CHAPITRE VII

Diagnostic.

Considérations générales, — Cas où la localisation hépatique échappe. — Cas où elle est reconnue, mais mal interprétée. — Division en type fébrile et en type cachectique apyrétique. — Le type fébrile est confondu avec l’angiocholite et surtout avec la tuberculose pulmonaire et intestinale. — Des diverses manières dont la dysenterie chronique peut simuler la tuberculose. — Le type cachectique apyrétique est confondu avec la dysenterie chronique simple, les cirrhoses, les kystes hydatiques, les cancers du foie et de l'estomac.

Le diagnostic des abcès tardifs est d'autant plus difficile que la dysenterie initiale est plus ancienne et partant, le souvenir plus lointain; l'absence de diarrhée au moment de l’examen achève de dérouter,

mais sa présence peut aussi être mal interprêtée. Et cependant, il est superflu de montrer la nécessité d'un diagnostic ferme et précoce : le traitement unique en dépend, et la vie du sujet est en jeu.

Malheureusement, l'erreur de diagnostic peut être complète : non seulement on ne reconnaît pas l’abcès hépatique, mais le foie n’est même pas incriminé à aucun titre. En effet, le malade n’accuse aucune douleur, et on ne constate pas d’hypertrophie du foie; dans ces conditions, on conçoit aisément que la localisation hépatique échappe à l'observateur. Témoin l'observation IV de M. Josserand. Le sujet avait contracté la dysenterie sept ans auparavant, et depuis celle-ci s'était manifestée à de fréquentes reprises par des crises diarrhéiques; la recrudescence de cette diarrhée dysentériforme l’amenait à l’hôpital : les selles étaient au nombre de dix à vingt par jour,tet leur fréquence persista jusqu’à la mort. Aucune douleur n’était accusée du côté du foie, et la matité hépatique restait normale. La terminaison fatale ne se fit guère attendre et semblait suffisamment expliquée par cette dysenterie chronique grave prolongée. Cependant l’autopsie mit à découvert un abcès du foie du volume d’une orange. Cet abcès durant la vie avait passé inaperçu, ne manifestant sa présence par aucun signe clinique. L'idée d’un abcès du foie dans des cas semblables se présente difficile= ment à l'esprit ; l'examen fait pencher alors pour une autre affection, telle que la malaria ou la tuberculose pulmonaire, la dysenterie chronique simple ou l’enté: rite tuberculeuse.

D’autres fois, la localisation hépatique est reconnue mais alors on l’interprête mal. Cela arrive surtout lorsque les antécédents dysentériques remontent très loin et que les troubles intestinaux font défaut au moment de l'examen ou n’ont même jamais existé. Par suite de l'insuffisance des commémoratifs, du caractère fruste dela dysenterie, de l’évolution torpide de l'affection, l’erreur est presque inévitable. Toutes les maladies du foie sont passées en revue : l'alcoolisme du sujet appelle la cirrhose, sa cachexie le cancer, ses douleurs vives et répétées la lithiase biliaire. La seule hypothèse vraie, l’abcès, n’est pas faite : les renseignements incomplets et les symptômes intestinaux vagues ou nuls ne retiennent pas sur elle l'esprit de l'observateur.

Donc, le seul fait de l'existence ou non d’une localisation hépatique oriente déjà les erreurs de diagnostic dans des directions différentes.

La considération de la température permet de se placer à un point de vue différent et de diviser les cas en deux types : type fébrile d’une part, type cachectique apyrétique de l’autre.

Type FÉBRILE. — L'existence de fièvre fait surtout confondre l’abcès tardif avec l’angiocholite, la malaria et avant tout la tuberculose.

L'angiocholite calculeuse par sa courbe thermique (fièvre intermittente hépatique de Charcot), la tuméfaction et les douleurs du foie, possède quelques signes communs avec l'hépatite suppurée dysentérique ; mais ici les antécédents indiquent de nombreux accès

de coliques hépatiques, il existe de l'ictère et la vésicule biliaire est quelquefois grosse et facile à percevoir ; l'erreur ne saurait donc être faite.

Les accès de fièvre peuvent laisser croire à de l’impadulisme (obs. VIT) si l’on ne voit pas tout d’abord les trois stades de frisson, de chaleur et de sueurs ; en outre leur cycle souvent très régulier (tierce, quarte, etc.) et la quinine comme pierre de touche trancheront la question.

La fièvre typhoïde pourrait en imposer au premier moment par l’état d'abattement des malades et les troubles intestinaux, si l’on n’élait mis sur la voie par le mode de début (fatigue générale, épistaxis, insomnie, céphalée, etc.), la marche cyclique de la température, le caractère des déjections avec leur couleur jaune ocre, la douleur localisée à la fosse iliaque droite, et enfin au besoin, le séro-diagnostic.

