SIGNES FOURNIS PAR LE TOUCHER RECTAL
simple que dans le phlegmon périprostatique. La différence, lorsqu’elle existe, porte uniquement sur le degré d’intensité des symptômes vésicaux ; ils sont parfois très atténués dans le phlegmon périprostatique ; mais c’est par le toucher rectal que l’on peut seulement reconnaître les signes propres à l’une ou à l’autre de cos deux maladies.
Dans la prostatite simple, la prostate est grosse, tendue et très douloureuse. La tuméfaction est parfois générale et donne à l’organe une forme carrée (1) ; d’autres fois, l'augmentation de volume est partielle et porte seulement sur l’un des deux lobes. Mais toujours les tissus périprostatiques conservent leur souplesse; la glande seule est malade; ses limites sont appréciables; la capsule emprisonne le mal.
Dans le phlegmon périprostatique, au contraire, les tissus prérectaux sont empâtés et infiltrés. Le doigt tombe sur une plaque phlegmoneuse plus ou moins étendue qui dépasse les limites de la glande, efface tous ses contours etproémine dans le rectum. Ces derniers caractères de la tumeur phlegmoneuse sont, on le conçoit, parfaitement identiques dans le phlegmon périprostatique simple et dans la prostatite phlegmoneuse diffuse. Ils sont comparables à ceux que l’on perçoit en pratiquant le toucher rectal chez les femmes atteintes de phlegmon péri-ulérin. L’analogie se complète souvent par l’existence de battements artériels qui viennent rappeler les caractères du pouls vaginal, Ce pouls rectal présente, comme nous le verrons plus loin, une importance considérable au point de vue du lieu d’élection de l’incision chirurgicale.
(1) Vidal de Cassis, Traité de pathologie externe. Paris, 1855, 4® édit., t, IV.
SYMPTOMES. — MARCHE. — PRONOSTIC
Le cathétérisme, seul ou combiné avecle toucher, pourrait aussi fournir des renseignements sur l'augmentation de volume do la prostate; mais cette exploration, horriblement douloureuse, est parfaitement inutile. Elle peut même, comme le dit M. Le JDentu (1), présenter certains dangers en provoquant une déchirure au milieu do tissus que l’inflammation a privés de leur élasticité et de leur résistance habituelle. Ces remarques s’appliquent au cathétérisme purement explorateur; on est bien obligé de vider la vessie lorsque la rétention d’urine est complète; mais il faut alors prendre toutes les précautions exigées en pareille occurrence.
Vers le sixième, le huitième ou le dixième jour de la maladie, les symptômes généraux et locaux de la phlegmasie prostatique conservent encore toute leur intensité. A ce moment, si la résolution doit se faire, la lièvre tombe, les douleurs s’apaisent, la miction devient plus facile, et le toucher roctal permet de suivre le retour graduel de la glande à ses dimensions normales, ou la disparition de la tumeur phlegmoneuse au cas de périprostatite.
La résolution n’est pas rare dans le phlegmon périprostatique; j’en connais plusieurs exemples, et tout récemment M. Guyon a observé ce mode de terminaison dans un cas de périprostatite développée sans cause appréciable, sur un homme adulte. Elle est très fréquente dans la prostatite proprement dite.
Il se peut aussi que la poussée aiguë devienne le point de départ d’un engorgement chronique, comportant avec lui toute une série de conséquences sur lesquelles je
(1) Le Dentu, loc. cit., 2e vol. des Maladies des voies urinaires , de Voillemier. Paris, 1880.
SYMPTOMES DE L'ABCES.
n’ai pas à insister. Je rappellerai seulement que l’état subinflammatoire, qui survit souvent, constitue une épine locale dont nous connaissons l’importance au point de vue de la production ultérieure d’accidents inflammatoires et suppuratifs.
Si les phénomènes aigus persistent, tous les signes de la suppuration apparaissent. <c On reconnaît que la rétention d’urine est entretenue par le gonflement de la prostate en suppuration, lorsque les symptômes de l’inflammation se sont continués au-delà du huitième jour de son invasion, qu’après avoir toujours été en croissant jusqu’à cette époque, ils ont ensuite semblé diminuer pour s’accroître de nouveau, que la fièvre a été avec des redoublements vers le soir et souvent précédée de frissons. » Ces quelques lignes, empruntées au journal de Desault, rendent un compte très fidèle des signes qui caractérisent la formation de l’abcès. Presque toujours on voit, à cette période de la maladie, les troubles généraux changer de caractère; des battements profonds, plus cadencés, pour ainsi dire, succèdent à la tension gravative des premiers jours, la langue est sèche et de petits frissons répétés signalent la formation du pus. La collection purulente fait saillie dans le canal, la rétention persiste, et le toucher rectal fait reconnaître soit une tumeur périprostatique, soit une augmentation de volume souvent excessive do la prostate avec sensation de fluctuation plus ou moins franche, suivant le siège exact do l’abcès.
Tels sont les différents symptômes qui accompagnent la formation des abcès prostatiques et périprostatiques. Jo les ai étudiés dans leur ensemble, en prenant le soin s.
SYMPTOMES. — MARCHE. — PRONOSTIC
d’opposer les cas les plus graves à ceux qui évoluent sans bruit, montrant ainsi tous les degrés qui peuvent s’observer en clinique, depuis les formes bénignes jusqu’aux formes graves et franchement phlegmoneusos.
Quelques auteurs pensent qu’il doit y avoir des abcès dont la formation est ignorée du malade et du chirurgien. Le pus serait alors repris et éliminé insensiblement. Ce n’est là qu’une hypothèse restée jusqu’ici sans vérification. On a dit aussi que plusieurs de ces abcès pouvaient rester stationnaires, acquérir, grâce à leur membrane d’enveloppe, une véritable indépendance, donner naissance à une sorte de kyste renfermant une matière caséeuse, ou même se transformer en un véritable kyste purulent. Je ne connais pas d’exemple démontrant la réalité de ces différentes éventualités, et nous avons vu, en étudiant l’anatomie pathologique, ce qu’on devait penser de la plupart des kystes dits purulents.
