M. Le Dentu sont justes. Dans les cas auxquels il fait allusion, l’interprétation est en effet des plus simples : il s’agit d’une propagation banale, d'une migration purulente sans caractère particulier, et la suppuration périprostatique n'est qu’une phase isolée dans la marche générale d’une suppuration prostatique.

Mais je ne crois pas qu’il faille admettre avec M. Le Dentu que l’importance de ces propagations a été exagérée. Le phlegmon périprostatique par diffusion constitue en effet, pour les sujets atteints de prostatite, une complication dont j’ai déjà fait pressentir la gravité parfois extrême, et mérite à ce titre toute l’attention du clinicien.

Du reste, l’histoire des abcès périprostatiques no se borne pas là; il faut tenir compte aussi de ces cas assez fréquents où la lésion périprostatique représente le foyer principal, indépendant et souvent unique, de l’inflammation suppurative.

La prostate est ici presque toujours plus ou moins enflammée; elle est encore, par son parenchyme ou sa muqueuse, le point de départ de la propagation ; mais elle ne présente pas trace de suppuration, et le tissu cellulaire suppure à côté d’elle, comme le tissu cellulaire des ligaments larges suppure à côté de l’utérus. Il s’agit, en un mot, de ce que l’on peut appeler le phlegmon périprostatique d’emblée, par opposition au phlegmon par diffusion dont je parlais il y a un instant.

(1) Le Dentu, 2° vol. des Maladies des voies urinaires, de Voillemier Paris, 1880.

PHLEGMON PÉRIPROSTATIQUE.

Les faits de ce genro sont peu connus et méritent certainement d’être étudiés de plus près qu’on ne l’a fait jusqu’à présent. Dans ce chapitre, j’aborderai seulement leur histoire pathogénique.

Nous manquons, il est vrai, de documents précis, et les conclusions rigoureuses sont difficiles; mais, à défaut d’autopsies suffisamment démonstratives, nous avons, pour nous guider, les enseignements de la clinique et les faits de l’anatomie normale.

La région périprostatique et la région péri-utérine sont, en réalité, deux régions similaires : des deux côtés, mêmes caractères généraux du tissu cellulaire, même richesse veineuse, même développement des vaisseaux lymphatiques.

On sait, en effet, depuis les travaux de M. le professeur Sappey (1), que « les vaisseaux lymphatiques de la prostate sont extrêmement nombreux >>. Nés des granulations de la glande, ils viennent recouvrir sa face postérieure de leurs anastomoses multipliées, communiquent au niveau de sa hase avec les lymphatiques qui viennent des vésiçules séminales et forment ainsi un riche plexus qui occupe toute la hauteur de cet espace celluleux, limité en haut par le cul-de-sac péritonéal vésico-rectal, et fermé en bas par la partie postérieure du ligament de Carcassonne.

Les phlegmons qui naissent au niveau de ces deux régions ont, à leur tour, bien des points de contact. Ne voit-on pas, en effet, la production du phlegmon péri-utérin et du phlegmon périprostatique réclamer toujours de la part de l’utérus ou de la prostate un certain « état

(1) Sappey, Recherches sur la conformation extérieure et la structure de l’urèthre de l’homme. Paris. 1854.

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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

d’hyperémie congestive (1) », de métrite ou de prostatite qui, spontanément ou sous l’influence de circonstances occasionnelles diverses, de certains traumatismes, pourra s’exaspérer et provoquer la phlegmasie du tissu cellulaire environnant?

Je me suis tout au moins efforcé de mettre ces différents points en lumière dans l’étiologie, en insistant sur l’importance pathogénique de l’état subinflammatoire de la prostate et sur la fréquence significative de la périprostatite , toutes les fois que les phénomènes phlegmasiques succèdent à un traumatisme de la mumuqueuse uréthro-prostatique. Plus tard, nous retrouverons dans l’étude des symptômes, nombre de faits qui militent dans le même sens, et M. Reliquet a pu dire, avec beaucoup d’à-propos, en rapportant à la Société de médecine un cas fort intéressant de périprostatite, qu’il avait « eu affaire à un véritable phlegmon du ligament large (2) ».

Les analogies que l’anatomie générale établit, en se basant sur le principe des connexions, restent donc évidentes, au double point de vue de la clinique et de la physiologie pathologique. Le phlegmon péripro statique est en un mot l’analogue du phlegmon péri-utérin.

Dès lors, il devient rationnel de leur attribuer une pathogénie identique. Nous retrouverons, il est vrai, pour le phlegmon périprostatique toutes les théories qui ont tour à tour prévalu dans l’histoire des pblegmasies

(1) T. Gallard, Des phlegmasies péri-utàrines. Ann. de gynécologie, 1. 1 Paris, 1874, p. 110.

(2) Reliquet, Faits de phlegmons périvésicaur. Union médicale, n09 du 26 février et du 5 mars 1878.