CHAPITRE IV

Anatomie pathologique et bactériologique

Abcès du foie. —- Leur siège. — Leur nombre. — Leur âge. — Conclusion : plusieurs types d'abcès : abcès récents et abcès anciens, abcès unique ou de nature dysentérique, abcès mulliples ou de nature septique.

Ulcérations intestinales. — Leur fréquence dans les cas d’abcès lardifs du foie. — Leur nombre. — Leurs dimensions. — Leur aspect : ulcérations anciennes et ulcérations récentes.

Bactériologie : fréquence du caractère stérile en rapport avec la longue durée et la marche insidieuse.

Nous retrouvons là les caractères anatomo-pathologiques des abcès du foie communs et de la dysenterie ordinaire. Cependant dans les cas tardifs qui nous occupent, ces lésions peuvent présenter des carac- - tères qui ont leur importance au point de vue de la

PES pathogénie, du pronostic et du traitement. C’est sur ses caractères que nous insisterons.

LEuR sièGE. — Le siège de ces abcès n’a rien de spécial : ils peuvent se rencontrer à la face convexe ou à la face inférieure, aussi bien qu’au centre de l'organe. Malgré cette diversité, la présence de la collection en un point déterminé n'est pas indifférente : l’abcès peut en effet siéger en un endroit inaccessible à la ponction et même à l'opération. C'était le cas pour un malade de M. Josserand (obs. IIT). Cinq ponctions successives sur le lobe gauche restent négatives ; le lobe droitest alors ponctionné sans plus de succès ; aucune ne ramène du pus. La nécropsie devait fournir l'explication de cet insuccès. On trouvait en effet un vaste abcès de la face inférieure du foie, ce qui expliquait l'échec des ponctions pratiquées sur la convexité de l'organe.

LEUR NOMBRE. — Le nombre des abcès à également une grande importance au point de vue du pronoctic et du traitement : d'abord parce que leur multiplicité rend le plus souvent impossible leur ouverture successive; ensuite parce qu'elle indique une localisation hépatique septicémique plutôt que dysentérique. Les abcès multiples existent dans quelquesunes de nos observations. Ce malade, aux nombreuses ponctions restées négatives (obs. ITT), avait, outre le vaste abcès de la face inférieure limité en bas par une mince bande de tissu hypatique, un second abcès de la grosseur d’une mandarine dans le lobe gauche,

Q au centre du foie; enfin la coupe décélait encore plusieurs petits abcès du volume d'un pois. — Laveran {obs. XV) trouve à la nécropsie, en plus de l’abcëès opéré, huit abcès superficiels sur la face concave ; sur la face convexe : dix abcès, les plus gros ayant le volume de petites pommes ; les coupes montrèrent aussi plusieurs autres petits abcès profonds. Le cas de Richelot (obs. XIIT) se termina plus heureusement : trois abcès successivement opérés et suivis au bout d'un mois d’une guérison parfaite.

L'AGE. — L'âge de l’abcès est intéressant à signaler, car au point de vue des rapports de priorité avec les ulcérations intestinales, on peut en tirer des déduetions importantes. Cet âge peut être approximativement déterminé d'après l'aspect de la coque qui le limite : une coque fibreuse, épaisse, indique un abcès ancien. Le fait est bien évident dans ce cas de M. Josserand (obs. IV) où l’abcès, survenant après une période intercalaire de sept ans, ne se traduisit pendant la vie que par un état général grave sans signes locaux et passa de la sorte inaperçu.