Ce qu’il faut seulement retenir, c’est que, l’abcès une fois formé, le pus tend à se faire jour au dehors; voilà la règle.
Dans les cas heureux, l’abcès est incisé par le chirurgien, un soulagement énorme se produit aussitôt, les douleurs disparaissent, la miction se rétablit et la guérison survient rapidement.
Cette terminaison peut s’observer aussi lorsque l’abcès s’ouvre spontanément dans l’urèthre ou le rectum. L’évacuation du pus continue quelques jours ; puis le foyer revient peu à peu sur lui-même, ses parois bourgeonnent, s’adossent, et la cicatrisation est assurée.
Mais bien souvent les choses ne se passent pas avec autant de simplicité. Soit que le chirurgien n’intervienne
MARCHE DU PUS
pas assez vile, soit que la suppuration dépasse les limites de la loge prostatique, on peut voir survenir une série d’accidents fort graves. Ce sont là tout autant de terminaisons qu’il nous faut maintenant étudier en détail, en envisageant successivement les abcès intraprostatiques proprement dits et les suppurations périprostaliqucs.
C’est le plus souvent dans l'urèthre que s’ouvrent les abcès de la prostate. Sur US observations (voy. p. 231), ce mode d’ouverture est noté 35 fois, 28 fois spontanément et 7 fois pendant le cathétérisme. On peut observer aussi l’ouverture vésicale. L’observation de J.-L. Polit [voy. obs. I) en fournit un bel exemple, mais ce mode de terminaison est très rare.
Lorsque l'abcès est abandonné à lui-même, l’évacuation peut être assez tardive. On assiste , comme le disait Chassaignac, à l’accroissement froid d’un abcès chaud. Civiale parle d’un abcès qui n’aboutit à se crever spontanément chez un septuagénaire que trois ans après l’action de la cause à laquelle on le rapportait. Il y a peut-être là un peu d’exagération, mais le fait de la marche lente n’en est pas moins exact. Il est certain que le pus peut séjourner dans le tissu même de la prostate, pendant un temps plus ou moins long, sans révéler sa présence par des symptômes accentués.
Dans les cas ordinaires, l’évacuation du pus est beaucoup plus rapide ; la collection purulente, aussitôt formée, fait saillie dans l’urèthre et crève spontanément ou sous l'influence d’un effort; en général, il s’agit d’un effort de défécation.
Souvent aussi l’ouverture est provoquée par le cathétérisme, involontairement ou volontairement; le bec de l’in-
SYMPTOMES, — MARCHE. — PRONOSTIC
strument bulle au niveau de la région prosialique, « ce qui résiste obéit », comme le disait J. -L. Petit, et l’on voit aussitôt sortir, par le canal ou par la sonde, une quantité pins ou moins considérable de pus. L’abcès une fois ouvert, l’écoulement persiste pendant un certain temps. A chaque miction, le jet de l’urine chasse devant lui une quantité variable de pus et devient limpide ensuite ; mais l’évacuation se produit aussi en dehors des mictions et présente alors certains caractères importants à connaître. Le contenu de l’abcès, comme tous les liquides pathologiques de provenance uréthro-prostatique, est arrêté par le sphincter qui entoure la portion membraneuse de l’urèthre et ne peut s’écouler goutte à goutte. L’écoulement est intermittent, et c’est à des intervalles variables (un quart d’heure, une demi-heure) queles malades éjaculent, pour ainsi dire, le pus accumulé derrière leur sphincter membraneux. Cette modalité de l’écoulement purulent est caractéristique ( voir obs. III); elle montre une fois de plus combien il est nécessaire de distinguer les affections qui siègent au-dessus ou au-dessous de la portion membraneuse. Il y a, suivant l’expression de M. Guy on, un urèthre postérieur et un urèthre antérieur dont les maladies distinctes font surgir des indications thérapeutiques différentes.
Ces éjaculations purulentes 11e peuvent plus se produire lorsque les malades portent une sonde à demeure, et, dans les cas de ce genre, on voit le pus sourdre, à tout instant, entre les parois du canal et celles de l’instrument évacuateur.
L’ouverture exclusivement uréthrale des abcès prostatiques peut, quand elle est précoce, comporter un pronos-
MARCHE DU PUS
tic bénin. La guérison survient au bout do trois ou quatre semaines et la cavité prostatique se cicatrise. Si l’ouverture est plus tardive ou le foyer prostatique trop volumineux, le pronostic devient plus grave. Sur 35 observations d’abcès avec ouverture uréthrale, j’ai relevé sept morts dont trois par infection purulente (voy. p. 233).
La cicatrisation trop hâtive des lèvres de l’ouverture peut aussi retarder la guérison. Dans ces conditions, la sécrétion du pus continuant, la cavité ne tarde pas à se remplir; la cicatrice récente se laisse distendre et cède pour se refermer ensuite. Ces alternatives de réplétions et d’évacuations incomplètes persistent plus ou moins longtemps, la température reste élevée avec des rémissions passagères le matin ; et, si l’intervention chirurgicale ne vient pas assurer le libre écoulement du pus, on peut voir survenir des phénomènes de diffusion avec trajets fistuleux et caverne prostatique consécutive.
