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Abcès à distance, survenant à une distance plus ou moins grande du point d'entrée des micro-organismes, qu'il y ait eu ou non formation d'abcès au point d’entrée ; l'infection se fait dans cecas soit par les voies lymphatiques, soit par les veines du système porte où se confine parfois l'infection ;

Abcès multiples généralisés, envahissant différents

points de l’organisme presque en même temps, comme

dans l’infection purulente, dans certains états généraux infectieux; l'infection se propage alors par l'intermédiaire de la circulation générale.

Nous nous occuperons un instant des abcès à distance se propageant par les voies lymphatiques, ce sont les plus fréquents de tous.

Ces abcès peuvent se développer sur tous les points du système lymphatique, sur le trajet des vaisseaux ou dans les ganglious auxquels ils aboutissent ; une angioleucite partie d’une plaie des extrémités peut envahir progressivement tout un département du système lymphatique, semant le long de son parcours des foyers purulents qui se forment surtout dans les points où l'arrêt des micro-organismes est favorisé par les dispositions anatomiques, c'est-à-dire au niveau des sinuosités que décrivent les vaisseaux blancs ou dans les ganglions. On comprend alors l'intérêt qu’il y a à intervenir de bonne heure afin de limiter l'infection dès ses premières étapes.

Suivant que les lymphatiques envahis sont superficiels ou profonds, les abcèset phlewmons occupent une situation correspondante. Les lymphatiques superticiels suivent les veines superficielles, de là vient que Velpeau

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rapportait à une phlébite externe les abcès échelonnés en apparence le long de ces veines, et en réalité le long des lymphatiques ; ce qui n'empêche, disons-le en passant, que Vélpeau prévoyait très bien le rôle immense que les lymphatiques étaient appelés à jouer en pathologie. Les lymphatiques profonds suivent le trajet des artères importantes ; il en résulte que pour ouvrir les abcès et phlegmons profonds, la méthode la plus sûre consiste à opérer comme si l’on voulait faire la ligature de ces artères.

L'infection qui suit les voies lymphatiques n’est pas nécessairement dirigée par le cours de la lymphe ; les angioleucites peuvent aussi bien suivre une marche rétrograde qu’une marche ascendante; la plaie d'origine d'un phlegmon de la jambe peut siéger aussi bien à la cuisse qu'au pied. M. le D'Championnière a vu des plaies superficielles de la main déterminer de l’adénite axillaire, puis des abcès du sein.

Ces cousidérations sur l'importance des lymphatiques en matière de suppuration s'appliquent aussi aux abcès des glandes ; nous croyons même que l’exagération est moins à craindre ici que partout ailleurs, le système lymphatique de ces organes présentant en général un très riche développement.

Tel est le cas de la glande mammaire : l’origine angioleucitique des abcès du sein a été bien contestée, et pourtant Nélaton ne nous parait pas avoir dépassé la mesure dans le passage suivant :

« Le véritable point de départ des inflammations € suppuratives de la mamelle réside dans les gerçures du

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sein et dans les ulcérations de nature variée qui ont pour siège les parties centrales de cet organe.

«€ De même que la tuméfaction inflammatoire du bras et de la jambe reconnaît pour principe une angioleucite et pour point de départ une petite plaie de l'extrémité du membre, de même aussi l’abcès mammaire peut être la conséquence d'une angioleucite déterminée elle-même par une gerçure du sein entretenue par les efforts réitérés de l'enfant qui veut saisir le mamelon, et sans cesse irritée par les mouvements de succion, le contact prolongé du lait et de la salive qui séjournent et se décomposent entre les lèvres de la solution de continuité.

« L’angioleucite apparaît ici sous une forme sympto-

matique différente de celle que l’on observe dans les

membres, elle offre des caractères spéciaux en rapport avec la disposition des vaisseaux lymphatiques et la structure anatomique de la glande. Une fois déterminée, cette inflamination se propage rapidement vers la profondeur de l'organe. Le trajet des lymphatiques rend parfaitement compte de cette particularité. « Qu'on jette les veux sur les merveilleuses injections lymphatiques de la mamelle, dont M. Sappey a enrichi nos collections anatomiques et l’on verra avec surprise l'abondance de ces vaisseaux qui presque tous prennent naissance sur l'aréole mammaire et sur le mamelon lui-même ; en les suivant de l'œil dans l'épaisseur de la glande, on les voit partir de ce centre commun pour se ramifier en suivant les cloisons fibreuses de la mamelle et se disperser en divergeant dans toutes les directions. Nous appelierons surtout l'attention sur un point très G. 5

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« important et très propre à porter la conviction dans les « esprits : c’est le rapport assez direct qui existe entre ie « siège de l’inflammation mammaire et la situation de la « gerçure. Si l’ulcération occupe la partie supérieure du « mamelon, très probablement l’engorgement inflam- « matoire se produira dans le segment supérieur de la « mamelle. »

« L’ulcération occupe-t-elle la partie latérale externe « ou la partie inférieure de l’aréole, c’est à la partie infé- « rieure et externe du sein que l’on verra survenir l’inflam- « mation phlegmoneuse; elle semble se propager direc- « tement du centre à la circonférence de la mamelle et « en « suivant la disposition rayonnée des Iymphati- « ques je

En dehors de la lactation et des gerçures ou excoriations spéciales aux nourrices, on peut, à l’occasion d’une plaie superficielle quelconque de la région, observer des abcès du sein. L’eczéma, la gale sont parfois l’origine de l’angioleucite causale, une infection lymphatique partie d'un point très éloigné gagne parfois la région mammaire et détermine l'apparition d’abcès. Chez une malade atteinte d’un érysipèle ambulant, Velpeau a observé six abcès du sein ; chez une autre malade, il en a vu quatre comme terminaison d’un érythème noueux.

Les abcès du sein parfois uniques, souvent multiples, se succèdent souvent les uns aux autres de la profondeur à la superficie ou de la superficie à la profondeur de la région indifféremment ; deux où trois abcès situés sur le trajet d'un même lymphatique ou appartenant à des lymphatiques voisins, peuvent où non communiquer. S'ils

communiquent, comme il arrive dans les abcès dits en bouton de chemise par Velpeau, le trajet plus ou moins long qui relie les deux foyers est frayé non pas par le pus de l’un des abcès décollant devant lui le tissu cellulaire ou rompant une cloison cellulo-fibreuse, mais par une lymphangite suppurée intermédiaire à ces abcès ; autrement dit, les abcès communiquants ne doivent pas cette communication à la progression de leur pus l’un vers l'autre, mais à la formation sur place d’un trajet purulent lymphangitique qui établit le trait d'union.

Quant à la pénétration des microbes pyogènes dans les canaux excréteurs des glandes et en particulier ici dans les conduits galactophores, elle n’entrainera de suppuration que si ces canaux ou les acini d’où ils prennent naissance présentent en un point de leur étendue une lésion (dénudation épithéliale, excoriation, fissure), pouvant servir de porte d'entrée à ces microbes.

Les troubles anatomiques qui résultent de la rétention dans les conduits excréteurs des liquides sécrétés par les acini, constituent peut-être une prédisposition à l'invasion microbienne par cette voie : le développement des micro-organismes est alors d'autant moins troublé qu'ils ne sont plus balayés par le courant excréteur.

L'application des considérations générales précédentes à chaque région particulière serait pleine d'intérêt, mais nous entraînerait un peu loin, aussi bornerons-nous là cette digression relative à l'importance du rôle joué par le système lymphatique dans là formation et la marche des collections purulentes aiguës. Il est temps d'entrer dans le détail de la méthode antiseptique et de parler des