Or, voici ce que montra la nécropsie : « le foie est adhérent au diaphragme, et on a de la peine à rompre cette péri-hépatite; on est frappé de suite par son aspect bizarre. À droite, la convexité est lobulée, ficelée, par suite de tubérosités grosses comme le pouce. À la section, cette partie ficelée montre des travées fibreuses se dirigeant du côté gauche de la glande. On fait une série de coupes antéro-postérieures de droite à gauche qui tombent toujours sur

des travées fibreuses ; enfin, vers la partie moyenne, la coupe met au jour un abcès du foie du volume d'une orange. Cet abcès, rempli d'un pus épais, crémeux, siège sur la partie convexe et postérieure de l'organe, sur la moitié postérieure de la face supérieure ; il n'aurait pas été abordable par la voie abdominale, même sans les adhérences hépaticodiaphragmatiques qui existaient. Les parois de l'abcès sont lisses. A la coupe, le tissu hépatique est doublé d'une coque épaisse comme le doigt, coque fibreuse d'un blanc jaunâtre, et d'où partent des travées qui, à l'extrémité droite, donnaient à l'organe l'apparence ficelée. C’est donc un abcès certainement très vieux, peut-être aussi ancien que les ulcérations intestinales, malgré les périodes de santé relativement bonnes du sujet. Le foie vidé de son abcès pesait {1 kil. 60 ».

Ce cas est donc un curieux exemple des caractères que l’âge imprime à l’enveloppe de la collection purulente.

CONCLUSION : PLUSIEURS TYPES D'ABCÈS.— En somme, du nombre et de l’âge, on peut déduire plusieurs types anatomiques d'abcès du foie. |

Les abcès récents ou abcès hépatiques aigus sont ceux que décrivent ordinairement les auteurs. On peut avec Kelsch et Kiener les ramener à deux types principaux : les abcès phlgemoneux et les abcès fibreux. Dans la première variété, laquelle s'accompagne toujours d'une augmentation notable de volume du foie, le ramollissement progressif se

= 60 fait du centre à la périphérie; la cavité centrale plus ou moins vaste est remplie d'un liquide épais, couleur chocolat ou lie de vin; celui-ci peut atteindre quatre et cinq litres et le foie être alors réduit à une mince coque de substance. Les parois de l’abcès sont anfractueuses et parsemées de villosités très vasculaires, résultat de l'ouverture de petits abcès périphériques. Puis se forme une membrane pyogénique constituée par de la fibrine et des cellules embryonnaires, et qui donne à la cavité un aspect lisse. C’est par l’organisation de cette membrane que se fait la cicatrisation lorsque doit survenir la guérison.

Dans la deuxième variété (abcès fibreux) la production fibreuse précède l'apparition du pus; il se forme des nodules fibreux disséminés dans la glande et dont la partie centrale se ramollit. [ei l’évolution est plus lente, l'extension plus limitée et la collection purulente bien moindre.

Le processus fibreux devient remarquable dans les abcès anciens dont l'observation IV constitue un type achevé, avec une coque épaisse comme le doigt d'où partent des travées donnant à l'organe l'apparence ficelée.

Considérés au point de vue du nombre, les abcès sont uniques, véritablement dysentériques. Ce sont heureusement les plus communs dans les cas tardifs qui nous intéressent; leur ouverture sauve presque toujours le malade.

Les abcès multiples (obs. III, XV, XIII) prouvent en outre un état septicémique qui aggrave le pronostic. Ils s’accompagnent d’une destruction consi-

dérable de la substance hépatique. Rarement l’opérateur peut les ouvrir tous et en tout cas l’intervention n’est pas sans déterminer de vastes délabrements dans l'organe, rendant ainsi le succès bien incertain.

ULGÉRATIONS INTESTINALES. — [’examen de l'intestin ne le cède en rien à celui du foie comme importance et intérêt dans les cas d’abcès tardifs; il renseigne sur la marche de la maladie, et éclaire cette question si controversée de priorité pathologique des lésions intestinales ou hépatiques.

