CHAPITRE V

Complications pleuro-pulmonaires. — Abcès dysentériques tardifs du poumon.

Importance des complications pleuro-pulmonaires. — Elles sont de trois sortes: 1° complications par contiguité; 2° complications par continuité (perforation du diaphragme) ; 3 complications à distance (abcès pulmonaires avec ou sans abcès hépatique). — Bronchite purulente dysentérique.

L'histoire elle-même des malades nous est une preuve de l'importance des complications pleuropulmonaires. Le même fait se retrouve presque toujours: le médecin croit voir de la tuberculose pulmonaire soit au début, soit à la période de ramollisement selon l'importance des signes fournis par l’auscultation. Il est donc nécessaire d’être prévenu

“8h contre ces manifestations pleuro-pulmonaires chez un ancien dysentérique, afin d'éviter une erreur de diagnostic et de ne pas s’attarder à un traitement illusoire.

Toutes ne sont pas également évidentes et elles se traduisent différemment selon leur mode de pro-

duction. À ce point de vue nous pouvons les diviser en trois classes.

1° Complications par contiguité. — L'inflammation se transmet par les lympathiques du péritoine à la plèvre. C’est le cas le plus ordinaire. Généralement le malade acuse un point de côté à droite; l'examen de cette base permet de constater de la submatité; l’auscultation y révèle des frottements ou des râles, parfois même des signes d’un faible épanchement. Si l'on ajoute à cela des transpirations nocturnes, un amaigrissement considérable et un état général mauvais, la ressemblance est réellement frappante avec de la tuberculose pleuro-pulmonaire. Le malade de l'observation VII voit ses douleurs thoraciques attribuées à de la pleurésie sèche et on lui conseille un autre climat. Chez le sujet de l'observation IV, l'auscultation laisse entendre quelques sibilances dans le poumon droit et de la submatité à la base du même

côté. Ces signes sont encore signalés observation III et XVI.

2° COMPLICATIONS PAR CONTINUITÉ. — Lorsque la lésion elle-même gagne de proche en proche le diaphragme, l'irruption du pus dans la plèvre détermine alors les symptômes classiques de l’épanchement.

LERTEE

Mais ordinairement des adhérences se sont préalablement établies entre le diaphragme et le poumon : aussi l'ouverture se fait-elle plus souvent dans les bronches que dans la plèvre (obs. I, Il, VII, XI). Cette terminaison s'annonce par une douleur vive dans le flanc droit, de la dyspnée, une haleine fétide et une toux quinteuse. À ce moment on constate à la base droite de la diminution du bruit respiratoire, des râles fins et un léger souffle bronchique. Bientôt le malade rejette une quantité abondante de pus épais, couleur chocolat; l'examen microscopique y décèle des débris de tissu hépatique; cette expectoration abondante persiste quelque temps et chaque jour le sujet remplit plusieurs crachoirs de pus. La fièvre apparaît où elle faisait défaut (obs. XI) ou s'accroît lorsqu'elle existait déjà. Les signes fournis par l’auscultation se modifient : on perçoit au niveau du foyer de ramollissement des râles caverneux, du gargouillement, du souffle amphorique, en un mot tous les signes d'une excavation tuberculeuse. L’analogie est d'autant plus grande,qu'on est frappé de la maigreur et du dépérissement progressif du sujet.

3° COMPLICATIONS A DISTANCE. — D'autres fois, l'abcès du foie reste indépendant de celui du poumon et tous deux évoluent pour leur propre compte, chacun de son côté. Il en était ainsi dans ce cas de Murchison (obs. XXI) que nous reproduisons ici in extenso :

Le malade, âgé de 34 ans, avait eu la dysenterie plusieurs années auparavant dans l'Inde et à Malte. Les symptômes

STRESS

durant les neuf jours passés à l'hôpital avant sa mort, avaient été une fièvre hectique, de l’émaciation, de la dyspnée, de la toux et une expectoration purulente, avec un gonflement douloureux du foie produisant une voussure des côtes. La matité hépatique ne descendait pas plus bas que deux pouces au-dessous du rebord costal sur la ligne mammaire droite, mais en haut elle arrivait au troisième espace intercostal. La surface du foie était unie, mais l’augmentation de volume ne portait pas sur tout l'organe uniformément. La langue était d'une rougeur inaccoutumée ; pas de vomissements, d’ictère ni de diarrhée, mais l'abdomen était sensible partout, et il y avait des signes manifestes d'un épanchement péritonéal.