Le pus des abcès intra-prostatiques peut suivre d’autres chemins. Il traverse parfois l’aponévrose prostatopéritonéale, ulcère la paroi rectale et se déverse dans le rectum. Si le travail ulcératif s’est effectué lentement, le tissu cellulaire prérectal s’indure de bonne heure, de solides adhérences s’élèvent contre l’irruption du pus, et la cicatrisation peut survenir assez rapidement. Mais les faits de ce genre n’appartiennent plus à l’histoire des abcès intra-prostatiques proprement dits. En fait, il y a diffusion périprostatique. Si limitée qu’elle soit, elle expose néanmoins à des désordres locaux étendus, à des trajets fistuleux intarissables. Les symptômes de la prostatite s’effacent nécessairement, le phlegmon périprostatique domine l’évolution ultérieure de la maladie, et c’est lui
SG
SYMPTOMES. — MARCHE. — PRONOSTIC
qui doit servir de base à la description. Qu’il s’agisse d’une phlogmasie primitive, d’une simple migration ou d'une occupation purulente simultanée, la situation clinique reste la même; les symptômes prennent une gravité spéciale, et, si le chirurgien n’intervient pas activement, il faut redouter l’apparition d’accidents graves tels que la phlébite, la pyohémie ou les fusées purulentes lointaines.
Le pus du phlegmon périprostatique se forme en arrière delà prostate. Il envahit cette région à tissu cellulaire lâche et dépourvu de graisse qui sépare le rectum de la prostate eL des vésicules séminales. Les dispositions générales du foyer purulent sont à peu près constantes dans toutes les autopsies; c’est toujours une cavité plus ou moins vaste, limitée, en haut par le tissu cellulaire souspéritonéal épaissi , en arrière par le rectum , en bas par la partie postérieure du ligament de Carcassonne, à droite et à gauche par les attaches rectales des aponévroses latérales de la prostate, en avant par la face postérieure de l’aponévrose prostato-péritonéale. En un mot, la suppuration envahit la loge rétro-prostatique.
Les données de l’anatomie topographique montrent les différentes voies qui s’offrent au pus lorsqu’il veut sortir de sa loge. Une préparation fort simple permet d’acquérir à cet égard des renseignements précis. Il suffit d’ouvrir la loge rétro-prostatique par son bord supérieur et d’explorer ses parois pour reconnaître immédiatement quels peuvent en être les points faibles. Voici comment il faut procéder :
Le bassin d’un sujet, jeune ou vieux, mais sans lésion abdominale, étant séparé du tronc, le rectum sectionné
MARCHE DU PUS
et lié à son extrémité supérieure et les organes du petit bassin soigneusement respectés, on attire la vessie en avant, de manière à mettre en évidence le fond du cul-desac reeto-vésical. En ce point, on pratique sur le péritoine une incision transversale, longue de deux travers de doigt, puis, on introduit son index par l’incision, entre le rectum et l'aponévrose prostato-péritonéale. La laxité du tissu cellulaire est telle, que l’on croit pénétrer dans une bourse séreuse : sans le moindre effort, on arrive sur la face supérieure de l’aponévrose moyenne. Là, on éprouve un arrêt, et le doigt ne peut plus avancer. En arrière, on sent la paroi molle et dépressible du rectum; en avant, la prostate et les vésicules. Sur les côtés enfin, on est bridé par les solides attaches rectales des aponévroses latérales de la prostate. Si maintenant, par des pressions exercées avec la pulpe de l’index, on essaye de forcer les limites de la loge, on constate ce qui suit :
Sur les côtés, dans toute leur hauteur depuis l’aponévrose moyenne jusqu’au niveau de la base des vésicules : résistance absolue, solide, pour ainsi dire infranchissable.
En bas et sur la ligne médiane : résistance médiocre; l’index pénètre sans trop d’effort et gagne le périnée antérieur.
En bas et en dehors : résistance très faible; une pression légère conduit immédiatement en pleine fosse ischio-rectale.
En avant et sur les côtés, on est barré par la jonction de l’aponévrose prostato-péritonéale et dos aponévroses latérales, ou, mieux, par l’adhérence intime de ces dernières avec la glande.
SYMPTOMES. — MARCHE. — PRONOSTIC
Tels sont les résultats fournis par cette exploration rapide. A priori, ils autorisent à penser que les abcès périprostaliques tendront surtout à s’ouvrir vers la partie inférieure de la loge. En arrière, ils trouveront une issue facile en ulcérant la paroi rectale. En bas, ils pourront de même doubler la face postérieure <le la prostate et gagner l’urèthre, à moins qu’une cavité in tra-prostatique ne leur offre une voie plus directe encore vers le canal. Sur les côtés, au contraire, les aponévroses latérales s'opposeront à l’envahissement du pus et protégerront l’espace pelvirectal supérieur contre son irruption.
La clinique vient pleinement confirmer les données de l'anatomie. L’analyse de 77 observations (1) de suppuration péripros ta tique (par diffusion ou par propagation), au point de vue de la fréquence réciproque des directions suivies par le pus, montre en effet ce qui suit :
64 fois le pus s’est fait jour par l’urètlire.
43 fois — —
lo fois — —
8 fois — —
5 fois le pus s’est dirigé 2 fois — —
par le rectum, par le périnée, par la fosse ischio-reclale.
vers la région inguinale.
— — vers le trou obturateur.
1 fois — — vers l’ombilic.
1 fois — — vers la fesse, par la grande échancrure
sciatique.
1 fois — — vers le rebord des fausses côtes.
1 fois l’abcès s’est ouvert dans le péritoine.
1 fois la diffusion a gagné la cavité prépéritonéale de Retzius.
En résumé ce tableau nous montre qu’il faut, au point de vue de la marche de la suppuration, distinguer :
(1) V. p. 231 (nous négligeons naturellement les 35 observations d'ouverture uréthrale simple).
MARCHE DU PUS
Des cas fréquents, habituels (ouvertures rectales et uréthrales, fusées périnéales et ischio-rec taies).
Des cas rares (propagation ou fusées inguinales et obturatrices).