Nous signalerons seulement la pleurésie et la pneumonie de la base droite qui ont quelques signes communs avec l'hépatite suppurée : matité anormale en arrière remontant plus ou moins haut, voussure .et douleur au côté droit, dyspnée, diminution du murmure vésiculaire et toux. La différenciation est trop aisée pour insister; toutefois, il faut se rappeler que l'inflammation du foie peut se propager à la plèvre et déterminer ainsi des signes de pleurésie sèche.

Autrement fréquente est la confusion possible avec la tuberculose pulmonaire, laquelle est la véritable pierre d’achoppement. C’est en effet avec la tuberculose que les abcès tardifs du foie sont inva-

riablement confondus. S'il en fallait des preuves, nous n aurions qu'à consulter nos observations.

Le malade de l'observation II fut adressé à M. Josserand avec le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

L'erreur de diagnostic explique les pérégrinations variées du malade de M. Bouveret (obs. VID : ïl quitte pour la montagne le littoral méditerranéen où il avait passé trois mois; des douleurs thoraciques surviennent, et font croire à de la pleurésie sèche; on lui conseille alors un climat moins froid ; il rentre enfin chez lui après avoir erré cinq mois (janvier-mai 1894) à la recherche d'une station propice. En juillet, la véritable affection est reconnue; opéré aussitôt, la guérison devient définitive en octobre de la même année.

C’est aussi au soleil du midi, à Cannes, que le malade de M. Garand (obs. VIIT) va demander le rétablissement de sa santé : il existait chez lui un amaigrissement notable, des sueurs nocturnes et des signes douteux au sommet gauche ; mais là-bas surviennent des phénomènes nouveaux dont le D' X... fait part au praticien de Saint-Étienne ; celui-ci, au souvenir du travail de son confrère lyonnais, songe à un abcès du foie, fait de suite ramener le malade ; l'opération pratiquée amène une guérison parfaite demandée en vain à tous les soins hygiéniques.

Cette rectification du diagnostic à distance n’estelle pas du plus haut intérêt?

Non moins intéressant est cet autre rétablissement du véritable diagnostic opéré par M. Josserand lui-

même (obs. IIT) : reprenant possession de son service, il est arrêté au passage dans la salle des phtisiques par un malade qui se plaint d'une douleur audessous des fausses côtes droites, douleur si vive qu’elle le fait gémir et le prive absolument de sommeil.

En auscultant ce soi-disant tuberculeux, offrant la maigreur et l'aspect cachectique d’un sujet porteur de larges excavations, M. Josserand est frappé de la banalité des signes sthétoscopiques : quelques sibilances sans soufle, sans râles tant soit peu éclatants, sans signes non seulement d’excavation, mais d'induration pulmonaire. L’interrogatoire est précisé : le malade raconte qu'il a eu dix ans auparavant, aux colonies, une dysenterie bénigne qui dura huit jours etne se manifesta jamais plus depuis lors. En présence de tels antécédents, d’un foie hypertrophié et douloureux, on laisse de côté l’idée de tuberculose pour poser le diagnostic d'abcès du foie. Ce dernier ne tardait pas à être justifié par la nécropsie, qui mettait au jour un vaste abcès de la face inférieure du volume des deux poings; ce siège expliquait l’insuccès des ponctions opératoires pratiquées avant la mort. — Il était considéré encore comme tuberculeux ce malade de Rendu (obs. XII) qu'un médecin traita par la créosote en présence de l’anémie, de la maigreur, d'un peu de dyspnée et d'une toux persistante. Trois mois après, l'ouverture de l’abcès est pratiquée et tous ces symptômes disparaissent. — Un médecin diagnostique la tuberculose pulmonaire dans le cas de Lafourcade (obs. XX). — Le

malade de Routier (obs. X) vit sa santé décliner pendant six mois et fut considéré comme phtisique au troisième degré.

