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obligé de pencher le corps à droite. Cependant, l'état général était resté relativement bon, sans amaigrissement marqué ni perte des forces, avec seulement quelques troubles de la digestion sans vomissements. La toux et l'expectoration persistant, en même temps qu'un œdème des pieds étant survenu, décidèrent le malade à entrer à l'hôpital Saint-Pothin. Pris pour un phtisique, il fut envoyé dans la salle des tuberculeux, où M. le D'E. Josserand le trouva le 8 août 1898. |

L’abdomen est un peu tendu et ballonné, mais sans douleur à la palpation même profonde sur tout le trajet du gros intestin. Le malade raconte que depuis son retour d'Algérie, il lui est arrivé d'avoir de la dysenterie à différentes reprises pendant un ou deux jours. Actuellement, la diarrhée a complètement disparu, et le malade va régulièrement à la selle.

Le foie ne paraît pas augmenté de volume. La région hépatique est endolorie mais sans localisation précise; il n'y a pas d’ictère. La rate n'est pas augmentée de volume.

Aux poumons, la sonorité et la respiration sont normales aux deux sommets en avant et en arrière ; la toux ne révéle aucun bruit surajouté. En arrière, aux deux bases, s’entendent quelques sibilances rudes et quelques ràles crépitants. Malgré cette absence de signes sthétoscopiques, le malade a une expectoration abondante de coloration rougeûtre, telle que peut la donner un mélange intime de pus et de sang. La dyspnée est insignifiante. La température oscille entre 38° et 39°. L'examen bactériologique du pus de vomique, pratiqué le 10 septembre à la Faculté, le montre formé principalement de gros blocs fibrineux et de très nombreux leucocytes, mais sans bacilles de Koch.

10 octobre. — En arrière existe une matité de trois travers de doigt à la base droite, sans matité pathologique sur la ligne axillaire ou en avant, où la matité hépatique commence au Cinquième espace. Le malade accuse de la douleur à la pression dans l'hypochondre droit. A la base gauche, on trouve une matité de la largeur de la main, et à laquelle correspondent des râles très serrés ettrès fins. On remarque également à la même époque que lorsqu'on fait coucher le

malade sur le côté droit, on voit apparaître une expectoration abondante donnant l'impression d'une vomique.

27 octobre. — On constate la prédominence marquée des signes sthétoscopiques dans le poumon gauche; la respiration est obscure tandis qu'elle s'entend beaucoup mieux à la base droite. De plus, la partie moyenne du poumon gauche, à peu près au niveau de l’épine de l’omoplate en avant et en arrière, présente par intervalles des signes amphoriques (timbre creux de la toux et de la voix, tintement métallique) surtout accusés pendant l’expectoration. Sur toute la hauteur du poumon gauche enfavant, le murmure respiratoire est diminué ; il en est de même en arrière. Malgré ces signes de pneumothorax, il n'existe pas de bruit d'airain,ni de succussion hippocratique. D'ailleurs tous ces symptômes sont passagers : on les perçoit d’une façon très intermittente et très fugitive. En somme, contre l’idée d’un pneumothorax gauche, il y a, malgré l'existence de toux amphorique et de tintement, les considérations suivantes : 1° pas de bruit d’airain, pas de succussion-hippocratique ; le bruit amphorique siège en arrière au niveau du tiers moyen du poumon, alors qu’au tiers inférieur on a le rythme respiratoire normal et des ràles muqueux; 2° inconstance des bruits amphoriques, conservation des vibrations en arrière et en bas ; 3° quant au timbre un peu tympanique sous la clavicule gauche, il s’expliquerait par du skodisme.

Le malade a toujours une fois par jour une toux quinteuse, pendant laquelle il vomit à flots un plein crachoir d'expectoration couleur chocolat.

Le 8 novembre on ne retrouve pas les signes cavitaires. Les jours suivants, on fait deux ponctions au niveau des signes cavitaires, mais elles sont négatives. Comme l'expectoration est moins abondante et que le malade se sent mieux il quitte le service le 14 novembre. La température oscillait entre 37 et 38°.

Il revient dix jours après (24 novembre 1898) très cachectique, avec de la dyspnée, de l’œdème des jambes; les signes sthétoscopiques sont plus accentués, en particulier les bruits amphoriques sont devenus plus intenses. On pratique sans résultat, le 3 décembre, une ponction au niveau

des signes cavitaires. La diarrhée revient ; les selles peu abondantes (sept à huit par jour) renferment un peu de sang et s'accompagnent de ténesme et de faux-besoins.

Le 5 décembre une ponction faite au niveau de la pointe de l’omoplate donne issue à un liquide couleur chocolat de mème nature que celui de l’expectoration.

Le malade se décide à une intervention chirurgicale et le 9 décembre l'opération est pratiquée par M. le D" Vallas. Une incision est pratiquée dans le septième espace sur la ligne axillaire ; on résèque une côte.

