OBSERVATION XXIX

Pierre clans la vessie. — Hypertrophie prostatique. — Abcès clés parois vésicales. — Vaste suppuration intervésico-rectale et périprostatique. — Fusées multiples vers la région inguinale droite et le long du psoas clu. même côté. — Péritonite. — Mort.

(Observation personnelle.)

Le nommé Bigorgne (Jean), âgé de GO ans, entre à l’hôpital Necker le 19 mai 1879 (salle Saint-Vincent, lit n° 14,' service de M. Guyon).

OBSERVATIONS

Cet homme n’a jamais fait de maladie sérieuse ; pas d’antécédents personnels ou héréditaires. Depuis trois ans, il soulïre au niveau du méat; la cuisson qu’il éprouve à ce niveau survient parfois spontanément, mais le plus souvent elle se produit au moment où il commence à pisser; elle est alors constante et très vive. Le jet s’arrête parfois au moment de la miction, et, pour achever cet acte, il est obligé de s’asseoir. La marche est difficilement supportée et produit de l’hématurie. Les besoins d’uriner sont fréquents, il pisse toutes les heures pendant la journée et cinq ou six fois la nuit. L’urine, habituellement trouble et sanguinolente, devient facilement très claire sous la simple influence du repos.

L’exploration fait reconnaître une grande quantité de calculs. Les oscillations que M. Guyon imprime à son instrument font entendre un véritable cliquetis.

Le canal est dilaté le 21 mai, on passe un béniqué n° 42. Le 28 mai, M. Guyon procède à une première séance de lithotritie. Le débridement du méat est nécessaire, les instruments s’enclavent au niveau de la prostate et ne peuvent pénétrer.

4 juin. Lithotritie sous le chloroforme. M. Guyon prolonge la séance pendant un quart d’heure et fait une quantité considéi'ablc de prises.

6 juin. Symptômes de cystite, urine trouble. Des fragments de calculs s’engagent en grande quantité dans le canal, rendent la miction très pénible et ne permettent même pas le passage d’une bougie fine. Les symptômes disparaissent, les graviers s’éliminentet le malade n’a pas de fièvre. D’ailleurs, depuis que le traitement est commencé, le thermomètre placé dans l’aisselle n’a jamais dépassé 37°.

14 juin. Nouvelle séance de lithotritie sous le chloroforme. Pendant dix minutes environ, les fragments ne se laissent pas saisir. On fait une injection d’eau dans la vessie, M. Guyon introduit le lithotriteur n° 2 et fait vingt-cinq prises en cinq minutes. Le lithotriteur est introduit ensuite pendant deux minutes et permet dix prises nouvelles. Lavage de la vessie avec l’aspirateur Thompson. On obtient ainsi une assez grande quantité de fragments (la moitié environ de la petite éprouvette qui termine l’aspirateur est pleine de graviers).

14, au soir. Température axillaire : 38°0.

13. Tuméfaction considérable au niveau de la région inguinale droite. On croit à une hernie inguinale, et cela d’autant mieux que,

OBSERVATIONS

depuis longtemps, l’anneau inguinal est relâché et permet, sans le moindre effort, la production d’une petite hernie jusqu’à présent restée réductible. Cette fois la prétendue hernie affecte cependant un volume insolite. Elle est tendue, chaude et non réductible. II n’y a pas de signes d’obstruction intestinale.

18 juin. Prostration extrême. Pouls faible, intermittent. Peu de fièvre. La température n’atteint pas 38°. La tuméfaction inguinale a gagné le niveau du testicule droit. Le malade meurt dans la soirée.

Autopsie. — Nombreuses adhérences au sommet des deux poumons.

Des deux côtés, on trouve au sommet quelques noyaux tuberculeux ayant subi la transformation crétacée. La base du poumon gauche est fortement congestionnée.

