CHAPITRE VI

Pathogénie.

Les deux hypothèses : réveil d'un abcès du foie latent ou bien infection hépatique par d'anciennes ulcérations intestinales. — Aperçu sur les relations pathogéniques du foie et de l’intestin dans la dysenterie aiguë. — Examen de la question dans la dysenterie chronique. — Fréquence des ulcérations intestinales dans les cas d'abcès tardifs. — Rareté des abcès hépatiques dans les cas de dysenterie chronique. — Il n'y a guère d'abcès tardifs sans ulcérations intestinales, il y a souvent dysenterie chronique simple sans abcès hépatiques. — Les lésions intestinales ont un aspect plus ancien que les lésions hépatiques. — Il en résulte la subordination, au point de vue pathogénique, du foie à l'intestin. — Cas exceptionnels,

LES DEUX HYPOTHÈSES. — « L’éclosion tardive d’un abcès dysentérique du foie, dit M. Josserand, implique l'idée du réveil d’un foyer latent d'infection. Si nous

cherchons à localiser ce foyer, les deux organes qui se présentent à notre esprit sont le foie et l'intestin. » Avons-nous affaire à un abcès du foie latent depuis longtemps et qui se réveille sous l'influence de quelque cause occasionnelle, ou bien ne faut-il voir qu'une infection hépatique par d'anciennes ulcérations intestinales? T'elles sont les deux seules hypothèses qui peuvent guider dans l'étude de la pathogénie. C'est l'éternelle question de priorité pathologique si souvent agitée à propos de la dysenterie aiguë et des abcès précoces. Qu'on nous permette d'en rappeler ici les grandes lignes.

RELATIONS PATHOGÉNIQUES DU FOIE ET DE L'IN- TESTIN DANS LA DYSENTERIE AIGUE. — La corrélation qui existe entre les abcès du foie et la dysenterie aiguë semble avoir été connue de tout temps, comme en témoigne ce récit de Galien qui, remarquant un jour les selles dysentériques d’un malade, s’empressa d’'examiner l'hypochondre droit et put diagnostiquer un abcès du foie. Mais il faut convenir avec Kelsch et Kiener (1) « qu'il n’y aurait pas grand gain à rechercher dans les écrits des médecins des siècles passés quelques documents épars sur les abcès du foie ». Tous font jouer au climat et au régime le rôle principal et ne paraissent pas se douter de l'importance de la dysenterie, qu’ils passent sous silence.

Il faut arriver aux temps modernes pour voir se dégager une conception nette du rôle des lésions intestinales.

(1) Kelsch et Kiener, loc. cit.

ou

A) Théorie d’'Annesley : hépatite primitive. — L'auteur auglais, dans sa conception de la dysenterie hépatique, vit les liens pathogéniques étroits qui unissaient l’une à l’autre l'affection intestinale et l’affection hépatique. Annesley pensait que les altérations du foie engendraient le plus souvent les lésions de l'intestin. Une bile primitivement altérée engendrait secondairement l'inflammation de l'intestin ; le cycle de la dysenterie hépatique commencerait par la congestion sanguine de la glande avec stase biliaire pour se terminer par les troubles intestinaux, conséquence naturelle de l'hépatite primitive. Cette conception repose d’ailleurs sur des observations cliniques justes. Il arrive en effet assez souvent que les phénomènes morbides suivent cette marche pour ainsi dire descendante et que la dysenterie survienne alors après l'apparition des syptômes hépatiques. Bien plus nombreux sont les cas où l’abcès du foie ne coïncidait avec aucune lésion intestinale et Mac Lean en rapporte trente-quatre observés au musée pathologique de Netley. Cambay et Haspel racontent de leur côté qu'ils ont vu plus souvent le flux dysentérique suivre l'hépatite que la précéder.

L’hépatite primitive existe donc. Malheureusement les troubles biliaires n'ont pas l'importance que leur attribuait Annesley et doivent être considérés comme effet plutôt que comme cause. En somme, cette théorie, applicable à un certain nombre de faits, ne semble pas expliquer la majorité des abcès du foie.

B) Théorie de Ribbes et Budd : hépatite secondaire, 1845. — Contrairement à Annesley, Ribbes et

LORS Budd admettent que la dysenterie est toujours l’affection primitive. Pour eux, la priorité pathologique est en faveur de l'intestin : les abcès du foie sont consécutifs aux ulcères du gros intestin et ceux-ci en sont la cause directe.