Les tissus intercostaux incisés, un flot de pus chocolat, semblable à celui qu'expectorait le malade, jaillit de la plaie: à chaque inspiration on entend un bouillonnement et à chaque expiration une colonne d'air mélangée au pus la chasse au dehors en éclaboussant les assistants. Evidemment la poche est pleurale et communique avec les bronches. En effet, quand l’abcès est suffisamment évacué, on aperçoit au fond de la plaie le poumon rétracté et le liquide sourdré à chaque expiration et surtout à chaque seécousse de toux d’une fistule pulmonaire très apparente.

La mort survient le 12 décembre.

Nécropsie. — L'’abcès pleural est vide, et le poumon rétracté présente la fistule observée au cours de l'opération.

À la coupe du poumon, on voit que cette fistule communique avec une cavilé intra-pulmonaire, siège primitif de l’abcès, lequel ne s’est évidemment rompu dans la plèvre que pendant les jours qui ont précédé la rentrée du malade à l'hôpital (fin novembre). À cet incident se rattache vraisemblablement et l'exagération des signes amphoriques et l’'aggravation rapide de l’état général.

Cette cavité intra-pulmonaire est de la dimension d’une mandarine, les parois en sont anfractueuses, d'aspect spongieux eton y observe des vaisseaux pour ainsi dire disséqués des tissus environnants et paraissant prêts à se rompre. Tout autour de la cavité le tissu pulmonaire s’est condensé, sclérosé, formant une coque qui prouve la duré2 relativement longue de l’abcès.

Le foie est gros et présente à la coupe des bandes cicatricielles, étoilées, irrégulières, ressemblant à des gommes

TE

anciennes, vestige peut-être des accès d'hépatite signalés chez le malade.

Entre la face supérieure du foie et le diaphragme, une cuillerée à café environ de pus crémeux, n'ayant aucune communication avec le foie dont il est séparé par la capsule saine. C’est un abcès sous-phrénique en miniature.

L'intestin, depuis le côlon transverse jusqu’à la fin du rectum, est absolument criblé d'ulcérations de la dimension de pièces de un à deux francs, confluentes au point d'occuper autant de place que les espaces intercalaires sains. Ces ulcérations sont profondes, le fond en est sanieux, les bords un peu épaissis.

La lecture de cette observation pleine d'intérêt nous indique quelle doit être la difficulté du diagnostic dans des cas semblables. Voilà un homme, atteint autrefois de dysenterie, qui se présente dans un état de cachexie fébrile accompagné d’œdème des malléoles ; le foie est gros, la région hépatique porte la trace de ventouses scarifiées mises aux colonies pour des accès d'hépatite (la nécropsie, d'ailleurs, révéla les traces de cette hépatite); l'expectoration est abondante, purulente, rougeâtre; en présence d'un tel malade, l’idée d’un abcès du foie ouvert dans les bronches se présente naturellement à l'esprit. Et pourtant le liquide de la vomique ne contient pas trace de débris de tissu hépatique; en vain cherchet-on dans le poumon droit les signes sthétoscopiques habituels de la perforation hépatico-bronchique. Puis apparaissent à gauche des signes cavitaires. On se demande alors, en ne pouvant croire à la possibilité de cette hypothèse, s’il ne s’agit pas d’un abcès du foie ouvert dans le poumon gauche.

L'opération permet de constater la communication de la cavité pleurale avec le foyer pulmonaire par une fistule très nette; la mort survenait trois jours après l'intervention. Or il y a évidemment dans cette nécropsie des éléments qui pourraient faire invoquer l'existence d’un abcès pulmonaire consécutif à une suppuration hépatique et conditionnée par elle : telle l’existence d’un peu de pus sous le diaphragme (une cuillerée à café), ou encore la présence de cicatrices dans le tissu hépatique ressemblant à des gommes scléreuses et traces probables d’abcès guérit. Mais contre cette hypothèse d’un abcès pulmonaire secondaire, il y a la quantité très peu considérable de pus sousdiaphragmatique et le fait que la propagation infectieuse aurait passé du foie dans le poumon, non pas droit, mais gauche. Il est donc probable que l'abcès pulmonaire à évolué pour son compte et que c'est là un cas d'abcès dysentérique tardif primitif du poumon.

La dysenterie chronique qui détermine des abcès pulmonaires ne pourrait-elle pas infecter le poumon sous la forme d'une bronchite purulente simple? On est amené à se poser cette question en présence du cas suivant observé par M. Josserand :

L. B.., àgé de 26 ans, journalier, entre le 6 juin 1898 dans le service de M. Josserand, à l'hôpital Saint-Pothin. Son père est bien portant, sa mère est morte d’une affection du cœur. Lui-même n’a eu que la petite vérole à l’âge de 18 ans. Pas de syphilis, pas d’alcoolisme avéré. Une blennorrhagie s’est accompagnée d’abcès urineux, traitée par M. Augagneur et terminée par une fistule intermittente, qui

laisse sourdre l'urine, mais qui se ferme parfois spontanément.

