OBSERVATION XXIV
Hétrécissement uréthral consécutif à de nombreuses chaudepisses. — Uréthrotomie interne. — Deux jours après l’opération, imprudence et refroidissement . — Cystite. — Abcès de la prostate. — Fusée purulente vers le rebord des fausses côtes gauches. — Mort.
(Observation recueillie à l’Iiôpital Necker par M. Curtis et transcrite à la page 175 du registre d’observation de la salle Saint- Vineent. — La pièce figure au n° 55 de la collection particulière de M. le professeur Guyon.) — (Voir PI. III.)
Le nommé Herber, âgé de 42 ans, entré à l’hôpital Necker le 14 septembre 1872 (salle Saint-Vincent, lit n° 20); mort le 16 décembre 1872.
Ce malade a mené une existence fort accidentée et fait de nombreux voyages. Pendant un séjour de deux ans au Brésil, il a eu des accès de fièvre intermittente. Il a contracté la vérole avec de nombreuses chaudepisses qu’il a soignées lui-même avec la plus grande négligence. Les troubles de la miction remontent à trois ans et n’ont fait que s’accuser depuis; le malade s’est enfin décidé à quitter le métier de dentiste qu’il exei’çait avec un certain succès au Brésil, pour venir en France se faire soigner de son rétrécissement. Il est actuellement affaibli et sujet à des accès fébriles irréguliers.
Le 18 septembre : Exploration de l’urèthre, la bougie à boule 16 est arrêtée en arrière du scrotum. L’urèthre saigne facilement. On essaye de nombreux instruments, bougies à boule, bougies coniques, filiformes, etc., sans réussir à franchir le point rétréci, qui est situé vers la fin de la portion bulbeuse.
Les 18, 19, 23, 24 septembre, on essaye de franchir sans succès. On laisse la bougie de cire appuyée contre le rétrécissement.
Le 27 septembre, M. Guyon réussit à franchir le rétrécissement avec une bougie 4 collodionnée et infléchie en baïonnette.
Le 5 octobre, M. Guyon pratique l’urétbrotomie interne. La sonde à bout coupé reste trente-six heures en place.
Le 7 octobre, au matin, le malade allait très bien; il n'avait pas eu de frisson et avait peu de fièvre. Le soir, il va se promener dans la cour et se refroidit. Des phénomènes de cystite se déclarent aussitôt.
OBSERVATIONS
Le 16 octobre, il présente les températures suivantes : rectum, matin, 40° 3, soir, 40° 7. Il y a de la tympanite et de la sensibilité à la pression, surtout accentuée dans le ilanc gauche.
A partir de ce jour, la température reste très élevée (40°). Vers le 20 octobre, des vomissements très fréquents apparaissent et se conitnuent jusqu’au 24 octobre.
Le 18 octobre, ventre douloureux, pas de vomissements (eau de Scdlitz, sulfate de quinine 0. gr. 60 tous les jours. Lavements laudanisés 20 gouttes tous les soirs).
Le 21 octobre, douleurs au niveau du rein gauche. Ventre ballonné.
Le 23 octobre, même état. On trouve un léger œdème de la paroi abdominale et de la rénitence avec sensibilité, au niveau de l’hypogastre et du flanc gauche. M. Guyon fait remarquer que l’état de l'abdomen peut être comparé à celui que présente la pelvi-péritonile. (peut-être y a-t-il péricystile). Mais le diagnostic généralement accepté dès les premiers phénomènes d’œdème, et qui prévalut jusqu'à la fin, fut celui de phlegmon périnépliréliquc suppuré et propagé à la fosse iliaque gauche. L’existence d’un rétrécissement étroit et invétéré et les accès fébriles avec les douleurs de reins accusées par le malade légitimaient cette interprétation des accidents abdominaux.
Dans la première semaine de novembre, les urines devinrent très purulentes. Elles déposaientaufonddu verre conique deux ou trois travers de doigt de pus ; mais bientôt l’urine reprit sa limpidité.
Le 7 novembre, la région hypogastrique est douloureuse et sensible à la pression. L’œdème superficiel de la paroi abdominale a disparu. La tuméfaction profonde et la rénitence ont augmenté. Dans le liane gauche, on sent une tuméfaction saillante, dure, mate à la percussion, très douloureuse et grosse comme une tête de fœtus; elle s’étend jusqu’à la ligne médiane et se continue en bas et au dedans avec la tuméfaction périvésicale.