Par quel mécanisme alors ces ulcères déterminentils l’'abcès? L'’explication se ressent des expériences célèbres de Cruveilhier, qui avait injecté du mercure dans la veine mésaraïque d'un chien et avait réussi à produire dans le foie des abcès contenant un globule de mercure. L’attention à cette époque était attirée sur le retentissement qu'avaient sur le foie les opérations pratiquées sur l'intestin. Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir Budd incriminer la phlébite mésaraïique dans la pathogénie des abcès hépatiques, comme une conséquence de la propagation de l'inflammation des surfaces ulcérées aux radicules de la veine porte. Certains faits, épars dans la science, ont mis ce processus en évidence : tels sont les cas de Sandfiel Jones, cité par Payne (Trans. of the Path. Soc., XXI, p. 231, 1871) et ceux de Müllig (Beitrag zur der Etiologie der Hepatitis ; in Zeitschr. der k. Gesellsch, der Erzle zu Wien, juin 1852). Néanmoins, la théorie de Budd est trop générale : en effet, sans parler des cas où les ulcérations intestinales font défaut, souvent on ne découvre aucune lésion vascu- Jaire, soit à l'origine de là veine porte, soit au niveau du tronc. Aussi dans ces cas qui constituent la généralité, est-on amené avec ces auteurs à admettre une métastase : le sang charrie les germes pathogènes et les transporte de l'intestin au foie, c'est une véritable pyohémie. ;

Cette doctrine ingénieuse fut accueillie par la majorité des pathologistes, principalement en Angleterre avec Murchison. D'ailleurs elle s'accorde avec nos notions anatomiques et physiologiques de la veine porte ; de plus elle donne à la dysenterie sa véritable place et explique la rareté des abcès où manque l'entérite dysentérique. Celle-ci ne se rencontre-t-elle pas en effet le plus souvent? vingt et une fois sur vingt-neuf cas d'hépatite (Annesley), treize fois sur vingt-cinq (Haspel), cinquante-sept fois sur soixantesix (Dutroulau), presque toujours (Catteloup) et dans les cas négatifs, nous l'avons déjà vu, il est possible de se demander avec Moxon, si l'examen nécroscopique n'a pas laisser échapper quelque ulcération cicatricielle.

« On peut donc, dit Rendu (1), dans un grand nombre de circonstances, considérer les abcès du foie des pays chauds comme le résultat d'une véritable infection purulente dont le point de départ, au lieu d’être une plaie située à l'extérieur et subissant directement l'influence des ferments atmosphériques, est une ulcération siégeant sur le parcours du tube digestif, et en contact avec les liquides irritants fournis par les sécrétions pathologiques ». Cette théorie métastatique de Ribbes et Budd exige que l'hépatite soit toujours secondaire à la dysenterie; or l'observation montre qu’il n’en est pas toujours ainsi; de plus Kelsch et Kiener font justement remarquer que l'anatomie pathologique des abcès dysentériques

(1) Rendu. Loco citato.

20e a des caractères propres qui la distingue des suppurations septicémiques.

Loisonet Arnaud (1) sont doncun peu trop absolus lorsqu'ils disent : « une analyse approfondie de nos observations nous montre la constance de la dysenterie ; elle a précédé, accompagné ou suivi le développement de l'hépatite. Eu égard à la fréquence des dysenteries plus ou moins latentes, évoluantsans aucun fracas, que nous avons eu bien souvent l’occasion d'observer en Tunisie, nous serions même tentés d'être plus affirmatifs, et nous dirons que la dysenterie et l'hépatite ne sont pas un double fait d'une même cause générale, mais que presque toujours la dysenterie a précédé l'hépatite comme la blennorrhagie précède l’orchite blennorrhagique. Il est possible que : la dysenterie initiale, même très légère, suffise à provoquer l'hépatite suppurée ».

c) Théorie éclectique. — Plus conciliants sont les auteurs qui, avec Kelsch et Kiener, admettent que le virus dysentérique frappe à la fois le foie et l'intestin. Il doit en être aïnsi dans ces formes aiguës rencontrées aux colonies et où les symptômes dysentériques s’accompagnent de suite de manifestations du côté du foie sous formede douleur, de congestion ou même de tuméfaction, le tout accompagné de grandes oscillations thermiques. Ici l'atteinte des deux organes paraît avoir été synchrone : la même cause qui attaque l'intestin frappe en même temps le foie; il n’y a plus de priorité pathologique, l’envahissement paraît être simultané.

(4) Loison et Arnaud. Revue de médecine, 1892.