Des cas exceptionnels (ouverture péritonéale, propagation prépéritonéale, fusées vers l’ombilic, vers la grande échancrure sciatique et même vers les fausses côtes).
Recherchons maintenant les caractères de la maladie dans ses différents cas.
Je ne reviendrai pas sur l'ouverture uréthrale, et je pourrais répéter ce que j’ai dit à propos des abcès inlraprostatiques. Le pus gagne l’origine de la portion membraneuse en doublant la face postérieure de la prostate. Ailleurs, le foyer périprostatique communique avec une collection intra-prostatique, et le chemin se trouve tout tracé. L’ouverture exclusivement uréthrale des abcès périprostatiques non compliqués d’abcès intra-prostatiques, est tout à fait exceptionnelle, et presque toujours le pus suit en même temps une autre direction.
U ouverture rectale offre une grande fréquence (43 fois sur 67 observations). S’il existe en même temps un abcès intra-prostatique , il peut se former une sorte d'abcès en double bouton de chemise, dont l’un des points rétrécis correspond à la paroi rectale perforée, et l’autre à la portion détruite de l’aponévrose prostato-péritonéale, Nos 43 observations d’ouverture rectale comprennent : 18 abcès ouverts dans le rectum seulement, 21 abcès ouverts à la fois dans l’urèthre et le rectum et 4 cas plus compliqués (voir p. 234).
Lorsque l’ouverture rectale se fait en temps opportun, spontanément ou par incision, la marche des accidents est
SYMPTOMES. — MARCHE. - PRONOSTIC
généralement simple et la guérison assez rapide. Dans les abcès intra-pro statiques eux-mêmes, il faut encore s'efforcer de provoquer ce mode de terminaison. M. Couche (1) a très bien fait ressortir la gravité de l’ouverture tardive des abcès par l’urèthre comparée à l’ouverture hâtive par le rectum.
L 'ouverture simultanée dans le rectum et l'urèthre est fréquemment observée ; il se produit alors une fistule uréthro-rectale toujours sérieuse au point de vue du pronostic; elle peut même persister indéfiniment. Le pus s’écoule beaucoup plus parle rectum que par l’urèthre ; à chaque miction, les urines passent par l’anus en totalité ou en partie. On peut observer aussi des phénomènes curieux, tels que la sortie des gaz intestinaux par l’urèthre. Dans un cas observé par M. Guyon ( v . obs. 15), ce phénomène s’accompagnait d’un bruit singulier, d’une sorte de sifflement dont le malade s’étonnait fort. Il est exceptionnel de voir les matières fécales pénétrer dans l’abcès. Si la destruction prostatique est un peu étendue, les canaux éjaculateurs peuvent être atteints, et, dans un cas de ce genre, Lallemand a noté qu’il se faisait chaque jour, et sans érection préalable, un écoulement de sperme ( voir obs. 73) ; ce phénomène est probablement très rare. L’observation Y donne un exemple des fistules intarissables qui peuvent succéder. aux suppurations prostatiques lorsque le pus gagne à la fois le rectum et l’urèthre.
Très souvent enfin le pus obéit aux lois de la déclivité. Il triomphe facilement de la faible résistance que lui opposent les limites inférieures de la région rétro-prostatique, et gagne , soit la fosse ischio-rectale, soit la région péri-
(1) Conçue, Bull. Soc. anat. 1SG7, p. 185 à 195.
MARCHE DU PUS
néale antérieure (sur 67 obs. j’ai relevé 23 fois cctle direction du pus).
Lorsque le pus fuse dans la fosse ischio-rectale, il donne naissance aux symptômes bien connus des abcès de la marge de l’anus. Le décollement peut être considérable. Tout l’espace pelvirectal inférieur est envahi, et le pus s’insinue même dans l’espace celluleux situé entre le rcleveur et le ligament de Carcassonne, dans cette région quo M. Paulet a comparée à l’extrémité antérieure d’un bonnet de police. Dans certains cas on peut, en plaçant un doigt dans le rectum et l’autre main sur les côtés de l’anus, se renvoyer la fluctuation d’une main à l’autre. Le pronostic varie avec l’étendue du décollement, l'état général du sujet, l’existence ou l’absence d’une communication uréthrale ou de toute autre complication.
Lorsque le pus gagne le périnée antérieur, il fuse au travers de la partie postérieure du ligament de Carcassonne (1). La faible résistance de cette partie de la loge
(1) Il y a quelques jours, M. Guyon m’a fait disséquer les pièces d’un malade mort à l’hôpital Necker avec une suppuration de la prostate. — Les lésions de la glande étaient, il est vrai, tuberculeuses, mais les trajets fistuleux qui leur ont succédé nous intéressent directement. — La caverne prostatique occupait les deux tiers inférieurs de la prostate. — Largement ouverte dans le canal, elle communiquait, en arrière et en bas, avec un trajet fistuleux offrant à peu près les dimensions d’une plume d’oie. Ce trajet rectiligne, vertical et médian, descendait à travers la partie postérieure de l’aponévrose moyenne au-devant du rectum, jusqu’au raphé périnéal, entre l’anus et le bulbe. Là, il se renflait brusquement en une sorte d’ampoule aplatie et s’ouvrait à la peau à 3 ou 4 millimètres à droite de la ligne médiane. De cette ampoule terminale émergeaient, comme d’un centre commun, trois prolongements secondaires. L’un deux se dirigeait directement en arrière, sous la peau, et s’ouvrait, après 4 centimètres de trajet, par un orifice cutané situé sur les côtés de l’anus. — Les deux autres se dirigeaient en avant, dans le triangle ischio-bulbaire droit, et s’anastomosaient par inosculation, si je puis ainsi dire, après un trajet de quelques centimètres.
Cette pièce nous donne un exemple très net de fusée périnéale antérieure.
