OBSERVATION XXVII

Rétrécissement cle l'urèthre. — Uréthrotomie interne. — Abcès ■péri phlébitiques autour de la prostate. — Infection purulente, — Mort.

(Observation recueillie par mon ami M. Bazy et transcrite à la page 353 du registre d'observations de M. le professeur Guyon.)

Le nommé Losch (Ferdinand), employé, âgé de 53 ans entré le 19 mars 1879 à l’hôpital Necker (salle Saint-Vincent), mort le 15 avril 1879.

Blennorrhagies autrefois. En 1865, orchite. Au dire du malade, la miction était depuis quelque temps difficile. A cette époque , il eut un abcès au périnée. Il ne perdit jamais d’urine par l'ouverture qui fut aussitôt pratiquée. On constata de plus un rétrécissement qui ne parut pas dilatable et nécessita lTirétlirotomie interne. La miction redevint normale.

OBSERVATIONS

Depuis deux ans, le malade éprouve de nouveau de la difficulté pour uriner. En novembre 1878, il a eu une rétention complète d’urine pendant vingt-quatre heures. Il prétend avoir rendu alors un calcul de la grosseur d’un pois; mais aujourd’hui on ne trouve plus trace de pierre. Dans ces derniers temps, le jet est devenu de plus en plus faible. 11 y a quelques douleurs sourdes dans les reins. La fréquence des mictions n’a rien d’anormal. Les urines sont claires. On constate dans la portion périnéo-bulbeuse deux rétrécissements admettant le n° 8.

Le 21 mars, on passe la bougie n° 9. Le malade urine mieux.

Le 2o mars, on essaye de poursuivre la dilatation, mais on ne peut dépasser le n° 10.

Le 26 mars, nouvelles tentatives inutiles. L’uréthrotomie paraît indiquée.

Le 29, M. Guyon pratique l’urétlirotomie interne.

le 31 mars, un peu d’élévation thermique; soir 38° 2. 11 n’y a pas eu de frisson, mais, depuis le matin, il existe une suffusion ictérique très marquée. Perte d'appétit. On donne de l’eau de Sedlitz.

Le 4 avril, la température est de 38°. Elle était de 38° 3 le 1 avril au soir; le lendemain matin elle atteignait 39» 5, redescendait un peu , puis s’élevait brusquement hier soir à 40°2.

Le malade ne souffre que d’un peu de céphalalgie; pas de toux, pas d’oppression. La teinte ictérique légère que nous avons signalée persiste surtout au niveau des conjonctives. Les urines ont la teinte acajou. Pas de douleur lombaire. Pas d’ascite ni d’œdème. Le foie paraît un peu diminué de volume.

b avril. Hier 39°2, ce matin 38. (Le malade a habité dans les pays chauds; il a eu les fièvres et la dysenterie.)

7 avril. Ce matin, la température, qui était montée hier à 39°, reste stationnaire. Il y a de l’oppression avec point de côté à gauche et l’on constate de ce côté des frottements très manifestes. Pas de douleur en urinant. (6 ventouses scarifiées sur le côté gauche de la poitrine et 12 ventouses sèches à droite.)

8 avril. Le malade a dormi un peu à la suite d'une injection de morphine (température, 38°8); à l’auscultation, souffle manifeste à gauche avec matité remontant jusqu’à l’angle de l'omoplate; en bas, absence de murmure vésiculaire et suppression des vibrations thoraciques. La dyspnée n’est pas très grande , mais n’a cependant pas disparu (vésicatoire).

10 avril. La température est restée hier à 37°9; elle est montée ce

OBSERVATIONS

matin à 39°. Un frisson assez violent s’est montré avant la visite. Du côté du poumon, rien de nouveau. Urines purulentes.

1 1 avril. Dans la journée d’hier, à la suite d’un frisson, le malade a eu une assez forte douleur dans l’épaule droite déterminant une gène considérable dans les mouvements. Il est affaissé, pâle, de teinte terreuse. La température montait hier à 39°4. L’oppression paraît augmenter.

12 avril. Hier soir 38°7, ce matin 38°. Oppression excessive. Les yeux sont larmoyants ; la voix est entrecoupée, sueurs très abondantes et soif vive. A l’auscultation, on constate, en avant et à droite, de gros râles sous-crépitants qui, en présence de l’état général, pourraient bien être rapportés à l’existence d’infarctus. Pas de nouveau frisson. Les douleurs de l’épaule persistent très vives. (Potion : 4 gr. d’aconit, 1 gramme de sulfate de quinine. 20 ventouses sèches.)