LEUR FRÉQUENGE. — Les ulcérations intestinales sont fréquentes, si l’on juge par les cas avec nécropsie; chaque fois que celle-ci a pu être pratiquée, on les a constatées. Elles étaient manifestes dans cinq de nos observations (III, IV, V, XIV, XIX). Nous ne relevons qu'un seul cas négatif, celui de Laveran (obs. XV): le gros intestin était seulement un peu hyperhémié, sans ulcérations, ni cicatrices de la muqueuse. Mais remarquons de suite que le malade avait eu au Tonkin une simple diarrhée et non pas de la dysenterie; de plus l'examen du foie fit découvrir dix-neuf abcès, donnant ainsi à la suppuration hépatique une allure septicémique plutôt qu'un caractère dysentérique. Ce cas perd ainsi beaucoup de sa. valeur et n'infirme en rien la fréquence ces lésions intestinales.

En somme, considérant que d’une part toutes les nécropsies démontrent l'existence d’ulcérations intestinales, que la plupart des cas non suivis de nécropsie

CHTE ont présenté plus ou moins de dysenterie, qu’enfin des ulcérations intestinales peuvent exister d’une manière fruste, sans symptômes (obs. III et cas de Dikinson), on peut légitimement conclure de tout cela que l'existence des ulcérations est la règle.

LEUR NOMBRE. — [Le nombre de ces ulcérations est bien variable. Dans quelques cas elles sont rares, disséminées sur le gros intestin, principalement au niveau du cœcum et du rectum. Elles peuvent même être solitaires et échappent alors bien plus à l’observation. Dans un rapport à la Société de médecine de Londres, Moxon (1) parle d’un homme qui succomba à un volumineux abcès du foie avec constipation opiniâtre, et dont le cœcum présentait une cicatrice qui tout d'abord avait passé inaperçue. À ce propos, l’auteur anglais insiste sur la nécessité d’un examen rigoureux et d'un lavage minutieux de la muqueuse intestinale. l

D’autres fois, les ulcérations sont si confluentes que tout le gros intestin en est couvert. Le fait est remarquable dans cette observation III d’un malade ayant contracté dix ans auparavant la dysenterie, et dont la diarrhée n’avait jamais reparu, sauf les jours qui précédèrent la mort. Nous y lisons que la surface muqueuse est recouverte de nombreuses ulcérations réparties assez régulièrement depuis le côlon descendant jusqu'au cœcum ; au niveau du cœcum elles sont confluentes, et ce n’est plus qu'une vaste plaque sa-

‘ (1) Moxon. Transact. of the pathol. Soc. of London, 1873; p. 116.

nr nieuse et purulente; on trouve, en outre, des plaques plus petites au nombre d’une dizaine, et réparties sur tout le gros intestin. Dans le cas d’abcès tardif du poumon (obs. V), la nécropsie révéla « un intestin absolument criblé d’ulcérations de la dimension de pièces de un à deux francs, confluentes au point d'occuper autant de place que les espaces intercalaires sains. Ces ulcérations sont profondes, le fond en est sanieux, les bords un peu épaissis ».

LEURS DIMENSIONS. — Les dimensions varient suilvant les cas, et sur le même sujet elles ne sont pas toutes d’'égale importance. Dans l'observation III (dysenterie fruste) les ulcérations sont de dimensions diverses : deux sont très larges, presque du diamètre d’une pièce de cinq francs ; l’une siège sur le côlon ascendant, l’autre sur le côlon descendant ; sur le cœcum elles ne forment plus qu'une vaste plaie sanieuse ; à travers ces ulcérations de grosse et moyenne intensité, sont parsemées des lésions de troisième ordre. — Observation IV (abcès du foie inaperçu), les ulcérations varient de la largeur d’une pièce de cinquante centimes à celle d’une lentille. Dans l’abcès tardif du poumon (obs. V}, elles étaient de la dimension d'une pièce de un à deux francs.

LEUR ASPECT. — Au point de vue de leur aspect, les lésions varient suivant l’âge du processus.