SYMPTOMES. - MARCHE. — PRONOSTIC
rétro-prostatique s’explique facilement. Le plan fibro-musculaire très épais et solide, auquel le plancher pelvien doit toute sa résistance, devient, en effet, moins impénétrable dans sa partie postérieure. Les deux aponévroses qui le limitent en haut et en bas , décrites sous les noms d'aponévrose périnéale supérieure et d’aponévrose périnéale moyenne par M. le professeur Sappey, confondues par d’autres auteurs sous le nom d’aponévrose moyenne, feu-. Iront leurs fibres avec celles du muscle trans verse profond ou muscle de Gutbrie, et forment à la prostate, comme aux autres organes pelviens, un point d’appui solide que la suppuration détruit difficilement.
Mais, à la partie postérieure, il est certain que l’intrication des fibres qui le constituent se relâche, pour ainsi dire, et permet à la suppuration de s’infiltrer assez facilement jusque dans la loge périnéale inférieure, jusque dans le triangle ischio-bulbaire. Arrivé dans cette région, le pus peut trouver une issue rapide du côté des téguments , spontanément ou par le bistouri. Si l’ouverture est rapide, l’incision précoce, et si le pus 11e suit pas d’autres directions, le pronostic reste favorable, la guérison s’obtient facilement. Mais, dans les conditions inverses, le pronostic peut acquérir une gravité extrême, et les dégâts de la suppuration sont parfois considérables. Sur le malade de l’observation V la racine des corps caverneux fut complètement disséquée par le pus. — Dans un cas observé parM. Dumarquay, « le pus fusa du côté de l’espace ischio-rectal et au-devant du bulbe dans la gaine de la verge; tout le tissu cellulaire de la région fut envahi, les corps caverneux furent mis à nu; il en résulta un décollement considérable de la peau du pénis, et le ma-
MARCHE DU PUS
lade ne fut guéri qu’au bout d’un temps très long ».
Il existe beaucoup d’autres faits analogues, mais ces deux exemples suffisent.
Là se termine l’histoire des cas fréquents. Il faut noter que, pour la plupart d’entre eux, la gravité du pronostic tient, avant tout, à la nature des désordres locaux, à la destruction des tissus, aux modifications anatomo-pathologiques profondes qui accompagnent la formation des trajets fistuleux. La multiplicité des fistules est enfin une circonstance particulièrement aggravante.
J’arrive maintenant à l’étude de ce que j’ai appelé les cas rares et les cas exceptionnels .
Les fusées purulentes ou les propagations obturatrices et inguinales trouvent ici le premier rang. Il faut en chercher la raison dans la riche vascularisation et dans la laxité du tissu cellulaire qui entoure le canal déférent. « llien n’est plus frappant, sur toute la longueur du canal, que la transparence du tissu cellulaire dans lequel il est plongé, avec ou sans faisceaux striés du cremastcr, avec ou sans vésicules adipeuses, suivant les régions. Rien de plus frappant aussi que le nombre des artérioles, des vei-
nules surtout, et des capillaires dans ce tissu, comparativement aux diverses couches du canal déférent qui ne montre que de rares capillaires (1). »
jCes caractères du tissu cellulaire péri-déférentiel sont faciles à constater. Sur les sujets dont le système veineux pelvien a été injecté par la veine dorsale de la verge, ils apparaissent dans toute leur évidence. Un trouve donc
(1) Cli. Robin, Sur la constitution des muqueuses de l'utérus mâle, des canaux déférents et des trompes de Fallope. Journal de l’anatomie et de la physiologie, 1875, n° de janvier, p. 113.
94 SYMPTOMES. — MARCHE. — PRONOSTIC
réunies toutes les conditions favorables à la propagation inflammatoire et à la migration du pus. Les autopsies et les faits de la clinique viennent à l’appui de cette opinion.
L’observation 115 et l’observation 17 offrent deux exemples de propagation vers le trou obturateur. Dans l’observation de M. Tillaux, il s’agissait d’une propagation sans fusée purulente, et la tumeur développée au niveau de la région obturatrice disparut par résolution (i voir obs . 118). Sur le malade de M.Guyon, il s’agissait, au contraire, d’une véritable fusée purulente et l’incision de la tumeur fémorale permit de vérifier le diagnostic; la collection crurale communiquait nettement avec la collection périprostatique par l’intermédiaire du trou obturateur [voir obs. 17).
Les observations 103,31, 61, 105 et 106 sont à leur tour très concluantes au point de vue de la propagation inguinale. Dans le cas de Pigeaux (obs. 103), présenté à la Société anatomique en 1830, « la prostate formait une vaste poche pleine de pus dans laquelle s’ouvrait le canal déférent dilaté et rempli également de pus jusque vers l’anneau inguinal (1). » Ici la fusée purulente est, on le voit, spéciale, puisque le pus paraît avoir cheminé dans l’intérieur même du canal déférent, et je ne connais pas un seul fait semblable.
Les observations 31, 61, 105 et 106 diffèrent notablement du cas précédent.
Sur le malade de l’observation 31, on voit une fusée purulente, née autour de la prostate, suivre et entourer le canal déférent jusqu’au niveau de l’anneau inguinal in-
(i) Pigeaux, Bull. Soc . anat,, 1830, p. 188.
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terne. A ce niveau, le pus ne s’était pas arrêté. Fusant, d’une part, le long- du psoas et pénétrant, d’autre part, dans l’anneau inguinal qu’une vieille hernie maintenait béant, il avait gagné la région rénale droite et la partie inférieure du scrotum.
La disposition du foyer purulent était fort nette aussi sur le malade de l’observation 61 . La collection purulente inguinale avait succédé à des phénomènes de phlegmon périprostatique. Le foyer incisé par M. Labbé communiquait avec un long trajet qui plongeait dans le petit bassin et gagnait la région prostatique.