Mort le 23 avril.

Autopsie. — Dans la plèvre gauche, I litre et demi de liquide séropurulent. La plèvre, surtout dans sa partie postérieure, est recouverte de fausses membranes assez consistantes, infiltrées de pus, se laissant facilement détacher du poumon, dont elles sont séparées en ce point par un caillot sanguin. Au-dessous, le poumon est atélectasié, sauf au sommet et en bas. Tout à fait à la partie inférieure, il existe un petit abcès du volume d’un pois.

Dans la plèvre droite, 1 litre de liquide séro-purulent ; fausses membranes moins épaisses. Le poumon est également atélectasié. Son parenchyme est flasque et mou. Pas d’abcès.

Dans l’épaisseur des petites bronches il existe de petites plaques de consistauce fibro-cartilagineuse, blanchâtres, irrégulières, rappelant les plaques d’athérome artériel. Il semble que ce soient les points cartilagineux de la paroi qui soient beaucoup plus apparents qu’à l’état normal.

Le cœur est un peu volumineux. Pas d’insuffisance aortique. Pas de lésions valvulaires. Dans le cœur droit, quelques petits caillots eruoriques. Sang semi-liquide en gelée de groseille. Poids du cœur, 430 grammes.

La rate est grosse, pâle, assez consistante, sans abcès ni infractus. Poids : 330 grammes.

Le foie est peu coloré. La vésicule biliaire est presque vide et no contient qu’un peu de bile jaunâtre. Pas d’altération des voies bi-

OBSERVATIONS

liaires. Le foie est un peu grenu à la coupe. Il est résistant et crie sous le couteau.

En ouvrant l’abdomen, après avoir enlevé le péritoine qui recouvre la vessie, on tombe sur un abcès situé sur la branche droite du pubis entre la symphyse et la vessie, se dirigeant du côté de la ligne médiane, du volume d’une noix et occupant la place du plexus de Santorini. Caillot cruorique de la veine dorsale.

Immédiatement en arrière du bulbe il existe un abcès du volume d’une noix dans lequel paraissent s’ouvrir les veines.

Sur la partie inférieure et latérale droite il existe aussi un autre petit abcès du volume d’une noisette à cavité anfractueuse. Il en existe aussi un autre plus petit à gauche.

L’urèthre est incisé sur toute sa longueur par sa face inférieure. A la coupe de la prostate, on voit sourdre au niveau du bec un pou de pus venant de l’abcès latéral droit. Cet abcès s’étend sur la gauche et communique, par un long trajet occupant toute la partie périphérique de la prostate, avec le petit ahcès du côté gauche.

On suit, sur toute la face supérieure de l’urèthre, la trace de l’incision faite par l’uréthrotomie, commençant à 4 centimètres du méat, se continuant presque sans interruption jusqu’au collet du bulbe et formant une petite raie très peu profonde. Au niveau du collet du bulbe, les deux lèvres s’écartent de façon à limiter entre elles un espace de 2 millimètres de largeur, puis s’écartent progressivement l’une de l’autre, limitant un espace fusiforme de 3 centimètres 1/2 à 4 millimètres environ de largeur et se terminant au niveau de la base du bulbe pour disparaître ensuite progressivement sur la portion membraneuse. Le fond de cet espace fusiforme est rougeâtre et présente de petits tractus transversaux très peu saillants. La vessie, revenue sur elle-même, contient peu d’urine purulente.

L’uretère gauche est légèrement dilaté et ses parois sont épaissies surtout à la partie inférieure. La partie supérieure est saine.

Le rein gauche présente à sa surface une quantité considérable de petits kysLes presque tous du volume d’un gros pois, entre lesquels on constate des plaques de tissus scléreux, formées par la capsule considérablement épaissie. Les calices et le bassinet sont très dilatés. Les kystes contiennent une matière verdâtre dont la consistance rappelle celle d’une gelée molle. Le l’ein droit est très volumineux, mais ne présente pas d’altération. On trouve seulement un peu de piqueté hémorrhagique, soit à la surface, soit dans l’épaisseur du

OBSERVATIONS

parenchyme. Poids des deux reins : 380 grammes. L’urètlire droit est sain.

L’épaule droite contient une quantité notable de pus séreux. Les cartilages sont sains et la synoviale peu injectée.

La bourse séreuse sous-deltoïdienne est pleine de pus.