Les ulcérations anciennes sont caractérisées par un fond sanieux, grisàtre, des bords décollés, des tuniques intestinales épaissies. Ce type se rencontre

dans tous les cas de nécropsie (obs. III, IV, V, XIV, XIX), mais il est particulièrement signalé dans quelques-unes. Dans l'observation III on trouve des ulcérations « à bords taillés à l’emporte-pièce, leur fond est grisâtre, sanieux, leurs bords décollés ; elles éveillent l'idée de lésions anciennes ». La nécropsie de cet abcès du foie, passé inaperçu durant la vie (obs. IV) montra des ulcérations assez confluentes allant « jusqu'à la musculeuse qu'on aperçoit au fond pâle, comme infiltrée, œdématiée. [1 n'existe pas de réaction inflammatoire ni sur les bords ni dans le fond, et on a l'impression de vieilles ulcérations atones ». Le processus était aussi ancien dans ce cas d’abcès tardif du poumon (obs. V), où les ulcères de l'intestin sont profonds, à fond sanieux et à bords un peu épaissis. Tout autre est l'aspect des lésions récentes. Cellesci sont constituées par de petites nodosilés légèrement acuminées, implantées par leur base sur la muqueuse intestinale; de consistance d’abord molle, puis ferme. À un stade plus avancé, elles sont recouvertes d'une croûte jaunâtre qui se détache comme le bourbillon desséché d’un furoncle. Ces lésions revêtent véritablement un aspect furonculeux.

Souvent les deux processus, ancien et récent, se rencontrent sur le même sujet. Ainsi, dans le cas de M. Josserand (obs. III), à côté de ces lésions d'aspect furonculeux, caractéristiques d'une poussée aiguë, on observait de gros ulcères moins confluents dont les caractères indiquaient absolument un processus ancien. Il semble, d'après ce mélange d'ulcérations nouvelles aux anciennes, et d’après l'augmentation

TUE de la diarrhée dans les derniers temps, qu’il se fasse sur l'intestin une poussée dysentérique nouvelle coincidant avec l’éclosion et l'évolution de l’abcès hépatique.

Bactériologie. — Le pus, dont la quantité peut atteindre plusieurs litres, est épais, crémeux et d'une couleur lie de vin ou chocolat. Mais un caractère domine tous les autres, c'est la stérilité : chaque fois que l'examen bactériolorogique a été pratiqué, le pus a été trouvé stérile. Il en est ainsi dans sept de nos observations (IX X, XII, XIII, XV, XVI, XVII). Dans tous ces cas, les ensemencements dans des bouillons de culture sont restés négatifs. On conçoit aisément que les auteurs, à bon droit étonnés, se soient efforcés d’en fournir une explication.

Faut-il invoquer avec M. Laveran la prétendue influence bactéricide de la bile? On avait répété souvent depuis Saunders que la bile possède un pouvoir antiseptiqne. Bidder et Schmidt, chez les chiens porteurs de fistules biliaires, avaient observé l'odeur putride des selles, l'augmentation des gaz intestinaux et ces faits non expliqués par l’autopsie semblaient reconnaître pour cause la suppression de l’action bactéricide de la bile. Mais les expériences directes de Charrin et Roger démontrent que la bile est loin de posséder le pouvoir antiseptique qu'on lui attribue. « C’est un liquide, dit Roger, qui se putrifie tres vite et qui, placé dans des bouillons de culture, ne gêne nullement le développement des microbes. » Les expériences de contrôle de Dupré, Létienne, de Arnaud

SNS et Dastros aboutissent toutes au développement possible de bactéries dans la bile.

Pour Chauffard, ce n’est pas la bile qui est bactéricide, mais bien la cellule hépatique. D'après cet auteur, la cellule hépatique détruit les microorganismes par une action chimique inconnue analogue à celle qu'elle exerce sur les poisons. Ce n’est là qu’une hypothèse qui confère au foie un privilège qu’il ne possède pas. Les abcès stériles se rencontrent en effet dans d’autres organes : la trompe utérine, le cerveau, les muscles en ont offert des exemples. C’est donc là un fait d'ordre plus général et dont la cellule hépatique ne fournit pas la raison.

