CHAPITRE Y

DIAGNOSTIC

Le toucher rectal constitue la base du diagnostic des phlegmasies prostatiques. C’est un critérium aussi absolu que le toucher vaginal dans le diagnostic des affections génitales de la femme.

Les erreurs ou plutôt les absences de diagnostic dans les cas d’abcès méconnus pendant la vie, la gravité du

pronostic pour quelques autres ( voir obs. XX), ne recon-

naissent bien souvent d’autre cause qu’un toucher rectal négligé.

Pour obtenir de ce mode d’exploration tous les renseignements désirables, il faut combiner le toucher rectal à la palpation hypogastrique. La position classique du décubitus latéral, avec flexion exagérée de l’une des cuisses, est ici défavorable. Le malade doit être coucbé sur le dos et le toucher rectal calqué sur le toucher vaginal. La main, qui est appliquée au-dessus du pubis, déprimant doucement la paroi abdominable et s’enfonçant aussi profondément que possible dans l’excavation pelvienne, empêche la prostate de fuir sous l’exploration de l’indicateur introduit dans le rectum. La prostate est, pour ainsi dire, saisie entre les deux mains, et l’on apprécie nettement tontes

DIAGNOSTIC

les altérations do forme, de volume et de consistance qu'elle peut offrir.

Cette combinaison du toucher rectal et de la palpation abdominale est capitale, et, lorsqu’on la néglige, on peut méconnaître des engorgements prostatiques môme considérables. On sait, en effet, que les grosses prostates peuvent prendre point d’appui sur le plancher pelvien et se déplacer de bas en haut sans faire de saillie notable dans le rectum (1).

Mon ami M. Paul Reclus (2) a écrit avec beaucoup de raison que, pour reconnaître une prostate malade, il était indispensable de posséder au préalable des notions très précises sur le siège et les caractères d’une prostate saine. Il pense que la prostate est saine lorsqu’elle se confond presque avec les tissus qui l’avoisinent, et qu’elle est au contraire malade lorsqu’on la sent nettement chez un adulte. Cette traduction des sensations perçues par le toucher rectal a le mérite de mettre en relief et d’exprimer en termes clairs une nuance de tact. Mais, pour qu’elle soit entièrement fidèle, il lui faut ce correctif, que la prostate se sent facilement et très bien, même chez les sujets jeunes et exempts de toute lésion prostatique. Sa consistance spéciale, analogue à celle du col utérin, et scs limites, surtout marquées en arrière, se laissent toujours reconnaître par la pulpe de l’index, lorsqu’on procède méthodiquement. A ce propos, je rappellerai que l’on doit introduire dans le rectum les deux premières phalanges de l’index explorateur en prenant le soin de ne pas enfoncer le doigt jusqu’à -sa racine. Cette

(1) Monod, Soc. de chirurgie, séance du 5 septembre 1855.

(2) P. Reclus, Du tubercule du testicule, th. Paris, 1876.

TOUCHER RECTAL.

dernière manœuvre, familière aux débutants, conduit sur le bas-fond vésical et sur les vésicules; mais on passe fatalement à côté do l’organe que Ton cherche. L’importance du toucher rectal légitime ces quelques détails.

Sur tous les sujets soumis à l’influence de l’une des conditions pathogéniques habituelles de la prostatite, il faut,, à la moindre sensation de pesanteur anale ou périnéale, recourir à ce mode d’examen si l’on ne veut s’exposer à méconnaître les débuts d’une plilegmasie qu’un traitement bien dirigé peut enrayer dans sa marche.

On doit aussi ne pas oublier que certains abcès de la prostate demandent à être cherchés pour se laisser reconnaître. Une maladie intercurrente peut masquer les symptômes locaux de l’abcès; l’évolution d’une encéphaloméningite ou les symptômes d'un ramollissement cérébral ont ainsi fait croire à l’existence d’une rétention d'urine d’origine cérébrale, alors que la prostate éLait le siège d’abcès volumineux. La coexistence d’un rétrécissement de l’urèthre, d’une affection calculeuse de la vessie, ont conduit à des erreurs analogues. Ailleurs, la marche insolite du pus a fait méconnaître l’origine prostatique do certaines fusées purulentes. Enfin, on a vu « des abcès prostatiques, même considérables, ne causer pendant la vie que des sensations tellement vagues qu’on ne les soupçonne même pas, et ce n’est qu’à l’autopsie qu’on découvre les désordres (1). »

Au début d’une prostatite, il est difficile de décider si l’on est en présence d’une simple congestion ou d’une inflammation véritable de la glande. Ce diagnostic ne

(1) Civiale, Traité des maladies des organes génito-urinaires , 2e édit.

Paris, 1830, t. II. p. 47G.

DIAGNOSTIC

peut être établi que par la marche des accidents.

Une fois constituée, la phlegmasie se laissera reconnaître à la violence des douleurs périnéales, à l’intensité des troubles fonctionnels, rétention, troubles de la miction, et surtout à la tuméfaction douloureuse de la prostate. A cette période de la maladie, le toucher doit être pratiqué avec la plus grande douceur. 11 n’est pas rare de voir ce mode d’exploration provoquer des douleurs très vives avec spasme du sphincter anal. « Il faut largement enduire d’un corps gras l’orifice anal avant d’y présenter le doigt, qui sera également bien graissé. De cette façon l’introduction est toujours facile, exempte de douleurs, et le doigt peut être profondément poussé s’il est doucement introduit (1). »

Lorsque le pus est formé, c’est encore le toucher qui, seul, donnera des renseignements précis sur l'état de la glande, sur l’évolution ultérieure de la maladie et sur le degré de participation du tissu cellulaire périprostatique.

On n’oubliera pas que des collections purulentes assez volumineuses peuvent exister au sein du parenchyme prostatique, sans que le volume de la glande soit notablement modifié, mais cela est tout à fait exceptionnel. On a dit que les symptômes fonctionnels étaient très différents, suivant que l’abcès était cortical ou voisin de l’urèthre. Il est vrai que les symptômes vésicaux prédominent sur les phénomènes rectaux dans la prostatite et que les troubles de la défécation ont plus d’importance lorsqu’il s’agit d'un phlegmon périprostatique d’emblée ; les phénomènes de rétention peuvent même faire défaut dans ce der-

(I) Guyon, Éléments de chirurgie clinique, Paris, 1873, p. 37.