CHAPITRE VIII

Pronostic. — Prophylaxie. — Traitement.

PRonosTic. — Abandonnés à eux-mêmes, les abcès tardifs du foie ont une terminaison fatale : les sujets succombent dans un marasme complet. Cependant si le pus parvient à se frayer une route au dehors par les bronches ou l'intestin, la guérison peut en résulter. M. Josserand insiste sur la tendance naturelle de ces abcès à s'ouvrir dans les bronches : il a observé le fait dans deux cas (obs. I, II). Mais cette terminaison ne paraît pas avoir de suites bien favorables. En effet, chez le malade de l’observation Il, on dut recourir néanmoins à une intervention, et l'amélioration ne devint réellement manifeste que lorsque la collection se fut ouverte dans l’intestin.

Après sa vomique, le malade de Berger (obs. XI) conserva un état général grave et la fièvre jusque-là absente, atteignit 38°5. L’expectoration abondante de

pus hépatique ne soulageait pas non plus le malade de M. Bouveret (obs. VII); l'intervention chez lui fut suivie d’un état inquiétant qui dura jusqu’à l’évacuation du pus par l'intestin; alors seulement l'amélioration se dessina nettement pour aboutir finalement à la guérison. Il résulte de ces faits cliniques que la vomique est loin d'indiquer toujours une issue heureuse, puisque la situation n'en continue pas moins à rester dangereuse. Par contre, l'ouverture de la collection hépatique dans l’intestin semble être suivie de guérison à échéance plus ou moins longue. Il faut donc opérer malgré la vomique : l’intervention permettant de prolonger le malade jusqu’à l'ouverture spontanée dans l'intestin.

Relativement aux cas opérés, le pronostic parait des plus favorables, si nous nous en rapportons à la petite statistique que peuvent nous fournir nos observations. Sur quatorze cas opérés, dix l'ont été avec succès (obs. IT, VII, VIII, XI, XII, XIII, XVI, XVII, XVIII, XX), quatre autres ont été suivies de la mort à brève échéance (obs. III, XIV, XV, XIX). Donc, dans plus de la moitié des cas, les malades ont bénéficié de l'intervention. La proportion serait encore plus élevée, si le pronostic n’était pas assombri par de mauvaises conditions.

C'est le cas avec une cachexie trop avancée, telle que le présentait le malade de l'observation IIT : « Il était si cachectique qu'on pouvait se demander s’il supporterait une opération ». De même pour cet autre malade de l'observation XIV qui était « très anémié, très faible ».

D’autres fois, les lésions dysentériques intestinales sont trop accentuées et le malade meurt alors de dysenterie. Il est probable que si l'opération avait été pratiquée dans l'observation IV, la mort, suffisamment expliquée par la dysenterie, n’en serait pas moins survenue, car tout le gros intestin était couvert d’ulcérations.

Le mauvais siège de l'abcès le rendant inaccessible rend le pronostic fatal. Cette condition était réalisée en même temps que la première dans l’observation III de M. Josserand : un vaste abcès de la face inférieure du foie expliquait l’insuccès des multiples ponctions pratiquées au cours de l’opération sur la face convexe de l'organe.

Enfin, la multiplicité des abcès est, on le conçoit, on ne peut plus défavorable. Le danger vient non seulement de l'impossibilité où se trouve l'opérateur de les ouvrir tous, mais encore de leur nature septique opposée à la nature dysentérique ‘0 gros abcès unique à pus stérile.

Dans l'observation XV la mort survint malgré l'issue au-dehors d’un bon litre de pus etla nécropsie montra, outre l’abcès qui avait été ouvert, huit abcès superficiels sur la face concave, dix sur la face convexe et d’autres plus petits dans les coupes du foie : en tout dix-neuf abcès principaux. Le malade de Murchison (obs. XIX) succomba malgré « dix-huit onces de pus retiré par aspiration », et l’autopsie révéla des abcès multiples, le principal siégeant à la face inférieure. Cependant la multiplicité ne doit pas toujours faire désespérer si l'on en juge par le cas

curieux de Richelot (obs. XIII) où trois abcès furent successivement opérés et la guérison finalement parfaite.

ProPHYLaAxIE. — La prophylaxie des abcès tardifs consiste à ne pas négliger les troubles intestinaux, si légers soient-ils, de la période intercalaire. Le fait de l'existence de petits accès diarrhéiques si bénins qu'ils n'obligent pas à suspendre le travail prouve que la guérison de la dysenterie n’est qu'apparente. Il suffira d’une imprudence, d’un écart de régime, d’un excès quelconque pour aggraver cette diarrhée insi- gnifiante. En tout cas le traitement de l'entérite chronique s'impose : c’est la véritable prophylaxie, le seul moyen d’éteindre le feu qui couve sous la cendre et de prévenir de graves complications viscérales.