Ce simple exposé suffira, pensons-nous, pour montrer combien souvent les porteurs d’abcès tar. difs du foie sont pris pour des tuberculeux parvenus en général à une période déjà avancée. La fréquence de cette erreur n’a rien qui puisse étonner quand on y réfléchit. Voilà un malade porteur d’un abcès du foie fruste : il maigrit, perd l'appétit, est miné par une fièvre hectique, a des sueurs nocturnes, des points de côté ; par inflammation de voisinage, il présente à la base droite des signes sthétoscopiques : râles, frottements, qui remontent quelquefois assez haut. La diarrhée est fréquente, mais les phtisiques n’en ont-il pas? Il y a de l’œdème des extrémités ? mais chez les phtisiques également. Il existe de la toux, de ladyspnée, voire même des hémophtysies. Une fois la vomique déclarée, le malade rend chaque jour de pleins crachoirs de pus couleur chocolat, qui donne l’impression d’un mélange intime du sang et de matière purulente ; la dypnée augmente; à ce moment l’auscultation laisse entendre du gargouillement, du souffle amphorique et la percussion peut donner le bruit de pot félé. |

Si nous ajoutons que le facies est pâle, décharné, l’abattement profond, l’état cachectique extrême, nous

aurons devant les yeux le tableau d’un tuberculeux avéré. Et cependant ce n’est pas le poumon qu'il faut incriminer : c'est le foie l’auteur de tout le mal; là est le foyer de l'incendie qu'il faut éteindre pour avoir

quelques chances de sauver le reste de l'organisme. Un excellent moyen d'y parvenir sera de se conformer aux recommandations aussi cliniques qu’importantes de M. Josserand : 1° tout tuberculeux à symptômes et à signes tant soit peu anormaux, doit subir l'examen histologique et bactériologique de ses crachats ; 2° toutes les fois qu'on a une lésion de la base du poumon droit, on doit penser à faire l'examen du fore.

Ces précautions sont indispensables, car il est des cas où tout concourt à égarer le diagnostic, non seulement les symptômes physiques ou fonctionnels, mais même l’étiologie qui présente parfois des coïncidences bizarres. Le malade de l'observation III avait perdu son père et plusieurs frères et sœurs de tuberculose; lui-même aurait toujours été enclin aux rhumes qui laissaient des bronchites prolongées. Celui de M. Garand (obs. VIID avait perdu deux frères et une sœur de la même façon. Le malade de l'observation IV, pendant sa période intercalaire de sept ans, avait eu des hémoptysies.

Jusqu'ici nous n'avons envisagé que les cas où la dysenterie chronique simule la tuberculose par lintermédiaire d’un abcès du foie; mais, comme nous l'avons déjà vu, cette dysenterie peut déterminer une infection primitive de l'organe respiratoire, soit sous forme d’abcès, soit sous forme de bronchite purulente. Cette localisation première de l'infection simule à s’y méprendre la bacillose ; il suffit pour s’en convaincre de jeter un coup d'œil sur les deux faits observés par M. Josserand.

Dans le premier (obs. V), il s'agit d'un malade ayant contracté trois ans auparavant, en Algérie, une dysenterie grave qui guérit complétement au bout de deux ans. Il n'avait pas de diarrhée à son entrée et celle-ci ne revint que les derniers jours avant la mort (ce qui est la règle générale, comme nous l’avons vu au cours de notre travail).

Depuis plusieurs mois existaient de la toux et une expectoration purulente abondante; sur ces entrefaites survint un œdème malléollaire qui frappa le sujet et le décida à entrer à l'hôpital. Considéré comme phtisique, il fut placé dans la salle réservée où le trouva le chef de service. M. Josserand fut frappé de la coïncidence de signes sthétoscopiques banals avec une expectoration abondante couleur chocolat. Plus tard des signes amphoriques se manifestèrent à la partie moyenne du poumon gauche et s’accentuèrent dans les derniers jours. L'examen bactériologique des crachats avait été négatif. De son côté le foie paraissait augmenté de volume et la région hépatique portait la trace de ventouses scarifiées appliquées autrefois contre un accès d'hépatite, Cette dernière constatation jointe à l’expectoration couleur chocolat aurait pu faire croire à l'ouverture d’un abcès du foie dans le poumon gauche. Mais l’invraisemblance d’une telle hypothèse aurait permis plutôt d'admettre l'existence d’une excavation tuberculeuse, sans l’absence de bacilles de Koch. L’autopsie montre un abcès pulmonaire de la dimension d'une mandarine. On voit combien le diagnostic était difficile et la confusion possible avec la tuberculose.

Dans le second cas, la localisation pulmonaire primitive de la dysenterie (obs.: VI) se traduisit sous forme de bronchite purulente fébrile. Le malade avait eu au régiment (1895) une dysenterie qui dura six mois; elle disparut quatorze mois et revint en 1897 pour ne plus disparaître complètement. Ajoutons qu’il fut réformé pour tuberculose pulmonaire. Depuis plusieurs années existent des sueurs nocturnes, un amaigrissement considérable, de la diarrhée quotidienne. Les crachats qui au début étaient striés de sang, sont maintenant muco-purulents. Cependant on ne constate que des signes sthétoscopiques sans caractères précis: sibilances et ronchus disséminés. L'absence de bacilles de Koch fut constatée dans les crachats, de sorte qu’il est possible que ce malade sorti non guéri du service, soit atteint d'une manifestation pulmonaire de sa dysenterie chronique tout en présentant les allures d’un tuberculeux.