Tr des

Au régiment, le malade se mit à tousser et au bout de quelque temps fut réformé en 1895 pour tuberculose pulmonaire. Depuis ce moment la toux n'a jamais disparu, mais c'est depuis deux ans seulement que la maladie s'est surtout accentuée.

Au début, les crachats dent striés de sang survenant tous les jours pendant quelques mois. Actuellement, l'expectoration est muco-purulente. Depuis quelque temps l’amaigrissement est cousidérable ; il existe des sueurs nocturnes et une diarrhée quotidienne. Le malade se plaint surtout de douleurs survenant environ une heure et demie après le repas, et qui persistent jusqu'au moment où survient une débâcle diarrhérique. Cette douleur à son maximum à la partie supérieure de l'abdomen, au niveau du creux épigas- . trique, d'où elle s'irradie un peu de tous les côtés, mais surtout dans l'hypochondre droit. À ce moment la température oscille entre 37°5 et 3805.

Cet état persistait sans changement notable depuis plusieurs mois et le malade, regardé comme tuberculeux, avait été placé dans la salle spéciale (Saint-Just).

Cependant M. le D' Josserand, frappé de la banalité des signes sthétoscopiques ne se traduisant que par des sibilances et des ronchus disséminés, fait descendre le malade dans la salle commune. En même temps l'examen bactériologique démontrait l'absence de bacilles de Koch. En pressant le malade de questions, on apprit qu'il avait eu la dysenterie en Algérie pendant six mois. Celle-ci guérit et disparut pendant quatorze mois; puis elle reparut en 1897 pour ne plus disparaître complètement.

Au mois de mars 1899 les selles sont encore au nombre de quatre à cinq par jour, liquides, glaireuses ; il existe de la douleur sur le trajet du côlon descendant On ordonne à plusieurs reprises des lavements au ratanhia et au nitrate d'argent. L'’expectoration est toujours muco-purulente, abondante.

Au mois de juin, bien que le malade tousse davantage, cependant on ne constate toujours aux deux poumons que des sibilances banales et généralisées. La température varie entre 375 et 38%. La persistance de la diarrhée dysenté-

riforme, dont on parvient à réduire les selles à trois par jour grâce à un vigoureux traitement, explique suffisamment le mauvais état général, l’amaigrissement et la perte des forces. L'examen de l'abdomen ne réveille pas de douleurs sur le cœcum et le côlon ascendant; cependant, l’s iliaque seule est douloureuse à la pression; le ventre n'est ni rétracté, ni ballonné. La pression sur l’hypochondre droit

est bien supportée.

Il n’y a pas de matité splénique et le foie n’est pas aug-

menté de volume.

À la base droite, on constate vers la fin du mois de juin un foyer de râles sous-crépitants et en avant au-dessus du foie quelques ràles un peu éclatants. Le foie semble donc être surmonté d’une couronne d’inflammaiion bronchique.

Les jours suivants, des ponctions exploratrices pratiquées à sept ou huit centimètres dans le tissu hépatique restent

négatives.

Le 25 août 1899, le malade quitte le service non guéri.

Ainsi donc, voilà un bronchitique fébricitant dont la toux remonte à plusieurs années et l'a même fait réformer comme tuberculeux; l'examen thoracique ne révèle que des signes banals de bronchite. Or, si l’on cherche à expliquer ces symptômes pulmonaires, on ne trouve ni antécédents héréditaires, ni antécédents personnels; en outre l'examen bactériologique des crachats est négatif. Il ne reste alors pour expliquer cette bronchite qu’une vieille dysenterie remontant à plusieurs années et se traduisant encore par une diarrhée quotidienne. En présence de ce fait, on peut se demander si à côté de la bronchite et de la pleurésie par contiguité, de la vomique, de l’abcès primitif du poumon, tous phénomènes qui ont pour intermédiaire l'abcès du foie, il n'existe pas des cas d'infection directe des bronches réalisée directement par les lésions intestinales et sans participation du foie,

En ce cas on pourrait résumer le chapitre par le tableau suivant:

A) Inflammation pleuropulmonaire par conti-

par l’intermée- guité.

diaire desabcès Abcès pulmonaires ns consécutifs à un abcès dysentériques du foie.

du foie.

B) Inflammation pleuropulmonaire par continuité (vomiques).

Complications pleuro-pulmonaires de la

dysenterie chronique HA QUE PUREQNNeS

primitifs sans abcès

directement,c est- du foie (obs. de M. Josà-dire sans exis- serand).

tence de l’abcès } B) Bronchite purulente du foie. fébrile sans bacilles de

Koch (obs. de M. Josserand).