Nombreux sont les moyens préconisés contre la dysenterie chronique. Nous n’entreprendrons pas ici de les décrire: nous ne ferions forcément qu'une répétition banale des auteurs classiques. Sans parler de la révulsion cutanée sur l'abdomen dont se louait Desgenettes, disons seulement que le véritable traitement consiste dans l’action locale sur la muqueuse intestinale sous forme de lavements qui seront, suivant les cas, soit cathérétiques, soit astringents ou désinfectants ou simplement émollients. À ces moyens s'ajoutent les purgatifs salin à petite dose: sulfate de soude, sulfate de magnésie (cinq à dix grammes). La série des antiseptiques intestinaux trouve aussi ses indications.

Mais si la thérapeutique est chose utile et souvent

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nécessaire, elle n’en cède pas moins le pas, dans la prophylaxie des abcès du foie, au régime et à l'hygiène. L'alimentation est un élément capital dans la dysenterie chronique. À ce point de vue le régime lacté, comme l'ont établi de nombreux travaux (1), tout en assurant les matériaux nécesaires à la nutrition, demande peu de travail d'élaboration à l’appareil digestif affaibli. C'est aussi un excellent moyen à opposer au développement des germes dans l'intestin. Mais il ne faut pas tomber dans l’écueil qui consiste en l'administration d’une quantité trop considérable de lait.

Il est bon, comme le conseille Maurel, de ne donner tout d'abord qu'un litre et demi en vingt-quatre heures et d'augmenter d'un demi-litre tous les jours pour arriver à la dose maximum de trois litres. L’administration doit se faire régulièrement et par petites quantités. Si le lait est mal toléré, on peut le couper soit avec l’eau de chaux, soït avec l’eau de Vichy. Graduellement on arrive à la période du régime mixte : au lait pris en petite quantité s'ajoutent des aliments de digestion facile. Et ainsi peu à peu le malade en arrive à un régime qui séra normal tout en étant choisi: seul l'usage du pain, du vin et des légumes verts sera très restreint.

Dans tous les cas les principes d’une sage hygiène seront observés : absence d’excès alimentaires et alcooliques, emploi d’une ceinture de flanelle, suppression de toute cause de refrodissement.

(1) Th. de Bezien, Paris, 1873; Clavel, 1873; Eysautier, Paris, 1880. — Maurel. Bull. gén. de lhérap., mars 1887. — Dujardin- Beaumetz. Des aliments complets et du régime lacté, Ibid, 1886, juillet:

Ainsi compris le traitement de l’entérite chronique hâtera la cicatrisation des plaies intestinales, fermera la porte d'entrée aux germes pathogènes et si la vitalité du tissu hépatique est encore suffisante, le foie bénéficiera de l'amélioration sinon de la guérison de l'intestin.

TRAITEMENT. — Dès que la collection du pus s’est formée et que le diagnostic d’abcès du foie s'impose par les antécédents du malade, les troubles intestinaux anciens et le mauvais état général, l'intervention chirurgicale doit alors être pratiquée sans retard. Les abcès en effet abandonnés à eux-mêmes se terminent infailliblement par la mort.

Nous n'avons pas à apprécier ici la méthode de Stromeyer-Little, employée dans les abcès précoces où la collection est généralement bien limitée, ce qui rend la recherche du pus plus aisée.

Dans les cas qui nous occupent où le siège de l'abcès est des plus difficile à préciser, une laparotomie préalable permettra tout d'abord de se rendre compte de l’aspect du foie et d'éloigner l'hypothèse de cancer ou d’angiocholite. Des ponctions successives avec un trocart permettront de tomber sur le foyer purulent et serviront ainsi d'indication au lieu de l’incision. Il est des cas cependant où le pus se dérobe à l’opérateur. L'insuccès des ponctions pratiquées sur la convexité du foie d'un malade de M. Josserand fut expliqué par la présence d'un vaste abcès à la face inférieure de l'organe. L'existence du pus une fois reconnue, une large incision du tissu hépatique mettra

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au jour la collection purulente. La pénétration du pus dans le péritoine n'a pas toujours l’innocuité signalée par Peyrot et Veillon et due à la stérilité de l'abcès ; car Ramonet, Véron, Mac Léod (1) ont accusé des cas de péritonite consécutive.

En tout cas, il est d’une importance capitale de ne pas retarder l'intervention ; il ne faut pas attendre en effet que le malade soit tombé dans un état de marasme et de cachexie qui le place dans de mauvaises conditions opératoires et lui enlève souvent la seule chance de salut qui lui reste. Ajourner l’opération, c'est en outre laisser au foyer le temps de s’ouvrir dans le poumon, et alors de créer un foyer d'infection secondaire qui déterminera une véritable septicémie. Lorsque la vomique est survenue, indiquant une ouverture dans les bronches, l'intervention reste indiquée si l’état général le permet; on a vu dans ce cas l’incision être suivie d'une amélioration notable et parfois même d'une guérison complète (6bs" IE VH, XE:

En résumé, si le traitement de l'entérite chronique n'est pas parvenu à éviter les accidents hépatiques, le traitement chirurgical reste la seule ressource du praticien et l'unique espoir du malade.

(4) Ramonet. Arch. de méd. et de ph. mil., mai, 1881, p. 321. Véron. Observ. d’hépalotomie, 1882 (cité par. Mabboux). Neil Mac Leod. Brit. med. Journal, nov. 1880.

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