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Quelle que soit la gravité des symptômes pulmonaires, qu'ils se réduisent à des signes vagues de pleurésie sèche ou de bronchite bénigne, ou au contraire qu'ils se traduisent par des signes de tuberculose avancée, presque toujours les abcès tardifs sont pris pour de la tuberculose, que le foie soit ou non en cause. Le chapitre du diagnostic achèvera de mettre ce point en lumière.

Fièvre. — La fièvre elle-même contribue à faire regarder les sujets comme des bacillaires. En effet, par ses oscillations régulières variant éntre 375 et 385, elle offre une grande ressemblance avec la courbe thermique d’un tuberculeux.

Rarement elle est intermittente comme le sont ordinairement les fièvres de suppuration. Cependant le malade de M. Bouveret (obs. VII), eut des accès de fièvre qui firent songer à des accès paludéens et furent traités par la quinine. De même le malade de M. Garand eut, plusieurs semaines avant d’être opéré, de grands accès fébriles caractérisés par un frisson d’une durée de 35 minutes et une forte élévation de température d'une durée de une heure; le phénomène se produisit à plusieurs reprises.

Plus intéressants sont les cas d’abcès tardifs apyrétiques. Ici la fièvre est nulle, c'est une véritable cachexie apyrétique que l'on a sous les yeux. Et le fait est loin d’être rare, puisque dans nos seules observations nous en relevons cinq sur vingt abcès du foie, ce qui donne la proportion de un quart. Il en était ainsi dans l'observation IV d’un abcès du foie

passé inaperçu; pendant les trois premiers jours, la température, de 37°5 le matin, montait à 38° le soir, puis elle se maintient entre 37° et 37°%5 pour descendre bientôt au-dessous de la normale à 36° jusqu'à la mort; la veille du décès une injection de sérum de 1,000 grammes la fit remonter à 375.

À propos du malade de Berger (obs. XI), il est formellement consigné qu’il n'avait « pas de fièvre », la température oscillait régulièrement entre 36°7 et 37°2. « Malgré l'absence de fièvre », la tuméfaction du foie, jointe aux antécédents pathologiques, firent admettre l'existence d’un abcès. « Pas de fièvre » lisons-nous également dans l'observation XII (cas de Rendu), « le pouls est à 80, la température plutôt basse à 36°8. Ce qui domine c'est l’état de cachexie et de dépérissement général ». Murchison (obs. XIX) rapporte que la température varie entre 36°8 et 37°3. Le même auteur, dans un autre fait d’abcès survenu dix ans après la dysenterie (obs. XVIIT), dit que « au moment de la visite, la température était de 37°5, le pouls à 76 ». Voilà donc cinq cas de véritable cachexie apyrétique. Nous y reviendrons au chapitre du diagnostic, car alors ce n'est plus comme précédemment avec la tuberculose pulmonaire ou les accès paludéens que la confusion peut se produire.

Divers TYPES GLINIQUES. — De l’étude détaillée de la symptomatologie, nous pouvons déduire un certain nombre dé types cliniques, selon que prédominent des symptômes locaux ou des symptômes généraux.

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1° Types cliniques d’après les symptômes locaux.

A) Type à symptômes hépatiques sans dysenterie. — Ici rentre le cas de ce malade de M. Josserand (obs. IIT). Il avait contracté dix ans auparavant, aux colonies, une dysenterie bénigne qui ne dura que huit jours. Depuis le rapatriement sontsouvent survenues, au moindre surmenage, des douleurs dans le côté droit; mais il n’y a jamais eu de diarrhée. À son entrée il est profondément cachectique et le dépérissement remonte à deux ou trois mois. À son retour, M. Josserand le trouve dans une salle de tuberculeux ; le malade l’arrête au passage pour se plaindre d’une vive douleur au-dessous des fausses côtes droites « douleur si vive qu’elle le fait gémir et le prive absolument de sommeil ». L'examen très instructif sur les signes hépatiques reste absolument négatif au point de vue intestinal : non seulement la diarrhée n'existe pas, mais depuis son entrée le malade « s’est constamment plaint de constipation, et il avait fallu plus d’une fois lui donner des lavements laxatifs ». Il en fut ainsi jusqu'aux jours qui précédèrent la mort; à ce moment seulement survint une diarrhée fétide, abondante, se renouvelant toutes les deux ou trois heures. Aïnsi, dans cette curieuse observation, la dysenterie d'autrefois était loin du souvenir, et pas une récidive ne vint la rappeler, qui aurait pu éclairer sur la véritable nature des phénomènes observés. Seuls existaient des symptômes hépatiques comme signes locaux.