Le malade n’a pas eu de vomissements depuis assez longtemps; il est constipé. La fièvre reste élevée : 40° le soir, avec rémission matinale très accusée
Le M novembre, on trouve un point fluctuant à deux ou trois travers de doigt au dessus du rebord des fausses côtes gauches, sur la ligne verticale mamelonnaire. Cet abcès, ouvert au bistouri, se trouve être en communication par un trajet long, étroit et tortueux, avec la collection de la fosse iliaque gauche. L’incision donne issue à 660 grammes de pus crémeux non fétide.
OBSERVATIONS
Le 12 novembre, la pression sur le ventre fait sortir une grande quantité de pus. On essaye de favoriser et de régulariser l’écoulement par la compression, à l’aide de plusieurs couches de ouate fixées sur le ventre avec un bandage de corps et recouvertes d’une bande de caoutchouc faisant de nombreux tours et recouvrant tout l’abdomen.
Pendant quelques jours, le malade se tronve un peu soulagé ; mais la température vespérale reste toujours élevée et la suppuration, toujours abondante, devient excessivement fétide. L’anorexie est absolue ; tous les aliments sont refusés, excepté le lait (régime lacté).
Le 30 novembre : Délire. Le malade enlève son pansement.
Le 13 décembre, M. Guyon incise un abcès périnéal; il s’écoule une certaine quantité de pus infect. Le toucher rectal révèle un empâtement périvésical. Le malade, ruiné par la fièvre hectique, meurt le 16 décembre à quatre heures du matin.
A l'autopsie, pratiquée le 17 décembre à dix heures du matin, on reconnut les lésions suivantes :
1° Les deux reins étaient absolument sains ainsi que leur atmosphère cellulo-graisseuse et le tissu cellulaire sous-péritonéal en général.
2° La muqueuse vésicale et uréthrale ne présentait aucune solution de continuité, aucune altération qui eût pu être le point de départ d’abcès ou d'infiltration urineuse.
3° La prostate était le siège d’une caverne considérable qui entourait de toute part l’urèthre prostatique, de sorte que celui-ci, indemne, conservait sa forme tubulée au milieu du pus qui le baignait de tous côtés. La cavité prostatique était traversée par quelques brides d’apparence musculo-cellulaire.
Cette prostatite suppurée a été le point de départ de toutes les lésions qui ont causé la mort du malade. Le pus, au lieu de suivre l’une des voies usuelles en pareil cas, a contourné le col de la vessie à droite, puis s’est porté en avant entre le col. et la symphyse. Là, il est remonté derrière les tendons des muscles droits en passant au delà de la ligne médiane, au-dessus de l’aine gauche; il a traversé le fascia transversalis et a suivi les fibres musculaires du transverse en décollant les couches musculaires de la paroi abdominale de manière à constituer un grand réservoir dans l’épaisseur de la paroi. Cette collection, suivant toujours les fibres du transverse, a filé jusqu’aux insertions costales de ce muselle; là, le pus a pointé et formé
OBSERVATIONS
une collection purulente qui a été ouverte le 11 novembre; il en est sorti 560 grammes de pus.
Un mois plus tard, trois jours avant la mort, il se forma au périnée une collection de pus qui communiquait directement, à travers l’aponévrose de Carcassonne, avec la caverne prostatique.
Le malade n’était pas tuberculeux. Sa prostatite ne peut être attribuée qu’aux manœuvres nécessitées par le traitement du rétrécissement : cathétérisme, uréthrotomie interne suivie desonde à demeure.
OBSERVATION XXV
Rétrécissement de l'urèthre. — Cathétérisme brutal. — Tumeur urineuse au périnée. — Uréthrotomie interne. — Abcès de la prostate. — Ouverture spontanée dans l’urèthre. — Mort par infection purulente.
(Obs. recueillie par M. E. Martin et transcrite à la page 193 du registre d’observations de la salle Saint-Vincent. La pièce figure au n° 59 de la collection particulière de M. le professeur Guyon.)
Le nommé Châtelain (Jean), âgé de 51 ans, entré le 2 juin 1873 à l’hôpital Necker, salle Saint-Vincent, mort le 21 juin 1873.
Antécédents : première chaudepisse il y a vingt ans, guérison incomplète. Pisse moins bien en 1850. Traité en 1851 au Val-de-Grâce par la dilatation et les bougies Béniqué ; il néglige de se sonder pendant la guerre de Crimée et revient avec le typhus dont il guérit ii l’hôtel- Dieu de Paris. En 1856, il quitte le service militaire et se passe de temps à autre des bougies, d’abord assez volumineuses, puis fort petites. Il y a six ans, il a été traité pendant quinze jours à l’hôtel- Dieu par la dilatation, et il est sorti avant d’avoir atteint le n° 12. Depuis lors, il n’a suivi aucun traitement sérieux. Tl se passe de temps à autre de petites bougies.