Les deux observations de M. Reliquet ( obs . 105 et 106) fournissent enfin deux exemples remarquables de diffusion inguinale. L’une d’elles (obs. 106) a trait à un homme de 52 ans chez lequel un abcès rétro-prostatique ouvert spontanément par le rectum, était néanmoins devenu le point de départ d’une fusée inguinale. L’abcès inguinal, incisé couche par couche, se prolongeait vers la région prostatique, et les injections détcrsives pratiquées dans l'intérieur du foyer ressortaient par l’anus. M. Reliquet a guéri son malade. L'autre observation (obs. 105) concerne un homme de 29 ans chez lequel M. Reliquet a pu suivre, pas à pas, la propagation d’un phlegmon périprostatique le long du canal déférent, aux tissus circonvoisins, au péritoine et au cordon en masse : c’était un « véritable phlegmon du ligament large de l’homme (1) ». Une complication singulière s’est produite chez ce malade : «le canal inguinal, y compris ses anneaux, fortement dilaté par le gonflement du cordon, est resté ouvert après
(1) Reliquet, Union médicale, nos du 26 février et du 5 mars 1870.
SYMPTOMES. — MARCHE. — PRONOSTIC
la résolution de l’inflammation du cordon. De là une hernie consécutive qui a guéri grâce au retrait des anneaux inguinaux ».
Ces migrations purulentes, ces propagations vers le trou obturateur et la région inguinale, trouvent leur trajet tout préparé par la texture spéciale du tissu cellulaire péri-déférentiel. Mais, dans certains cas, il y a tout lieu d'accorder au système lymphatique un rôle pathogénique important. Le ganglion qui existe entre le trou obturateur et le détroit supérieur, recevant une partie des lymphatiques prostatiques, donne à cette hypothèse un grand caractère de probabilité.
En 1877, M. Faucon (1) a fait une étude très complète de ces phénomènes de propagation, à propos de \a. péritonite et du phlegmon sous-péritonéal d’origine hlennorrhagique. Il a montré que ces deux complications doivent être considérées comme des efl'ets éloignés de l’inflammation blennorrhagique propagée de l’urèthre au péritoine ou au tissu cellulaire sous-péritonéal par l’intermédiaire du canal déférent, des vésicules séminales ou de la prostate.
M. Peter (2) publiait, en 1856, une observation très intéressante à ce point de vue. Il s’agissait d’un jeune homme de 16 ans (Louis Landais), entré le 4 juin 1856 à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau, pour y être traité d’une épididymite blennorrhagique siégeant à gauche. La blennorrhagie datait de quinze jours environ et l’épididymite de cinq jours. Le malade mourait le 20 juin avec des symptômes accentués de
(11 Faucon, Arch. gémir, de méd., 1877, vol. II, p. 385 et 345.
(2) Peter, Union médicale, 1856, p. 562.
MARCHE DU PUS
péritonite. L’autopsic montra tous les caractères d’une péritonite généralisée. En pressant la prostate, on faisait sortir, par chacun de ses orifices glandulaires, une assez grande quantité de liquide purulent. De la prostate incisée, on faisait également sourdre une série de gouttelettes de pus qui s’échappaient manifestement des follicules prostatiques et non du parenchyme. La vésicule séminale gauche contenait du pus et le canal déférent était très injecté, ainsi que le tissu cellulaire ambiant; celui-ci, tuméfié et induré, adhérait intimement au péritoine qui le tapisse.
M. Faucon rapporte un fait du même genre, observé par M. le Dr Laforgue, de Toulouse, et dans lequel on voit une injection abortive, pratiquée au cours d'une blennorrhagie, provoquer une prostatite bientôt suivie de cystite, de phlegmon sous-péritonéal et de suppuration périnéphrétique.
Ces accidents n’ont pas une grande fréquence, et Ricord, au dire de M. Fournier (1), n’a vu la prostatite blennorrhagique se propager au péritoine que deux fois. Tout ce que nous avons dit montre cependant la gravité que la marche du phlegmon périprostatique peut emprunter à ces phénomènes de propagation inflammatoire magistralement décrits en 1845 par M. le professeur Broca (2).
Il me reste enfin quelques mots à dire des cas exceptionnels. Dans l’observation 17, nous voyons notés une fusée purulente vers l’ombilic et des phénomènes de propa-
(1) Fournier, art. blennorrhagie, in Nouveau Dict. de mèd. et de chir. pratiques, t. V, p. 203. Paris, 1866.
(2) Paul Broca, De la propagation de l' inflammation. Th. doct. Paris
SYMPTOMES. — MARCHE. — PRONOSTIC
gation vers la cavité prépéritonéale de Retzius. Celait est le seul que je connaisse. M. Horion ( obs . 82) a publié, il est vrai, une observation d’abcès prostatique avec production ultérieure d’une fistule urinaire ombilicale, mais il n’y avait pas fusée purulente et le diagnostic de Nélaton fut : « dilatation de l’ouraque resté perméable ».
Quant à la propagation prévésicale , elle est de son côté extrêmement rare. Encore faut-il faire ici quelques réserves. Le malade de l’observation 17 offrait des conditions diatliésiques spéciales : il était tuberculeux. De plus, le phlegmon périprostalique avait, dans sa diffusion, suivi des voies multiples (trou obturateur , ombilic) ; l'envahissement du tissu cellulaire situé au-devant de la vessie n’avait été qu’un phénomène secondaire, etM. Castaneda y Campos fait lui-même cette restriction : « que la tumeur vésicale n’était pas bien nette (1) ». Toutefois M. Guyon, à qui M. Castaneda y Campos doit cette observation, m’a confirmé le fait. La diffusion prévésicale du phlegmon périprostatique était indiscutable dans ce cas particulier, et, ne fut-ce qu’à titre d’exception, nous devons retenir la possibilité d’une propagation de celte nature (2).
