LS ASS

au second plan les symptômes hépatiques et intestinaux lorsque ceux-ci existent. On croit avoir affaire à de la pleurésie de la base droite ou à une tuberculose pulmonaire plus ou moins avancée. Nous avons déjà parlé de ces faits dans un paragraphe précédent sur les symptômes thoraciques; devant y revenir encore à propos du diagnostic, nous ne saurions insister ici sans nous exposer à des redites inutiles.

2° Types cliniques d'après les symptômes généraux.

Si, laissant de côté l’état de tel ou tel organe, nous envisageons la maladie au point de vue des symptômes généraux, nous distinguons alors les deux types suivants :

A) Type fébrile. — La courbe thermique peut présenter de grandes oscillations survenant par intervalles plus ou moins éloignés : c’est alors celle d’un individu qui fait du pus ou de la tuberculose pulmonaire. Ces grands accès peuvent laisser croire à du paludismé (obs. VIII), et l'on prescrit en vain la quinine. Rappelons que le malade de M. Garand (obs. VIIT) eut à Cannes, où il avait été envoyé, de grands accès fébriles caractérisés par deux périodes : un frisson d’une durée de trente-cinq minutes, suivi d'une température élevée durant une heure. Ce malade de Lafourcade (obs. XX), chez lequel un médecin diagnostiqua la tuberculose pulmonaire, présentait également de grandes oscillations thermiques, dé 37°5 à 39°. Dans l'observation XIV de Laveran, latempérature, de 31°5 le matin, montait le soir à 39°.

D’autres fois, la courbe n'est plus aussi irrégulière ; la température. varie entre 38° et 39°, et rappelle par sa monotonie celle de beaucoup de bacillaires.

B) Type cachectique apyrétique. — Dans ce second type, la fièvre est nulle. En présence d’une maigreur extrême, de vomissements répétés, sans’ qu'il y ait hypertrophie du foie, on songera à un cancer de l'estomac et à un néoplasme du foie, si cet organe est augmenté. de volume. Dans l'observation. V, l'æœdème des malléoles fut le premier signe qui attira l’attention du malade. Cette période cachectique peut n’être que secondaire et avoir été précédée d’une période fébrile avec des troubles marqués du foie ou de l'intestin. Mais elle peut aussi s'établir d'emblée comme dans l'observation IV. La période d'état s'est alors établie lentement, insidieusement, par une cachexie qui est allée sans cesse en s’accentuant; le malade perd ses forces et l'appétit, ne sait ce qu'il a; ce qui domine chez lui, c’est un état général grave et apyrétique.

. Marcue. — Cette cachexie progressive est la caractéristique de la marche de cette variété d’abcès sans fièvre. Il faut absolument que le pus trouve une issue au dehors, pour qu'une amélioration survienne. L'ouverture dans les bronches est la voie la plus généralement suivie. Cette marche de la collection purulente s'annonce par l'augmentation de la douleur, une dyspnée croissante, une toux sèche, quinteuse, accompagnée de crachats muqueux puis sanguino-

lents. La communication du foyer de l’abcès avec une grosse branche se traduit par une irruption de pus couleur chocolat donnant à l’haleine une, horrible fétidité. La submatité et les râles de la base sont remplacés à ce moment par des râles caverneux et du souffle amphorique. Après la vomique, ces signes sthétoscopiques disparaissent à la longue, si la désorganisation du poumon rétrocède. C’est ainsi que les choses se sont passées dans le premier fait observé par Josserand (obs. T).

L'ouverture dans l'intestin, moins fréquente que la précédente, a lieu si des adhérences préalables ont uni le foie à l'intestin. La présence du pus dans les garde-robes indique le mode de dénouement.