Kartulis invoque l'insuffisance de notre technique actuelle. Ges abcès renfermeraient bien des microbes, et si nous ne les voyons pas, c’est que nous ne savons pas les découvrir, nos procédés étant encore trop imparfaits. Mais, comme le dit Longuet (1): « Que faut-il penser d’un microbe qui n’est ni cultivable, ni colorable, ni inoculable, et quelles raisons avonsnous de croire à son existence plutôt que de la nier?» Certains auteurs pensent que si les recherches sont restées infructueuses, c’est qu’elles n’ont pas été faites dans la membrane poygénique, zone essentiellement pathogène. « Peut-être, disent Loison et Arnaud (?), aurions-nous recueilli un développement microbien, si nous avions obtenu le pus mucoïde de la paroi même de labcès,au voisinage de la zone d'évolution ». Cette idée semble confirmée par les faits de Hanot

(1) Longuet. Presse médicale, 16 mars 1895.

(2) Loison et Arnaud, Revue de médecine, 1892.

LÉPATAUEE et Zancarol (1) qui, malgré la stérilité des cultures, ont trouvé des microbes dans les coupes du foie. Mais ce sont là des cas isolés, et nombreuses sont les coupes de tissu hépatique qui n'ont absolument rien donné dans les trente-huit cas de faits connus depuis Kartulis (2).

Ces abcès n’auraient-ils pas plutôt pour cause de leur asepticité l’ancienneté même du pus? C’est la théorie de la stérilité secondaire tardive généralement admise aujourd'hui : les germes disparaissent avec le temps. Le vieillissement du pus amène sa stérilité. « Les microbes, dit Laverau, peuvent être morts au moment de l'ouverture de l’abcès. » Tuffier (3), malgré six cas négatifs, conclut en disant « qu’il ne croit pas à l'absence primitive de microorganismes, mais qu’il admet la stérilité tardive secondaire à l’autoinoculation microbienne ». Longuet, dans sa Revue générale, après avoir rappelé les cas de Arnaud et Dastros, de Zancarol, de Fontan où les cultures échouèrent malgré la présence constatée de microbes dans le pus ou les coupes ; après avoir appelé l’atténtion sur le cas de Fontan qui trouva un staphylocoque à l'examen lamellaire, mais non cultivable, et sur les faits de Arnaud et Dathos et Zanarol, obtenant des cultures stériles malgré des coupes positives, s'exprime ainsi: « Ce sont là des stades intermédiaires d'atténuation progressive jusqu’à la stérilité des cultures, mais quiont du moins une grande signi-

(1) Zancarol. Revue de chirurgie, 1895.

(2) Debray. Th. Paris, 1895.

(8) Tuffier. Bull. Soc. chir., XVIII, p. 569.

fication parce qu'ils nous prouvent que les suppurations hépatiques obéissent aux lois générales; qu'elles sont microbiennes à l'origine et qu'il n’est point besoin de faire intervenir les amibes »; et plus loin: « pourtant un fait semble bien près d’être élucidé : c'est l'origine primilivement microbienne de tout abcès hépatique ».

En somme, et sans trancher absolument la question, nous dirons que l'abcès tardif du foie est une suppuralion atténuée; leur stérilité est secondaire et conséquence directe du vieillissement du pus. D'ailleurs ce caractère cadre bien avec la marche lente, insidieuse, de l'affection et aussi avec la résistance opposée par le malade. Comme le font en effet remarquer Louguet, Kartulis et Laveran, il s’agit presque toujours d’abcès torpides, si on en excepte le cas isolé de Arnaud et Dastros. En outre, cette stérilité nous explique l'innocuité signalée par Peyrot et Veillon (1) de la pénétration du pus dans le péritoine : dans un cas de ces auteurs (Peyrot, obs. XVT) le déversement dans la cavité péritonéale d'une certaine quantité de pus ne s’accompagna pas du moindre retentissement sur le péritoine.

(1) Peyrot et Veillon, Société de chir., 1890.