A l’autopsie, on trouve dans le péritoine un litre et demi à deux litres de sérosité. Le foie adhérait solidement au diaphragme et présentait à la partie supérieure du lobe droit un abcès gros comme une noix de coco, et qui avait perforé le diaphragme de façon à avoir pour limite en haut la base du poumon droit. L'abcès était enkysté dans une capsule de tissu aréolaire dense et contenant du pus jaune avec de gros flocons fibrineux. Dans le lobe inférieur du poumon droit se trouvait un autre abcès, du volume d’une grosse orange, distinct du précédent, et contenant du pus rougeâtre. Le côlon descendant et la courbure sigmoïde étaient très contractés ; leurs tuniques étaient épaissies ; la muqueuse était couleur d’ardoise, mais ne présentait ni ulcérations récentes, ni cicatrices distinctes.

Ainsi, dans ce cas, l'abcès pulmonaire, malgré son très proche voisinage de la collection hépatique, en était cependant séparé par une dense capsule d’enveloppe et par du tissu pulmonaire.

Il s’agit donc là d'une inoculation à distance par les lymphatiques.

Mais l'observation suivante de M. E. Josserand est plus intéressante encore, car ce mécanisme ne peut guère être invoqué : elle concerne en effet un

abcès dysentérique tardif du poumon sans abcès hépa-

tique.

J. B., âgé de 29 ans, chauffeur, né à Saint-Étienne, n’a pas d’antécédents héréditaires ; lui-même dans sa première jeunesse a joui d’une bonne santé. Pas de syphilis. I] a fait la plus grande partie de son service militaire en Algérie. Trois mois après son arrivée dans ce pays /1895), il a été pris de dysenterie qui, peu accusée au début, est arrivée au bout de deux mois à la période des selles sanguinolentes s'accompagnant de congestion du foie avec ictère, et l’obligeant à entrer une première fois à l'hôpital où il resta un mois et demi. C’est à ce moment qu’on lui aurait appliqué un vésicatoire entre les deux épaules, en raison d’une douleur vive au niveau de l'épaule droite.

Renvoyé au corps, il dut s’aliter à nouveau presque immédiatement et retourna bientôt après à l'hôpital avec le diagnostic d'hépatite aiguë. Il y séjourna trois mois : des ventouses scarifiées et des pointes de feu dont on voit encore les traces, furent appliquées à la région hépatique ; plusieurs ponctions auraient été faites sans résultat. Envoyé en convalescence pendant quatre mois (1896) aux îles Sainte-Marguerite, il se remit complètement de sa diarrhée, ne ressentant plus au niveau du foie qu'une douleur sourde.

Il retourna en Algérie où il dut, avant la fin de son séjour, entrer encore un mois à l'hôpital.

Libéré au mois de mai 1897, il rentra en France et se croyait complètement guéri, n'éprouvant plus aucun malaise; ce n’est qu'au mois de novembre de la même année qu'il fut pris d’une diarrhée non dysentériforme qui dure un mois et guérit.

Au mois de janvier 1898, alors que le malade était chauffeur sur les bateaux, il se mit à tousser et à avoir une expectoration muco-purulente relativement peu abondante. Deux mois après survint un accident qui semble avoir été une vomique : en très peu de temps, le sujet aurait expectoré la valeur d’un crachoir. Depuis, l'expectoration était restée abondante, et le patient raconte lui-même qu’elle augmentait de fréquence et d'abondance lorsqu'il était