Cette terminaison fut celle d’un cas de Murchison (obs. XVIII). Le malade, qui avait contracté dix ans auparavant une dysenterie, accusait depuis quelques temps de vives douleurs hépatiques. Or, le 21 février au soir, survint « une évacuation par le rectum d’un demi-litre de matière jaune qui fut reconnue au microscope pour être du pus. Il s’en écoula encore beaucoup le lendemain et un peu moins le 23; mais dès la première évacuation la douleur disparut. Le 24,, le malade n'évacua qu'un peu de sang et de mucus; ensuite les garde-robes devinrent plus naturelles ».

L'ouverture successive dans les bronches et dans l'intestin peut aussi se produire. Une vomique paraît d'abord, suivie plus ou moins de temps après d’évacuation de pus par le rectum. Chez un malade que M. Josserand observa (obs. IT) la vomique avait déjà eu lieu ; malgré le mauvais état général l'intervention

Site chirurgicale fut pratiquée et détermina une sensible amélioration. Quelques mois après, l’abcès s’ouvrit spontanément dans l'intestin et la guérison ne tarda pas à être complète. Même fait dans le cas de M. Bouveret (obs. VIT) : le malade avait eu une vomique avec rejet de un tiers de litre en vingtquatre heures d’un pus hépatique rougeàtre, chocolat ; l'intervention immédiate est pratiquée. Les suites de l'opération furent inquiétantes jusqu'au jour où l'ouverture de l’abcès dans l'intestin amena une grande amélioration qui aboutit à une guérison définitive. |

M. Josserand signale cette tendance à l'ouverture par les bronches et l'intestin. Pour lui, il ne faut pas voir là un nouveau caractère de l’abcès tardif « mais une simple conséquence de son évolution prolongée et insidieuse, laquelle, lui permettant de se développer sans intervention chirurgicale et de contracter des adhérences, favorise son ouverture spontanée ». Cette extension du côté de la cage thoracique contribue puissamment à donner à la maladie l'allure d’une tuberculose qu'elle revêt si souvent. En tout cas cette ouverture dans les bronches ne paraît pas avoir de suites heureuses : un des malades de M. Josserand (obs. IT) n'a pas été amélioré ; dans le cas de Bouveret (obs. VIT) l'état demeura si grave après la vomique qu'on se demandait si l'intervention pourrait être supportée. L'ouverture dans l'intestin semble au contraire être favorable. En effet, dans les deux cas ci-dessus (obs. IT, VID à partir du jour où le pus fut évacué au dehors par le rectum, survint une amélioralion aboutissant finalement à la guérison.

Quoi qu'il en soit du mode d'ouverture et de ses résultats, ce qui caractérise la marche de l’abcès tardif, c'est d'être lente et torpide. Combien sommesnous loin de ces suppurations hépatiques aiguës des pays chauds, à marche rapide variant entre quelques jours et quelques semaines !

Durée. — Ici l’évolution dure des mois, une année même et davantage. Pendant cette longue durée, les sujets sont le plus souvent considérés comme des tuberculeux et partagent leur temps entre la mer et la montagne. Le laps de temps le plus court dans nos observations est de deux mois (obs. XVII, XVIIT). Le malade dont parle M. Josserand (obs. LIT), et qui était atteint d’une dysenterie chronique absolument fruste, eut une évolution detrois mois: l'entrée à l’'hôpital eut lieu le 21 juin 1895, et depuis deux mois déjà l'état général était devenu mauvais; la mort eut lieu le 28 juillet. Nous trouvons une durée de quatre mois dans les observations XI (cas de Berger) et XIIT (cas de Richelot). L'évolution fut de six mois pour le malade de M. Garand (obs. VIIT ; à la fin de novembre 1898 survenait de l’anorexie, des selles fétides et un état laissant croire à de là tuberculose; la santé ne reparut qu'après l'opération qui eut lieu le 31 mai 1899. C’est encore six mois que l'on constate dans le cas de Peyrot (obs. XVI), où l’abcès survint quinze ans après la dysenterie. — Walther (6bs. IX) rapporte que « la première manifestation douloureuse à l’hypochondre droit remontait à sept mois ». Laveran (obs. XIV) indique la même période...