Quoiqu'il en soit, le premier rôle dans la formation

des abcès précoces appartient à la dysenterie aiguë ;

c'est elle qui en est le facteur étiologique presque

indispensable et qui le plus souvent est la première en date.

EXAMEN DE LA QUESTION DANS LA DYSENTERIE CHRO- NIQUE. — En est-il de même dans le cas de dysenterie chronique ?

Le premier rôle est-il joué par le foie? Autrement dit, s'agit-il de vieux abcès du foie existant depuis plusieurs années d’une façon torpide et se réchauffant pour ainsi dire? La stérilité du pus fournit un argument sérieux en faveur de cette opinion. Nous avons vu au chapitre de bactériologie que cette stérilité est fréquente et qu'elle a été trouvée chaque fois que l'examen bactériologique a été fait dans les cas d'abcès tardifs (obs.. IX, X,-XII, XIII, XV, XVI, XVII). Conséquence d'une suppuration atténuée par le vieïllissement du pus, elle est bien en rapportavec la marche lente de la maladie. Il est donc permis de se demander si une collection purulente douée d’une telle proprieté ne peut pas persister fort longtemps sans trahir sa présence, la lésion du foie évoluant pour son propre compte sans le concours de l'intestin.

S'agit-il au contraire de vieilles ulcérations dysentériques ayant ensemencé tardivement le foie? Avec M. Josserand nous penchons volontiers pour cette seconde hypothèse, et cela pour deux raisons prin-

cipales.

D'abord, il nous paraît établi que l’abcès hépatique

a besoin le plus souvent d’ulcérations intestinales pour se développer, tandis qu'on observe fort souvent d'anciennes lésions intestinales sans abcès du foie. Chaque fois que l’autopsie a été pratiquée (obs. ITT, IV, V, XIV, XIX) on a trouvé des ulcérations intestinales sur le gros intestin d’un caractère nettement dysentérique. Il n'existe qu'un seul cas négatif, celui de Laveran (obs. XV); mais, le malade ayant eu au Tonkin une simple diarrhée plutôt qu'une dysenterie et la suppuration hépatique présentant le type septicémique (dix-huit abcès) plutôt que dysentérique, la valeur de ce cas peut être contestée. Il n’y a donc guère d'abcès tardifs sans ulcérations intestinales tandis que l'inverse n’est pas vrai.

En second lieu, ces lésions intestinales ont un: aspect parfois plus ancien que les abcès hépatiques. Ces derniers, sauf dans certains cas tels que l'observation IV, malgré leur marche lente dont témoigne la stérilité du pus, ont néanmoins souvent une enveloppe peu épaissie, légèrement scléreuse. Au contraire, les ulcérations de l'intestin ont les caractères d'un processus ancien avec leurs bords décollés, un fond sanieux, grisâtre, et des tuniques intestinales épaissies. Ajoutons que les anamnestiques témoignent également en faveur de l’ancienneté de la dysenterie : le malade a des accès de diarrhée depuis plusieurs années, et même lorsqu'il ne signale aucun trouble intestinal (obs. III) l’autopsie peut cependant révéler d'anciennes lésions intestinales. Si bien, dit M. Josserand, « que ces: soi-disants abcès tardifs du foie ne sont pas, relati-

— 10! — vement aux lésions intestinales, aussi tardifs qu'ils paraissent l'être ». Nous concluerons donc que les abcès du foie paraissent conditionnés par les ulcérations intestinales.

Les rapports de sympathie pathologique sont même. si étroits entre le foie et l'intestin, qu'une poussée aiguë sur l’un s'accompagne d’une poussée aiguë sur l’autre. En effet, il arrive de constater sur l'in. testin, au milieu des lésions déjà anciennes, d’autres altérations plus récentes, d’un aspect furonculeux ou semblables à des boutons d’acné ouverts à leur sommet.

L'éclosion de l’abcès hépatique déterminerait une poussée d’entérite aiguë, se traduisant d’ailleurs chez le malade par la diarrhée ultime, si souvent notée, même chez ceux qui n'avaient pas eu de diarrhée dans la période intercalaire (obs. II).

D'ailleurs, tout en maintenant fermes nos conclusions en faveur de la priorité intestinale, nous sommes obligés de reconnaître que dans quelques cas cette priorité est difficile à établir et que les deux lésions portent un cachet égal d'ancienneté.