TYPE CAGHECTIQUE APYRÉTIQUE. — La fièvre, nous l'avons dit, peut manquer dans les abcès tardifs, déterminant le type cachectique apyrétique. Ce caractère prête à la confusion avec une série d’affections différentes de celles rencontrées dans le type précédent.

En premier lieu, on peut croire que le malade succombe à une dysenterie chronique simple, sans abcès du foie. L'observation IV en fournit un bel exemple. Le malade avait contracté sept ans auparavant, aux colonies, une dysenterie qui n'avait jamais complétement disparu, car il ne s’écoulait pas plus de

six mOIs sans quelques petits accès diarrhéiques. Deux à trois mois avant son entrée à l'hôpital, la diarrhée s'est aggravée, avec dix à vingt selles par jour, à caractères dysentériformes; elle persistait à son arrivée, S'atténua un peu durant son séjour hospitalier pour subir une recrudescence les jours avantla mort. Il n'était accusé aucune douleur du côté du foie et la matité hépatique était normale. Le malade était arrivé à un état de faiblesse extrême et de cachexie complète. | À

En somme la mort était suffisamment expliquée par cette grave dysenterie chronique, sans avoir besoin de recourir à l'hypothèse d’un abcès du foie. Et cependant, à l’autopsie on découvrit une collection hépatique du volume d’une orange, qui était restée complètement silencieuse pendant la vie. Il faut donc devant une ancienne dysenterie qui récidive après plusieurs années, penser à la possibilité d’un abcès fruste du foie.

La cirrhose alcoolique peut d'autant mieux donner le change que les sujets sont tous plus ou moins entachés d’alcoolisme, mais elle a pour elle un début caractérisé par les petits signes de l'hépatisme, de l’ascite, le développement d’une circulation complémentaire, la diminution de volume du foie.

Dans la cirrhose hypertrophique l’ictère ouvre la scène ; le foie atteint d'énormes proportions et la rate est à peu près toujours hypertrophiée.

L'erreur serait plutôt faite avec un hyste hydatique (obs. XIII), si l'on ne se rappelait que celui-cise traduit par une voussure lisse, rénitente plutôt que

vraiment fluctuante et parfois par le frémissement hydatique. En même temps existent des signes négatifs tels que rate normale, absence d’ascite, d’ictère, d'ædème des membres inférieurs. Un interrogatoire précis permettra peut-être de retrouver quelques-uns des signes du début signalés par Dieulafoy : poussées d’urticaire, dégout marqué pour les matières grasses, douleur à l'épaule droite, développement d’une pleurésie droite.

Le cancer secondaire du foie peut être incriminé par suite du profond état cachectique des sujets. Dans ce cas, la diathèse cancéreuse s’est déjà manifestée sur un autre organe, ce qui éveille l'attention. De plus la surface du foie est bosselée, marronnée, l'ictère existe dans la moitié des cas et l’ascite est fréquente; ajoutons que l’évolution est rapide et ne dépasse guère six à huit mois. Le cancer primitif, fort rare donne au foie une dureté ligneuse, et la rapidité de développement de l’hypertrophie hépatique est remarquable.

Cette cachexie apyrétique des ot d'abcès tardifs peut laisser croire également à un cancer de l'estomac. Dans les deux cas, en effet, existent des vomissements, une grande maigreur et de l’œdème des extrémités. Les signes qui mettront sur la véritable voie sont, indépendamment de l’âge déjà avancé du malade : le début par des troubles dyspeptiques, la douleur siégeant au creux de l'estomac, les hématémèses ou le mélœna, enfin la perception d’une tumeur à la région épigastrique. N'oublions pas qu'il peut coexister un cancer secondaire du foie, et que

pbs

l'augmentation de volume de ce dernier organe devra ainsi être rapportée à sa véritable cause.

Quant à la syphilis et à la tuberculose hépatique, elles sont diagnostiquées par les antécédents personnels du malade et les accidents que présentent les divers appareils.

Dans tous les cas, on se basera sur un interrogatoire minutieux du patient sans craindre de scruter trop à fond son passé, sans oublier que les antécédents peuvent être lointains (jusqu'à dix et quinze ans) et presque effacés du souvenir. Il faut remonter jusqu’à la source pour reconnaître la véritable nature du mal; faute de commémoratifs suffisants, on s'expose à commettre une erreur qui entraîne une perte de temps précieux et diminue les chances de salut du sujet.

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