Cœur. Quelques adhérences péricardiques. Valvules sigmoïdes aortiques légèrement indurées sur leurs bords, mais suffisantes. Rien à noter du côté du foie ni de la rate, ces deux viscères sont absolument sains.

Les rems et les uretères n’offrent pas la moindre altération. Il y a seulement un état congestif peu marqué du rein droit.

On trouve tous les signes d’une péritonite généralisée n’ayant pas encore atteint la période exsudative franche. Le péritoine vésical, rouge, fortement injecté, est comme poisseux au toucher et par places il existe déjà de fortes adhérences entre les anses intestinales. Les lésions péritonéales sont surtout marquées dans la région droite de la cavité abdominale et au niveau du cul-de-sac vésico-rectal. Il existe même, en ce point, quelques fausses membranes, sans traces de perforation. Au niveau du canal inguinal, se voient les vestiges d’une hernie ancienne ; mais le sac herniaire ne contient ni intestin ni épiploon et se présente sous l’aspect d’une masse noirâtre infiltrée de pus. Ses parois sont épaissies et lardacées. Le testicule droit et sa vaginale sont parfaitement sains tous deux. A la partie latérale du sac et sous lui, pour ainsi dire, se trouve une collection purulente qui plonge dans le bassin vers la base de la prostate en suivant le canal déférent qui est disséqué, épaissi, injecté et baigne dans le pus. Au niveau de la région inguinale, le clapier se bifurque pour envoyer une de ses branches jusqu’à la partie la plus déclive de la bourse droite, en dedans du testicule, et l’autre au niveau du ligament suspenseur de la verge.

OBSERVATIONS

En examinant les organes contenus clans le petit bassin, nous trouvons un vaste clapier péripro statique et périvésical. 11 occupe la moitié droite de la face postérieure de la vessie, et la moitié correspondante de sa face antérieure. Les parois de ce foyer sont constituées par des fausses membranes grisâtres, friables et infiltrées de pus. Le péritoine est épaissi, noirâtre et décollé dans toute la région correspondante du petit bassin. Le point de départ de cette suppuration périvésicale et périprostatique siège en ce point de la paroi vésicale situé immédiatement au-dessus du lobe droit de la prostate. Ces parois vésicales sont à ce niveau considérablement épaissies, indurées et renferment dans leur épaisseur trois petits abcès. Les trois petites cavités communiquent entre elles et se jettent dans le grand clapier périvésical par une ouverture large comme une pièce de SO centimes.

Le clapier descend en bas jusqu’à la partie moyenne de la prostate. Sur les parties latérales, il est bridé par les attaches rectales des aponévroses latérales de la prostate. La vésicule séminale droile est détruite. Les plexus vésicaux périprostatiques contiennent des caillots et quelques phlébolitlies. Ils ne renferment point de pus.

La prostate est très volumineuse et le lobe moyen fait une forte saillie au niveau du col. Le parenchyme de la glande ne contient pas de pus.

Au moment où le clapier périvésical contourne la branche horizontale du pubis pour se comporter ensuite ainsi que nous savons, il envoie une fusée purulente qui remonte le long du psoas jusqu’à la partie inférieure de l’atmosphère graisseuse du rein droit. Cet embranchement est assez large à sa partie inférieure et l’on peut voir à ce niveau le péritoine de la fosse iliaque décollé dans presque toute son étendue. La vessie contient une quantité considérable de petits calculs dont les plus gros n’atteignent pas les dimensions de la moitié d’un haricot. Il n’existe de perforation en aucun point de la muqueuse vésicale minutieusement explorée. Elle est le siège d’une injection générale particulièrement intense au niveau du point correspondant aux abcès de la paroi. Beaucoup de graviers, tous engagés dans le canal, obstruent l’urèthre prostatique. La muqueuse uréthrale ne présente aucune altération.

OBSERVATIONS

OBSERVATION XXX

Abcès prostatique provoqué chez un jeune homme de vingt ans par des excès de coït. — Mort.