Le fait est frappant dans l'observation IV de M. Josserand. Le malade avait contracté la dysenterie au Tonkin sept ans auparavant et, depuis, il ne s'était jamais écoulé plus de six mois sans qu’il ne prît quelques petits accès diarrhéiques, lesquels ne l'obligeaient pas, du reste, à suspendre son travail. La diarrhée dysentériforme dont 1l était atteint à son entrée à l'hôpital persista avec quelques légères variations jusqu'à sa mort. Mais il était permis de

croire à une dysenterie chronique simple, car on ne trouvait rien du côté du foie, dont la matité était absolument normale.

Tandis que dans l'observation III nous voyons les symptômes hépatiques exister seuls, sans troubles intestinaux, ici, au contraire, les fonctions intestinales sont gravement troublées et le foie reste muet, Ce n’est plus un abcès du foie, où malgré l’absence de diarrhée pendant la vie on est surpris de trouver des lésions intestinales, c’est un cas de dysenterie chronique grave, où malgré l'absence de signes hépatiques on est surpris de trouver un abcès du foie. Et cet abcès a un aspect de vétusté aussi accentué que les ulcérations intestinales.

La nécropsie, lisons-nous, « révèle l'existence d’un abcès du foie; cet organe est adhérent au diaphragme et on à de la peine à rompre cette péri-hépatite. On est frappé de suite par son aspect bizarre. A droite, la convexité est lobulée, ficelée, par suite de tubérosités grosses comme le pouce. A la section, cette partie ficelée montre des travées fibreuses se dirigeant du côté gauche de la glande.

« On fait une série de coupes antéro-postérieures de droite à gauche qui tombent toujours sur des travées fibreuses ; enfin, sur la partie moyenne, la coupe met au jour un abcès de foie du volume d’une orange. Cet abcès, rempli d'un pus épais, crémeux, siège sur la partie convexe et postérieure du foie, sur la moitié postérieure de la face supérieure ; il n’aurait pas été abordable par la voie abdominale, même sans les adhérences hépatico-diaphragmatiques qui restaient.»

« Les parois de l'abcès sont lisses. A la coupe, le üssu hépathique est doublé d’une coque épaisse comme le doigt, coque fibreuse d'un blanc jaunâtre et d’où partent les travées qui, à l'extrémité droite, donnaient à l'organe l'apparence ficelée. C'est donc un abcès certainement très vieux, peut-être aussi ancien que les ulcérations intestinales, malgré les périodes de santé, relativement bonne, du sujet. Le foie, vidé de son abcès, pesait { kil. 610.

« Tout le gros intestin est ulcéré à partir de 10 centimètres au-dessus de l’anus. Ces ulcérations varient de la grosseur d’une pièce de cinquante centimes à celle d’une lentille et sont assez confluentes ; elle vont jusqu’à la musculeuse qu'on aperçoit au fond, pâle, comme infiltrée, œdématiée. Il n'existe pas de réaction inflammatoire ni dans le fond, ni sur les bords et on a l'impression de vieilles ulcérations atones. Par places, la muqueuse intermédiaire aux ulcérations est pâle; en d’autres endroits, elle est fortement injectée, vascularisée et il en est ainsi jusqu'au cœcum. L'intestin grêle et l'estomac sont normaux ». Ainsi, dans ce cas, les signes de vétusté sont aussi marqués d'un côté que de l’autre: la coque fibreuse du foie, épaisse comme le doigt, ne le cède en rien aux lésions intestinales comme ancienneté de processus. En outre, cette observation nous enseigne que, si chez un malade porteur d’un abcès tardif, il faut même en l'absence de tout symptôme intestinal (obs. III) se méfier de la coexistence de lésions dysen: tériques de l'intestin, inversement chez un malade {obs. [V) succombant avec des signes de dysenterie

chronique grave, il faut penser à la possibilité d'un abcès du foie, même en l'absence de tout signe hépatique, et ponctionner l'organe.

En résumé, la dysenterie chronique peut persister d’une façon latente à la fois dans le foie et l'intestin, mais le plus souvent c'est l'intestin qui est le réceptacle des germes persistants. Les ulcérations intestinales contituent autant de portes d'entrée à l’infection et tant qu’elles existent, le foie reste menacé d’une invasion de microorganismes : de la sorte les abcès du foie sont consécutifs aux ulcères du gros intestin et ceux-ci en sont la véritable cause. Nous arrivons à la théorie de Budd, exposée plus haut, mitigée toutefois par quelques réserves éclectiques cadrant avec la théorie de Kelsch et Kiener. Cela en somme légitime l'opinion de M. Josserand « les abcès tardifs du foie ne sont pas, relativement aux lésions dysentériques intestinales, aussi tardifs qu'ils paraissent l'être ».