M. Dransart a publié une observation dans laquelle un abcès périprostatique s’est ouvert dans le péritoine (obs. 53). Le malade, âgé de 35 ans, élait entré à l’hôpital Cochin dans le service de M. Desprès. A l’autopsie, on reconnut tous les signes d’une péritonite, et, dans le cul-de-
(1) Castaneda. y Campos, Th. Paris, 1878, p. 35.
(2) A l’observation XXVIII on trouvera un exemple de fusée purulente ayant, par exception, contourné la face externe de la prostate dans toute son étendue. Mais la cavité prépéritonéale était intacte.
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sac péritonéal recto-vésical, on put constater une ouverture ronde, large de deux millimètres, par laquelle on faisait sourdre du pus venant de la prostate.
Enfin, les deux exemples les plus curieux de ces fusées insolites ont été observés par M. Guyon en 1869 et en 1872 ( obs . 4 et obs. 6).
Sur l’un de ces deux malades, l’abcès de la prostate communiquait à gauche avec le petit bassin. Les muscles , obturateur interne et pyramidal, étaient en partie déLruits et baignaient dans un pus grisâtre et fétide; le pus gagnait la fesse par V intermédiaire de la grande échancrure sciatique et contournait le grand trochanter dont la surface rugueuse baignait au milieu du pus. Dans ce cas, les attaches rectales des aponévroses latérales étaient détruites, l'espace pelvirectal supérieur était envahi. Je ne connais pas un seul fait analogue. L’excessive rareté des fusées de cette nature trouve, comme je l’ai dit, son explication dans la résistance et la solidité des attaches rectales des aponévroses latérales de la prostate.
Sur le deuxième malade, la marche de la suppuration s’est montrée plus insolite encore. La prostate était le siège d’une caverne considérable, et le pus, contournant le col de la vessie sur sa droite, s'était porté en avant entre le col et la symphyse. Là, il était remonté derrière les tendons des muscles droits, en passant au-delà de la ligne médiane, au-dessus de l’aine gauche. Puis, suivant les fibres du transverse et décollant les couches musculaires de la paroi abdominale, il avait gagné les insertions costales de ce muscle et formait, à leur niveau, une collection purulente dont l’incision avait fait sortir 560 grammes de pus. Dans ce fait, dont la relation a été donnée à la Société
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anatomique par M. Curtis (1), tous les signes commémoratifs et actuels concordaient pour faire croire à une suppuration périnéphrique résultant de Fune de cespyélo-néphrites chroniques qui accompagnent si souvent les rétrécissements invétérés. Le toucher rectal n’ayant pas révélé l’état de la prostate, M. Guyon avait diagnostiqué une péricystite, mais on pensait que la phlegmasie s’était propagée de haut en bas et avait pris naissance au niveau du rein.
Les faits précédemment exposés montrent la gravité parfois exceptionnelle des abcès de la prostate. Mais il est encore d’autres circonstances susceptibles d’aggraver le pronostic.
La grande étendue de la destruction prostatique est de ce nombre. Lorsque la presque totalité du parenchyme glandulaire est ainsi détruite, il se forme une véritable caverne dans laquelle s’engagent l'urine et parfois les matières fécales. Les parois de la poche peuvent constituer un sac à parois coriaces peu disposées à revenir sur ellesmêmes. La cavité persiste indéfiniment et se tapisse d’une sorte de muqueuse pathologique analogue à celle des trajets fistuleux et dont la présence explique, dit-on, comment le contact de l’urine et des matières fécales ne donne lieu que rarement à des phénomènes inflammatoires. Dans les cas de ce genre, la caverne arrive à constituer une sorte de vessie surnuméraire dans laquelle pénètre l’urine au moment de la miction, et la pression sur le périnée, après cet acte, provoque la sortie par le méat d’une certaine quantité d’urine mêlée de sang et de grumeaux purulents.
(1) Curtis, Bull. Soc . anal., 1873, p. 17.
CAVERNES PROSTATIQUES
La caverne prostatique peut persister seule avec une simple ouverture uréthrale; elle peut, ailleurs, servir de carrefour à des trajets fistuleux qui font communiquer le canal avec le rectum ou le périnée; en tout cas, elle prolonge toujours la durée de la maladie et peut même créer une infirmité définitive. Des suppurations interminables s’établissent, le moral des malades s’affecte au plus haut degré, leurs urines s’altèrent, leur visage devient comme cireux; des troubles dyspeptiques graves se produisent et la mort survient, après une longue période de souffrance et de cachexie.
Velpeau a signalé la gangrène comme terminaison possible de la prostatite, et Béraud l’explique en disant « qu’il se passe là les mêmes phénomènes que dans les phlegmons sous-aponévrotiques (1) ». Mais, lorsqu’on songe au volume considérable que peut prendre la prostate, lorsqu’on réfléchit aussi qu’au niveau de sa face antérieure, la prostate 11e peut rencontrer d’obstacle sérieux à une distension même excessive, on est conduit à reconnaître, avec M. Le Dentu, que l’étranglement. invoqué par Béraud est. assez problématique. Il y a tout lieu de penser que celte complication, lorsqu’elle existe, trouve sa raison d’être dans l’infiltration urineuse du tissu même de la glande. La seule observation que cite Béraud vient à l’appui de cette assertion : « A l’autopsie, on trouve dans la vessie une matière noire dont la source était dans la prostate, convertie en un foyer gangreneux au sein duquel existaient plusieurs calculs taillés à facettes et formés de couches super-
(1) Béraud. TIi. agrég. Paris, 1857.
SYMPTOMES. — MARCHE. - PRONOSTIC
posées. » M. Le Dentu(l) conclut en disant qu’il n’est pas invraisemblable que la gangrène se produise dans des conditions analogues à celles qui l’engendrent ailleurs, telles que l’état cachectique, la débilité sénile, etc., etc.