Dans cette catégorie rentre aussi ce cas de Dickinson

— 55 — | dont nous avons déjà parlé, mais qui est assez typique pour être rapporté ici in extenso :

Un homme de 37 ans était admis à Saint-George’s Hôpital le 19 mars. Il était très émacié. Son facies était pâle et maladif et ses pieds très enflés. Il se plaignait d’une douleur à l'hypochondre droit, et àl'examen de cette région on trouvait une large tumeur s'étendant de la région hépatique jusqu'à l’ombilic. Il y avait constipation. Les urines étaient albumineuses.

Il disait qu’il était malade depuis un an, qu'il avait progressivement perdu son embonpoint et ses forces, et qu'il souffrait au niveau du foie. Il n'avait jamais quitté l’Angleterre et n'accusait dans son passé aucun trouble intestinal.

Pendant son séjour à l'hôpital, il fut constipé au point qu'on dut ordonner des laxatifs. 11 était couché calme, sans se plaindre et ne s'intéressant guère à rien. Il s'alimentait volontiers, mais la prostration s’accentuait, et il mourut sans autre symptôme, sauf une légère attaque de diarrhée le jour précédent.

A la nécropsie, rien de remarquable, sauf dans la cavité abdominale. A l’ouverture des parois, le foie parut énormément hypertrophié, s'étendant jusque dans la région ombilicale. En soulevant le bord inférieur, il s’écoula une grande quantité de pus. La paroi inférieure de l’abcès contenait a peine un peu de substance hépatique. La partie supérieure du gros intestin offrait des ulcérations déchiquetées comme on en voit dans la dysenterie; cela cessait brusquement au niveau de la valvule iléo-cocale. Les glandes lympathiques du voisinage étaient rouges et gonflées. La cavité du péritoine contenait une petite quantité de sérosité louche.

Là encore se rencontraient donc des troubles du coté du foie sans aucun accident du côté de l’intestin.

B) Type dysentérique sans symplômes hépatiques. — D'autres malades n’ont au contraire pour expliquer soit leur fièvre, soit leur cachexie, que des

TEEN symptômes intestinaux: leur foie ne dit rien; il n'est nihypertrophié, ni douloureux. Cette absence de toute manifestation hépatique doit être fortrare si nous en jugeons par nos seules observations : nous ne relevons en effet qu'un cas dù à M. Josserand (obs. IV). Le malade avait contracté la dysenterie sept ans auparavant, en 1892; depuis son retour en France la diarrhée n’avait jamais complètement disparu; néanmoins, de 1893 à 1899 l’état de santé resta satisfaisant.

Deux ou trois mois avant son entrée à l'hôpital, le 4juin 1899, les troubles intestinaux s’aggravèrent, se traduisant par dix à vingt selles par jour, liquides, verdâtres, avec quelques lambeaux muqueux et des caillots de sang noirâtre. C’est cette recrudesdence de symptômes diarrhéiques qui amenait le sujet à l'hôpital. Il ne se plaignait aucunement du foie; c’est à peine si une pression prolongée au niveau de l’hypochondre droit réveillait une légère douleur et cela d’une façon bien inconstante et sans localisation nette. En raison des antécédents et en présence de la persistance des selles diarrhéiques, on songe à la possibilité d’un abcès du foie. On examine l'organe à nouveau : la matité hépatique est normale, le rebord inférieur ne dépasse pas les fausses côtes, en un mot il n'y a pas trace d'hypertrophie. Etcependant malgré ces signes négatifs, l’autopsie pratiquée peu de temps après mettait à découvert un abcès du volume d’une orange.

©) Type à symptômes pleuro-pulmonaires. — Chez d'autres malades enfin, les signes fournis par l’auscultation acquièrent une importance qui fait passer