(Obs. inédite communiquée par M. Tillaux.)

Vers la fin de 1876, M. Tillaux a reçu dans son service à l’hôpital Lariboisière un jeune homme de 20 ans, fort, vigoureux, vierge de toute affection uréthrale antérieure et chez lequel les symptômes d’une prostatite s’étaient déclarés à la suite d’excès invraisemblables de coït. Le malade était garçon de café; il passait tout le jour à son service et, rentré chez lui, consacrait, le reste de son temps au coït. 1! pouvait répéter cet acte huit ou dix fois par nuit en moyenne et n’y manquait jamais.

A l’arrivée du malade, on put constater tous les signes habituels d’une suppuration prostatique (fièvre, tumeur appréciable par le toucher rectal, difficultés de la miction, douleurs périnéales vives, etc.). La nuit suivante, l’abcès s’ouvrait spontanément dans l’urèthre.

Le lendemain, M. Tillaux mit une sonde à demeure; mais l’instrument ne fut pas supporté, sa présence provoquait des douleurs intolérables. D’ailleurs l’évacuation du pus avait déterminé une rémission complète de tous les symptômes, et tout laissait espérer une guérison rapide.

Il n’en fut rien ; quelque temps après, et sans cause appréciable, il se produisit une nouvelle poussée inflammatoire du côté de la prostate. La suppuration, qui jusque-là était localisée dans l’intérieur même de la prostate, diffusa autour de la glande (l’abcès simple s’était transformé en prostatite phlegmoneuse diffuse). Toute la région prostatique était le siège d’un empâtement phlegmoneux qui se prolongeait dans la fosse ischio-rectale gauche. La diffusion s’étendit en outre vers le haut. Elle suivit le canal déférent, gagna le trou obturateur, et très rapidement M. Tillaux vit apparaître un empâtement phlcgmoneux vers la racine de la cuisse au niveau de la région obturatrice. Il n’y avait pas de fluctuation;

OBSERVATIONS

M. Tillaux n’intervint pas. Au bout d’un certain temps, l’empâtement fémoral disparut par résolution et les symptômes parurent s’amender.

Mais ici commence la troisième phase de cette intéressante observation. La collection purulente s’onvrit dans le rectum et tous les symptômes d’une large fistule urétbro-rectale furent constitués. La suppuration était abondante et les urines s’écoulaient par l’anus à chaque miction. Il se produisit même des phénomènes de rectite très graves. A partir de cette époque, le dépérissement fut rapide.

Pour mettre un terme à ces accidents, M. Tillaux songea à tenter la guérison de la fistule en décollant l’une de l’autre les parois uréthrales et rectales pour les faire ensuite glisser de manière à changer les rapports des deux orifices. (Voir à ce propos : Tillaux, Traité d’anatomie topographique, 2m0 édit., p. 7b9.) Dans ce but, le malade fut examiné avec le plus grand soin. On lui fit respirer du chloroforme pour permettre une exploration rendue intolérable par les phénomènes de rectite, et M. Tillaux put déterminer alors très exactement le siège et les différents caractères du trajet fistuleux. L’orifice était très élevé et siégeait au niveau de la base de la prostate. L’opération devait donc présenter de sérieuses difficulés.

Du reste, M. Tillaux n’eut pas le temps de mettre son projet à exécution : les symptômes de cachexie s’accusèrent de plus en plus et le malade succomba en peu de jours.

L’autopsie n’a pu être faite.

Cette observation offre un grand intérêt. Très curieuse par la précision de son étiologie, par la direction de la diffusion, elle nous donne en même temps un exemple type des phénomènes caractéristiques de la prostatite phlegmoneuse diffuse.

Je ne saurais trop remercier M. Tillaux de l’obligeance qu’il a mise à me retracer lui-même les principaux symptômes observés chez ce malade. Il m’a permis de joindre à mes observations un document des plus précieux.