Il ÿ a quatre semaines, après être resté longtemps sans se sonder, il a essayé de s’introduire une bougie n° 8. Il n’a pas réussi et s’est fail saigner. C’est de ce jour que datent le gonflement des bourses et du périnée, la fièvre et les frissons. Il y a quatre jours, le gonflement du périnée et des douleurs très vives l’ont empêché de continuer son travail.
Actuellement, on constate une tumeur urineuse occupant toute la
OBSERVATIONS
région périnéale antérieure, le testicule di’oit est douloureux, l’épididymc gonflé (température axillaire, 38°2). M. Guyon incise la tumeur périnéale sur une étendue de 5 centimètres environ.
Le 4 juin, le malade se sent mieux; il n’a plus de fièvre, l’urine s’écoule abondamment par l’incision périnéale; les bourses sont encore gonllées.
Le 6 juin, l’explorateur n° 18 s’arrête au niveau du scrotum. Le n° 8 pénètre à 3 centimètres plus loin. Le canal saigne facilement. On pénètre dans la vessie, mais avec peine et à travers des tissus indurés avec une bougie n° 3 que l’on fixe à demeure.
Le 7 juin, M. Guyon pratique l’uréthrotomie interne. On laisse une sonde à demeure n° 16. On retire des urines chargées de pus (soir, température axillaire 38°2); peu de sang dans les ui’ines. Il ne sort que quelques gouttes d’urine par les fistules.
Le 9 juin, pas de fièvre depuis l’uréthrotomie.
Le 10 juin, le scrotum est gonflé et tendu. II y a eu de la fièvre hier soir (38°6). On enlève la sonde à demeure. Température : 38°6.
Le U juin, l’urine sort abondamment par la plaie.
Le 12 juin, le malade ne vide pas sa vessie; l’infiltration du scrotum a diminué. 11 s’écoule de l’urine et du pus par la plaie. On replace à demeure une sonde à bout coupé introduite sur conducteur (thé, pot. de Tood). Diarrhée abondante depuis deux jours, ventre ballonné. Température 39°.
Le 13 juin, gonflement et ballonnement du ventre, langue sèche, urine chargée de pus et alcaline.
Le ii juin, on change la sonde. Un peu moins de ballonnement du ventre; température; 39°. Urine moins chargée de pus.
Le 1 '6 juin, le gonflement du ventre augmente. Langue sèche.
Le 16 juin, incisions multiples du scrotum, écoulement abondant de pus.
Le 17 juin, ballonnement du ventre, frisson dans la journée, fièvre vive. Température 38°2.
Le 18 juin, on change la sonde à demeure; elle est très incrustée de phosphate.
Le 19 juin, langue sèche, pouls rapide, petit (120) vomissements bilieux, ventre ballonné. Le malade urine assez bien avec la nouvelle sonde.
Le 20 juin, état général déplorable. Pouls : 1 50, ballonnement considérable du ventre, langue sèche, délire.
OBSERVATIONS
Le 21 juin, mort à deux heures du matin.
Autopsie, trente heures après la mort. — Ahcès métastatiques au nombre d’une douzaine, du volume d’un pois, disséminés sur la surface de la rate.
Rien à la surface du foie ni à la coupe de cet organe.
En ouvrant l’urèthre par sa paroi inférieure, on observe que le canal est détruit sur une étendue considérable au niveau de la portion bulbeuse et scrotale; cette destruction se remarque surtout sur la paroi inférieure de l’organe. Deux ouvertures allongées, presque parallèles, chacune de 5 centimètres, séparées du tissu en voie de sphacèle, font communiquer le canal de l’urèthre avec un vaste trajet fistuieux presque vertical de 4 centimètres environ de longueur. L’ouverture externe de ce trajet est située sur la ligne médiane du périnée, immédiatement en arrière du scrotum.
La prostate est remplacée par une cavité pleine de pus circonscrite par une enveloppe fibreuse assez épaisse. Cette cavité présente 6 centimètres de longueur et une largeur à peu près égale. Elle communique avec l’urèthre par un orifice de 3 ou 4 millimètres, situé sur la partie gauche du canal à 2 centimètres du col.. Il n’existe plus de traces de la glande, sauf sur les côtés de la vessie au niveau du col où l’on remarque encore deux bourrelets saillants.
La vessie est volumineuse et ses parois sont épaissies.