Il faut enfin savoir que la riche vascularisation veineuse de la région prostatique expose les malades à la phlébite, à l’ infection purulente . La phlébite périprostatique est plus fréquente qu'on ne le suppose généralement. Beaucoup de faits rapportés par Civiale sous la rubrique de : « Abcès survenus dans diverses parties du corps pendant le traitement des maladies de l’urèthre (2) », ne reconnaissent pas d’autre origine. Au dire de cet auteur, Y Examinateur médical a cité, en 1 841 , le cas d’un homme chez lequel une fausse route avait été faite dans l’urèthre, au-devant de la prostate, huit ou dix jours avant la mort. A l’autopsie, on trouva du pus « dans l’articulation des genoux et des épaules »; en outre, « l'une des veines crurales et axillaires était enflammée ainsi que les plexus veineux périprostatiques. » Civiale rapporte aussi l’observation d’un homme de 29 ans sujet à des difficultés d’uriner, par suite d’excès de boisson et de coït. Cet homme, observé par le Dr Nick, vint à l’hôpital pour une rétention complète d’urine. Il fut cathétérisé, et, cinq jours après, il mourait après avoir eu une série de frissons et de vives douleurs au niveau des jointures. A l’autopsie, on trouva une infiltration séreuse étendue à tout le tissu cellulaire du pied droit, une cuillerée de pus sous le grand pec-
(1) Le Dentu, 2e vol. des Mal. des voies urin., de Voillemier, Paris, ■1880.
(2) Civiale, Traité pratique sur les maladies des organes génito-urinaires, 2* édition. Paris, 1880, t. I, p. 812.
PHLEBITE PERI PROSTATIQUE.
toral gauche cl un abcès du lobe gauche de la prostate.
Chez un calculent dont M. Augier a présenté les pièces à la Société anatomique en 1874 et qui avait succombé à la suite d’un débridoment du méat, l'autopsie montra des abcès métastatiques nombreux dans les poumons et les deux reins. Il y avait quatre petits calculs dans la vessie et du pus dans la plupart des veines périprostatiques. L’un des lobes était lui-même abcédé à sa partie inférieure (1). Je pourrais facilement multiplier les exemples de ce genre, mais je veux simplement insister sur les relations de la phlébite et des abcès prostatiques.
Lorsque la prostate enflammée suppure, cette grave complication est toujours à craindre. La vascularisation propre de la glande n’est point ici en cause, car son tissu est pauvre en vaisseaux veineux. Le microscope le démontre, et les injections les plus fines dessinent à peine quelques arborisations dans l’épaisseur de sa trame; c’est là un point d’anatomie que j’ai vérifié à plusieurs reprises. L’imminence de la phlébite tient à une autre cause et trouve son explication dans les importantes connexions veineuses de l’organe. La nature exacte de ces connexions, la multiplicité et le volume des veines de la région sont connues de tous les anatomistes, et je n’ai pas à retracer ici l’histoire anatomique complète de ce riche plexus, fort bien décrit par M. le Dr Gillette (2) sous le nom de plexus veineux pelvi - périnéal. Je désire cependant mettre en relief un fait anatomique qui touche trop directement à notre sujet pour être passé sous silence. Je veux parler de ce qu’on pourrait appeler les con-
(1) Bull. Soc. anat ., 1874, p. 406.
(2) Journal de Canal, et de la phys. de M. Ch. Robin, 1869, p. 470.
SYMPTOMES. - MARCHE. - PRONOSTIC
nexions veineuses, extrinsèques et intrinsèques, de la prostate. Cotte glande n'est pas seulement en rapport intime avec los plexus qui recouvrent sa face supérieure et ses faces latérales ; elle est en outre traversée, de part en part, par le plexus veineux que vient former le groupe des veines sous-muqueuses. Les injections colorées mettent facilement en évidence ce plexus sous-muqueux. Il se prolonge d’avant en arrière dans la partie correspondante du canal et sur toute la surface du col vésical. Lorsqu’il a été injecté (1), si l’on coupe transversalement la portion prostatique de l’urèthre , comme l’a conseillé M. le professeur Sappey, on remarque sur la surface de la coupe l’orifice de toutes les veinules qui le constituent, et « l’on peut juger de leur importance à leur nombre et à l’épaisseur de la couche qu'elles forment (2) ».
La fig. 1 de la PI. I de cette Thèse reproduit une préparation de cette nature. Le plexus uréthral intra-prostatique se voit au centre même de la figure. Immédiatement au-dessous, on distingue un deuxième cercle vei-
(1) On peut injecter ce plexus avec une substance solidifiable introduite par le bulbe de l’urèthre et obtenir de beaux résultats. Mais il faut alors, comme l’a fait remarquer M. Sappey, soutenir pendant longtemps l'effort qui fait pénétrer le liquide, et bien souvent il survient des ruptures. On obtient des résultats plus constants en employant la méthode suivie par M. Gillette dans ses recherches sur les veines de la vessie. Elle consiste « à pousser par la veine dorsale de la verge, après avoir lié les deux veines fémorales et la veine cave inférieure , un litre et demi d’eau ordinaire colorée avec du bleu d’outre-mer en poudre, ou du jaune de chrome. Cette injection pénètre immédiatement dans les vaisseaux les plus fins de la muqueuse qui restent pleins de matière colorante, l’eau transsudant à travers les tissus. Les gros troncs doivent être aussitôt remplis par une injection de suif de la même couleur, ce qui a l’avantage d’empêcher les vaisseaux de moyen calibre de se vider. » Gillette, loc. cit., p. 470.
La préparation représentée PL I, fig. 1, a été obtenue de cette manière
(2) Sappey, Recherches sur la conformation extérieure et la structure de l’urèthre de l'homme. Paris, 1854, p. 88.
