OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Résumé tiré du travail de M. le Dr E. Josserand.)

Dysenterie contractée sept ans auparavant. — Période intercalaire marquée par des signes d'hépatite sans troubles intestinaux. — Vomique.

M. le D'E. Josserand, étant chef de clinique de M. le professeur Bondet, vit arriver un jour dans le service un homme d’un certain âge, ayant contracté sept à huit ans auparavant

dans les colonies une dysenterie dont il n’avait plus souffert

depuis cette époque, bien qu'il eût continué pendant quelques années à habiter les pays tropicaux. Mais il lui était arrivé trois ou quatre fois de s’aliter pendant une vingtaine de jours en présentant de la fièvre, une douleur au niveau de l’'hypochondre droit et une série de symptômes qui avaient toujours fait penser à une hépatite.

Rentré en France depuis quelques années, c'était pour une de ces rechutes qu’il entrait à l'hôpital. De fait, le foie était gros, débordant les fausses côtes, douloureux à la pression, la température’était élevée, l’état général mauvais, et il n'existait aucune autre localisation. À cause de l'absence depuis sept ou huit ans desymptômes intestinaux, nous hésitions à porter le diagnostic d'hépatite non sup-

{00e purée pour les attaques précédentes et d’abcès du foie pour l'affection actuelle, lorsque le malade présenta un matin une grosse vomique dont l'origine hépatique ne pouvait être méconnue.

OBSERVATION II (Résumé tiré du travail de M. le Dr E. Josserand.)

Dysenterie ancienne. — Diagnostic primitif de tuberculose pulmonaire. — Vomique. — Opération. — Guérison.

Ce cas concerne un jeune homme adressé à M. le D' E,. Josserand, avec le diagnostic de tuberculose pulmonaire, diagnostic que nous retrouvons d’ailleurs dans la plupart des observations. La vomique avait déjà eu lieu ; le malade, dont la dysenterie remontait aussi assez loin, expectorait du pus couleur chocolat, la maigreur était extrême, les jambes œdématiées, l’état général si mauvais, qu'on hésita à se décider à une intervention chirurgicale. L'opération eut lieu cependant et fut suivie d'une grande amélioration. Plus tard survinrent des signes non douteux d'ouverture de l’abcès dans l'intestin, après quoi la santé s’améliora encore, pour arriver jusqu'à la guérison définitive.

OBSERVATION III (Due à M. le Dr E. Josserand.)

Dysenterie bénigne contractée dix ans auparavant. — Absence totale de diarrhée durant la longue période intercalaire mais douleur répélée, au niveau du foie. — Diagnostic primitif detuberculose. — Opération. — Autopsie : lésions intestinales dysentériques anciennes.

P. F..., âgé de 36 ans, tenturier, entre le 21 juin 1895 à l'hôpital de la Croix-Rousse, salle Saint-Eucher. L’observation prise pendant mon absence conclut au diagnostic : tuberculose pulmonaire. Ce malade était en effet assez

cachectique et présentait une température irrégulière, oscillant entre 38° et 39°. Père mort de tuberculose, plusieurs frères et sœurs ayant succombé à la même affection. Ce malade à toujours été enclin aux rhumes, qui laissaient chez lui des bronchites prolongées. Impaludisme dans les antécédents.

Le malade faiblit et s'amaigrit depuis deux mois ; il n’a jamais eu d’hémoptysie. La toux est sèche, l’expectoration n'est pas purulente, mais séreuse, comme pituiteuse.

Il n'y a jamais eu de diarrhée (notons en passant ce détail formellement consigné). Il croit n'avoir eu de la fièvre que depuis huit jours ; en tous cas son état qui laissait à désirer depuis quelques mois s’est aggravé à cette époque et depuis ce moment ilse plaint d’un point douloureux dans le côté droit. Aux poumons, on note, dit l’observation, de la submatité sous la clavicule droite avec une inspiration obscure et des sibilances expiratoires ; pas de râles muqueux. À gauche, submatité au sommet en avant et en arrière, pas de râles muqueux.

Le ? juillet, je reprends possession de mon service. Le malade m'arrête au passage pour se plaindre d'une douleur au niveau et au-dessous des fausses côtes droites, douleur si vive qu’elle le fait gémir et le prive absolument de sommeil. En auscultant ce soi-disant tuberculeux, offrant la maigreur et l’état cachectique d’un sujet porteur de larges excavations pulmonaires, je suis frappe de la banalité des signes sthétoscopiques ; quelques sibilances sans souffle, sans râles tant soit peu éclatants, sans signes non seulement d’excavation, mais d'induration pulmonaire. Revenant alors à l'examen de l’hypochondre droit, si douloureux au dire du malade, nous trouvons cette région soulevée, offrant une légère voussure et très sensible à la palpation. Des fausses côtes à l’ombilic, cette légère voussure douloureuse est à la percussion d’une matité absolue. C'est évidemment au foie que nous avons affaire. Le malade souffre également en arrière au niveau des dernières côtes, où l’on trouve aussi une zone de submatité sans que l’auscultation y décèle ni râles, ni frottements pleuraux. La cyrtométrie pratiquée au niveau des fausses côtes donne deux centimètres et demi en faveur du côté droit.

Nous trouvant en face d’un malade atteint d'une cachexie fébrile sans localisation pulmonaire avec un foie hypertrophié et douloureux, nous pensons à l’abcès du foie et nous l'interrogeons au point de vue de la dysenterie. Il nous apprend alors qu’il a eu il y à dix ans, aux colonies, une dysenterie bénigne, qui ne dura que huit jours. Nous lui demandons si depuis cette époque il a eu des douleurs hépatiques ou de la diarrhée. Le malade, si cachectique qu'on a de la peine à l’ausculter et qu’il répond difficilement aux questions qu’on lui pose, dit que depuis son rapatriement il a senti souvent, au moindre surmenage, des douleurs dans le côté droit. Quant à la diarrhée, il ne nous la signale pas ; il n’en était assurément pas atteint à son entrée dans le service, le fait est expressément noté, et l’interne nous dit qu'il l’a soigneusement interrogé à ce sujet, pensant à la possibilité d'une dothiénenterie ; enfin, la sœur nous rapporte que, sauf depuis quelques jours où il y a quelques selles liquides, il s’est constamment plaint de constipation et qu'il avait fallu plus d'une fois lui donner des lavements laxatifs.

Le malade était si cachectique qu'on pouvait se demander s’il supporterait une opération ; nous la conseillâmes cependant, etelle fut pratiquée le lendemain par notre ami le D' Vallas. Une laparotomie découvre le lobe gauche du foie, qui apparaît un peu bombé. On y pratique successivement cinq ponctions avec un trocart explorateur, aucune ne ramène du pus. Une incision transversale conduit alors sur le lobe droit qu’on ponctionne sans plus de succès : une de ces ponctions donne lieu à une hémorrhagie qu'on arrête facilement par la compression. On juge prudent de s’en tenir là, et le malade est reporté dans son lit sans qu'on ait pu confirmer le diagnostic.

Le lendemain 4 juillet, on le trouve presque en collapsus, les extrémités froides et souffrant toujours beaucoup au niveau de la région hépathique. Conjonctives subictériques. Hoquet.

Depuis cette éqoque jusqu'au ?8 juillet, jour du décès, le malade resta dans cet état lamentable, avec un facies de plus en plus terreux et une maigreur squelettique. Diarrhée fétide, abondante, se renouvelant toutes les deux ou trois